Hemoptizia este o expectoraţie de sânge a cărui provenienţă este la nivelul căilor aeriene subglotice.

• Dacă este în cantitate MARE, hemoptizia poate avea prognostic vital nefavorabil, ea necesitând tratament de URGENȚĂ.
• Dacă este în cantitate MINIMĂ, ea nu trebuie neglijată, deoarece poate recidiva într-o formă gravă sau poate ascunde o patologie pulmonară.

      Orice hemoptizie, chiar minimă justifică o supraveghere în spital de cel puțin 12 – 24 de ore. Trebuie să avem în vedere că o hemoptizie masivă este frecvent precedată de episoade de hemoptizie „santinelă” cu abundență redusă.

Care sunt cauzele hemoptiziei?

      Cauzele hemoptiziei pot fi multiple, dar printre cele mai frecvente sunt:

• cauze infecțioase: bronșita, pneumonia, abcesul pulmonar, tuberculoza;
• cauze neoplazică: cancer bronho – pulmonar, adenom bronșic;
• cauze cardio – vasculare: stenoza mitrală, embolie pulmonară, insuficiență cardiacă congestivă, hipertensiune arterială pulmonară, angiodisplazie pulmonară;
• cauze vasculitice: lupus eritematos sistemic, boala Behcet, poliarterita nodoasă, granulomatoza Wegener, sindromul Goodpasture;
• cauze iatrogene: bronhoscopia, biopsia pulmonară;
• cauze inflamatorii: bronșiectazii, fibroză chistică (mucoviscidoză);
• cauze traumatice: aspirare de corp străin intrabronșic, ruptură bronșică, fistulă arterio – traheobronșică (anevrism aortic);
• cauze hematologice: hemofilie, trombocitopenie, coagulopatie congenitală, tratamentul cu medicamente anticoagulante sau trombolitice.

 Cum apare hemoptizia?

      Hemoptizia se poate produce prin mai multe mecanisme:

• ruptură vasculară – este rară, ea fiind la originea hemoptiziilor masive. Acest mecanism se observă în anevrismele arterio – venoase pulmonare, în caz de cancer care a erodat pereţii unei artere, mai rar în caz de tuberculoză (pseudo – anevrism Rasmunsen în apropierea unei caverne)
• modificare circulaţiei capilare cu hipervascularizaţie sistemică. Acest mecanism se observă în: procesele inflamatorii sau infecţioase acute (pneumonie, abces pulmonar, tuberculoză) sau în procesele sechelare (dilataţii ale bronhiilor – bronşiectazii) sau în aspergiloame; în procesele angiomatoase difuze
• extravazat sanguin din capilarele pulmonare în alveole. Prin acest mecanism se explică hemoptizia din edemul pulmonar acut şi parţial cea din procesele infecţioase acute. Alterarea membranei bazale alveolare prin procese imunologice (sindromul Goodpasture) – duce la creşterea permeabilităţii şi posibilitatea extravazării sanguine.

Care sunt tipurile de hemoptizie?

      Semnele clinice ale hemoptiziei sunt evidente – eliminarea în cursul unui efort de tuse a unei cantităţi de sânge roşu, aerat. Pot exista prodroame: senzație de căldură retrosternală, nelinişte, senzaţie de gâdilat în gât, lipotimie sau sincopă.

      După cantitate, hemoptizia poate fi:

• fudroaiantă – ducând la moarte în câteva minute prin spoliere sanguină şi asfixie prin inundarea căilor respiratorii.
• masivă, abundentă – a cărei cantitate este de peste 500 ml. Se însoţeşte de semne de anemie acută (paloare, tahicardie, scădere tensională sau şoc hemoragic, tulburări de conştienţă). Necesită măsuri terapeutice de urgenţă. ! NB: aceeaşi semnificaţie clinică o au şi hemoptiziile repetate în care sângerarea este egală sau mai mare de 500 ml pe 24 de ore sau a cărui debit este de peste 150ml pe oră.
• medie – cantitate de 300 – 400ml. Ea poate fi o urgenţă terapeutică datorită riscului de a se repeta cu o gravitate inprevizibilă.
• minimă – cel mai adesea reducându-se la câteva cheaguri de sânge sau expectoraţie cu striuri sanguinolente. Aceasta este o urgenţă diagnostică în primul rând.

Cum investigăm un pacient cu hemoptizie?

• Anamneză și examen clinic obiectiv;
• Radiografie toracică;
• Teste de laborator – hemoleucograma, sumar de urină și funcția renală, teste de coagulare;
• Pulsoximetrie / Gazometrie arterială;
• Fibroscopie bronșică;
• Tomografie computerizată toracică cu rezoluție înaltă.

Diagnosticul diferenţial al hemoptiziei

      Hemoptizia trebuie diferenţiată în primul rând de:

1) Hematemeză:

• eliminare după efort de vărsatură;
• sânge închis la culoare, amestecat cu resturi alimentare;
• poate apare în context durerea gastrică sau a unui ulcer cunoscut;
• tuşeu rectal – eventual melenă;
• endoscopia digestivă superioară – utilă pentru diagnosticul unei cauze de sângerare eso – gastro – duodenală.

2) Sângerări din căile aeriene superioare:

• epistaxis;
• gingivoragii;
• polip, cancer ORL;
• varice faringo – laringiene.

      Examenul ORL pune diagnosticul.

Etiologii posibile pentru o hemoptizie medie şi minimă

      Există multe circumstanţe în care poate să apară o sângerare a cărei origine se află în căile aeriene inferioare. Cu toate acestea circa 90% din sângerări se datorează tuberculozei, bronşiectaziilor și abcesului pulmonar.

I) Afecţiuni bronho – pulmonare

1) Tuberculoza

• Hemoptizia poate fi revelatoare pentru un proces bacilar, ea traducând existența unor forme ulcero – nodulare. O hemoptizie masivă poate să apară atât în contextul unei tuberculoze cavitare, cât și în formele necavitare.
• Cauza sângerării este de obicei o ulceraţie la nivelul unei bronhii cu necroza peretelui vascular subiacent. Este deci vorba de o sângerare cu originea în circulaţia arterială bronșică. În cazuri rare, originea sângerării o reprezintă ruperea unui anevrism Rasmussen (anevrism al arterei pulmonare care evoluează datorită proceselor inflamatorii din peretele arterial).
• Diagnosticul se pune pe semne clinice: alterarea stării generale, febră, tuse şi radiografie pulmonară care evidenţiază aspecte variabile: nodulare, infiltrative sau cavitare. Diagnosticul este confirmat de prezenţa bacilului Koch în spută fie la examenul direct fie în cultură.
• Hemoptizia poate surveni în contextul unui TBC cunoscut şi tratat. Aceasta constituie un semnal de alarmă fiind vorba de o rezistenţă la tratament, fie de un tratament incorect aplicat. Dacă este vorba de un pacient tratat corect, hemoptizia este semn de gravitate.
• Hemoptizia apărută la un bolnav care a avut tuberculoza tratată poate însemna: reactivarea unui focar TBC (radiografia pulmonară se modifică şi apare bacilul Koch în spută), bronşiectazie – datorită modificărilor structurale fibroase (examenul CT sugerează diagnosticul), grefă de aspergilom într-o cavitate restantă (imunoelectroforeza sugerează diagnosticul), un cancer bronho – pulmonar.

2) Bronșiectazia

• În cazul bronşiectaziilor, există o inflamaţie cronică a căilor aeriene care duce la o hipertrofie și o tortuozitate a vaselor din mucoasa bronşică (ramuri ale arterei bronşice). Ruperea acestor vase tortuoase sau a plexurilor capilare submucoase explică hemoptizia la bolnavii cu bronşiectazii.
• Hemoptizia revelatoare apare cel mai adesea în contextul unui bolnav cu bronhoree purulentă. Diagnosticul se pune pe radiografia pulmonară şi pe CT toracic în cupe fine la care se evidenţiază imagini caracteristice.
• Hemoptizia poate complica evoluţia unui bolnav cu bronşiectazii cunoscute. Este necesar să se facă un bilanţ al bolnavului, privind evolutivitatea leziunilor şi o intensificare a tratamentului medical (antibiotice adaptate suprainfecţiei).

3) Abcesul pulmonar

• Se poate asocia cu hemoptizie mai ales în cazurile în care abcesul este determinat de Klebsiella pneumoniae sau de Staphylococcus aureus. Hemoptizia apare datorită necrozei ţesutului pulmonar sau prin ruptura unei artere bronşice.

4) Cancerul bronho – pulmonar

• Apare în 7 – 10% din cancerele pulmonare.
• Hemoptizia este minimă, se repetă şi este capricioasă. Apare la un fumător, cu semne clinice asociate: tuse rebelă, dureri toracice, alterarea stării generale. Radiografia pulmonară şi CT pulmonar arată imagini tumorale hilare sau parahilare. Este obligatorie bronhoscopia – chiar dacă radiografia pulmonară este normală.
• Hemoptizia poate apărea la un bolnav cunoscut cu cancer bronho – pulmonar. Ea poate fi: fudroaiantă prin erodarea peretelui unui vas din vecinătatea tumorii, să apară la distanţă după intervenţia chirurgicală, însemnând o posibilă recidivă locală, ceea ce impune o nouă bronhoscopie, să apară în cursul radioterapiei şi atunci se impune întreruperea tratamentului.

5) Bronşita cronică

• Hemoptizia poate apare doar legat de episoadele suprainfecţiei. Trebuie de asemenea căutat dacă nu se asociază şi un cancer bronşic.
• În general, se consideră că numai bronşita cronică singură nu constituie o cauză de hemoptizie. Este vorba de asocierea unei bronşite cronice cu o coagulopatie sau cu un alt factor favorizant.

6) Pneumopatii acute

• Toate formele pot fi la originea unei hemoptizii.
• Pneumopatiile acute care asociază cel mai frecvent hemoptizii sunt pneumonia gripală, cu Klebsiella pneumoniae şi cu Staphylococcus aureus. În aceste cazuri, este obligatorie bronhoscopia pentru a exclude un cancer bronho – pulmonar şi examenul sistematic al sputei pentru bacilul Koch.

II) Afecţiuni cardio – vasculare

      Hemoptizia revelatoare survine cel mai adesea în caz de:

• stenoză mitrală – provoacă o creştere a rezistenţei în venele pulmonare, ducând la apariţia unor varice bronşice submucoase, care prin rupere, în cursul unui efort de tuse, pot provoca hemoptizie. Hemoptizia mai poate surveni în cursul sarcinii în ultimul trimestru când există o creştere a volumului sanguin.
• embolie pulmonară – hemoptizia poate constitui singurul semn de boală. Uneori hemoptizia reprezintă singurul semn de boală, ea datorându-se unui infarct pulmonar mic, periferic. Trebuie căutate şi celelalte semne sugestive ce ar putea favoriza o embolie pulmonară (tromboza venoasă profundă) sau afecţiuni asociate (bronhopneumonie obstructivă cronică, cancer bronho – pulmonar).
• cateterizarea inimii drepte – cu o sondă Swan – Ganz, poate fi urmată de o hemoptizie masivă datorată perforării arterei pulmonare
• alte circumstanţe în care poate surveni o hemoptizie reprezintă: edemul pulmonar acut, infarctul miocardic acut, insuficienţa cardiacă, anevrismul de aortă rupt sau fisurat în bronhie, boli congenitale cardiace cu hipertensiune pulmonară severă, cord pulmonar, endocardita bacteriană cu emboli pulmonari septici.

III) Sindromul Goodpasture

• Este rar responsabil de o hemoptizie. Este o afecţiune care se manifestă prin hemoragii alveolare difuze şi glomerulonefrită rapid progresivă. Boala apare datorită unor anticorpi citotoxici anti – membrană bazală şi a unor depozite liniare de-a lungul membranei bazale alveolare şi glomerulare.
• Din punct de vedere clinic – se caracterizează prin triada: hemoragie pulmonară (hemoptizii, infiltrate pulmonare), glomerulonefrită, anticorpi antimembrană bazală glomerulară. Bolnavii prezintă: tuse, hemoptizii mici şi repetate, rareori importante, cu sindrom anemic asociat, proteinurie sau microhematurie. În câteva zile sau săptămâni, apare glomerulonefrita rapid progresivă cu insuficienţă renală rapid progresivă. Manifestări generale: febră, dureri articulare, pierdere ponderală
• Radiografie pulmonară: infiltrate pulmonare de mărime variabilă bilaterale şi difuze, adesea simetrice, respectând vârfurile şi sinusurile costo – diafragmatice. Leziunile infiltrative se rezorb în două – trei zile, dar pot persista două săptămâni.
• DLCO (capacitatea de difuziune a dioxidului de carbon) – efectuat repetat, arată o creştere continuă.
• Scintigrafia pulmonară – evidenţiază sechestrare de fier pulmonar.
• Biopsie renală – evidențiză o glomerulonefrită proliferativă cu formarea de semilune şi depozite liniare de IgG de-a lungul membranei bazale glomerulare.
• Evoluţia bolii depinde de severitatea hemoragiilor pulmonare, gradul hipoxemiei şi ulterior de severitatea afectării renale.
• Tratamentul bolii include: plasmafereză pentru a elimina anticorpii circulanţi anti – membrană bazală; imunosupresie pentru a suprima sinteza de anticorpi. Iniţial, puls-terapie cu Metilprednisolon 1 g / zi timp de 3 zile apoi Prednison per os 1 mg / kg corp / zi şi Ciclofosfamidă 2 mg / kgc / zi. Efectele favorabile ale tratamentului apar după 8 săptămâni. În caz de agravare a insuficienţei renale este indicată dializă renală, nefrectomia şi transplantul renal.

IV) Boli imunologice cu determinare pulmonară

• Hemoptizia care poate surveni în aceste cazuri este datorată unei capilarite. Este cazul hemoptiziilor care survin şi complică evoluţia în caz de granulomatoză Wegener, periarterită nodoasă şi mai rar în boala Behcet şi crioglobulinemia mixtă.
• Tratamentul constă în puls-terapie cu Metilprednisolon pentru formele severe sau corticoterapie în doze mari pentru formele mai uşoare. Dacă răspunsul la tratament nu este corespunzător, se indică plasmafereză sau medicaţie imunosupres oare.
• În cazul pacienţilor cu lupus eritematos sistemic, hemosideroză pulmonară idiopatică şi poliangeită microscopică, hemoptizia este datorată unor hemoragii alveolare difuze. Lupusul eritematos sistemic se poate complica cu hemoragie alveolară în procent de 10 – 30% din cazuri. Această complicaţie survine mai ales în cazurile de lupus cu evoluţie gravă, febră, poliserozită şi artrită. Tratamentul constă în puls-terapie cu Metilprednisolon, urmat de corticoterapie şi / sau imunosupresoare.

V) Hemosideroza pulmonară idiopatică

• Aceasta este o afecţiune de cauză neprecizată caracterizată prin hemoptizii repetate, anemie feriprivă şi modificări infiltrative tranzitorii. Sângerările pulmonare repetitive duc la încărcarea macrofagelor alveolare cu hemosiderină şi la apariţia fibrozei pulmonare difuze.
• Boala se întâlneşte mai des la copii. Boala începe în copilărie şi se manifestă cu tuse, hemoptizii repetate, dispnee
• Radiografia pulmonară evidențiază: opacităţi infiltrative bilaterale, slab delimitate, situate în special în lobii inferiori. Aceste modificări dispar la 2 – 3 săptămâni după încetarea hemoptiziei sau apare aspectul de fibroză pulmonară cu micronoduli situaţi mai ales în lobii inferiori +/- adenopatie hilară.
• Diagnosticul bolii se pune pe examenul clinic, aspectul radiologic şi prin prezenţa de macrofage încărcate cu hemosiderină în spută sau în lichidul de lavaj bronşic.
• Tratamentul bolii este nespecific şi simptomatic.

VI) Transplantul de măduvă osoasă

• Se face pentru hemopatii maligne sau tumori solide pot determina hemoptizie la 20% dintre pacienţi. Este o complicaţie extrem de gravă, cu mortalitate de 50 – 80%.
• Complicaţia apare la două săptămâni după transplant, pacienţii prezentând hemoptizii (rar), febră, dispnee, tuse neproductivă, hipoxemie şi infiltrate alveolare difuze sau focale.
• Se recomandă doze mari de corticosteroizi.

VII) Anomalii congenitale vasculare

• boala Rendu – Osler – care poate avea manifestări difuze, cu hemoptizii

VIII) Cauze bronşice rare

• Angioame bronşice – diagnosticul se pune bronhoscopic şi arteriografic. De regulă este un diagnostic de excludere.
• Tumora carcinoidă bronşică – este rară, afectând în general subiecţii tineri. Radiografia pulmonară poate arăta atelectazie, iar bronhoscopia confirmă diagnosticul
• Corpii străini bronşici – în acest caz bronhoscopia are rol terapeutic (se pot extrage).

IX) Medicamente

• Hemoptizia poate surveni în unele cazuri ca urmare a unor tratamente anticoagulante sau agenţi trombolitici ca urmare a supradozării acestora.

      Cu toate că există numeroase variante etiologice pentru explicarea unei hemoptizii, un procent de 10% din cazuri rămân fără o cauză evidentă, motiv pentru care bolnavii trebuie supravegheaţi cu atenţie.

Care este tratamentul hemoptiziei?

      Tratamentul hemoptiziei se face în funcţie de gravitatea hemoptiziei.

A) Hemoptizia MINIMĂ

1. Nu necesită tratament imediat.
2. Este obligatorie supravegherea pacientului.
3. Tratamentul este cel al afecţiunii cauzatoare de hemoptizie.

B) Hemoptizia MEDIE

1. Calmarea pacientului
2. Abord venos – care să permită perfuzarea de soluţii macromoleculare, apoi de sânge.
3. Tentativă de oprire a hemoptiziei prin administrare de substanţe vasoconstrictoare arteriale.
4. Embolizare de urgenţă – rareori indicate.
5. În timpul doi, tratamentul va fi discutat şi în funcţie de etiologie, apreciat după bronhoscopie şi eventual arteriografie pulmonară: Embolizarea arterială – poate avea un rezultat bun pe termen scurt, iar pe termen lung poate exista recidivă datorită circulaţiei colaterale. Tratament chirurgical – în caz de leziune localizată cu funcţie respiratorie păstrată. Tratament medical în cazuri bine precizate: tuberculostatic, antibiotic, digitalo – diuretic etc.

C) Hemoragia ABUNDENTĂ

1. În acest caz, prima măsură care trebuie aplicată este poziţionarea bolnavului în aşa fel încât să se prevină asfixia prin invadarea arborelui bronşic cu sânge. În acest context este foarte important să se stabilească din ce plămân provine sângele. Astfel dacă sângele provine de exemplu din plămânul drept, pacientul va fi poziţionat în decubit lateral drept astfel încât plămânul stâng să fie protejat şi astfel să asigure schimburile gazoase.
2. Trebuie luptat împotriva asfixiei prin aspiraţie, intubaţie oro – traheală la nevoie, apoi oxigenoterapie.
3. Abord venos – care să permită perfuzarea de soluţii macromoleculare, apoi de sânge
4. Degajarea bronhiilor de sânge prin intubare oro – traheală şi aspiraţie, urmată de ventilaţie asistată.
5. Controlul sângerării:

a) Nechirurgical:

• Administrarea de plasmă proaspătă la pacienţii care sunt suspectaţi de anomalii de coagulare sau care se află sub tratament cu anticoagulante (Warfarina, Acenocumarol, heparină, Dabigatran). La pacienţii cu trombocitopenie sau la cei aflaţi sub tratament antiplachetar (aspirină, clopidogrel) se va administra doar masă trombocitară.
• Bronhoscopie terapeutică – se folosesc diverse tehnici pentru a opri hemoptizia, cum ar fi: tamponarea cu balon, lavaj cu soluţie salină îngheţată, utilizarea de medicamente vasoconstrictoare: epinefrină 1 : 20.000 sau vasopresină injectată direct în leziunea sângerândă sau coagulare cu plasmă-argon, crio-terapie sau terapie LASER.
• Arteriografia cu embolizare în vasul responsabil de sângerare – se practică în cazurile severe, cu pacientul intubat.

b) Chirurgical:

• Se poate aplica pacienţilor cu sângerare unilaterală, necontrolată.
• Este vorba despre excizia unei leziuni localizate sau despre ligatură vasculară.
• Este o metodă de excepţie care se foloseşte foarte rar.