pneumonie bazala de lob stang
Pneumonia este o infecție acută a parenchimului pulmonar de etiologie foarte diversă, infecţioasă sau non-infecţioasă, caracterizate prin alveolită exsudativă și/sau infiltrat inflamator interstiţial.

Pneumonie – simptome, cauze, tratament

      Pneumonia este o infecție acută a parenchimului pulmonar de etiologie foarte diversă, infecţioasă sau non-infecţioasă, caracterizate prin alveolită exsudativă și/sau infiltrat inflamator interstiţial. Pneumonia este un sindrom prin care se manifestă un număr foarte mare de infecții diferite (peste 100 de microorganisme). Pneumoniile reprezintă o importantă problemă de sănătate publică datorită mortalității crescute, etiologiei variate cât și a problemelor terapeutice ce sunt legate de creșterea numărului de tulpini bacteriene rezistente la antibiotice. Ele afectează pacienții de toate vârstele cu o predilecţie pentru vârstele extreme (copii şi vârstnici).

Clasificarea pneumoniilor

1) După etiologie:
  • bacteriene (tipice): pneumococ, stafilococ auriu, streptococ, Klebsiella pneumoniae, alţi bacili bram negativi (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Serratia), Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila;
  • non-bacteriene (atipice): virale (virusuri gripale şi paragripale, varicela, rujeola, virusul sinciţial respirator, adenovirusuri, enterovirusuri), fungice, pneumonii determinate de Chlamidii, pneumonii determinate de Mycoplasme, pneumonia de aspiraţie, pneumonia prin iradiere, pneumonia toxică (substanţe chimice).
2) După mediul de contactare a infecției:
  • pneumonii comunitare (extraspitaliceşti);
  • pneumonii nosocomiale (intraspitaliceşti).
3) După momentul apariției:
  • primare – în care manifestarea pneumonică este unică, fără boli preexistente (pneumonia la pacienții imunocompetenţi);
  • secundare – când procesul pneumonic apare în contextul altei boli, cel mai adesea ca o complicaţie (pneumonia la pacienții imunodeprimaţi).
4) După criteriul anatomo – radiologic:
  • pneumonii acute alveolare sau lobare – segmentare, caracterizate printr-o imagine radiologică de opacitate omogenă bine delimitată la un lob sau segment pulmonar;
  • bronhopneumonii sau pneumonii lobare multiple sau confluente caracterizate radiologic prin opacităţi nodulare, delimitate sau confluente, diseminate în mai mulţi lobi pulmonari, uni sau bilateral, uneori cu tendinţă la abcedare şi necroză.

Etiologia pneumoniilor în funcţie de vârstă şi mediul de contactare al bolii

a) Pneumonia comunitară la copil:
  • streptococ;
  • Mycoplasma pneumoniae;
  • Chlamydia pneumoniae;
  • bacili Gram-negativi (în special, la nou născut);
  • virusuri (în special, în primii an de viaţă);
  • stafilococ (în special, în primele luni de viaţă).
b) Pneumonia comunitară la adult:
  • pneumococ;
  • Haemophilus influenzae;
  • Chlamydia pneumoniae (2 – 5 % din cazuri);
  • Mycoplasma pneumoniae;
  • virusul sinciţial respirator;
  • virusul gripal şi paragripal.
c) Pneumonia nosocomială cu germeni oportunişti sau suprainfecţii cu germeni multiplu rezistenţi la antibiotice:
  • bacili gram-negativi: Pseudomonas, Klebsiella, Proteus;
  • stafilococ;
  • Haemophilus influenzae;
  • Legionella pneumophila;
  • Pneumocystis carinii (la imunodeprimaţi);
  • fungi;
  • virusuri (sinciţial respirator, citomegalic), mai ales la transplantaţi.
d) Pneumonia la vârstnic (în 30 – 50 % din cazuri nu se poate identifica agentul patogen):
  • pneumococ şi Haemophilus influenzae (15-50% din pneumoniile comunitare);
  • bacili Gram-negativi (40 – 60 % din pneumoniile nosocomiale);
  • anaerobi (în special în pneumoniile de aspiraţie şi la persoanele instituţionalizate);
  • stafilococ (în special la persoanele instituţionalizate sau aflate în servicii de îngrijire pe termen lung);
  • Legionella pneumophila;
  • virusul gripal.

Cum apare pneumonia?

Căile de transmitere ale pneumoniei:
  • aspirarea microorganismelor din nasofaringe şi orofaringe (calea principală de infecţie);
  • inhalarea aerosolilor infecţioşi;
  • diseminarea hematogenă de la un focar extrapulmonar; Staphylococcus aureus este agentul etiologic reprezentativ pentru infecţiile survenite pe această cale; diseminarea poate avea ca punct de plecare cateterul venos, endocardita bacteriană sau orice alt focar infecţios aflat la distanţă;
  • inocularea directă a plămânului cu germeni (prin intubaţie oro-traheală, plăgi toracice înjunghiate, puncţii transtoracice) şi diseminarea contiguă de la un focar infecţios adiacent (de exemplu, un abces subfrenic).
Factorii de risc care determină apariţia pneumoniilor
  • factori determinanţi: agenţii etiologici (bacterieni, virali, fungici, etc.);
  • factori favorizanţi: extremele de vârstă (constituie un factor favorizant al pneumoniilor prin deficitele imunitare), fumatul (reduce clearance-ul muco-ciliar şi activitatea antimicrobiană a macrofagelor alveolare), poluarea, alcoolismul (alcoolicii prezintă relaxarea musculaturii faringine cu diminuarea reflexului de tuse favorizând aspirarea germenilor din orofaringe), frigul, modificarea florei tractului respirator superior (tratamente cu antibiotice, mediu de spital), staza pulmonară, obstrucţia bronşică, boli cronice (ciroza hepatică, diabet zaharat, neoplasme, insuficienţă renală, SIDA), tratamente imunosupresive (corticoterapie, citostatice).
Expuneri particulare
Expunerea la aer condiţionat sau apă contaminată Legionella pneumophilla
Expunerea la păsări Chlamydia psittaci
Expunerea la ovine, bovine Coxiella burneti (Febra Q)
Expunerea la focare de tuberculoză Micobacterium tuberculosis
Expunerea la rozătoare sau la excrementele acestora Hantavirus
Expunerea la excremente de păsări Histoplasma capsulatum
Expunerea la iepuri Francisella tularensis

Tabloul clinic al pneumoniei

a) Tabloul „tipic“:

  • debut brusc al bolii cu febră (39 – 40°C), adesea febră „în platou“;
  • frison de obicei unic şi prelungit („frison solemn“);
  • dispnee;
  • tuse, iniţial seacă, ulterior cu expectoraţie mucopurulentă (uneori cu striuri sangvinolente);
  • junghi toracic: apare la câteva ore de la frison, este situat submamelonar sau la nivelul focarului pneumonic fiind intens, lancinant şi se datorează interesării pleurei în procesul inflamator; durerea toracică este amplificată de inspirul profund, tuse, strănut şi uneori chiar de mobilizările simple;
  • sputa caracteristică pneumoniei pneumococice ajută la precizarea diagnosticului („bolnavul îşi expectorează diagnosticul“); este ruginie, datorită hemoglobinei rezultate prin degradarea hematiilor la nivelul exsudatului alveolar.
   La examenul clinic obiectiv se observă:
  • facies vultuos cu congestia unilaterală a pometului de partea bolnavă (semnul Jaccoud);
  • congestie faringiană;
  • limbă saburală;
  • tegumente calde, deshidratate;
  • tahicardie (> 100/min), tahipnee, ± hipotensiune arterială;
  • semnele fizice locale constituie sindromul de condensare pulmonară.

b) Taboul „atipic“:

  • debut progresiv cu tuse seacă, predominanţa simptomelor extrapulmonare (mialgii, artralgii, cefalee, fenomene digestive);
  • durerea toracică este de obicei absentă;
  • pneumonia „atipică“ este frecvent determinată de Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, Pneumocystis carinii, virusuri respiratorii (rinovirusul, virusul sinciţial respirator, adenovirusurile, virusurile gripale şi paragripale);
  • de cele mai multe ori sunt prezente caracteristici din ambele tablouri.

Investigațiile de laborator în pneumonie

1) Creșterea reactanților de fază acută:

  • leucocitoză cu neutrofilie (în pneumoniile bacteriene) sau leucopenia (în pneumoniile virale);
  • VSH (viteza de sedimentare a hematiilor) ↑;
  • CRP (proteina C reactivă) ↑;
  • fibrinogen ↑.

2) Hemoculturile:

  • se recoltează înainte de începerea tratamentului antibiotic;
  • pot identifica agentul etiologic în cursul bacteriemiei din timpul frisonului sau ascensiunii febrile.

3) Gazometria:

  • hipoxie (datorită şuntului dreapta – stânga de la nivelul focarului de condensare neventilat);
  • alcaloză respiratorie (prin hiperventilaţie).

4) Alte analize de sânge:

  • hiperbilirubinemie;
  • transaminaze crescute;
  • ↑ hematocritului şi a sodiului, secundar deshidratării;
  • evaluarea funcţiei renale;
  • evaluarea glicemiei;
  • testarea HIV.

5) Examenul bacteriologic al sputei:

  • se efectuează prin frotiu sau culturi (rezultatul culturilor se comunică în 24 – 48 ore);
  • pe frotiul Gram se identifică coci Gram pozitivi izolaţi sau în diplo, hematii lizate, neutrofile în număr mare;
  • când se suspicionează o infecţie cu micobacterii se utilizează coloraţia Ziehl-Neelsen;
  • metodele invazive de recoltare a sputei (aspiraţia transtraheală, periajul bronhoscopic) sunt rezervate cazurilor grave.

6) Identificarea antigenelor bacteriene în spută şi urină:

  • prin metoda ELISA („Enzyme Linked Immunosorbet Assay” – test legat de imunoabsorția enzimatică) şi RAI (radioimunologic) : antigenele pneumococice din spută şi antigenele pentru Legionella pneumophila din urină.

7) Examenul lichidului pleural:

  • dacă pneumonia este însoţită şi de pleurezie, puncția pleurală are importanţă crescută deoarece spaţiul pleural este de obicei steril (fără microorganisme).

8) Radiografia toracică:

  • tipic, pneumonia lobară se prezintă ca o opacitate triunghiulară segmentară sau lobară cu vârful în hil şi baza la peretele axilar toracic; în evoluţie, se produce diminuarea focarului de condensare şi a intensităţii acestuia;
  • în bronhopneumonie se întâlnesc opacităţi nodulare multiple, imprecis delimitate, confluente, însoţite de adenopatii hilare;
  • toţi pacienţii cu suspiciunea de pneumonie comunitară necesită radiografie toracică cu incidență postero-anterioară şi laterală pentru susţinerea diagnosticului pozitiv de pneumonie.

Factori de risc ce influiențează mortalitatea pacienților

  • vârsta > 65 ani;
  • insuficienţă cardiacă congestivă;
  • boala cerebrovasculară (accidentul vascular cerebral, accidentul ischemic tranzitor);
  • boală renală cronică;
  • boală hepatică cronică;
  • diabetul zaharat dezechilibrat;
  • status imunodeprimat (corticoterapie pe cale generală sau tratament imunosupresor în ultimele 6 luni, splenectomie, chimioterapie în ultimele 6 luni, SIDA, caşexie);
  • instituţionalizare.

Criterii de internare în spital al unui pacient cu pneumonie

  • ineficienţa antibioterapiei iniţiate la domiciliu;
  • tulburări de coagulare;
  • afectare pulmonară severă (atingere multilobară, leziuni cavitare, pleurezie parapneumonică);
  • semne de gravitate imediată: confuzie, tahicardie ≥ 125 bătăi/min, tahipnee ≥ 30 respirații/min, 35°C < temperatură ≥ 40°C, cianoză, tensiune arterială < 90/60 mmHg, hipoxie (PaO2 < 60 mmHg) sau hipercapnie (PaCO2 > 50 mmHg);
  • globule albe < 4000/mm3 sau > 20.000/mm3;
  • insuficienţă renală (uree > 50 mg/dl, creatinina > 1,2 mg/dl);
  • imposibilitatea îngrijirii adecvate la domiciliu (a administrării orale a tratamentului sau a îndeplinirii tuturor recomandărilor medicale la domiciliu).

Complicaţiile pneumoniei

  • pleurezia parapneumonică;
  • empiemul pleural;
  • abces pulmonar;
  • insuficiență respiratorie acută;
  • insuficiență cardiacă acută;
  • șoc septic;
  • pericardita este o complicaţe rară, îndeosebi la pacienţii cu empiem;
  • miocardita se poate manifesta sub forma unui sindrom de durere toracică însoţit de fenomene de insuficienţă cardiacă instalate acut, iar electrocardiograma evidenţiază modificări difuze ale segmentului ST-T însoţite de tulburări de conducere sau tulburări de ritm;
  • endocardita infecțioasă se întâlneşte la bolnavii cu valvulopatii (stenoze sau insuficiențe la nivel mitral, aortic, tricuspidian, pulmonar), fiind implicată predominant valva aortică;
  • glomerulonefrita debutează după aproximativ 2 săptămâni de la instalarea unei pneumonii, având mecanism imunologic;
  • alte complicaţii: artrita septică (uneori afectare pluriarticulară), sindrom icteric (posibil prin hemoliza eritrocitelor în focarul pneumonic).

Tratamentul pneumoniilor

Principii de tratament în pneumonie:

  • Nu se temporizează iniţierea antibioterapiei !!
  • principiile de tratament antibiotic empiric se bazează pe: locul de contractare a pneumoniei, statusul clinico-biologic al gazdei: vârsta şi comorbidităţile asociate, severitatea bolii; după administrarea antibioticelor empirice (cu spectru larg) și realizarea antibiogramei se vor administra antibiotice specifice, țintite;
  • macrolidele sunt antibioticele de elecţie pentru cazurile tratate ambulator fără antecedente patologice: Claritromicină, Azitromicină;
  • în cazul asocierii de comorbidităţi (afecţiuni cardiovasculare, hepatice, renale, diabet zaharat) se utilizează fluorochinolonele antipneumococice (Moxifloxacina, Levofloxacina) sau asocierea dintre o aminopenicilină și un inhibitor de β-lactamază (Amoxicilină – Clavulanat, Ampicilină – Sulbactam) sau cefalosporine de generaţia a II-a (Cefuroxim);
  • tratamentul antimicrobian se continuă obligatoriu încă 5 zile de la instalarea afebrilităţii.

Tratamentul pneumoniei în spital cuprinde:

  • administrarea parenterală (intravenoasă) a antibioticului;
  • după 3 – 4 zile de tratament parenteral şi în absenţa tulburărilor gastrointestinale se poate continua cu tratament per os;
  • preparatele de linia I sunt reprezentate de Amoxicilină-Clavulanat intravenos în asociere cu un macrolid sau o cefalosporină de generaţia a II-a sau a III-a intravenos (Ceftriaxonă 1g x 2/zi) asociat cu un macrolid;
  • ca alternative se pot utilize fluorochinolone de generaţa a II-a (Ciprofloxacină 500mg 1cpx2/zi) + Cefalosporine de generaţia a III-a sau fluorochinolone antipneumococice în monoterapie;
  • durata tratamentului este de 10 – 14 zile, dar se poate extinde până la 21 zile în formele complicate.

Tratamentul antibiotic în funcție de agentul care a determinat pneumonia

Pneumonia pneumococică

      Penicilina este antibioticul de elecţie deoarece este eficientă în 90 % dintre cazuri, administrată intramuscular sau intravenos.

      Lipsa de răspuns la tratament ar putea sugera:

  • complicație septică;
  • eroare de diagnostic etiologic, care este sugerată de persistența febrei și alterarea stării generale, în absența unei complicații evidente;  în acest caz se schimbă antibioticul, preferându-se unul cu spectru larg (cefalosporină sau Vancomicină) sau o asociere de medicamente (cefalosporină sau Oxacilină + Gentamicină) În acest caz există două situaţii:
  • în cazul stafilococului meticilino-sensibil (80 % din cazuri în infecţiile comunitare) se utilizează Oxacilină sau Cloxacilină sau Nafcilină + Gentamicină sau Amikacină;
  • în caz de stafilococ meticilino-rezistent, de alergie la peniciline sau de eşec, se apelează la tratament intravenos exclusiv cu Vancomicină sau Teicoplamină sau Linezolid; utilizarea fluorochinolonelor nu este de primă intenţie din cauza rezistenţelor din ce în ce mai frecvente;
  • tratamentul va dura minim 2 săptămâni (4 – 6 săptămâni în caz de septicemii)
  • alergia la penicilină.

      În caz de hipersensibilitate la penicilină, se vor evita şi penicilinele de semisinteză (80 % reacţii încrucişate), preferându-se macrolide (Claritromicină) deşi, datorită utilizării lor nediscriminatorii, rezistenţa pneumococului la macrolide este în creştere (în unele zone > 30 % din cazuri).

      În cazul unei pneumonii cu pneumococ rezistent la Penicilină se recomandă folosirea cefalosporinelor de generația III-a, așa cum sunt: Ceftriaxonă, Cefotaximă, Cefuroximă.

      Răspunsul terapeutic este în general prompt, febra scăzând la 24 de ore de la începerea tratamentului în 60 % dintre cazuri (85 % dintre cazuri la 48 de ore); concomitent, reapare apetitul, dispărând treptat acuzele şi semnele clinice.

Pneumonia stafilococică

      În acest caz există două situaţii:

  • în cazul stafilococului meticilino-sensibil (80% din cazuri în infecţiile comunitare) se utilizează Oxacilină sau Cloxacilină sau Nafcilină + Gentamicină sau Amikacină;
  • în caz de stafilococ meticilino-rezistent, de alergie la peniciline sau de eşec, se apelează la tratament intravenos exclusiv cu Vancomicină sau Teicoplamină sau Linezolid; utilizarea fluorochinolonelor nu este de primă intenţie din cauza rezistenţelor din ce în ce mai frecvente;
  • tratamentul va dura minim 2 săptămâni (4 – 6 săptămâni în caz de septicemii).

Pneumonia cu Klebsiella pneumoniae

      Tratamentul etiologic de elecţie se face cu:

  • cefalosporine de generaţia a III-a (Cefotaximă, Ceftriaxonă) + Gentamicină sau Kanamicină;
  • în caz de alergie la cefalosporine – Aztreonam, intramuscular sau intravenos;
  • în formele rezistente se administrează o carbapenemă precum Imipenem, Cilastatină, Meropenem;
  • tratamentul se face în perfuzie şi durează timp de minim 3 săptămâni (6 săptămâni în caz de abcedare, empiem pleural sau metastaze septice).

Pneumonia cu Pseudomonas aeruginosa

      Tratamentul include un antibiotic cu activitate anti – Pseudomonas:

  • Ceftazidimă;
  • Ticarcilină sau Piperacilină în asociere cu un inhibitor de β-lactamază;
  • cefalosporine de generația IV-a: Cefepim;
  • carbapeneme: Meropenem;
  • fluorochinolone: Ciprofloxacină – se va folosi doar în asociere, datorită frecvenţei ridicate a rezistenţei în populaţie, dar şi a inducţiei rapide a rezistenţei.

Tratamentul adjuvant al pneumoniei cuprinde:

  • repausul la pat pe toată perioada febrilă şi câteva zile după cedarea febrei;
  • temperatură ambientală constantă, dar cu aerisiri frecvente şi umiditate în jurul a 75 – 80 %;
  • hidratare adecvată (2 – 3 L lichide pe zi, până la 4 L în transpiraţiile profuze); hidratarea fluidifică secreţiile favorizând eliminarea lor;
  • alimentaţie adecvată toleranţei digestive, pierderilor lichidiene prin transpiraţie şi consumului caloric prin hipertermie (în general alimentaţia este lacto-hidro-zaharată); dieta hiposodată este recomandată în cazurile de pneumonii survenite la pacienţii cu hipertensiune arterială, decompensare cardiacă, insuficienţă renală, corticoterapie);
  • antitermice;
  • antalgice pentru durerea toracică;
  • corectarea diselectrolitemiilor;
  • antitusive – DOAR în tusea extenuantă (nu se va administra Codeină în tusea productivă);
  • mucoliticele şi bronhodilatatoarele se vor indica pentru a asigura permeabilitatea căilor respiratorii;
  • oxigenoterapie în stările toxico-septice ± hipoxemie;
  • ventilaţie asistată în cazul hipoventilaţiei alveolare (hipercapnie cu acidoză respiratorie decompensată);
  • în şocul toxico-septic, se adiministrează soluţii macromoleculare şi Dopamină; cazurile de anemie severă necesită transfuzii de sânge;
  • tratamentul afecţiunii asociate: bronhodilatatoare (în bronhopneumonia obstructivă cronică), diuretice (în insuficienţa cardiacă);
  • drenajul postural, fizioterapie şi gimnastică medicală;
  • monitorizarea pe durata spitalizării: frecvență cardiacă, tensiune arterială, frecvență respiratorie, temperatură, saturația cu oxigen a sângelui periferic, statusul mental, diureză, hemoleucogramă, examenul de spută, radiografia toracică de control (după 3 săptămâni).

Criterii de eficacitate a tratamentului:

  • scăderea febrei este criteriul principal de eficacitate (în caz favorabil dispare după 2 – 3 zile de tratament);
  • ameliorarea hemodinamică progresivă;
  • creșterea saturației cu oxigen în sângele periferic;
  • ameliorarea clinică a simptomatologiei cu scăderea dispneei;
  • ameliorarea radiologică apare tardiv (uneori după 10 – 14 zile, cu persistența imaginilor radiologice până la o lună, mai ales în cazul pacienților vârstnici); uneori poate apărea agravarea radiologică, cu extensia rapidă a leziunilor care sugerează eșecul tratamentului.

Profilaxia pneumoniei cuprinde:

  • evitarea condițiilor de mediu considerate ca favorizante pentru infecțiile de tract respirator (frig, umezeală, expunere la pulberi, efort fizic intens);
  • creșterea rezistenței organismului prin mijloace nespecifice;
  • evitarea aglomerațiilor în cursul epidemiilor virotice de tip gripal;
  • vaccinarea antipneumococică (în doză unică, fără rapel) la pacienții cu risc crescut (boală respiratorie preexistentă, diabet zaharat, alcoolism cronic, ciroză hepatică); 70 % eficiență la adulții imunocompetenți
  • vaccinarea antigripală la pacienții > 65 ani sau cu multiple insuficiențe, precum insuficiența hepatică, insuficiența cardiacă, insuficiența renală, diabet zaharat.

Un tip particular de pneumonie este Pneumonia la pacienții imunodeprimaţi

  • etiologia este reprezentată de obicei de germeni oportunişti – microorganisme cu virulenţă scăzută care nu produc efecte patologice la o gazdă sănătoasă, dar determină stări infecţioase grave la cei cu imunitate compromisă; spectrul germenilor întâlniţi este specific fiecărui tip de imunosupresie;
  • cei mai frecvenţi agenţi etiologici sunt: Pneumocystis carinii, Pneumocystis jirovecii (foarte frecvent la pacienţii cu SIDA sau la cei care primesc corticoterapie prelungită), bacilul Koch, stafilococul, pneumococul, Hemophilus influenzae, Legionella pneumophila;
  • cele mai frecvente afecţiuni asociate cu acest tip de pneumonie sunt: boli hematologice maligne (leucemii, limfoame, etc), SIDA, neoplazii sub chimioterapie sau corticoterapie, status posttransplant, diabetul zaharat;
  • manifestările clinice de pneumonie pot fi mascate de manifestări ale suferinţelor respiratorii concomitente (status postradioterapie, toxicitate pulmonară postchimioterapie, edem interstiţial, hemoptizii);
  • tratamentul se instituie imediat după recoltarea probelor biologice pentru izolare bacteriană şi antibiogramă şi se începe cu o asociere antibiotică cu spectru larg;
  • prezenţa sau suspiciunea de infecţie cu fungi (întâlnită aproape exclusiv la imunodeprimaţi) impune asocierea de Voriconazol sau Fluconazol.

Prognosticul pneumoniei

      Pneumonia comunitară tratată ambulator are prognostic bun, cu evoluţie favorabilă după 24 – 72 ore de la începerea tratamentului. Prognosticul pneumoniei nosocomiale va depinde major de vârsta pacientului (vârstele extreme au prognostic rezervat), de prezenţa şi severitatea comorbidităţilor, de virulenţa germenului şi de acurateţea tratamentului. Pneumoniile survenite la persoanele instituţionalizate vor avea prognostic rezervat, mai ales dacă pacientul necesită spitalizare sau dacă are grad ridicat de fragilitate (cu multiple comorbidități).

 

Bibliografie:
  • Watkins RR, Diagnosis and management of community-acquired pneumonia in adults (2011, June). American Family Physician Journal. Retrieved from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21661712
  • Pneumonia: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMHT0015652/
  • Pneumonia: Diagnosis and Management of Community- and Hospital-Acquired Pneumonia in Adults: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK328338/
  • The Merk Manual of Diagnosis and Therapy, 19th Edition, 2011.
  • Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18th Edition, 2011
  • Ungureanu G, Terapeutică Medicală, editura Polirom, 2014.
  • Arsenescu C, Compendiu de medicină internă, editura Gr.T. Popa UMF Iasi, 2014.

Adauga comentariu

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!