Simptome in lupus eritematos sitemic
Lupusul eritematos sistemic afectează predominant persoanele de sex feminin (raportul sex feminin / sex masculin = 10 / 1) și persoanele tinere (de obicei, vârsta de debut este între 20 - 30 de ani).

Lupus eritematos sistemic – simptome, tratament

      Lupusul eritematos sistemic este o boală inflamatorie cronică, autoimună, de cauză necunoscută cu afectare multiorganică și tablou clinico-biologic complex, cu evoluţie imprevizibilă și potenţial fatală. Boala evoluează în pusee succesive, cu perioade de remisiune și de acutizare, fiind mai severă la copil comparativ cu adultul prin potenţialul crescut de afectare renală severă. Severitatea bolii este variabilă, mergând de la forme ușoare, care prezintă afectare exclusiv articulară și cutanată până la forme grave, care prezintă afectare viscerală multiplă. Cele mai frecvente manifestări includ erupții cutanate, artrită și oboseală. La capătul mai sever al spectrului, lupusul eritematos sistemic poate provoca nefrită, tulburări neurologice, anemie și trombocitopenie. Peste 90 % dintre pacienții cu lupus eritematos sistemic au anticorpi anti-nucleari (ANA) pozitivi în titru semnificativ (> 1/80).

      Lupusul eritematos sistemic este o boală recurentă și remisivă, iar obiectivele tratamentului sunt trei: gestionarea perioadelor acute de potențial pericol pentru viața sănătății, minimizarea riscului de apariție a erupțiilor în perioadele de stabilitate relativă și controlul celor mai puțin periculoase pentru viața de zi cu zi, dar de multe ori incapacitate simptome. Hidroxiclorochina și medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene sunt utilizate pentru boala mai ușoară; corticosteroizii și terapiile imunosupresive sunt în general rezervate pentru implicarea majoră a organelor; anticorpul monoclonal anti-CD20 (Rituximab) este utilizat acum la pacienții cu boală severă care nu au răspuns tratamentelor convenționale. În ciuda îmbunătățirilor enorme ale prognosticului de la introducerea corticosteroizilor și a medicamentelor imunosupresoare, lupusul eritematos sistemic continuă să aibă un impact semnificativ asupra mortalității și morbidității celor afectați.

      Lupusul eritematos sistemic afectează predominant persoanele de sex feminin (raportul sex feminin / sex masculin = 10 / 1) și persoanele tinere (de obicei, vârsta de debut este între 20 – 30 de ani). Lupusul pediatric reprezintă aproximativ 1/5 din numărul de cazuri, aproape 20 % din cazuri debutând sub vârsta de 19 ani în favoarea sexului feminin. Este de 3 ori mai frecvent la rasa neagră comparativ cu rasa albă.

Cum apare boala și care sunt cauzele acesteia?

      Cauzele lupusului eritematos sistemic nu sunt încă pe deplin cunoscute, dar de-a lungul timpului au fost incriminați o serie de factori:

  • factori genetici predispozanți (HLA – DR2, DR3, DQ6);
  • factori endocrini (sexul feminin, sarcina, hormonii estrogeni și progesteronul);
  • factori exogeni (expunerea la radiații UV; infecția cu virusuri de tipul citomegalovirus, virusul Epstein-Barr; consumul unor medicamente de tipul Procainamidei, Hidralazinei, hormonilor estrogeni, Carbamazepina, Sulfasalazina etc).

Ce este o boală autoimună? Ce este autoimunitatea și autoanticorpii?

      Sistemul imun normal are abilitatea de a distinge selful (adică structurile organismului) de non-self (adică structurile străine organismului), proces în care molecula HLA (antigenul leucocitar uman) are un rol critic.

      O boală autoimună este o afecțiune care rezultă dintr-un răspuns imun anormal la o parte normală a corpului. Aproape orice parte a corpului poate fi implicată și de multe ori simptomele „vin și pleacă” (perioade de activitate a bolii și perioare de remisiune). Bolile autoimune pot evolua sistemic (precum lupus eritematos sistemic, sclerodermie, artrită reumatoidă, etc) sau organ-specific (așa cum este diabetul zaharat, tiroidită Hashimoto, pemfigus vulgaris, etc) cu potenţial de extindere sistemică.

      Autoimunitatea reprezintă pierderea toleranţei faţă de structurile proprii (antigene self) ceea ce poate fi consecinţa acţiunii patogene a unor factori din mediu (infecţii, radiaţii ultraviolete) sau interni (hormonali, imunodeficienţe) la indivizi predispuşi genetic (alele HLA corelate cu apariţia autoimunităţii şi alele HLA corelate cu severitatea bolii). Un autoanticorp este un anticorp produs de sistemul imunitar care este îndreptat împotriva uneia sau mai multor structuri proprii ale organismului.

      Tulburările imune din lupusul eritematos sistemic includ: producție de autoanticorpi, alterarea expresiei unor citokine și perturbarea răspunsului imun. Interacțiunea dintre sex, mediul hormonal și axa hipotalamo-hipofizo-suprarenală modifică această susceptibilitate și expresia clinică a bolii. Defectele mecanisme de reglare a imunității, cum ar fi clearance-ul celulelor apoptotice și complexelor imune, contribuie în mod semnificativ la dezvoltarea lupusului eritematos sistemic. Pierderea toleranței imune, creșterea încărcării antigenice, supraviețuirea celulelor T excesive, suprimarea celulelor B defecte și deplasarea limfocitelor T helper 1 la răspunsurile imunitare T helper 2 conduce la hiperactivitatea celulelor B și la producerea de autoanticorpi patogeni. În cele din urmă, probabil sunt necesari anumiți factori de mediu pentru declanșarea bolii.

  Autoanticorpii prezintă mai multe particularități:
  • anticorpii antinucleari (ANA) totali: au o sensibilitate de 95 %, nu sunt specifici pentru lupus eritematos sistemic, dar absența lor exlude diagosticul de lupus eritematos sistemic;
  • anticorpii anti-ADN dublu catenar: au o sensibilitate de 70 %, sunt specifici pentru lupus eritematos sistemic și prezintă un risc crescut de dezvoltare a nefropatiei lupice;
  • anticorpi anti-histone: au o sensibilitate de 50 – 70 %, nu sunt specifici pentru lupus eritematos sistemic, dar se întâlnesc aproape constant în lupusul eritematos sistemic indus de medicamente;
  • anticorpi anti-Smith: au o sensibilitate de 30 %, sunt specifici pentru lupus eritematos sistemic (într-un procent de 99 %);
  • anticorpi antifosfolipidici: apar în sindromul anticorpilor antifosfolipidici, care este o boală autoimună caracterizată prin prezența de anticorpi antifosfolipidici (anticorpi anti-cardiolipinici și anticorpi anti-protrombinază – „ anticoagulant lupic”), asociată cu complicații trombotice și/sau obstetricale; survine la tineri (20 – 40 ani) și poate fi primar sau secundar (fiind asociat cu lupus eritematos sistemic, poliartrita reumatoidă etc).

Tabloul clinic din lupus eritematos sistemic

      Simptomatologia bolii este variabilă, în funcție de extinderea bolii. La debut, lupusul eritematos sistemic poate interesa numai un organ (alte manifestări apar mai târziu) sau poate fi multisistemic.

1) Semne generale:

  • astenie;
  • febră;
  • scădere ponerală în greutate.

2) Manifestările articulare includ:

  • artralgii;
  • poliartrita cronică, care interesează mai frecvent articulațiile distale ale mâinilor fără distrucții articulare;
  • osteonecroză aseptică, care interesează capul femural sau humeral, platoul tibial, condilii femurali.

3) Manifestările cutaneo – mucoase includ:

  • eritemul facial în „aripi de fluture”, care interesează pomeții și aripile nasului, regiunile periorbitare, fruntea, fața dorsală a mâinilor;
  • erupțiile de fotosensibilitate – aspect similar cu urticaria, localizate în zonele expuse la soare;
  • leziunile discoide – aspect de macule sau plăci eritematoase ce vor evolua spre hiperkeratoză și atrofie cutanată;
  • alopecie;
  • lupus pernio – mimează degerăturile, afectând fața și extremitățile;
  • livedo reticularis –  apare pe membrele inferioare; semnifică boala activă, asociind prezenţa anticorpilor anticardiolipinici;
  • vasculită cutanată – purpură dispusă pe antebrațe, membre inferioare, mâini, degete;
  • ulcerații palatine;
  • gingivită erozivă.

4) Manifestările musculare includ:

  • mialgii;
  • miozită;
  • atrofii musculare;
  • paralizii flasce.

5) Manifestările pulmonare includ:

  • pleurezie;
  • pneumonie;
  • fibroză interstițială difuză;
  • hemoragii alveolare;
  • hipertensiune arterială pulmonară.

6) Manifestările cardiovasculare includ:

  • pericardită;
  • endocardită;
  • miocardită;
  • fenomen Raynauld;
  • tromboze venoase profunde.

7) Manifestările digestive includ:

  • tulb digestive nespecifice (anorexie, greață, vărsături, dureri abdominale);
  • hepatomegalie;
  • vasculită mezenterică.

8) Manifestările hematologice includ:

  • anemie de tip inflamator, normocromă, normocitară, aregenerativă;
  • anemie hemolitică autoimună;
  • leucopenie;
  • limfopenie;
  • neutropenie;
  • trombocitopenie autoimună;
  • splenomegalie.

9) Manifestările renale includ:

10) Manifestările neuropsihice includ:

  • cefalee;
  • convulsii;
  • stări confuzionale;
  • mișcări involuntare;
  • meningită aseptică;
  • boală cerebrovasculară;
  • polineuropatie;
  • sindrom Guillan – Barre.

Investigații paraclinice în lupus eritematos sistemic

      Indicatorii de faza acută în lupus sunt proporţionali cu gradul de activitate a bolii: VSH (viteza de sedimentare a hematiilor) crescut, CRP (proteina C reactivă) crescut, hipergamaglobulinemie policlonală, creşterea α2-globulinei.

      Tulburările hematologice includ: anemia (de obicei normocromă normocitară şi ocazional hemolitică), leucopenia, limfopenia, trombocitopenia. Sumarul de urină şi creatinina serică trebuie efectuat periodic la pacienţii cu lupus eritematos sistemic. În nefrita lupică activă, examenul de urină evidenţiază de obicei proteinurie, hematurie şi cilindrii granulari sau celulari. Proteinuria măsurată pe 24 ore creşte în timpul perioadelor de activitate.

Investigațiile imunologice la pacientul cu lupus:
  • diagnosticul de lupus eritematos sistemic este confirmat de prezenţa anticorpilor antinucleari;
  • anticorpii antinucleari (ANA) reprezintă cel mai bun test screening;
  • un test ANA pozitiv (titrul anticorpilor > 1/80) nu este specific pentru lupus eritematos sistemic din cauza faptului că apar şi la unii indivizi normali (de obicei în titru scăzut) și alte boli autoimune, infecţii virale, procese inflamatoare cronice şi anumite medicamente induc creșterea titrului anticorpilor antinucleari;
  • astfel, un test pozitiv susţine diagnosticul de lupus eritematos sistemic, dar este nespecific și un test negativ face diagnosticul puţin probabil, dar nu imposibil (un titru al anticorpilor antinucleari < 1/40 ar exclude diagnosticul de lupus);
  • titrul anticorpiilor antinucleari nu este util pentru monitorizarea bolii, din cauza faptului că poate rămâne la valori crescute chiar dacă pacientul a intrat în remisiune clinică;
  • anticorpii anti-ADN dublu catenar şi anti-Smith sunt specifici pentru lupus eritematos sistemic;
  • titruri serice crescute de anticorpii antinucleari şi anticorpii anti-ADN dublu catenar şi niveluri scăzute ale complementului de obicei reflectă activitatea bolii, în special la pacienţii cu nefropatie lupică;
  • fracțiile complementului C3 și C4 se corelează cu activitatea bolii – scad în perioadele de activitate a bolii și se normalizează în perioadele de remisiune a bolii;
  • anticorpii anti-C1q au cea mai mare specificitate pentru diagnosticul unui puseu de nefropatie lupică.

      În funcție de particularitățile clinice ale pacientului se mai pot folosi și o serie de alte explorări paraclinice (teste imagistice, explorări de laborator, biopsii).

Puncția-biopsie renală în lupusul eritematos sistemic

      Puncția-biopsie renală este utilă în următoarele cazuri:

  • diagnosticul de lupus eritematos sistemic (rar);
  • clasificarea nefropatiei lupice (6 clase): clasa I (nefropatie lupică mezangială minimă), clasa II (nefropatie lupică mezangială proliferativă), clasa III (nefropatie lupică focală), clasa IV (nefropatie lupică difuză), clasa V (nefropatie lupică membranoasă), clasa VI (NL avansată sclerotică);
  • stabilirea prognosticului bolii;
  • urmărirea evoluției bolii (prin biopsii repetate).

      Transformarea în timp a unei clase de nefropatie lupică în alta este posibilă. Mai frecvent, formele ușoare se transformă în forme severe (clasa II se transformă în clasa III / IV sau clasa III în clasa IV). Transformarea este imprevizibilă, dar de multe ori acesta poate fi suspectată de creșterea proteiunuriei și/sau agravarea funcției renale.

Criterii de diagnostic pentru lupus eritematos sistemic

      Diagnosticul pozitiv (de certitudine) necesită prezenţa a minimum 4 din aceste 11 criterii:
  1. Erupţie malară în aripi de fluture – eritem malar fix, plan sau reliefat, care respectă şanţul nazolabial;
  2. Erupţie de lupus discoid – placarde eritematoase reliefate, cu scuame keratozice aderente şi dopuri cornoase foliculare, cicatrici atrofice ce pot apare pe leziunile vechi;
  3. Fotosensibilitate – erupţie cutanată secundară expunerii la soare, relevată de anamneză sau observată de medic;
  4. Ulceraţii bucale sau nazo-faringiene – de obicei dureroase, constatate de medic;
  5. Poliartrită neerozivă – ce afectează cel puţin 2 articulaţii periferice, caracterizată prin durere, tumefacţie sau epanşament articular;
  6. Pleurezie sau pericardită – epanşamente sau frecătură pleurală / pericardică;
  7. Afectare renală – proteinurie > 0,5 g / 24h sau cilindrurie (cilindri hematici, leucocitari, celulari sau micşti);
  8. Afectare neurologică – convulsii sau psihoză, în absenţa unei cauze medicamentoase sau metabolice (insuficienţă renală, acidoză, diselectrolitemii);
  9. Afectare hematologică – anemie hemolitică cu hiperreticulocitoză sau leucopenie < 4000/mm3 sau limfopenie < 1500/mm3 sau trombocitopenie < 100.000/mm3;
  10. Tulburări imunologice – anticorpii anti-ADN dublu catenar sau anticorpi anti-Smith sau anticorpi antifosfolipidici (anti-protrombinază sau anticardiolipinici);
  11. Anticorpii antinucleari în titru anormal ( ≥ 1/40), în absenţa unui medicament inductor.
      În practică medicală curentă, dacă sunt prezente două criterii clinice sugestive, se va determina titrul anticorpilor antinucleari.
  • Dacă acesta este < 1/40 şi există o alternativă de diagnostic verosimilă, se poate exclude lupusul eritematos sistemic. Dacă nu există altă explicaţie, rămâne în discuţie diagnosticul de lupusul eritematos sistemic cu anticorpii antinucleari negativi sau lupusul eritematos sistemic incomplet.
  • Dacă titrul este ≥ 1/40, se recurge la alte explorări complementare (hemoleucograma, creatinina, sumarul de urină, anticorpii anti-ADN dublu catenar, anticorpi anti-Smith şi anticorpi antifosfolipidici):  0 – 3 criterii = absenţa lupusului eritematos sistemic sau lupusul eritematos sistemic incomplet; ≥ 4 criterii = certifică lupusul eritematos sistemic.

Tratamentul în lupusul eritematos sistemic

      Evaluarea frecventă clinică şi de laborator pentru recunoaşterea bolii şi recăderilor reprezintă atitudinea cea mai corectă. Lupusul eritematos sistemic este o boală cronică, pe toată viaţă şi monitorizarea nu are limite de timp. Consultaţiile vor fi asigurate permanent de medicul specialist imunolog care va colabora cu alţi specialişti în funcţie de organele implicate (reumatolog, nefrolog, dermatolog etc), reevaluările meticuloase fiind necesare pentru sesizarea complicaţiilor de organ. Tratamentul lupusului eritematos sistemic se face în funcție de localizarea și severitatea bolii.

1) Regimul igieno-dietetic în lupus eritematos sistemic

  • dietă hiposodată, cu grăsimi puţine şi bogată în calciu;
  • evitarea expunerii la ultraviolete;
  • folosirea cremelor de protecţie solară;
  • suplimentarea cu vitamina D (800 UI / zi) şi calciu (1,5 g / zi);
  • evitarea medicamentelor lupogene, a contraceptivelor estrogenice;
  • evitarea sarcinii în perioada activă a bolii;
  • vaccinarea anti-pneumococică, anti-Haemophilus influenzae;
  • sunt contraindicate vaccinurile vii atenuate dacă pacientul primeşte corticoterapie;
  • tratamentul prompt al infecţiilor;
  • evaluarea riscurilor cardio-vasculare şi corectarea acestora;
  • psihoterapie.

2) Tratamentul medicamentos în lupus eritematos sistemic

      Obiectivele tratamentului medicamentos sunt: obţinerea unei remisiuni îndelungate, asigurarea unei bune calităţi a vieţii fără exacerbări majore şi complicaţii de organ, evitarea efectelor adverse ale medicamentelor. Înainte de a introduce tratamentul se explorează amplu pacienţii pentru un diagnostic diferenţial cât mai corect. Tratamentul lupusului eritematos sistemic se face în funcție de localizarea și severitatea bolii.

      Hidroxiclorochina este un antimalaric de sinteză care inhibă sinteza ADN şi ARN şi a proteinelor prin interacţiunea cu acizii nucleici. Acest mecanism de acţiune îi asigură o varietate de efecte imunosupresive, calităţi de antioxidanţi şi antiprostaglandine. Administrarea îndelungată poate scădea necesarul de corticosteroizi. Poate determina retinită pigmentară, boală diareică şi modificări la nivelul sistemului nervos central. Tratamentul concomitent cu Cimetidină (antihistaminic de generația II-a) îi creşte nivelul seric, iar Magnezium trisilicat scade absorbţia Hidroxiclorochinei. Se impune examinare oftalmologică periodică (la 6 luni), studiul forţei musculare, investigaţii gastrointestinale şi ale sistemului nervos central.

      Corticosteroizii se recomandă Metilprednisolon intravenos 30 mg / kg corp / doză (maxim 1g/zi), 3 zile consecutiv, continuând cu doze mai mici de Prednison (0,5 mg / kg corp / zi) zilnic. Se recomandă ca terapia cu Metilprednisolon la intervale de 3 – 4 săptămâni (nu mai puţin de 1 săptămână); se iau în consideraţie complicaţiile de organ şi modificările biologice. În forma sistemică, se poate folosi corticoterapie orală zilnică (Prednison 2 mg / kg corp / zi, maxim 60 mg / zi) până la reducerea modificărilor serologice (normalizarea complementului seric, negativarea anticorpilor anti-ADN dublu catenar), apoi reducerea treptată şi lentă a dozelor cu posibilitatea trecerii la regim alternativ (5 – 10 mg / zi alternativ, 2 – 3 ani).

      Pe parcursul tratamentului cu corticosteroizi se va face monitorizarea potasemiei mai ales atunci când sunt administrate şi diuretice; hipopotasemia creşte toxicitatea digitalicelor. Fenobarbitalul, Fenitoinul şi Rifampicina cresc metabolismul glucocorticoizilor (necesită creşterea dozei). Complicaţiile corticoterapiei de lungă durată pot fi reprezentate de: diabet zaharat, osteoporoză, osteonecroză aseptică, hipertensiune arterială, glaucom, cataractă, gastrită, ulcer gastro – duodenal, infecţii oculte: candidoză, tuberculoză. Înainte de introducerea corticoterapiei se va efectua obligatoriu intradermoreacția la tuberculină. Apariţia complicaţiilor corticoterapiei sau lipsa de răspuns implică trecerea la altă terapie imunosupresivă. Pentru nefrita lupică uşoară se recomandă Azatioprina, iar în categoriile III – IV, corticosteroizii şi Ciclofosfamida. Alţi agenţi imunosupresivi utilizaţi sunt: Ciclosporina, Micofenolatul de mofetil, Metotrexatul.

      Terapia biologică în lupus eritematos sistemic include:
  • terapie anti-celule B: anti-CD20 (Rituximab);
  • terapie anti-citokine: anti-TNFα (Infliximab), anti-receptor TNF (Etanercept);
  • terapie anti-complement – anti-C5 (Eculizumab).
Tratamentul afectării articulare și cutanate
  • corticosteroizii topici (Fluocinolon, Flumetazon pivalat) in asociere cu Hidroxiclorochina: 200 mg / zi, apoi se crește la 400 mg / zi, timp de 1 – 2 luni până la 6 luni; după obținerea remisiunii se administreaza 5 zile pe saptămână sau 20 zile pe lună câte 200 mg / zi;
  • pentru artralgiile simple se poate folosi antiinflamatoarele nesteroidiene sau analgezice obișnuite;
  • pentru formele rezistente: corticoterapie sistemică în doze mici (Prednison 10 mg / zi; Metotrexat 15 mg / săptămână).
Tratamentul anemiei hemolitice
  • de elecție sunt imunosupresoarele în doze mari: Azatioprină, Ciclosporină, Micofenolat de mofetil, Imunoglobuline intravenos;
  • splenectomia este ultima resursă terapeutică (se poate complica cu vasculită cutanată și infecții severe).
Tratamentul afectării pleuro – pulmonare
  • pleurezia: antiinflamatoare nesteroidiene ( în formele ușoare sau moderate), corticoterapie (formele severe), pe termen lung Hiroxiclorochină;
  • pneumonia acuta lupică: corticoterapie, iar pentru cele rezistente agenți imunosupresori;
  • hipertensiune arterială pulmonară: vasodilatatoare (Hidralazina); tromboembolism pulmonar: anticoagulante +/- corticosteroizi.
Tratamentul afectării digestive
  • leziunile mucoasei orale: Hidroxiclorochină, opțiuni de linia a II-a: Ciclosporina, Metotrexat;
  • leziuni esofagiene si gastrice: antiacide, inhibitori de pompă de protoni, prokinetice;
  • vasculite mezenterice: repaus digestiv total, Metilprednisolon în bolusuri sau Prednison per os singur sau în asociere cu Ciclofosfamidă sau Azatioprină.
Tratamentul afectării cardiace
  • pericardita ușoară: antiinflamatoare nesteroidiene sau corticosteroizi în doze medii (Prednison 0,5 mg / kg corp / zi);
  • pericardita severă: corticosteroizi în doze mari intravenos (Metilprednisolon 1 g / zi x 3 zile);
  • pericardita cronică recurentă: Micofenolat de mofetil, Metotrexat, Azatioprina sau Imunoglobuline intravenos;
  • miocardita lupică: corticosteroizi în doze mari  chiar și în formele ușoare.
Tratamentul afectării neurologice
  • identificarea și tratarea posibililor factori agravanți: hipertensiunea arterială, infecții, tulburări metabolice;
  • terapie simptomatică: antidepresive triciclice, antipsihotice, anticonvulsivante;
  • medicatie imunosupresoare: asocieri de corticosteroizi cu imunosupresoare și plasmafereză;
  • terapia anticoagulantă indicată în caz de manifestări neurologice focale asociate cu sindromul anticorpilor antifosfolipidici.

Evoluţia şi prognosticul lupusului eritematos sistemic

      Lupusul eritematos sistemic se caracterizează prin evoluţie prelungită, marcată de exacerbări şi remisiuni. Decesul se produce rar în câteva săptămâni sau luni de la diagnostic; remisiunile pot apare sub tratament sau uneori spontan, iar recăderile sunt datorate infecţiilor sau altor evenimente.

      Factorii cu impact asupra calităţii vieţii pe termen lung sunt: complicaţiile terapeutice (medicației imunosupresoare) și complicaţiile bolii:

  • la nivelul sistemului nervos central: sindrom organic cerebral, convulsii, psihoze, tulburări neuropsihice;
  • la nivel vascular: ateroscleroza devine evidentă clinic la >10 ani de evoluţie a bolii şi se datorează bolii in sine, hiperlipoproteinemiei şi glucocorticoizilor;
  • la nivel renal: dializă, transplant renal;
  • la nivel cardiovascular: ateroscleroză coronariană, infarct miocardic acut, cardiomiopatii, boală valvulară funcţională, hipertensiune arterială;
  • la nivel musculo-scheletic: osteopenie, fracturi prin compresie, osteonecroză, hipotrofie staturală, obezitate;
  • la nivel oftalmologic:cataractă, glaucom;
  • la nivel sistemului endocrin: diabet, infertilitate, afectare tiroidiană;
  • la nivel imunologice: infecţii recurente, malignităţi (limfom, asplenie).

      Infecţiile recurente sunt favorizate de tratamentul cu corticoizi şi asplenia funcţională. Frecvent sunt implicaţi: Aspergillius, Candida, Nocardia, Clostridium perfrigens, Pseudomonas aeruginosa.

      Aprecierea prognosticului în lupus eritematos sistemic se face în funcţie de: gradul de severitate a bolii sistemice, tipul şi progresia nefritei, vasculita manifestă clinic, caracterul multisistemic al bolii.

      Factorii de prognostic negativ în lupus eritematos sistemic sunt:
  • sexul masculin;
  • rasa neagră;
  • debutul bolii la vârstă înaintată;
  • hipertensiunea arterială;
  • afectarea renală (în special cei cu glomerulonefrită proliferativă difuză);
  • afectare persistentă a sistemului nervos central;
  • sindromul anticorpilor antifosfolipidici;
  • activitatea intensă a bolii.
      Rata de supraviețuire la 10 ani a pacienților cu lupus eritematos sistemic este > 90 %. Cauzele de deces în lupus sunt:
  • insuficienţa renală;
  • infecţiile intercurente;
  • afectarea difuză a sistemului nervos central;
  • hipertensiune arterială malignă;
  • sângerări gastrointestinale şi perforaţii;
  • pancreatita acută;
  • hemoragia pulmonară.
      Monitorizarea activităţii bolii:
  • evaluarea clinică a diverselor organe ce pot fi afectate de boala lupică ;
  • monitorizarea de laborator: indicatori ai activităţii bolii – anemia hemolitică, leucopenia, trombocitopenia;
  • manifestări renale: hematurie, piurie, cilindri (hematici, leucocitari), proteinurie, clearance creatinină;
  • imunologic – determinarea anticorpilor anti-ADN dublu catenar, fracțiile complementului C3 şi C4;
  • indicatorii de activitate ai bolii lupice sunt: British Isles Lupus Assessment Group Index (BILAG) şi Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI).

Lupus eritematos sistemic indus medicamentos

      Medicamentele asociate cu sindrom lupus-like sunt reprezentate de:

  • asociere certă – Clorpromazină, Metildopa, Hidralazină, Procainamidă, Izoniazidă, Chinidină;
  • asociere posibilă – Betablocante, Captopril, Nitrofurantoin, Carbamazepină, Penicilamină, Cimetidină, Fenitoin, Etosuximid, Propiltiouracil, Hidrazină, Sulfasalazină, Levodopa, Sulfonamide, Litiu, Trimetadionă;
  • asociere puţin probabilă – Alopurinol, Penicilină, Clortalidon, Fenilbutazonă, săruri de aur, Rezerpină, Griseofulvină, Streptomicină, Metisergid, Tetraciclină, contraceptive orale.

      Elementele clinico – biologice care diferenţiază lupusul indus medicamentos de lupusul eritematos sistemic sunt:

  • frecvenţa egală pe sexe;
  • nefrita şi manifestările renale sunt rare;
  • nu există anticorpii antinucleari şi nici niveluri scăzute ale complementului;
  • oprirea tratamentului cu medicamentul respectiv determină vindecarea clinică şi biologică.

Lupusul și sarcina

      Deoarece lupusul este o boală care afectează femeile predominant tinere în anii de reproducere, sarcina este atât o chestiune practică.

1) Riscul de avort

      În primul rând, riscurile sarcinii la pacienții cu lupus sunt reale și implică atât mama, cât și fătul. Aproximativ 10 % din sarcini se încheie în prezent cu avort spontan. Pierderile din primul trimestru par să nu aibă nici o cauză cunoscută sau să se asocieze cu semne de lupus activ. Pierderile ulterioare apar în principal datorită sindromului de anticorpi antifosfolipidici, în ciuda tratamentului cu heparină și Aspirină. Toate femeile cu lupus, chiar dacă nu au antecedente de avort spontan, ar trebui să fie analizate pentru anticorpi antifosfolipidici, atât anticoagulantul lupic cât și anticorpii anticardiolipinici.

      În criteriile de clasificare pentru sindromul anticorpilor antifosfolipidici există două criterii majore – tromboza vasculară și morbiditatea la sarcină. O femeie care a prezentat o tromboză venoasă sau arterială trecătoare ar trebui anticoagulată terapeutic în timpul următoarei sarcini. O femeie care are morbiditate la sarcină – una sau mai multe pierderi tardive, trei sau mai multe pierderi în primul trimestru, preeclampsie severă sau insuficiență placentară – trebuie tratate cu doze profilactice de heparină și aspirină în timpul următoarei sarcini. Aceste sarcini ar trebui considerate ca având un risc ridicat, cu monitorizare fetală adecvată, inclusiv ecografii pentru monitorizarea dezvoltării și dezvoltării placentare de obicei de la săptămâna 26 până la naștere. Mulți dintre acești copii pot fi salvați prin cezariană atunci când există semne de insuficiență placentară gravă. Nu există un consens cu privire la faptul dacă tratamentul este indicat femeii cu lupus care are anticorpi antifosfolipidici în prima sa sarcină.

2) Riscul de naștere prematură

      Un risc egal, dacă nu mai important este riscul nașterii premature. Nașterea prematură la lupus nu se datorează de obicei anticorpilor antifosfolipidici, ci datorită preeclampsiei și ruperii premature a membranelor. Factorii de risc pentru nașterea prematură, în general, includ lupusul activ, Prednisonul cu doză mare și boala renală (nefropatia).

3) Monitorizarea gravidei cu lupus

      Testele de screening generale trebuie să includă anticorpii antifosfolipidici și, de asemenea, anti-Ro și anti-La. În general, se monitorizează mama lunar în timpul sarcinii și, evident, mai des, dacă activitatea bolii o justifică. Monitorizarea lunară a laboratorului include numărul total de sânge, creatinina, testele funcției hepatice, analiza urinei și o urină de 24 de ore pentru clearance-ul creatininei și proteina totală. Este controversat dacă testele serologice sunt utile în timpul sarcinii. În timpul sarcinii normale, C3 și C4 ar trebui să crească.

 

Bibliografie:
  • Jessica J Manson, Systemic lupus erythematosus (2006, March 27) Orphanet Journal of Rare Diseases. Retrieved from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1459118/
  • Annegret Kuhn, The Diagnosis and Treatment of Systemic Lupus Erythematosus (2015, June) Deutsches Arzteblatt International. Retrieved from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4558874/
  • William Maidhof, Lupus: An Overview of the Disease And Management Options (2012, April) Pharmacy and Therapeutics. Retrieved from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3351863/
  • Manole Cojocaru, Manifestations of Systemic Lupus Erythematosus (2011, Octomber) MÆDICA – a Journal of Clinical Medicine. Retrieved from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3391953/
  • Systemic Lupus Erythematosus: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMHT0024510/
  • Lupus and Pregnancy: https://www.hopkinslupus.org/lupus-info/lifestyle-additional-information/lupus-pregnancy/
  • Systemic Lupus Erythematosus: https://emedicine.medscape.com/article/332244-overview
  • Iordache C, Tratat de pediatrie, editura Grigore T.Popa UMF Iași, 2011.
  • Covic A, Nefrologie. Principii teoretice si practice, editura Demiurg, 2011.

Comentarii

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!