Rolul endoscopiei în hemoragia digestiva superioara

     Endoscopia digestivă superioară reprezintă o explorare esenţială în evaluarea pacienţilor cu hemoragie digestivă superioară. Pe lângă rolul diagnostic pe care îl are, endoscopia digestivă superioară are un rol incontestabil în stabilirea severităţii şi aprecierea riscului de resângerare al unei hemoragii digestive dar mai ales în stabilirea unei conduite terapeutice adecvate. Având în vedere diferenţele în ceea ce priveşte prognosticul şi atitudinea terapeutică diferenţiată, hemoragia digestivă superioară este împărțită în două mari categorii: hemoragie digestivă superioară de cauză variceală şi hemoragie digestivă superioară de cauză non – variceală.

A) Hemoragie digestivă superioară de cauză variceală

     Hemoragia digestivă cu sursa situată la nivelul varicelor esofagiene sau gastrice reprezintă o URGENȚĂ MAJORĂ. Acest lucru se datorează pe de o parte severităţii hemoragiei iar pe de altă parte severităţii bolii subjacente (cel mai adesea ciroza hepatică).

     Principalele obiective ale endoscopiei sunt de a identifica sursa de sângerare, de a realiza hemostaza dar şi de a realiza profilaxia unui nou episod de hemoragie digestivă superioară prin ruptură variceală. Depistarea precoce a varicelor eso-gastrice este utilă. Nu există însă un consens asupra criteriilor de includere în screeningul endoscopic. Societatea Americană pentru Studiul Ficatului recomandă efectuarea endoscopiei de screening la pacienţii cu ciroză hepatică clasa Child A şi semne de hipertensiune portală (scăderea trombocitelor sub 140.000/mmc şi / sau creşterea diametrului venei porte peste 13 mm) şi la cei cu clasa Child B şi C. Conform altor autori, endoscopia ar trebui efectuată la toţi pacienţii cu ciroză hepatică.

     La pacienţii cu varice de dimensiuni mici trebuie efectuată iniţial în momentul formulării diagnosticului de ciroză hepatică şi ulterior la doi – trei ani, în timp ce la pacienţii cu varice mari, mai ales la cei care prezintă semne roşii pe suprafaţă ar trebui sa fie efectuată anual sau cel mult la 2 ani. Există câţiva factori endoscopici de predicţie a hemoragiei la pacienţii cu varice esofagiene dintre care cei mai importanţi sunt: dimensiunea varicelor care este direct proporţională cu riscul de hemoragie digestivă superioară şi prezenţa semnelor roşii pe suprafaţa varicelor. Dimensiunea varicelor a fost inclusă într-un index prognostic alături de alţi parametri (colinesteraza, albumina) şi acest index pare să fie superior clasificării Child în evaluarea prognosticului la pacienţii cu ciroză hepatică.

     În funcţie de dimensiunea lor, varicele esofagiene au fost clasificate în trei grade: gradul I – varice sub 5 mm care dispar la insuflaţie; gradul II – peste 5 mm, neconfluente; gradul III – varice mari, confluente. Multiple centre folosesc o clasificare semicantitativă care împarte varicele esofagiene în trei grade – varice mici (vene minim supradenivelate deasupra suprafeţei mucozale), medii (vene tortuoase care ocupă mai puţin de o treime din lumenul esofagian) şi mari (vene tortuoase care ocupă peste o treime din lumen).

Pornind de la aceste considerente, se pot identifica grupurile de pacienţi cărora le este adresată terapia profilactică a primului episod de hemoragie digestivă superioară. Astfel, pacienţii care nu prezintă varice, nu vor primi tratament profilactic (beta – blocante) în timp ce pacienţii cu varice de dimensiuni mici vor fi evaluaţi la doi ani endoscopic, iar cei cu varice mari primesc obligatoriu tratament profilactic. Pacienţii cu varice mici care primesc deja tratament beta – blocant nu este necesar să fie evaluaţi endoscopic periodic. Factorii de risc independenţi care indică prezenţa varicelor esofagiene includ: indice de protrombină scăzut, trombocite scăzute, splenomegalie şi diametrul venei porte peste 13 mm, demonstrat prin ecografie abdominală. Pe baza acestor parametri a fost chiar sugerată restrângerea screeningului endoscopic la pacienţii cu ciroză hepatică care au indice de protrombină sub 70%, trombocite sub 100 000 / mm3, splenomegalie sau diametru al venei porte peste 13 mm. În ciuda acestor studii, screeningul endoscopic a rămas recomandat la toţi pacienţii cu ciroză hepatică, tocmai datorită mortalităţii mari după primul episod de sângerare.

Clasificarea varicelor gastrice

     Varicele gastrice sunt descrise după localizare (cardia sau fornix) şi dimensiuni (mici şi mari). O clasificare utilă este clasificarea varicelor gastrice în funcţie de relaţia cu varicele esofagiene:

  • varice gastrice izolate: varice gastrice izolate la nivelul fornixului; varice gastrice izolate pe marea curbură sau oriunde în restul stomacului: corp, antru, pilor;
  • varice gastro – esofagiene, varice situate în continuarea varicelor esofagiene: varice eso-gastrice tip I, în continuarea micii curburi; varice eso-gastrice tip II, în continarea marii curburi.

Profilaxia endoscopică a hemoragiei digestive superioare

     Datorită incidenţei scăzute a complicaţiilor a crescut interesul pentru profilaxia primei sângerări variceale prin ligaturi endoscopice cu inele elastice sau benzi de nylon. Rezultatele sunt favorabile, cel puţin în studiile iniţiale efectuate până în prezent, dacă sunt efectuate la subgrupul de pacienţi cu risc crescut: varice mari, cu semne roşii, disfuncţie hepatică severă (evaluată prin clasificarea Child – Pugh) şi gradient presional venos hepatic peste 12 mmHg. Studiile au demonstrat o reducere semnificativă a incidenţei primei hemoragii variceale.

     Comparaţia între ligaturarea endoscopică şi administrarea de Propranolol efectuate în scop profilactic, a indicat de asemenea rezultate net favorabile în favoarea ligaturilor elastice, cu scăderea probabilităţii cumulate de sângerare. Riscul de sângerare la pacienţii trataţi cu ligaturi comparativ cu cei trataţi cu beta – blocante este de 15,7% şi respectiv 7,6%, cu o reducere relativă a riscului de 52%.

     Scleroterapia endoscopică nu poate fi recomandată profilactic. Frecvenţa hemoragiilor şi mortalitatea prin sângerări nu sunt clar ameliorate, iar incidenţa mare a complicaţiilor post-tratament depăşeşte beneficiul terapeutic. Ameliorarea rezultatelor ligaturilor elastice se poate face prin folosirea scleroterapiei cu doze mici sau a coagulării cu plasma argon. Pentru prevenirea recidivelor variceale este necesară şi inducţia fibrozei mucoasei esofagiene. Alternativ, în locul coagulării cu plasma argon se poate folosi tratamentul cu laser de putere scăzută.

Tratamentul endoscopic al varicelor esofagiene

I) Scleroterapia endoscopică

     Aceasta presupune injectarea unei substanţe sclerozante care determină necroză de coagulare instantanee şi induce tromboză locală. Scleroterapia endoscopică este superioară măsurilor conservative, cu o rată de succes de aproximativ 90% pentru controlul hemoragiei variceale, scade frecvenţa resângerărilor precoce şi creşte supravieţuirea. Varicele esofagiene sunt trombozate prin injectarea pe cale endoscopică a unor agenţi sclerozanţi (alcool absolut, moruat de sodiu 5%, etanolamină oleat 5 – 10%, tetradecil sulfat de sodiu 1 – 2%) imediat deasupra joncţiunii eso – gastrice. Sunt efectuate injecţii paravariceale, intravariceale sau combinaţii.

     Riscul de resângerări şi de complicaţii este mare. Cel mai frecvent apar ulceraţii esofagiene care determină resângerări masive şi o mortalitate de 2 – 3%. Aproape toţi pacienţii au febră, disfagie şi dureri precordiale tranzitorii. Este posibilă formarea de stricturi, perforaţii, fistule bronho – esofagiene. Alte complicaţii posibile sunt durerile precordiale, pneumonia de aspiraţie, revărsatele pleurale şi mediastinitele. Frecvenţa complicaţiilor depinde de experienţa medicului gastroenterolog şi este proporţională cu cantitatea de sclerozant injectată, iar mortalitatea indusă de complicaţii este de aproximativ 2 – 5%.

     Deoarece majoritatea studiilor efectuate au demonstrat eficacitatea superioară a benzilor elastice, referitor la frecvenţa resângerărilor, supravieţuire şi formarea de stricturi, respectiv numărul de şedinţe endoscopice necesare pentru eradicare, scleroterapia şi-a pierdut treptat rolul de tratament de elecţie utilizat în evaluarea şi tratamentul iniţial al pacienţilor.

II) Ligaturile endoscopice

     Ligaturile endoscopice ale varicelor esofagiene folosesc mici inele de cauciuc sau benzi de nylon pentru ocluzia varicelor, favorizând hemostaza prin contracţie fizică, urmată de tromboză locală. Sunt folosite ligatoare cu benzi multiple, care permit strangularea traiectului esofagian, urmată de necroză locală. Traiectul variceal este aspirat în cilindrul de plastic transparent încărcat cu benzile elastice, urmat de eliberarea primei benzi. Eficacitatea ligaturilor elastice este similară cu cea a scleroterapiei pentru controlul sângerărilor acute prin ruptură de varice esofagiene, cu rată de succes de aproximativ 90%. Numărul de şedinţe necesar pentru eradicare este semnificativ mai mic comparativ cu scleroterapia.

     Complicaţiile sunt semnificativ reduse şi constau în special în disfagie sau ulceraţii esofagiene. Cu toate acestea, ulceraţiile esofagiene postligaturi tind să fie de mici dimensiuni, cu risc scăzut de perforaţii şi stricturi. Pneumoniile de aspiraţie sunt o complicaţie a examinării endoscopice în contextul hemoragiei digestive superioare. O altă complicaţie este ligaturarea circumferinţei esofagului, cu formarea unei stricturi după împingerea benzii în stomac cu endoscopul.

     Comparativ cu scleroterapia, ligatura endoscopică are rezultate mai bune în ceea ce priveşte frecvenţa complicaţiilor, prelungirea supravieţuirii, dar şi un control mai bun al hemoragiilor active. În plus, se obţine un control mai bun al hemoragiilor în jet faţă de cele difuze. Studiile au demonstrat că ligaturile varicelor esofagiene sunt semnificativ mai eficiente decât scleroterapia pentru prevenirea resângerărilor variceale, cu mai puţine şedinţe necesare în medie pentru eradicare şi mai puţine complicaţii majore.    Ligaturarea endoscopică are o eficienţă superioară faţă de scleroterapia endoscopică dar şi faţă de tratamentul medicamentos cu Somatostatină sau Octreotid. De obicei, se utilizează șase benzi elastice în cadrul unei şedinţe de ligaturi. Folosirea unui număr mai mare de benzi nu este asociată cu o eficienţă mai mare şi este însoţită de un timp crescut al procedurii.

     Tratamentul endoscopic prin ligaturară a varicelor esofagiene este mai eficient comparativ cu tratamentul medicamentos în hemoragiile variceale active şi în prevenirea resângerărilor precoce. Acest tratament asociat este însă considerat util deoarece scade incidenţa hemoragiilor recurente şi necesarul transfuzional. Nu este clar însă care tip de tratament medicamentos este mai eficient, însă administrarea de substanţe vasoactive trebuie începută cât mai precoce (înainte de efectuarea endoscopiei).

     Alte opţiuni au inclus folosirea benzilor detaşabile comparativ cu ligaturile elastice care par să aibă o eficienţă similară. Miniansele de plastic (nylon) sunt trecute prin canalul de biopsie şi plasate pe marginea interioară a cilindrului. Similar cu benzile elastice, traiectul variceal este aspirat în interiorul cilindrului transparent, după care se strânge şi se detaşează ansa. Similar cu benzile elastice şi scleroterapia, ansele detaşabile sunt asociate cu următoarele complicaţii posibile: ulceraţiile esofagiene, perforaţiile, stricturile şi infecţiile. Deşi autorii consideră că benzile detaşabile sunt o opţiune comparativ cu tratamentul cu ligaturi elastice, această metodă nu a căpătat popularitate datorită dificultăţilor tehnice de utilizare a benzilor detaşabile în hemoragia acută.

Tratamentul endoscopic al varicelor gastrice

     Nu există în prezent un consens referitor la tratamentul optim al pacienţilor cu varice gastrice. În cazul varicelor eso-gastrice de tip I (în continuarea celor esofagiene, de-a lungul micii curburi gastrice) tratamentul trebuie să fie similar tratamentului hemoragiei digestive superioare prin ruptură de varice esofagiene. În cazul varicelor gastrice izolate, folosirea agenţilor adezivi (Bucrilat, Histoacril) comparativ cu ligaturarea endoscopică şi scleroterapia cu alcool este superioară cu un control iniţial mai bun al sângerării şi cu o rată de resângerare mai mică. Alte tipuri invazive de tratament (șuntul porto – sistemic intrahepatic transjugular, şunturi chirurgicale, splenectomie, obliterare transvenoasă retrogradă prin ocluzie cu balon) sunt încă folosite. O opţiune atractivă constă în utilizarea ligaturilor elastice sau a benzilor detaşabile, care sunt în curs de evaluare, ţinând cont şi de eficienţa redusă a scleroterapiei.

     Obturarea endoscopică cu agenţilor adezivi este folosită pentru varicele gastrice sau esofagiene mari. Mecanismul de acţiune constă în polimerizarea şi solidificarea rapidă după injectare intravariceală. Complicaţiile includ embolii (pulmonare, renale, cerebrale etc.) la până la 5% din pacienţi, trecerea adezivului printr-un şunt gastro – renal în vena cavă inferioară, respectiv deteriorarea endoscopului (ocluzia lentilei sau a canalului de biopsie) sau impactarea acului în varice. Este preferabilă diluarea cu Lipiodol, care întârzie procesul de polimerizare cu 20 de secunde. Într-un studiu tratamentul pacienţilor cu hemoragii variceale gastrice a fost efectuat cu o combinaţie de cianoacrilat combinat cu etanolamină oleat, până la eradicare completă. Hemostaza endoscopică a fost eficientă în 96,2% din pacienţi, dar frecvenţa resângerărilor a fost de 40%, cu o supravieţuire la 1, 5 şi 10 ani de 67%, 60% şi respectiv 55%, în funcţie de prezenţa malignităţii sau gradului avansat de insuficienţă hepatică (conform clasificării Child – Pugh). Interesant este că în acest studiu nu au fost descrise complicaţii majore, decât o mortalitate legată de ineficienţa tratamentului în 4% din cazuri.

     Tratamentul cu cianoacrilat a fost comparat şi cu tratamentul de urgenţă cu şunturi porto – sistemice intrahepatice transjugulare (TIPS) folosite ca tratament al hemoragiilor acute variceale gastrice. Proporţia de pacienţi la care s-a obţinut obliterarea varicelor a fost de 96% la pacienţii din grupul tratat cu cianoacrilat, comparativ cu un succes de 90% al inserţiei stentului. Complicaţiile sunt mai severe şi mai frecvente la pacienţii trataţi cu TIPS, incluzând cazuri de encefalopatie severă şi restenozări la 15% din cazuri la 6 luni. Resângerările au fost semnificativ mai frecvente la pacienţii trataţi cu cianoacrilat, comparativ cu cei trataţi cu TIPS.

     În absenţa adezivilor tisulari sunt folosite tehnicile endoscopice clasice care presupun utilizarea ligaturilor elastice cu sau fără combinaţii cu scleroterapia. Scleroterapia clasică cu substanţe sclerozante nu este indicată în prezent, datorită complicaţiilor mari şi frecvenţei mari a resângerărilor severe şi fatale. Folosirea combinată a ligaturilor elastice cu scleroterapia cu cianoacrilat pare însă să fie superioară metodelor simple.

     O atitudine particulară trebuie adoptată în cazul varicelor gastrice de peste 2 cm. O opţiune viabilă este folosirea combinată a ligaturilor elastice şi a anselor detasabile (Endo-loop). Tehnica constă în ligaturarea varicelor gastrice peste 2 cm cu anse detaşabile, respectiv a varicelor gastrice adiacente de mici dimensiuni cu benzi elastice.

     Tratamentului combinat (ligaturi și scleroterapie) la pacienţii cu hemoragii active variceale gastrice pare extrem de promiţătoare obţinându-se hemostază iniţială la 100% (după ligaturare şi injectare de polidocanol 1% în submucoasa învecinată).

     Obliterarea transvenoasă retrogradă prin ocluzie cu balon este o metodă recentă utilizată cu rezultate bune pentru varicele gastrice la pacienţii cu şunt gastro – renal. Se cateterizează retrograd vena suprarenală stângă pe calea venei femurale drepte sau venei jugulare interne drepte. După ocluzia venei renale stângi se efectuează venografie şi se injectează agenţi sclerozanţi (etanolamină oleat) amestecat cu iopamidol, sub control radiologic până la umplerea completă a varicelor gastrice. Comparativ cu tratamentul cu șuntul porto – sistemic intrahepatic transjugular, utilizarea obliterării transvenoase retrograde are aceeaşi proporţie a hemostazei, resângerărilor şi encefalopatiei, însă cu dezavantajul major că nu poate fi efectuată decât la pacienţii care au şunt gastro – renal.

B) Hemoragie digestivă superioară de cauză non – variceală

     Cauzele de hemoragie digestivă superioară non – variceale sunt multiple având originea la nivelul esofagului, stomacului sau duodenului, proximal de unghiul Treitz. Ulcerul gastric şi duodenal reprezintă cauzele cele mai frecvente de hemoragie digestivă superioară non – variceale atingând 50% din totalul cauzelor. Alte cauze frecvente sunt: eroziunile gastrice şi duodenale, esofagita, sindromul Mallory – Weiss, malformaţiile vasculare, neoplaziile, etc. Dintre cauzele rare de hemoragie digestivă superioară amintim: ulcerul esofagian, ulcerul pungii herniare, fistula aorto – esofagiană, tumorile submucoase, wirsungoragia sau hemobilia (hemoragie de la nivelul papilei Vater), metastazele gastrice sau duodenale, leziunea Dieulafoy, etc.

Evaluarea endoscopică a sursei de sângerare

     Endoscopia are un rol primordial. Se poate realiza hemostaza la un procent semnificativ de pacienţi şi este asociată cu scăderea necesarului transfuzional, perioadei de spitalizare în Unitatea de Terapie Intensivă şi a duratei totale de spitalizare. Endoscopia trebuie efectuată de urgenţă la pacienţii cu risc crescut şi în interval de 12 – 24 ore la ceilalţi pacienţi. Efectuarea precoce a endoscopiei terapeutice (sub 12 – 24 ore de la internare) este asociată cu scăderea riscului de resângerare şi a intervenţiilor chirurgicale de urgenţă. Endoscopia trebuie efectuată după ce măsurile de resuscitare au fost eficiente, iar tensiunea arterială şi presiunea venoasă centrală sunt stabile, deşi nu este întotdeauna posibil la pacienţii cu sângerare activă. Efectuarea endoscopiei în primele 6 – 8 ore de la prezentare nu pare să aibă o eficienţă superioară endoscopiei efectuate mai târziu, până la 24 ore de la prezentare. La pacienţii cu instabilitate hemodinamică severă este necesară prezenţa anestezistului sau efectuarea endoscopiei la pacienţi intubaţi pentru a preveni aspiraţia pulmonară. Tratamentul suportiv sau laparotomia exploratorie efectuate precoce, fără endoscopie terapeutică, nu sunt considerate justificate.

     Endoscopia în hemoragia digestivă superioară are numeroase avantaje:
  • Identifică sursa de sângerare în peste 95% din cazuri. Prezenţa sângelui pe marea curbură şi în fornix împiedică examinarea acestor regiuni, fiind necesară adesea repetarea endoscopiei.
  • Permite vizualizarea stigmatelor de hemoragie şi implicit evaluarea riscului de resângerare şi a prognosticului.
  • Permite realizarea hemostazei şi implicit scade necesarul transfuzional şi durata de spitalizare, cu scăderea proporţiei de intervenţii chirurgicale. Scade proporţia de resângerări la pacienţii cu risc crescut (hemoragii active în jet sau în pânză, vas vizibil şi cheag aderent).
  • Numai aproximativ 1% din pacienţi au hemoragie masivă şi instabilitate hemodinamică care contraindică examenul endoscopic şi impune intervenţia chirurgicală, restul pacienţilor trebuie evaluaţi endoscopic în primele 24 ore de la internare.

     Contraindicaţiile examenului endoscopic sunt: ulcerul perforat, instabilitatea hemodinamică severă şi pacienţii necooperanţi. Infarctul miocardic recent nu este o contraindicaţie absolută, endoscopia fiind indicată la pacienţii stabili care au hemoragie severă sau continuă.

     O categorie dificilă o reprezintă pacienţii cu leziuni neidentificate în timpul examenului endoscopic de urgenţă (până la 2% din examinări). Aceste leziuni includ: ulcere gastrice (în special la nivel cardial sau pe mica curbură în porţiunea verticală), ulcere duodenale (în special la nivelul porțiunii a doua a duodenului), ulcere anastomotice, leziunea Dieulafoy, angiodisplazii, hemobilie sau wirsungoragie. Uneori poate fi utilă folosirea unui endoscop cu vedere laterală care ameliorează vizualizarea porțiunii a doua a duodenului şi a regiunii papilare.

     Limitarea câmpului vizual datorită sângelui şi cheagurilor de sânge este o problemă frecventă a examinărilor endoscopice diagnostice şi terapeutice din hemoragiile digestive superioare non – variceale. Pentru evacuarea stomacului au fost încercate diferite metode cu rezultate variabile: aspiraţia cu endoscop cu canal larg sau dublu canal, administrare de Eritromicină intravenos sau irigaţie cu apă oxigenată. Lavajul gastric este util doar pentru evacuarea stomacului de cheaguri mari care împiedică evaluarea endoscopică, însă necesită plasarea unor tuburi de dimensiuni mai mari (sonda de aspiraţie nazogastrică nu este suficientă). Utilizarea soluţiilor reci pentru lavaj nu este indicată deoarece favorizează hipotermia sistemică cu efecte nefavorabile asupra coagulării, aportului de oxigen şi stabilităţii hemodinamice.

Evoluţie şi prognostic în hemoragia digestivă superioară de cauză non – variceală

a) Factori clinici de prognostic

     Deşi aproape 80% din hemoragiile digestive superioare se opresc spontan, fără recurenţe, restul de 20% sunt hemoragii continue sau recurente care pun în pericol viaţa bolnavului. Astfel, este necesară stratificarea riscului cât mai precoce. Această stratificare se face folosind parametri clinici, de laborator şi endoscopici. Parametrii clinici asociaţi cu un prognostic sever sunt vârsta avansată, sângerarea activă, hipotensiunea arterială sau şocul, necesarul transfuzional peste șase unităţi sânge, pacienţii la care episodul de hemoragie digestivă superioară a survenit în spital, tulburări severe de coagulare.

b) Factori de prognostic endoscopic

     Aspectul endoscopic este esenţial pentru evaluarea riscului de resângerare şi deces. Stabilirea etiologiei sângerării permite estimarea riscului de resângerare sau de hemoragie continuă, care este mare la pacienţii cu varice esogastrice, intermediar la pacienţii cu ulcer gastric sau duodenal şi mic la pacienţii cu sindrom Mallory – Weiss sau gastropatie eroziv – hemoragică. În cazul hemoragiei de cauză ulceroasă care este cel mai frecvent studiată (datorită incidenţei crescute), factorii de prognostic negativ sunt: dimensiunile mari, localizarea pe faţa posterioară a bulbului duodenal sau pe mica curbură gastrică datorită apropierii de vasele mari (artera gastroduodenală, respectiv artera gastrică stângă), ulcerele care sângerează activ sau au stigmate de hemoragie recentă, prezenţa sângelui proaspăt sau parţial digerat în stomac. În funcţie de prezenţa sângerării active sau a stigmatelor de hemoragie, Forrest a clasificat hemoragia de cauză ulceroasă în 3 clase.

Clasificarea Forrest a hemoragiei digestive superioare de cauză non – variceală
  • Ia = sângerare activă în jet
  • Ib = sângerare activă în pânză
  • IIa = stigmate de hemoragie recentă: vas vizibil
  • IIb = stigmate de hemoragie recentă: cheag aderent
  • IIc = stigmate de hemoragie recentă: pete pigmentare sau membrane hematice
  • III = bază curată (fără stigmate de sângerare)

     Această clasificare permite evaluarea riscului de resângerare şi facilitează deciziile terapeutice. Prezenţa stigmatelor de hemoragie recentă, respectiv a sângerării active indică un risc crescut de resângerare, intervenţii chirurgicale de urgenţă şi mortalitate. Stigmatele de hemoragie sunt identificate în funcţie de intervalul de timp în care se efectuează endoscopia, fiind frecvent vizibile dacă endoscopia este efectuată precoce (primele 12 – 24 ore). Endoscopiile seriate au demonstrat astfel istoricul natural al stigmatelor de sângerare: vasul vizibil se transformă în pete pigmentare, iar ulcerele cu pete pigmentare în ulcere cu bază curată, bineînţeles cu scăderea treptată a riscului de resângerare. Timpul mediu de dispariţie al vasului vizibil, cheagului aderent şi petelor pigmentare este de patru, două şi respectiv două zile.

     Pacienţii cu sângerare activă în jet sau difuză au un risc major de resângerare şi deces. Ulcerele cu hemoragie activă sunt întâlnite la până la 25% din pacienţi, pacienţii cu sângerare în jet având o probabilitate de continuare a hemoragiei sau de resângerare de peste 85%. Sângerarea difuză este ambiguu definită şi poate avea semnificaţie minoră (sângerare din marginile unui ulcer fără alte stigmate de hemoragie recentă) sau poate indica un risc crescut de hemoragie (sângerare difuză dintr-un cheag aderent sau vas vizibil).

     Vasul vizibil fără sângerare descrie o leziune de 2 – 3 mm care proemină în craterul unui ulcer. În general nu proemină vasul, ci frecvent un cheag aderent „santinelă” care astupă vasul. Mai mult, culoarea vasului vizibil are informaţie prognostică: un vas translucid sau clar (nepigmentat) are risc crescut de resângerare, în timp ce un vas opac pigmentat (roşu-violaceu-negru) are risc scăzut de sângerare. Cheagul aderent este definit ca un cheag care nu poate fi mobilizat prin spălare şi este inclus în categoria stigmatelor minore de hemoragie, deşi frecvenţa resângerărilor poate fi similară cu cea a pacienţilor cu vas vizibil. Conduita diagnostică şi terapeutică a acestor pacienţi este controversată, însă majoritatea autorilor sunt de acord că trebuie aplicată spălarea, aspiraţia sau mobilizarea cheagului cu o ansă de polipectomie, urmate de intervenţie terapeutică la pacienţii la care cheagul se desprinde şi sunt identificate alte stigmate majore.

     Prezenţa membranelor hematice sau a bazei curate au un prognostic excelent şi risc redus de resângerare.

Tratamentul hemoragiei digestive superioare de cauză non – variaceală

     Aproximativ 80% din hemoragiile digestive superioare non – variceale se opresc numai cu tratament suportiv, chiar fără tratament etiologic medical sau endoscopic. Restul de 20% continuă însă să sângereze sau au hemoragii recurente şi determină majoritatea complicaţiilor şi deceselor. Tratamentul endoscopic a devenit treptat opţiunea de elecţie în favoarea tratamentului chirurgical. Deşi tratamentul medical a fost privit iniţial ca nesatisfăcător, studiile au demonstrat clar eficienţa inhibitorilor de pompă de protoni în asociere cu tratamentul endoscopic. Pacienţii stabili hemodinamic după 4 – 6 ore de la hemostază pot să bea lichide, eventual o dietă uşoară.

     Tratamentul endoscopic permite oprirea definitivă a hemoragiilor active în peste 90% din cazuri. Studiile au arătat clar că tratamentul endoscopic opreşte sângerările active în majoritatea cazurilor şi reduce semnificativ frecvenţa resângerărilor, nevoile transfuzionale, intervenţiile chirurgicale de urgenţă şi mortalitatea. Mortalitatea este direct corelată cu resângerările, ambele fiind dependente de diferite variabile clinice şi stigmatele de sângerare definite conform clasificării Forrest. S-a ajuns astfel la un consens conform căruia tratamentul endoscopic trebuie efectuat numai la pacienţii cu sângerare continuă sau risc crescut de resângerare şi, implicit mortalitate crescută.

     Sunt trataţi endoscopic pacienţii cu sângerare activă (Forrest Ia şi b) şi vas vizibil (Forrest IIa).  Deşi inițial nu era recomandat tratamentul ulcerelor cu cheag aderent (Forrest IIb), mai multe studii au demonstrat ulterior că şi aceşti pacienţi necesită tratament endoscopic după îndepărtarea cheagului aderent. Pacienţii cu pete pigmentare la nivelul craterului ulceros (Forrest IIc) sau cu baza curată (Forrest III) nu beneficiază de tratament endoscopic, având o frecvenţă mică de resângerare, fiind suficient tratamentul medicamentos cu inhibitori de pompă de protoni.

a) Hemostaza prin injectare

     Tratamentul endoscopic hemostatic prin injectare se aplică folosind un cateter cu ac metalic retractabil, care este introdus prin canalul de biopsie al endoscopului. Vizualizarea în timp real a vârfului acului permite poziţionarea precisă sub control endoscopic. Dacă leziunile sunt situate tangenţial faţă de ac, se poate scoate acul pentru a agaţă mucoasa şi pentru a facilita poziţionarea cateterului.

     Injectarea de adrenalină 1: 10.000 se foloseşte frecvent în ulcerul hemoragic dar poate fi folosită şi la alte categorii de leziuni non – variceale. Mecanismul de acţiune constă în tamponadă mecanică, deşi adrenalina determină şi vasoconstricţie şi agregare trombocitară. Se injectează câte 0.5 – 1 ml, în toate cadranele, în jurul zonei de sângerare, până când se obţine hemostaza. Injectarea de adrenalină 1: 10.000 are extrem de puţine riscuri şi complicaţii. La pacienţii la care se folosesc cantităţi mari, este posibil ca absorbţia sistemică să agraveze ischemia cardiacă. Riscul de perforaţie este de asemenea neglijabil. Dezavantajul major al utilizării adrenalinei este că nu induce tromboza vasului care sângerează, în consecinţă apar resângerări la până la 20% din pacienţi după ce efectul vasoconstrictor şi de tamponadă dispar. Monitorizarea cardiacă după administrare de adrenalină este o atitudine prudentă recomandabilă, mai ales atunci când se folosesc doze mari. În tratamentul leziunilor sângerânde de la nivelul esofagului doza totală de adrenalină trebuie atent titrată astfel încât ar trebui folosită o doză minimă cu care se poate obţine hemostaza.

     Sunt utilizate diferite substanţe sclerozante care includ: polidocanol, alcool absolut, etanolamină şi sodium tetradecil sulfat. Mecanismul de acţiune nu este clar, dar se realizează o combinaţie de inflamaţie acută şi tromboză venoasă. Utilizarea de substanţe sclerozante în hemoragiile non – variceale şi mai ales în cele ulceroase nu creşte proporţia hemostazei primare, dar creşte numărul de complicaţii (perforaţii). Substanţele sclerozante sunt în general rezervate pentru hemostază la pacienţii cu hemoragii variceale, în special pentru varicele esofagiene, deşi actual sunt preferate ligaturile cu benzi elastice, care sunt însoţite de complicaţii mai reduse. Injectarea de sclerozant induce formarea de ulceraţii extinse, asociate cu perforaţii, mediastinite, pleurezii, empiem, stricturi esofagiene, etc. Există în plus o tendinţă la infecţii bacteriene, în special la pacienţii cu ascită, care trebuie să beneficieze de antibioterapie profilactică.

     Histoacrilul este un adeziv tisular care coagulează instantaneu în contact cu sângele. Injectarea de histoacril în varice determină solidificarea şi ocluzia traiectului variceal prin inducerea trombozei venoase, fiind folosită în special pentru varicele gastrice în care scleroterapia şi ligaturile cu benzi elastice nu sunt eficiente. Se injectează în general asociat cu lipiodol, care permite vizualizarea radiologică a ocluziei varicelor. Mucoasa de acoperire este treptat afectată prin exulcerare, favorizând extrudarea adezivului solidificat, cu apariţia unui ulcer profund. Principala complicaţie constă în embolizarea adezivului la nivel cerebral şi pulmonar.

     Trombina umană şi fibrina sunt agenţi fiziologici care induc tromboza arterială şi coagularea vaselor care sângerează. Avantajul acestor agenţi este că nu afectează ţesuturile şi pot fi folosiţi în sesiuni repetate, fără risc de perforaţie. Complicaţii nu au fost descrise, deşi există un risc teoretic de inducţie a trombozei venoase sistemice după injecţii intravasculare.

b) Hemostaza termică

     Poate fi împărţită în metode de coagulare termică prin contact direct şi non – contact. Coagularea prin coaptaţie presupune compresia pereţilor arterei care sângerează, folosind capătul electrodului de coagulare şi aplicând energie termică care să fuzioneze cei doi pereţi. Coagularea non – contact se referă la utilizarea tratamentului laser sau a coagulării în jet de plasmă argon.

  • Coagularea prin coaptaţie este utilizată în hemoragiile digestive superioare non – variceale, când este identificat un vas vizibil. Nu există diferenţe semnificative între sondele de coagulare monopolară, bipolară, multipolară şi heater probe, iar mecanismul de acţiune este similar. Zona de sângerare sau vasul vizibil sunt comprimate, în timp ce se aplică energie electrică sau termică, în pulsuri consecutive care durează până la 8 secunde. Sunt preferabile accesoriile de dimensiuni mari (3.2 mm) şi curent de 15 – 25 W. Aplicarea energiei termice, în absenţa compresiunii corespunzătare a peretelui vasului, poate agrava sângerarea prin ruptura peretelui vasului. Riscul de perforaţie este substanţial crescut pentru coagularea termică în ulcerele acute.
  • Coagularea cu jet de plasmă argon transmite energia termică la ţesuturi prin intermediul gazului ionizat şi nu necesită un contact direct al sondei cu leziunea ţintă. Canula plasmei argon este plasată la 1 – 2 mm distanţă de leziunea ţintă şi activată pentru a induce o coagulare superficială a ţesuturilor înconjurătoare. Riscul de perforaţie este mai mic decât în coagularea prin coaptaţie, cu excepţia ataşării canulei de peretele tubului digestiv. Coagularea cu jet de plasmă argon este folosită pentru tratamentul leziunilor superficiale de tipul malformaţiilor vasculare. În plus, coagularea cu jet de plasmă argon a fost folosită în asociere cu ligaturile elastice pentru profilaxia secundară a sângerărilor variceale, datorită reducerii recurenţelor variceale.

c) Hemostaza mecanică

     Dispozitivele mecanice (hemoclipuri, ligaturi elastice, anse detaşabile) permit hemostaza directă a vaselor protruzive în ulcere, leziunea Dieulafoy, sângerări post – polipectomie. În general, dispozitivul mecanic cade după necroza leziunii şi lasă pe loc o ulceraţie profundă. Deşi sunt extrem de eficiente pentru realizarea hemostazei, dispozitivele mecanice sunt extrem de dificil de plasat în leziuni care sunt mai greu accesibile (mica curbură gastrică şi peretele posterior al duodenului). Clipurile metalice sunt similare suturilor chirurgicale şi pot fi plasate endoscopic sub control vizual direct. În general, se plasează două până la cinci clipuri pentru realizarea hemostazei, la nivelul vasului vizibil sau zonei de sângerare. Avantajul major constă în absenţa leziunilor tisulare şi posibilitatea utilizării în ulceraţii profunde sau vase de sânge de dimensiuni mari. Clipurile pot fi de asemenea folosite pentru a închide perforaţii de dimensiuni mici, deşi sunt destul de dificil de plasat, în special când sunt folosite tangenţial sau în ulceraţii cu fibroză centrală.

     Ligaturile elastice sunt în prezent considerate tratatmentul de elecţie folosit în hemoragiile prin ruptura varicelor esofagiene dar şi în hemoragiile digestive non – variceale. Ligaturile elastice sunt eficiente în special pentru oprirea hemoragiilor în jet, deşi sunt la fel de dificil de plasat în condiţiile fibrozei din ulcere. Plasarea este facilitată de injectarea în mucoasă de adrenalină 1: 10.000. Atât clip-urile, cât şi ligaturile elastice sunt relativ uşor de plasat şi au eficienţă foarte bună în cazurile de hemoragie digestivă superioară non – variceale de cauză non – ulceroasă: sindrom Mallory – Weiss, malformaţii arterio – venoase, leziune Dieulafoy, sângerări post – polipectomie sau post rezecţie endoscopică de mucoasă. Resângerările par să fie mult reduse prin folosirea hemostazei mecanice (clip-uri sau ligaturi) comparativ cu injectarea de adrenalină la pacienţii cu leziune Dieulafoy. Ansele detaşabile au fost iniţial utilizate pentru a reduce sângerările care apar după rezecţia formaţiunilor mucoase protruzive, dar au fost ulterior adaptate cu un cilindru de plastic folosit pentru hemoragiile variceale.

     La pacienţii cu hemoragie digestivă superioară non – variceală de etiologie ulceroasă, hemostaza este mai eficientă prin aplicarea în asociere a tratamentului injectabil şi termic. Studiile au demonstrat clar că tratamentul în asociere (injectare de adrenalină urmată de coagulare termică) este superior tratamentului unic cu injectare de adrenalină, deoarece scade numărul de intervenţii chirurgicale de urgenţă de la 30% la 7%. Asocierea de adrenalină şi o altă metodă hemostatică scade riscul de sângerare, necesarul de intervenţii chirurgicale şi mortalitatea la pacienţii cu ulcere hemoragice.

     Tehnicile de hemostază pot fi ineficiente într-un număr variabil de cazuri. În aceste situaţii sunt folosite tehnici alternative care includ coagularea cu jet de plasmă argon sau dispozitivele mecanice (clipuri metalice, ligaturi elastice şi anse de nylon detaşabile). Plasarea de clipuri pare să fie metoda cea mai eficientă dacă tratamentul de elecţie în combinaţie (injectare și coagulare) nu dă rezultate. Rezultate bune apar şi după plasarea de ligaturi elastice, în special pe leziunile de mici dimensiuni (leziuni Dieulafoy, hemangioame, ulcere mici < 1 cm, etc.).

     Tehnicile noi de hemostază sunt în curs de evaluare. Un dispozitiv de sutură endoscopică cu ac curbat şi care permite efectuarea de noduri extracorporeale (Eagle-Claw II) realizează controlul sângerărilor din surse arteriale mari. Utilizarea clip-urilor over-the-scope presupun folosirea unui dispozitiv care se montează la extremitatea distală a endoscopului şi care este eliberat printr-un mecanism situat la capătul proximal. Are avantajul de a realiza hemostază pe o zonă mai întinsă de ţesut, indicaţiile posibile fiind hemoragiile digestive non – variceale dificile, dar şi alte leziuni sau chiar perforaţiile peretelui gastro – intestinal.

Resângerările şi endoscopia “second – look”

     Sângerările active care nu pot fi controlate endoscopic necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă. Pacienţii care resângerează după tratament endoscopic trebuie să repete endoscopia pentru confirmarea sursei sângerării şi a stigmatelor de hemoragie. După resângerare, retratamentul endoscopic are prognostic comparabil cu intervenţia chirurgicală. Conduita terapeutică în momentul resângerării după tratament endoscopic şi medical corect depinde în mare măsură de expertiza locală şi judecata clinică. Decizia de tratament endoscopic sau chirurgical după resângerare depinde evident de vârstă, bolile asociate şi stigmatele de hemoragie. Astfel, un pacient cu un ulcer duodenal gigant pe faţa posterioară, cu stigmate de hemoragie recentă necesită intervenţie chirurgicală, în timp ce un pacient tânăr, fără afecţiuni asociate, cu un ulcer gastric pe mica curbură poate fi retratat endoscopic.

     Repetarea endoscopiei este indicată la pacienţii cu suspiciune clinică de resângerare (hematemeză, melenă, tahicardie, scăderea tensinuii arteriale). Deşi la unii pacienţi este necesară intervenţia chirurgicală directă, la majoritatea este indicată repetarea endoscopiei pentru confirmarea resângerării. Endoscopia este repetată şi la pacienţii la care examinarea şi tratamentul iniţial au fost suboptimale datorită severităţii hemoragiei active care împiedică efectuarea corectă şi completă a hemostazei. La acest subgrup de pacienţi poate fi repetată endoscopia în interval de 12 – 24 ore.

     Factori predictivi ai resângerărilor după tratament endoscopic include: ulcerele peste 2 cm şi prezenţa sângerării active în momentul endoscopiei. Acest subgrup de pacienţi are risc crescut de resângerare, fiind necesară monitorizarea atentă şi intervenţie terapeutică precoce. La pacienţii cu ulcer gastric este necesară repetarea endoscopiei peste 6 săptămâni pentru a confirma vindecarea şi pentru excluderea malignităţii.

Forme clinice particulare de hemoragie digestive superioară de cauză non – variceală

1) Sindromul Mallory – Weiss

     Sindromul Mallory – Weiss este definit prin declanşarea hemoragiei digestive superioare determinate de apariţia unor fisuri longitudinale la nivelul joncţiunii eso – gastrice şi reprezintă 5 – 10% din hemoragiile digestive superioare de cauză non – variceală. O proporţie importantă de pacienţi prezintă sindrom Mallory – Weiss indus de efortul de vărsătură din timpul endoscopiei (sindrom Mallory – Weiss de cauză iatrogenă). Majoritatea pacienţilor au hematemeză, însă o proporţie mică din pacienţi au melenă, hematochezie sau numai sincopă.

     Diagnosticul sindromului Mallory – Weiss este stabilit pe baza aspectului endoscopic care evidenţiază fisuri longitudinale la nivelul joncţiunii eso – gastrice. Evoluţia este în general benignă şi pacienţii nu necesită intervenţie chirurgicală sau endoscopică. Un număr mic de pacienţi au însă sângerări severe, cu morbiditate şi mortalitate mici. Factorii predictivi ai evoluţiei complicate constau în: hematochezie, instabilitate hemodinamică şi / sau hematocrit scăzute la internare, prezenţa sângerării active în momentul endoscopiei iniţiale, respectiv prezenţa unei coagulopatii sau a hipertensiunii portale. Factorii predictivi pentru hemoragie recurentă la pacienţii cu sindrom Mallory – Weiss sunt: prezenţa şocului de la prima manifestare şi evidenţa unei sângerări active în timpul examinării endoscopice.

     Tratamentul iniţial este de susţinere datorită evoluţiei spontan favorabile la aproximativ 90% din pacienţi. Fisurile Mallory – Weiss pot prezenta stigmate de hemoragie recentă similare cu cele descrise la ulcere, însă importanţa lor prognostică nu este la fel de bine descrisă. Pacienţii fără stigmate de sângerare activă pot să fie trataţi conservator, deoarece nu au în general episoade de resângerare. Un studiu care a evaluat pacienţii cu sângerare activă şi stigmate de hemoragie recentă (vas vizibil, cheag aderent) a indicat că tratamentul endoscopic este necesar doar la pacienţii cu sângerare activă, deoarece pacienţii cu stigmate de hemoragie nu au avut episoade de resângerare, chiar în absenţa tratamentului endoscopic.

     Tipul de tratament endoscopic folosit este variabil: coagulare termică, electrocoagulare bipolară sau multipolară, injectare de adrenalină sau substanţe sclerozante (polidocanol, alcool absolut), plasare de ligaturi sau clipuri. Un studiu a demonstrat însă că nu există diferenţe semnificative între injectarea de adrenalină şi folosirea de ligaturi în ceea ce priveşte eficacacitatea şi siguranţa în tratamentul hemoragiei din sindromul Mallory – Weiss. Hemostaza endoscopică poate fi dificilă în sindromul Mallory – Weiss, datorită poziţiei fisurilor la nivelul joncţiunii eso – gastrice, dar este posibilă la peste 95% din pacienţi. Dacă sângerarea este severă şi nu se poate opri este necesară intervenţia angiografică (embolizare arterială selectivă) sau intervenţia chirurgicală de urgenţă. Prezenţa hipertensiunii portale şi a varicelor eso – gastrice influenţează negativ severitatea şi riscul de resângerare.

2) Malformaţii vasculare

     Malformaţiile vasculare cuprind mai multe entităţi: angiodisplazii, telangiectazii (apar în boala Osler-Weber-Rendu, sindromul Turner sau sindromul CREST), flebectazii (varicozităţi circulare bine delimitate) şi hemangioame (apar în sindromul Peutz – Jeghers şi sindromul Klippel – Weber). Mai mult, deşi sunt identificate endoscopic ca o posibilă cauză de sângerare, ele nu pot fi diferenţiate pe baza aspectului endoscopic. În diagnosticul acestor afecţiuni sunt utilizate şi alte metode imagistice precum angiografia sau, mai recent, tomografia Doppler endoscopică cu coerenţă optică care este o metodă ce detectează diferite pattern-uri vasculare.

a) Angiodisplaziile

     Angiodisplaziile sunt întâlnite în maxim 5% din hemoragiile digestive superioare, fiind mai frecvente în stomac, porţiunea proximală a duodenului şi intestinul subţire. Prevalenţa angiodisplaziilor pare să fie mai mare la pacienţii cu insuficienţă renală cronică. Tratamentul endoscopic a fost efectuat de-a lungul timpului cu diferite metode (injectare, electrocoagulare bipolară sau multipolară şi metode mecanice), însă gradul de succes este variabil. Resângerările sunt frecvent întâlnite după toate formele de tratament, datorită prezenţei leziunilor multifocale, greu accesibile, şi potenţialului de formare de noi leziuni. Cele mai folosite metode rămân coagularea bipolară şi tratamentul cu laser. Angiodisplaziile izolate gastrice pot fi tratate şi cu ligaturi elastice. Multiple alte tratamente non – endoscopice au fost încercate în angiodisplazii cu rezultate variabile: medicaţie hormonală, administrarea de octreotid, agenţi antiangiogenici folosiţi în oncologie (talidomida, lenalidomida bevacizumab, etc), administrarea de acid aminocaproic. Tratamentul chirurgical şi angiografic au un rol limitat, însă devin utile în sângerările acute care nu pot fi controlate endoscopic.

b) Telangiectaziile din boala Osler-Weber-Rendu

     Telangiectaziile din boala Osler-Weber-Rendu apar la aproximativ 40% din pacienţi. Hemoragiile gastro – intestinale sunt în general cronice, recidivante şi determină apariţia anemiei feriprive. Leziunile apar frecvent în stomac şi în porţiunea proximală a duodenului. Metodele de tratament endoscopic sunt folosite pentru eradicarea leziunilor şi includ electrocoagulare, injectare de sclerozanţi sau fotocoagulare. Tratamentul endoscopic reduce astfel resângerările şi necesităţile transfuzionale. Tratamentul chirurgical are indicaţie doar în cazurile cu hemoragie acută severă sau la pacienţi cu anemie severă persistentă la care sângerările sunt localizate la un segment intestinal bine definit.

c) Angiectazia vasculară antrală (stomacul în pepene verde – “watermelon stomach”)

     Angiectazia vasculară antrală reprezintă o formă particulară de malformaţie vasculară dobândită. Aproximativ 30% din pacienţi au ciroză hepatică, situaţie în care devine important diagnosticul diferenţial cu gastropatia portal – hipertensivă. Aspectul endoscopic este caracteristic şi constă în benzi angiomatoase longitudinale, situate la nivel antral, convergente către pilor. Rar, sunt prezente leziuni eritematoase difuze la nivel antral, iar unii pacienţi au afectare proximală. Majoritatea pacienţilor au anemie feriprivă, dar pot apărea şi hemoragii acute.

     Metodele endoscopice termice de eradicare a leziunilor vasculare au eficacitate satisfăcătoare la 85 – 90% din pacienţi, cele mai folosite tehnici fiind electrocoagularea multipolară, laserul sau coagularea cu plasma argon. Rezultatele tratamentului sunt evaluate prin reducerea pierderilor gastro – intestinale de sânge, ameliorarea anemiei şi scăderea necesităţilor transfuzionale. Majoritatea pacienţilor nu răspund la tratament conservator cu antisecretorii, inhibitori de pompă de protoni, sucralfat, deşi cazuri izolate pot răspunde la corticosteroizi (metilprednisolon) sau estrogeni – progesteron. Octreotidul poate avea un rol, în special la pacienţii cu ciroză hepatică, la care beta – blocantele (propranololul) sunt ineficiente pentru prevenirea resângerărilor. Tratamentul chirurgical rămâne o opţiune finală şi constă în antrectomie, care este asociată cu mortalitate de 5 – 10%.

3) Leziunea Dieulafoy

     Leziunea Dieulafoy reprezintă o cauză rar întâlnită de hemoragie digestivă superioară non – variceală. Tabloul clinic este caracterizat de declanşarea unor hemoragii digestive non – variceale severe, majoritatea însoţite de hematemeză. Hemoragia este determinată de tromboza spontană şi perforaţia unei artere tortuoase submucoase (dilatată anormal la 1 – 3 mm), printr-un defect solitar al mucoasei gastrice de 2 – 5 mm. Sângerările sunt recurente şi extrem de grave, punând în pericol viaţa pacientului. Leziunea Dieulafoy este greu recunoscută, în numai 50% din endoscopiile iniţiale, în timp ce 30% din pacienţi sunt identificaţi la o a doua examinare endoscopică, iar 20% în timpul intervenţiei chirurgicale. Majoritatea leziunilor Dieulafoy (75 – 95% din cazuri) sunt localizate la aproximativ 5 – 6 cm distanţă de joncţiunea eso – gastrică, în special pe mica curbură. Alte localizări rare ale leziunii includ esofagul, duodenul, jejunul, colonul şi rectul.

     Tratamentul de elecţie constă în hemostază endoscopică, însă nu este clar care este metoda cea mai eficientă: injectare de adrenalină sau sclerozanţi (alcool absolut, etanolamină oleat, polidocanol), coagulare termică, electrocoagulare multipolară, aplicare de ligaturi sau clipuri. Metodele mecanice par să fie mai eficace, având o proporţie mai mică de resângerări comparativ cu metodele injectabile.

     Tratamentul combinat (injectare de adrenalină și aplicare de ligaturi sau clipuri hemostatice) este de preferat, deoarece injectarea circumferenţială de adrenalină determină oprirea sângerării active, edem şi formarea unei proeminenţe a mucoasei din jurul vasului vizibil care facilitează plasarea ligaturii elastice. Tratamentul ghidat eco-endoscopic a fost sugerat recent ca o modalitate superioară, care permite vizualizarea vasului şi verificarea eradicării după tratament. Eco-endoscopia Doppler sau power Doppler permite astfel vizualizarea fluxului sanguin din vasul submucos pe dimensiuni variabile (2 – 4 cm), cu spectru arterial pe imaginile Doppler pulsat. Tratamentul se poate face prin injectare ghidată ecoendoscopic de adrenalină sau sclerozanţi la nivelul vasului vizibil, cu urmărirea dispariţiei fluxului arterial pe imaginea Doppler. Dacă leziunea este tratată prin ligaturi, eco-endoscopia Doppler poate fi folosită la sfârşitul procedurii pentru verificarea dispariţiei fluxului sanguin.

     Tratamentul angiografic sau chirurgical este necesar la aproximativ 5% din pacienţii cu sângerări grave şi instabilitate hemodinamică, care nu pot tolera intervenţia endoscopică, respectiv la pacienţii cu resângerări după hemostaza endoscopică.

4) Tumorile gastro – intestinale

     Tumorile gastro – intestinale sunt o cauză frecventă a hemoragie digestivă superioară non – variceală, majoritatea cazurilor fiind adenocarcinoame gastrice. Alte tumori întâlnite sunt tumori ampulare sau invazie duodenală a cancerelor de cap de pancreas, tumori submucoase sau tumori metastatice. Supravieţuirea imediată a acestor pacienţi este similară cu cea a celorlalţi pacienţi cu hemoragie digestivă superioară non – variceală, însă prognosticul pe termen lung este rezervat. Tratamentul endoscopic are beneficii limitate, hemostaza endoscopică are un rol de temporizare, până la intervenţia chirurgicală definitivă sau paleativă. Pacienţii inoperabili pot beneficia de tratament paleativ cu laser sau plasma argon.

5) Esofagitele şi ulcerele esofagiene, respectiv ale joncţiunii eso – gastrice

     Esofagita de reflux apare datorită contactului prelungit dintre conţinutul gastro – duodenal şi mucoasa esofagiană, fiind caracterizată anatomo – patologic prin leziuni inflamatorii ale mucoasei esofagiene care sunt potenţiale surse de sângerare. Ulcerul esofagian complică 5% dintre esofagitele de reflux şi se poate complica cu hemoragie digestivă. Poate fi situat la joncţiunea eso – gastrică sau la nivelul mucoasei metaplaziate din esofagul Barrett, necesitând biopsii repetate pentru excluderea cancerului esofagian, care se poate dezvolta pe această leziune. Esofagitele de reflux apar frecvent în prezenţa herniilor hiatale, în special de alunecare.

     În contextul prezenţei herniilor hiatale de dimensiuni mari pot să apară ulcere Cameron, care sunt ulceraţii longitudinale identificate la aproximativ la o treime din pacienţi. Ulcerele Cameron au ca manifestare principală anemia feriprivă şi sângerările cronice, însă aproximativ o treime din pacienţi pot prezenta hemoragii acute, uneori de severitate mare.

     Esofagita radică apare în timpul radioterapiei pentru limfoame, cancer bronhopulmonar, cancer de sân sau alte afecţiuni maligne mediastinale. Aceşti pacienţi au risc crescut de a dezvolta cancer esofagian în câţiva ani şi pot prezenta hemoragii digestive superioare. Esofagita necrozantă acută (esofagul negru – “black esophagus”) reprezintă o formă particulară severă de afectare a esofagului, extrem de rar întâlnită şi frecvent asociată cu hemoragie digestivă superioară. Apare în general la pacienţi cu stare generală gravă, cu cancere sau după infecţii severe. Alte condiţii asociate includ: hiperglicemia, hipoxia şi insuficienţa renală. Etiologia afecţiunii nu este precizată la majoritatea pacienţilor, dar este considerată a fi multifactorială.

     Factorii de risc implicaţi sunt vârsta, sexul masculin, afecţiunile cardiovasculare, tulburările hemodinamice severe, obstrucţia gastrică, ingestia de alcool, malnutriţia, diabetul zaharat, insuficinţa renală, hipoxemia, statusul hipercoagulant şi traumatismele. Mecanismul ischemic este considerat determinant de majoritatea autorilor, dar a fost propus şi rolul factorilor infecţioşi sau al traumatismelor locale prin sondă nazo – gastrică.

     Leziunea se caracterizează endoscopic prin modificări de necroză acută severă difuză esofagiană şi aspect negru al esofagului, deşi la mulţi pacienţi leziunea poate fi depistată în contextul fazei de reepitelizare, când se formează pseudomembrane de culoare albă. Necroza esofagiană acută ar trebui considerată ca un factor de prognostic sever la pacienţii cu hemoragie digestivă superioară fiind asociată cu o mortalitate crescută datorită bolii subjacente. Prognosticul este în general extrem de rezervat, o mare parte din cazuri având evoluţie fatală.

6) Gastritele şi gastropatiile eroziv – hemoragice

     Gastritele de stres şi gastropatiile eroziv – hemoragice reprezintă aproximativ 25% din cauzele de hemoragii digestive superioare non – variceale. Gastrita de stres apare în general la pacienţii cu şoc, arsuri întinse, septicemii, traumatisme severe, insuficienţă organică multiplă, după intervenţii chirurgicale complicate etc. În general, gastrita de stres este caracterizată prin apariţia de ulceraţii gastrice superficiale, multiple, care sângerează difuz. Aceste leziuni, localizate iniţial la nivelul fundului şi corpului gastric se extind ulterior pe întreaga suprafaţă gastrică. La majoritatea pacienţilor sângerarea se opreşte spontan, însă tratamentul medical şi excepţional angiografic sau chirurgical poate să fie necesar la o mică parte din pacienţi. Profilaxia gastritei de stres este mult mai importantă, fiind necesară prevenirea hemoragiilor digestive prin creşterea pH-ului intragastric peste 4.

     Gastropatia erozivă şi hemoragică constă în multiple leziuni erozive şi hemoragice subepiteliale, vizualizate endoscopic, care pot cauza hemoragie digestivă. Aceste leziuni apar în diverse circumstanţe clinice, cele mai frecvente fiind ingestia de antiinflamatorii nesteroidiene sau aspirină şi de alcool. Sângerările din gastrite şi gastropatii au severitate mică, se opresc spontan, iar mortalitatea este relativ scăzută. Se întrerup antiinflamatorii nesteroidiene sau aspirina, iar pacienţii sunt trataţi cu inhibitori de pompă de protoni în doze standard. Nu este necesar tratament endoscopic.

7) Fistula aorto – esofagiană

     Fistula aorto – esofagiană este o cauză rară, însă în general fatală de hemoragie digestivă superioară. Etiologia fistulelor primare include anevrismele de aortă toracică rupte în esofag, ingestia de corpi străini care perforează esofagul, fistulele postoperatorii, cancerele esofagiene avansate şi radioterapia locală. Fistulele secundare apar în general după intervenţiile chirurgicale pentru anevrisme de aortă toracică.

     Tabloul clinic este caracterizat prin durere retrosternală, hematemeză masivă, urmată de exsanguinare fatală. Aspectul endoscopic este de sângerare în jet continuu, datorită presiunii mari a sângelui, care poate masca prezenţa unui eventual cancer esofagian. Tomografia computerizată clarifică diagnosticul etiologic. Cazurile netratate sunt fatale. Se poate folosi o sondă Blakemore sau embolizarea fistulei pentru oprirea temporară a hemoragiei, până la intervenţia chirurgicală (toracotomie stângă cu desfiinţarea fistulei). Deşi tratamentul chirurgical are morbiditate şi mortalitate semnificative, trebuie încercat deoarece este singura opţiune disponibilă.

8) Fistula aorto – enterală

     Fistula aorto – enterală este o cauză rară de hemoragie extrem de severă, care pune în pericol viaţa. Majoritatea fistulelor aorto – enterale sunt secundare (90%) şi apar prin comunicarea dintre intestin şi protezele aortice montate pentru tratamentul anevrismelor de aortă. Fistulele primare apar prin comunicarea dintre aortă şi intestin (frecvent duoden) datorate anevrismelor de aortă descendentă.

     Diagnosticul precoce este esenţial, deoarece fistulele netratate sunt letale. Tabloul clinic include semne de infecţie şi / sau hemoragie digestivă. Explorările imagistice preoperatorii stabilesc diagnosticul numai în 50% din cazuri, dar trebuie efectuate dacă instabilitatea hemodinamică nu impune intervenţie chirurgicală.    Endoscopia digestivă este explorarea iniţială, care frecvent este inutilă deoarece fistulele afectează porțiune a treia și a patra a duodenului. Tomografia computerizată este utilă pentru stabilirea etiologiei. Tratamentul presupune antibioterapie şi intervenţie chirurgicală cu excizia protezei infectate şi revascularizaţie prin by – pass. Deşi s-au îmbunătăţit tehnicile operatorii şi de terapie intensivă, mortalitatea este mare ajungând la 50 – 60%.

9) Cauzele iatrogene de hemoragie digestiva superioara non – variceală

     Cauzele iatrogene de hemoragie digestivă superioară non – variceală sunt consecutive manevrelor endoscopice terapeutice: post – polipectomie, post rezecţie endoscopică de mucoasă, post – sfincterotomie, după puncţie fină aspirativă, drenaj de pseudochisturi de pancreas, etc. Severitatea poate fi variabilă de la sângerări minore care se opresc spontan, până la sângerări masive care necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă. Tratamentul endoscopic este variabil, preferându-se injectarea de adrenalină sau ligaturile elastice pentru sângerările post – polipectomie sau post-rezecţie endoscopică de mucoasă. Sângerările post – sfincterotomie este preferabil să fie tratate prin irigaţie locală cu adrenalină, deoarece injectarea locală de adrenalină se poate complica cu pancreatite acute sau obstrucţie trazitorie a căii biliare. Opţiunile de tratament endoscopic sunt variate şi includ metodele prin injectare, metode termice şi mecanice folosite izolat sau în combinaţie.

Adauga comentariu

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!