Dintre toate disabilităţile create de afecţiunile organismului, cele generate de bolile neurologice ating 40%. Noile principii terapeutice în tandem cu tehnici terapeutice moderne şi-au demonstrat eficienţa în afecţiunile neurologice cronice, iar studiile vizând reorganizarea şi plasticitatea neuronală au subliniat realitatea modificărilor neurologice. Procesul de recuperare înseamnă folosirea tuturor mijloacelor de reducere a impactului generat de disabilitate sau handicap, cu crearea condiţiilor de integrare socială optimă. Aspectele sub care se prezintă o anumită afecţiune neurologică pot avea dimensiuni diferite, după cum precizează OMS (Organizația Mondială a Sănătății) în “Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps” (ICIDH). ICIDH defineşte următoarele noţiuni legate de o afecţiune cronică:

• DETERIORAREA (impairment) – defineşte orice alterare a unei funcţii din punct de vedere psihologic, fiziologic sau anatomic. De exemplu, durerea este privită ca o deteriorare,deoarece este consecinţa unor modificări cauzate de boală, care poate conduce ulterior la o activitate limitată.

• DISABILITATE (disability) – reprezintă limitarea sau pierderea capacităţii (abilităţii) de a efectua o activitate la parametrii consideraţi ca normali pentru persoana respectivă, ţinând cont de vârstă, educaţie, mediu etc. Disabilitatea se referă la performanţele unor activităţi raportate la normal.

• HANDICAP (handicap) – reprezintă un “dezavantaj” al unei persoane rezultând din anormalitatea funcţională sau disabilitatea care-i limitează atingerea unui scop (totul este raportat la vârsta, sex, condiţii sociale). Handicapul se evidenţiază la interacţiunea cu mediul înconjurător sau relaţiile cu alte persoane şi poate fi resimţit în diverse dimensiuni: independenţa fizică sau psihică pentru activităţi curente, etc.

      O nouă abordare a ICIDH insistă pe influenţa factorilor extrinseci care ar putea limita activităţile şi participarea pacientului. Procesul de recuperare (sau reabilitare) cuprinde înţelegerea principiilor epidemiologice, sociale şi biologice care stau la baza metodelor aplicate şi în al doilea rând a tehnicilor necesare realizării acestui proces, incluzând evaluarea şi evoluţia afectării fizice, cognitive, afective şi comportamentale.

      Procesul de recuperare este un act dinamic, implicând rezolvarea permanentă a problemelor ce se ridică, combinat cu un intens aspect educaţional şi vizând o colaborare interdisciplinară. În ultimele decade am asistat la o îmbunătăţire evidentă a tratamentului farmacologic în boala Parkinson, alături de tehnicile chirurgicale, ceea ce a mărit media de viaţă a pacientului cu acest diagnostic. Dar controlul motor al parkinsonianului nu este decât un aspect din ceea ce înseamnă managementul bolii Parkinson, care se referă la o complexitate de probleme legate de simptomele non-motorii, complicaţiile terapiei, şi ceea ce este extrem de important pentru toate etapele de evoluţie, managementul vieţii zilnice – private şi profesionale – în condiţiile date de boală.

      În activitatea medicală trebuie să avem în vedere şi aspectele legate de recuperarea disabilităţilor sau handicapului motor generat de afecţiune, altfel, terapia indicată nu este completă. Dar pentru realizarea acestui deziderat, se impun cunoscute metodele specifice de neuroreabilitare, trebuie înţeleasă formarea unei astfel de echipe competente şi trebuie create centre medicale adecvat înzestrate pentru o astfel de activitate. Abia atunci vom putea fi alineaţi la standardele europene de abordare complex a unei afecţiuni neurologice cu evoluţie cronică.

Ce ştim despre boala Parkinson?

      Ştim că este o boală neurodegenerativă progresivă multilezională care afectează preferenţial zone multiple din sistemul nervos central dar şi din component periferică a sistemului nervos vegetativ, şi chiar alte structuri non-neurale din afara SNC, unele dintre aceste leziuni precedând cu mulţi ani apariţia primelor semne caracteristice sindromului motor de parkinsonism, care încă reprezintă momentul în care diagnosticul de boala Parkinson poate capăta certitudine clinică.

      În conceptul de boala Parkinson idiopatică reprezintă probabil forme cât se poate de diferite în care unul sau mai mulţi factori de susceptibilitate genetică interferează cu diferiţi factori de mediu care induc o serie de evenimente patogenice celulare extrem de complexe în care în cele din urmă rezultă o prăbuşire energetică prin disfuncţie mitocondrială şi o alterare a procesării unor proteine intracelulare care duc la apariţia unor incluziuni patologice toate aceste evenimente generează moartea neuronală prin apoptoză în focare multiple şi într-o succesiune topografică particulară şi încă neexplicată definitiv.

      Mai ştim că această boală are stadii presimptomatice şi clinice premotorii care încă nu ne permit un diagnostic de certitudine în formele precoce de boală în care instituirea unui tratament de modificare a evoluţiei ar putea ameliora semnificativ calitatea vieţii acestor bolnavi, şi de aceea se încearcă găsirea modalităţilor de a pune un diagnostic de certitudine cât mai precoce. Ştim de asemenea că în afară tulburărilor motorii clasice, aceşti pacienţi au multe alte tipuri de manifestări unele extrem de severe precum depresia, demenţa, tulburările psihotice şi de control al impulsurilor comportamentale. Mai ştim că deşi soluţiile terapeutice actuale sunt uneori de-a dreptul spectaculoase sub aspect simptomatic şi al ameliorării calităţii vieţii, ele au în acelaşi timp şi riscul unor efecte secundare.

Ω Evaluarea pacientului cu Boala Parkinson

      Evaluarea pacientului cu boala Parkinson este un proces continuu, care începe cu diagnosticul afecţiunii şi continuă cu monitorizarea evoluţiei clinice şi a răspunsului terapeutic pe toată durata acesteia.

      Evaluarea iniţială implică diagnosticul bolii: după identificarea semnelor şi simptomelor sugestive pentru sindromul parkinsonian, analiza caracteristicilor acestuia în contextul istoricului familial, modului de debut permite – în acord cu criterii bine definite de ghidul de specialitate – stabilirea diagnosticului. Evaluarea ulterioară poate fi defalcată, cronologic, în:

• precoce: în primii 3 ani după stabilirea diagnosticului. În această perioadă atenţia specialistului trebuie să fi e axată pe examinarea clinică pentru confirmarea diagnosticului şi identificarea tendinţelor evolutive. Ajustarea tratamentului este necesară iniţial, ulterior însă răspunsul terapeutic favorabil, specific etapelor iniţiale ale bolii, nu impune modificări semnificative sau frecvente;
• tardivă: după 3 ani de evoluţie şi tratament. În această etapă evaluarea pacientului la un interval variabil (aproximativ 6 luni), dar individualizat este reclamată de progresia procesului neurodegenerativ, mult mai evident clinic şi care implică apariţia complicaţiilor bolii dar şi a celor associate tratamentului. Răspunsul terapeutic este modificat, iar disabilităţile progresive impun măsuri terapeutice şi de nursing individualizate.

Ω Identificarea sindromului parkinsonian

      Suspiciunea că ne aflăm în faţa unui pacient cu boala Parkinson apare odată cu identificarea manifestărilor sugestive pentru sindromul parkinsonian. Din păcate, nu există nici un semn patognomonic care să servească diagnosticului de certitudine, aşa încât asocierea semnelor relevatoare de sindrom parkinsonian, cu anumite caracteristici ce vor fi enunţate, constituie baza diagnosticului.

a) Bradikinezia şi hipokinezia – se caracterizează prin mişcări iniţiate cu dificultate şi desfăşurate simplist (hipokinezie) şi lent (bradikinezie). Afectează toate mişcările, dar este mai evidentă în cazul:

• mersului – care este mai lent, cu paşi mai mici. Este indicată examinarea prin inspectarea directă şi evidenţierea diminuării balansului braţelor, dificultăţilor de întoarcere (prin paşi adăugaţi şi nu prin pivotare normală) şi de pornire, ca şi blocajul în timpul mersului;
• mişcărilor alternative rapide (proba marionetelor, deschiderea şi închiderea pumnilor, menţinerea ritmului cu piciorul) – iniţiate cu dificultate, lente şi cu amplitudine redusă;
• scrisului – care devine mai mic (micrografie).

      Bradikinezia afectează activităţile profesionale, sociale şi de autoîngrijire (dificultăţi în efectuarea toaletei, mâncat, îmbrăcare) şi este sesizată încă din stadiile incipiente de pacient sau de familia acestuia, însă poate fi ignorată la vârste mai înaintate fiind atribuită, de cele mai multe ori senescenţei.

b) Tremorul este probabil semnul cel mai frecvent asociat bolii Parkinson, deşi nu apare decât în 70 – 80% dintre cazuri, fiind cauza multor erori de diagnostic. Analiză corectă a aspectului tremorului prin observarea pacientului în repaos, în mers (tremor evident al mâinii din fazele precoce ale bolii) şi în timpul mişcărilor voluntare (probe indicaţie, coordonare), ţinând cont de datele anamnestice privind modul de debut şi evoluţie, permit identificarea elementelor specifice tremorului parkinsonian ce servesc diagnosticului:

• membre – mâna (numărat bani), picior (pedalare) și/sau bărbie, buze, limbă.
• de repaos – dispare în timpul mişcărilor şi în somn (stadii tardive: şi postural / continuu), se accentuează la emoţii.

c) Rigiditatea caracterizată de creşterea globală a tonusului muscular, este sugestivă pentru boala Parkinson în asociere cu bradikinezia, nu singură, deşi este prezentă în 100% dintre cazuri. Ceea ce este specific bolii Parkinson este apariţia unilaterală (pe un hemicorp) şi menţinerea aceastei dispoziţii asimetrice şi după ce semnele devin bilaterale. În plus, rigiditatea contribuie la postura caracteristică a membrelor şi trunchiului. Rigiditate musculară reprezintă musculatura cu tonus crescut (agonişti şi antagonişti), opune rezistenţă la mobilizarea pasivă, plastică.

• asociată bradikineziei (topografie, apariţie), instabilităţii posturale.
• aspect caracteristic: trunchi anteflectat (postura “cifotică”), genunchi – flexie, mâna – flexie şi deviere ulnară.

Asocierea celor trei semne descrise – bradikinezie, rigiditate şi tremor – cu apariţie şi ulterior menţinerea predominanţei unilaterale crează baza diagnosticului bolii Parkinson. El este întărit de semne sugestive – facies hipomimic, voce voalată – şi posibile semne premonitorii: hiposmie, constipaţie, tulburări de somn, depresie. bradikinezie; rigiditate; tremor de repaus; debut unilateral sau asimetric.

Ω Tratamentul în boala Parkinson

• individualizat;
• trebuie să ţină cont de profesie, vârstă, angrenare socială şi starea emoţională;
• în principiu, terapia trebuie să fie ghidată de severitatea simptomelor şi de gradul de disabilitate funcţională;
• să se controleze adecvat simptomele şi semnele;
• să se evite cât mai bine efectele secundare;
• să fie eficient un timp cât mai îndelungat.

      Dieta să fie bogată în legume, fructe, aminoacizii de origine animală, resorbiţi intestinal în cantitate mare, pot inhiba L-Dopa. Activitate fizică să fie adaptată posibilităţilor pacientului, dar constantă. Alături de tratamentul medicamentos o parte la fel de importantă este neuroreabilitatea pacientului, pe care o vom prezenta mai jos.

      Tratamentul medicamentos cuprinde:

a) Agenţi dopaminergici = L-Dopa (Levo-Dopa), precursor dopaminic:

• este cel mai eficient, dar nu reuşeşte să compenseze pierderea neuronală;
• străbate bariera hematoencefalică;
• în timp apar efecte secundare: fluctuaţii sau variaţii în răspunsul medicamentos (de sfârşit de doză, on – off, paradoxale, circadiene, paroxostice,”freezing”), mişcări involuntare (diskinezii, distonii), halucinaţii, dureri musculare, diaree, greaţă şi modificarea inofensivă a culorii urinei, hemoragie gastrointestinală şi angioedem (umflături sub pielea de pe faţă sau membre);
• se asociază cu medicamente care îi inhibă metabolizarea în afara neuronului: inhibitori de decarboxilază (Carbidopa – Sinemet, Benserazidă – Medopar), care favorizează trecerea L-Dopa prin bariera hematoencefalică; inhibitori de COMT (Entacapone, Tolcapone); agonişti ai dopaminei (Bromcriptina, Pergolid, Lisurid, Apomorphina, Pramipexole); eliberatori de dopamină (Amantadină); blocanţi ai receptorilor de dopamină (Dromperidone); IMAO (Selegilina, Lazabemide, Rasagiline).

b) Agenţi non – dopaminergici:

• anticolinergice – Trihexifenidil, Benztropină, Biperiden, Ethopropazine;
• antihistaminice – Difenhidramină, Orfenadină, Clorfenozamină;
• antidepresive triciclice – Amitriptilină;
• antipsihotice;
• antistress – benzodiazepine;
• miorelaxante;
• vitamine;
• antioxidante;

      În timp, terapia cu L-Dopa îşi pierde eficienţa, ceea ce duce la reapariţia progresivă a manifestărilor. Din acest motiv sunt încurajate cercetările asupra unor substanţe trofice, care să stopeze degradarea neuronală: efect neuroprotector – Selegilina; factor neurotrofic ce derivă din linia celulară glială pentru refacerea sistemului nigro – striat.

      Tratamentul chirurgical implică: chirurgie stereotaxică (talamotomie, palidotomie), talamostimulare, implante neuronale cu ţesut fetal potenţial dopaminergic.

Care sunt obiectivele recuperării pacienților cu boala Parkinson?

      Obiectivele recuperării (reabilitării) în boală Parkinson vizează:

• promovarea mobilităţii funcţionale;
• încetinirea evoluţiei limitării funcţionale;
• creşterea încrederii, atenuarea anxietăţii şi depresiei pacientului;
• menţinerea independenţei pacientului;
• îmbunătăţirea calităţii vieţii pacientului.

Cum se realizează programele de tratament în boala Parkinson?

      Programe individualizate de terapie se efectuează după:

• valuarea amănunţită generală şi neurologică;
• stabilirea zonelor de invaliditate;
• stabilirea scopului recuperării în raport cu gradul de invalidare a pacientului;
• evaluarea terapiei orale;
• educarea aparţinătorilor pentru implicare în terapia pacientului;
• stabilirea condiţiilor pentru recuperare în ambulator sau prin spitalizare.

      În literatură de specialitate se insistă asupra cunoaşterii mediului obişnuit al pacientului cu boala Parkinson, vizând atât domiciliul cât şi locul de muncă, posibilităţile materiale, relaţiile dintre membrii familiei şi pacient în ceea ce priveşte înţelegerea şi implicarea pe care o pot avea în tratamentul bolii. În cazul pacientului fără familie sunt analizate aceste relaţii dintre aparţinător şi pacient. Aspectele de mai sus intră în atribuţia asistentului social care face un raport amănunţit asupra constatărilor făcute. Boala Parkinson fiind o afecţiune cronică cu necesitate de adaptare terapeutică permanentă în raport cu o multitudine de parametri, se procedează la discutarea fiecărui caz diagnosticat de către o echipă complexă în scopul iniţierii celei mai adecvate abordări terapeutice şi de reabilitare.

Echipa de recuperare pentru pacientul cu boala Parkinson
Medicul neurolog	stabileşte momentele optime pentru recuperarea fizică sau psihică; evaluează performanţele de etapă; supraveghează desfăşurarea programului individualizat; aduce informaţii pacientului, familiei şi medicului de familie; menţine legătura cu specialiştii din alte domenii când există comorbidităţi.
Kinetoterapeutul	iniţiază şi supraveghează exerciţiile pentru dezvoltarea mobilităţii; este documentat în privinţa actului motor al pacientului cu boala Parkinson, fiind capabil să analizeze mişcarea din punct de vedere biomecanic şi neurologic, înţelegând problemele fluctuaţiilor tonusului muscular caracteristice bolii; kinetoterapia nu poate influenţa evoluţia bolii, dar pune la dispoziţie strategii de îmbunătăţire a mobilităţii în condiţiile patologice existente, ţinând cont de mediul în care pacientul îşi desfăşoară viaţa.
Psihologul	stabileşte un program de discuţii cu scop explicativ al modului de viaţa legat de invalidarea generată de boala Parkinson şi de aspectul interrelaţional pacient – partener de viaţă, pacient – prieteni şi pacient – societate, loc de muncă;
Ortofonistul	asigură ameliorarea disabilităţii legate de comunicare,vorbire, înghiţire;
Specialistul în nursing	supraveghează luarea medicaţiei la orele programate în scopul minimalizării fluctuaţiilor concentraţiilor sanguine a medicaţiei antiparkinsoniene; concomitent acordă sfaturi pentru cei cu inapetenţă şi malnutriţie cu preparea necesităţilor calorice adecvate.
Terapeutul ocupaţional	evaluează necesităţile legate de casă, locul de muncă, ocupându-se cu redobândirea abilitaţilor zilnice şi învăţarea unor manevre facile pentru încheiat nasturii, îmbrăcat, alimentaţie etc; de asemenea ajută la învăţarea unor tehnici de mobilizare pentru transfer de pe scaun pe pat şi invers, de ridicare, folosirea cadrului metalic mobil pentru evitarea căderilor şi dezechilibrului la întoarceri (scopul fiind menţinerea independenţei pacientului).
Specialistul în terapie recreativă	combină activităţile utile cu plăcerea, relaxarea, prin organizarea unor activităţi recreative, excursii etc.
Asistentul social	asigură legătura între diferitele compartimente din cadrul spitalelor sau serviciilor ambulatorii.

Kinetoterapia în procesul de recuperare a pacienților cu boala Parkinson

      Kinetoterapia pentru coloana vertebrală – Pacientul este învăţat să postureze corect coloana. Atunci când sunt deja poziţii vicioase generate de rigiditate şi bradikinezie, sunt învăţate poziţiile corrective (între poziţia antalgică adoptată de pacient şi poziţia normală). Kinetoterapeutul aplică tehnici de mobilizare pasivă apoi combinaţii cu mobilizare activă, exerciţii de relaxare a musculaturii cefei, de rotaţie, înclinare laterală şi retropulsie. Aceste manevre de corectare poziţională survin pe un fond de poziţii vicioase şi declanşează durere. De aceea un deziderat este combaterea durerii locale prin masaj clasic, electroterapie antalgică şi decontracturantă, termoterapie locală. epetarea mişcărilor de posturare a coloanei se face în faţa oglinzii (conştientizare vizuală şi control al posturii modificate).

      Kinetoterapia pentru centuri şi membre – la membrele superioare exista tendinţa la instalarea precoce a retracţiilor în flexie – adducţie şi rotaţie internă a umerilor. Anumite grupe musculare sunt mai expuse retracţiilor, impunându-se exerciţii de întindere şi relaxare la acest nivel: marele şi micul pectoral, flexor cot şi pumn, flexor comun profund şi superfi cial al degetelor, pronatori antebraţ. Menţionăm că în Clinica Neurologie a Spitalului de Recuperare Iaşi se utilizează concomitent şi injectarea de toxina botulinică în cazul poziţiilor vicioase pe care le capătă mâna parkinsoniană, cu insistarea ulterioară pe o terapie de relaxare musculară la acest nivel. La membrele inferioare este o tendinţă la fixarea şoldurilor în adducţie şi flexie şi a piciorului în poziţie equin. Kinetoterapeutul va face: mobilizare în extensie şi abducţie a şoldului, extensia genunchiului, mobilitatea piciorului, ridicare din poziţie ghemuită, ridicarea pe vârfuri etc.

Atenţie !! Kinetoterapia pasivă poate accentua rigiditatea dacă nu este aplicată adecvat. Kinetoterapia activă trebuie efectuată în limitele accesibile fiecărui pacient.

      Ameliorare vitezei de mişcare – am menţionat anterior necesitatea unor “mişcări starter” acestea la rândul lor pot fi ajutate de utilizarea unor stimuli senzoriali ca: îndemnul vocal, bătaia din palme, muzica ritmată. În sălile de kinetoterapie exerciţiile de iniţiere a unor mişcări se cuplează cu utilizarea acestor stimuli. Repetarea cu viteze de mişcare treptat crescute generează o ameliorare conştientă a mobilităţii (inclusiv a mersului), ceea ce atrage după sine şi ameliorarea treptată şi a altor disabilităţi (vorbirea).

      Ameliorarea coordonării mişcărilor – acest deziderat se realizează prin folosirea de: exerciţii axio-periferice şi periferice-axio-periferice, rotaţia trunchiului asociind mişcări de braţe sau paşi, exerciţii cu mingea, cu bastoane, asociind mişcări ale membrelor inferioare, exerciţii de mers cu balansul membrelor superioare.

Ameliorarea activităţilor curente ale zilei la un pacient cu boala Parkinson

      Terapeutul ocupaţional are un rol important în găsirea soluţiilor optime de desfăşurare a unor manevre curente legate de activităţile zilnice ale pacientului cu disabilitate.

a) Alimentaţia

      Trebuie să se desfăşoare autonom,în pofida tremorului şi hipokineziei, ceea ce a generat adaptarea obiectelor de uz curent: cănile pot avea striaţii în care se fixează degetele care tremura sau au o incizie la marginea de sus care permite băutul fără a face o extensie a capului; farfuriile pot fi uşoare, din plastic sau prevăzute cu un suport care le face rabatabile când sunt cu lichid şi ar trebui înclinate; tacâmurile sunt cu un mâner gros, pentru o prehensiune eficientă, sau chiar au şi o înclinaţie care e bine-venită în cadrul bradikineziei.

b) Igiena personală

      Se face cu uşurinţă atunci când pieptenele, foarfecele sunt prevăzute cu un braţ lung (hipokinezia şi bradikinezia limitează mişcarea amplă); periuţa de dinţi şi aparatul de ras sunt într-un suport gros pentru uşurinţa utilizării. La cada de baie se poate folosi un scăunel şi bare de susţinere fixate în perete; la fel şi pentru WC, facilitând ridicatul, mobilizarea. Pentru noapte, mai ales la formele cu hipotensiune ortostatică, se indică WC – scaun mobil care să fi e plasat lângă pat, dat fiind şi rigiditatea care poate face dificilă mobilizarea până la grupul sanitar.

c) Îmbrăcatul

      Se poate facilita ca act motor prin utilizarea unor instrumente ajutătoare de încheiat nasturii (fiind eficiente pentru executarea mişcărilor fine), de îmbrăcat şosetele, pantalonii, fără a fi nevoiţi la aplecare şi mişcări complexe.

d) Scrisul

      Se poate facilita prin fixarea pixului într-un suport mai voluminos, care să aibă şi sprijin pe hârtie, iar tastarea la calculator poate fi făcută cu un suport cu sprijin. Exemplele pot continua pentru deplasare, activităţi în bucătărie, în grădină, la birou etc. O gamă extrem de variată de dispozitive ajutătoare sunt puse la dispoziţia pacientului cu disabilitate, pe care trebuie să înveţe să le utilizeze în scopul menţinerii independenţei fi zice, indiferent de gradul de handicap motor. Aici este rolul echipei de neuroreabilitare.

      Par lucruri simple, dar fără ele nu se poate crea independenţă în viaţa zilnică a unei persoane cu disabilitate neurologică şi nu se poate îmbunătăţi calitatea vieţii cotidiene, indiferent de cât de bună ar fi schema medicamentoasă aplicată. Aceste dispozitive ajutătoare trebuie cunoscute de lumea medicală, iar unităţile de difuzare a accesoriilor medicale trebuie stimulate să fi e aprovizionate corespunzător normelor internaţionale de asistenţă medicală a persoanelor cu disabilităţi.

Ameliorarea respiraţiei la pacienții cu boala Parkinson

      În boala Parkinson, rigiditatea toraco – abdominală determină un deficit ventilator restrictiv ceea ce impune:

• exerciţii de relaxare generală şi toracică;
• exerciţii respiratorii toracice apoi abdominale şi apoi combinate;
• ritmarea respiraţiei cu mersul.

      Exerciţiile pentru ameliorarea respiraţiei vizează faza inspiratorie şi faza expiratorie, contribuind în acelaşi timp şi la ameliorarea fonaţiei (vorbirii).

Ameliorarea mobilităţii mimicii la pacienții cu boala Parkinson

      Implică învăţarea unor mişcări destinate musculaturii faciale, fiind foarte importante pentru actul comunicării verbale şi non – verbale:

• exerciţiilor de relaxare a musculaturii faciale executate în faţa oglinzii;
• exerciţii analitice pentru frunte, sprâncene, ochi, obraz, gura;
• exerciţii globale de expresie pentru râs, plâns, furie.

Ameliorarea funcţiei autonome (simptomelor non – motorii) la pacienții cu boala Parkinson

      Disfuncţiile sistemului nervos vegetativ sunt inevitabile şi fac parte din tabloul bolii Parkinson, mai ales al formelor avansate de boală. Dacă aceste simptome sunt pregnante întro fază incipientă a bolii, se impune reevaluarea diagnostică a afecţiunii neurodegenerative. În boala Parkinson prezenţa simptomelor vegetative impune o discuţie amănunţită cu pacientul şi recomandarea unor măsuri cu scop de ameliorare a acestor simptome, alături de o medicaţie adecvată.

a) Pentru prevenirea hipotensiunii ortostatice se indică următoarele măsuri:

• hidratarea adecvată pe timpul zilei;
• limitarea sau eliminarea medicaţiei antihipertensive folosite anterior;
• folosirea ciorapilor elastici;
• ridicare lentă în ortostaţiune cu evitarea stărilor sincopale; mai ales sculările bruşte nocturne pentru toaletă sunt periculoase şi pacienţilor cu formă severă cu hipotensiune ortostatică li se indică utilizarea scaunelor cu vas de toaletă care să fi e lângă pat;
• evitarea băilor prea fierbinţi care ar putea genera vasodilataţie periferică cu stare sincopală;
• evitarea prânzurilor abundente care generează vasodilataţie în teritoriul splanhnic cu fenomene de furt vascular din alte teritorii şi stări sincopale;
• evitarea eforturilor susţinute de defecaţie, care prin manevra Valsalva pot induce stări sincopale (sincopa de defecaţie);
• dieteticianul poate aprecia în acest sens cantitatea de lichide necesară, utilizarea cafelei, sucurilor concentrate, dietei bogate în fibre cu scop de a preveni complicaţiile de mai sus.

b) Afectarea autonomă a tubului digestiv

      Aceasta reprezintă una dintre cele mai frecvente complicaţii ale bolii Parkinson.

      Disfagia rezultă din imposibilitatea propulsării bolului alimentar datorită tulburărilor de contracţie a musculaturii faringiene şi esofagiene. În serviciile cu experienţă în reabilitarea pacientului cu boală Parkinson, terapeutul care se ocupă de fonaţie, vorbire este cel care învaţă pacientul o serie de manevre şi strategii de evitare a tulburărilor de deglutiţie sau aspiraţie, adaptarea fluidităţii alimentelor. Când la un pacient cu boală Parkinson avansată nu se asigură un aport nutriţional adecvat pe cale orală, se recurge la nutriţia prin gastrostomie. În acest caz, un rol deosebit revine nutriţionistului, căci în boala Parkinson există tendinţa la scădere ponderală.

      Reducerea evacuării gastrice cu balonare, reflux gastro-esofagian, senzaţie precoce de saţietate, vărsături este în atenţie dieteticianului.

      Constipaţia apare ca o complicaţie vegetativă la care se adăugă şi efectul secundar al medicaţiei antiparkinsoniene. Un rol deosebit îl are terapia fizicală cu mişcare cât mai frecventă şi sfatul competent al specialistului în nutriţie pentru hidratarea adecvată şi tipul alimentaţiei. Se recomandă formarea unui orar de evacuare regulată a tubului digestiv prin utilizarea de microclisme, supozitoare, alimentaţie bogată în fibre. O bună igienă a tubului digestiv are importanţă pentru absorbţia medicaţiei antiparkinsoniene, deci pentru un rezultat bun al terapiei orale.

      Tulburările sfincteriene de tipul micţiunilor imperioase sau incontinenţei, alături de nicturie sunt supărătoare la pacientul cu boală Parkinson. Pentru ameliorarea acestor disfuncţii se indică un orar regulat al golirii vezicii urinare sau cateterizare intermitentă, redistribuirea lichidelor în prima parte a zilei pentru evitarea nicturiei.

c) Comunicarea şi tulburările de vorbire

      Comunicarea este un act social care reflectă modul în care suntem integraţi în societate, implicând prezenţa a cel puţin două persoane care interreacţionează. Pacientul cu boală Parkinson se confruntă şi cu astfel de probleme generate de boala şi rolul ortofonistului este de a menţine vie dorinţa de comunicare, cu educarea aparţinătorilor sau familiei de a-i accepta opiniile, de a stimula deciziile, dialogul etc.

      Comunicarea are mai multe componente: comunicarea non – verbală, interacţiunea socială, vorbirea, respiraţia şi fonaţia, articularea cuvintelor, coordonarea vorbirii. Comunicarea non – verbală include expresia feţei, zâmbetul, privirea cu menţinerea contactului vizual, gesturile. Toate acestea sunt afectate în boala Parkinson, iar recuperarea se referă la conştientizarea tuturor acestor elemente componente, cu insistare pentru acordarea unei importanţe adecvate în viaţa zilnică, cu învăţarea partenerului de a le aprecia, stimula, provoca. Necooperarea partenerului creează iritaţie şi depresie.

      Interacţiunea socială este extrem de importantă; s-a demonstrat că pacienţii cu un anturaj bogat, puşi permanent în situaţia dialogului, deciziilor, evoluează mult mai bine cognitiv comparativ cu cei care rămân în afara comunicării. Trebuie stimulate discuţiile, vizitele, auditoriul variat.

      Vorbirea capăta o monotonie care poate fi reeducată dacă pacientul este stimulat să citească cu voce tare, cu intonaţie şi mai ales să vorbească cu voce tare (dat fiind tendinţa la hipofonie). Vorbirea este un act motor foarte strâns de cel al respiraţiei (în această afecţiune este redusă amplitudinea respiratorie şi de aceea şi intensitatea vorbirii este afectată). Respiraţia corelată cu articularea corectă a cuvintelor sunt elemente importante pe care pacientul trebuie să le exerseze alături de mobilitatea mimicii.

      Coordonarea vorbirii / prosodia suferă deteriorare, pacientul având tendinţala scăderea ritmului verbal, tonului, dând impresia de apatie sau deteriorare cognitivă. Specialistul ortofonist îl antrenează pentru ritmarea respiraţiei cu articularea cuvintelor şi nuanţarea tonului de exprimare.

d) Tulburările cognitive

      Sunt apreciate atât de neurolog cât şi de psiholog şi impun o psihoterapie adecvată cu implicarea aparţinătorilor.

e) Tulburările de somn

      Sunt legate de stadiul bolii şi medicaţie şi se pot îmbunătăţi odată cu o kinetoterapie adecvată şi prin folosirea unei medicaţii eficiente.

f) Tulburările de dinamică sexuală de tip impotenţă

      Sunt condiţionate de tabloul bolii Parkinson la care se adăugă creşterea libidoului ca fenomen secundar mai ales după medicaţia agonist dopaminergică. Se procedează la consilierea cuplului pentru evitarea neplăcerilor generate de aceste perturbări, încercându-se integrarea într-un comportament cât mai aproape de cel normal.