Dependența de alcool este o boala cronică de o importanță majoră și este caracterizată printr-o tulburare de comportament manifestată prin preocuparea continuă pentru alcool și pentru uzul său în detrimentul sănătății. OMS (Organizația Mondială a Sănătății) definește alcoolismul ca orice consum de băuturi alcoolice ce provoacă prejudiciu individului și societății.

            Dependența de o substanță, în general, parcurge mai mulți pași până se ajunge în acest stadiu. Etapele consumului sunt :

• Consumul experimental: atunci când o persoană consumă alcool doar din pură curiozitate (de exemplu: prima ieșire la o petrecere; persoane care încearcă pentru că sunt impulsionate de prieteni, etc.);
• Consum regulat: tipul de persoană care obișnuiește să consume alcool la ieșiri cu prietenii, cunostințele, rude, etc;
• Consum devenit preocupare: apare în momentul în care persoana obișnuiește să consume alcool, droguri, tutun în multe situații, iar căutarea acestor situații devine în sine un scop;
• Dependența: este momentul în care întregul comportament al persoanei este controlat de nevoia de a consuma alcool, iar lipsa consumului duce la un comportament agresiv și apariția simptomelor de sevraj.

            Organizația pentru Sănătate estimează că consumul nociv al alcoolului produce aproximativ 2,3 milioane de decese premature pe an la nivel mondial și este responsabil pentru 4,4% din povara globală a bolii. În Europa, alcoolul este inamicul de sănătate publică numărul 3, în spatele tutunului și al hipertensiunii arteriale, și în fața obezității, a lipsei de exerciții fizice și a drogurilor.

            Consumul de alcool a ajuns să devină o problemă de importanță majoră în România, ocupând acum locul 5 în lume la consum total de alcool pur per locuitor de 13,7 litri. Puțini sunt cei care înțeleg cu adevărat cât de dăunător este alcoolul, deoarece frecvența cu care acesta se consumă a dus la banalizarea actului, dar și a circumstanțelor în sine. O persoană dependentă de această substanță nu mai este conștientă de faptul că nu mai deține controlul asupra cantității consumate, frecvența cu care o consumă și faptul că este în stare de orice ca să o obțină.

Scurt istoric despre dependența de alcool

            Consumul de alcool este cunoscut în întreaga lume încă din timpuri străvechi, Vechiul Testament îi atribuie lui Noe plantarea primei culturi de viță de vie, considerandu-l prima persoana care s-a îmbătat. Prin secolul al VII-lea înainte de Hristos consumarea băuturilor alcoolice reprezintă o parte importantă a vieții de zi cu zi, grecii erau însă destul de inteligenți pentru a remarca faptul că deși vinul poate crea o stare euforică, deasemenea poate să determine o persoană să facă lucruri pe care în mod normal nu le-ar fi făcut sau chiar să-și iasă din minți.

            Primele informații cu privire la dependența de alcool ca fiind o problemă medicală care are și repercursiuni în mediul social al unui individ au apărut în ultimele două secole. În anul 1819, Kramer, un medic moscovit introduce termenul de „dipsomanie” argumentând faptul că beția este determinată de motive morale. Suedezul Magnus Huss descrie în lucrarea sa „Alcoolismul cronic ori maladia cronică” urmările consumului de alcool și introduce în literatura medicală termenul de „alcoolism cronic”.

Clasificarea tipurilor de alcoolism

            Există diverse clasificări ale alcoolismului, dar cea mai cunoscută și acceptată este cea a lui Jellinek. Aceasta clasifică alcoolismul în funcție de tipul dependenței alcoolice, a formelor de sevraj și a motivației principale a consumului.

• Alcoolismul ”alfa”– consumul de alcool se face din dorința de a se elibera de probleme; fără pierderea controlului, în scop tranchilizant și euforizant; apare dependența psihică, deoarece apărarea împotriva anxietății agravează problema;
• Alcoolismul ”beta”– este precedat de o perioadă îndelungată de consum excesiv care are drept urmare apariția unor complicații somatice (hepatice, neurologice, digestive); în această formă nu este prezentă dependența fizică sau psihică;
• Alcoolismul ”gamma”– este caracterizat prin apariția dependenței și adaptarea metabolismului celular la alcool; crește toleranța față de toxice și apariția simptomatologiei de sevraj;
• Alcoolismul ”delta”– apar simptomele de sevraj la reducerea sau suprimarea consumului de alcool pentru scurt timp (1 – 2 zile); este reprezentat de degradarea personalității prin beții prelungite, iar singura preocupare este abuzul de alcool;
• Alcoolismul ”epsilon”– corespunde cu dipsomania gravă (prin dipsomanie înţelegându-se dorința necontrolată de a consuma alcool).

            O clasificare a alcoolismului este cea a lui Cloninger în care sunt descrise două tipuri de alcoolism.

• Tipul I, numit și ”mediu – limitat” are un debut tardiv dupa 20 ani, evoluție lentă observându-se la ambele sexe. Factorii de risc sunt reprezentați de tulburările de mediu din copilărie, carențe afective, separări precoce, dezorganizare familială și mai puțin de factori genetici .
• Tipul II sau ”masculin – nelimitat” este exclusiv masculin prezintă un debut precoce înainte de 20 ani cu o evoluție rapidă, telescopată spre dependență ceea ce duce la perturbări somatice și sociale grave. Factorii de risc sunt de ordin genetic și neuropsihologici, sindrom de hiperactivitate, tulburări deficitare ale atenției în copilărie. Prezența unei personalități antisociale ar reprezenta un factor de risc intermediar.

            Unii autori mai contemporani propun o clasificare diferită a tipurilor de alcoolism, descriind o formă separată a alcoolismului simptomatic în care consumul de alcool este secundar unei tulburări nevrotice psihotice sau organice. S-a propus diferenţierea conceptuală a alcoolismului „primar” de cel „secundar”, forme care nu se exclud, ci pot coexista la acelaşi pacient.

• În cazul alcoolismului primar, accentul se pune pe pattern-ul de comportament în sine faţă de alcool, care nu este rezultatul unei tulburări afectiv cognitive sau de personalitate, ci semnifică mai curând o paradigmă comportamentală bazată, probabil, pe comportamente transmise genetic independent de ambianţă.
• Alcoolismul secundar semnifică acelaşi comportament autodistructiv de utilizarea exagerată a alcoolului, dar care este rezultatul unui sindrom psihopatologic major (psihoză afectivă, schizofrenie), al unei tulburări de personalitate sau al unui conflict nevrotic.

Etiologia dependenței de alcool

            S-au realizat numeroase studii în ceea ce privește cauzele consumului de alcool, iar cei mai întâlniți factori au fost cei genetici, biochimici, factori de mediu și psiho – sociali și personalitatea premorbidă.

• Factori genetici – studiile realizate pe ipoteza genetică au de demonstrat că riscul de a deveni alcoolic este de patru ori ai mare pentru rudele de gradul întâi ale persoanelor cu alcoolism.
• Predispoziția genetică – ar rezulta din capacitatea de metabolizare a alcoolului (prezența enzimei gamma – glutamiltransferaza), din reglarea particulară a dispoziției de fond și a sistemului vegetativ. Alte studii susțin legătura dintre alcoolism și o genă de dopamină, plasată pe cromozomul 11.
• Factori biochimici – modificările biochimice produse de consumul de alcool la nivelul sistemului nervos central au ajutat la elucidarea unor aspecte prinvind dezvoltarea toleranței și dependența pentru această substanță.

Circuitul alcoolului în organism

            După ingestia alcoolului, absorbţia se face la nivelul duodenului şi jejunului. Concentraţia maximă în sânge se atinge la aproximativ 30 – 90 de minute de la ingerare. Dacă subiectul se alimentează, absorbția este mai după trecerea în sânge, alcoolul este:

• 10% excretat nemodificat prin rinichi, plămâni (în alveole alcoolul se evaporă şi este expirat – proba cu înverzirea fiolei) sau transpiraţie.
• 90% este metabolizat la nivel hepatic prin două căi care au ca rezultat comun formarea intermediară a acetaldehidei, care este mai toxică decât alcoolul atunci când se acumulează. Alcoolul metabolizat se va elimina ulterior prin materii fecale.

            Căile de metabolizare ale alcoolului sunt:

a) Calea alcooldehidrogenazei – În acest proces, alcoolul se transformă în acetaldehidă, iar ulterior sub acţiunea acetaldehid – dehidrogenazei este transformată în acetat. Blocarea acetaldehid – dehidrogenazei (prin Disulfiram, Antalcol, Antabuse) determină acumularea de acetaldehidă în organism.

b) Oxidarea microzomială – se produce în prezenţa oxigenului şi rezultă apă. Această oxidare provoacă proliferarea reticulului endoplasmatic. NAD este un cofactor și acceptor de hidrogen când alcoolul este convertit la acetaldehida și mai departe la acetil – coenzima A. Alcoolul se răspândeşte în organism în toate ţesuturile, inclusiv la nivelul neuronilor. Alcoolemia e un indice al nivelului alcoolului în ţesuturi. Ritmul de metabolizare a alcoolului este de 15 mg / dL / oră, cu o variabilitate cuprinsă între 10 – 34 mg / dL / oră în funcţie de mai multe caracteristici, cum ar fi: vechimea consumului, sex, rasă etc.

            Factorii de mediu şi psiho – sociali au o contribuție importantă în dezvoltarea alcoolismului cronic. O traumă din copilărie, privarea parentală (prin deces, divorț sau abandon), pierderea unei persoane apropiate, sunt doar unele din situațiile care se regăsesc în spatele consumului abuziv de alcool.

            Un alt factor important este personalitate premorbidă. Deși nu există un profil unic de personalitate caracteristic alcoolicilor, iar numărul acestora este în creștere, s-au elaborat câteva caracteristici care se regăsesc la majoritatea consumatorilor de alcool. S-a observat faptul că, în general, alcoolicii au personalități instabile, tendințe depresive, sentimente de inferioritate combinate cu atitudini de superioritate care sunt precedate de consumul abuziv de alcool.

Simptomatologie și forme clinice ale alcoolismului

            Cele unsprezece simptome ale tulburărilor de consum de alcool, conform DSM – 5 (cea de-a cincea ediție a manualului de diagnostic și statistică al tulburărilor mentale):

• Alcoolul este adesea administrat în cantități mai mari sau pe o perioadă mai lungă decât a fost destinat.
• Există o dorință persistentă sau eforturi nereușite de reducere sau de control al consumului de alcool.
• Mare parte a timpului este petrecut în activitățile necesare pentru obținerea alcoolului, pentru consumul de alcool.
• Pofta sau dorința puternică de a folosi alcoolul.
• Recurența consumului de alcool duce la neîndeplinirea obligațiilor de rol major la locul de muncă, la școală sau la domiciliu.
• Utilizarea continuă a alcoolului în ciuda problemelor sociale sau interpersonale persistente sau recurente cauzate sau exacerbate de efectele alcoolului.
• Activitățile sociale, ocupaționale sau recreative importante sunt abandonate sau reduse datorită consumului de alcool.
• Utilizarea alcoolului în situații în care este periculoasă fizic (condusul mașinii).
• Utilizarea alcoolului este continuată, în ciuda cunoașterii unei probleme fizice sau psihice persistente sau recurente care ar putea fi cauzată sau exacerbată de alcool.
• Apare toleranța cu necesitatea de creștere a consumului de alcool;
• Apariția sevrajului împreună cu simptomele specifice.

A) Intoxicația alcoolică acută sau beția

            Intoxicația acută cu alcool apare în urma ingestiei recente de alcool și duce la modificări de comportament negative. Persoana poate fi suspicioasă sau sociabilă, iar urmările fiziologice pot fi: incoordonarea, mersul nesigur, facies congestionat, dizartria. Complicațiile intoxicației acute sunt multiple: automutilarea, agresiuni, accidentări, vărsături sau chiar decesul. Manifestările clinice depind de nivelul alcoolemiei:

• 0,15 g‰ – o prelungire a timpului de reacţie;
• 0,8 g‰ – scădere a performanţelor, o creştere a pragului reflexelor senzoriale şi motorii (ce explică mărirea evidentă a timpului de reacţie);
• 1,5 g‰ – dezinhibiţie psihică, logoree, mişcări insuficient controlate şi coordonate, cu creştere a amplitudinea;
• 2 g‰ – percepţie diminuată, orientare deficitară, vorbire dificilă, mers dificil, ebrios, gesticulaţie neadecvată;
• 2,5 g‰ – confuzie extremă cu vorbire imperceptibilă, nu se mai poate susţine pentru a merge, poate să cadă sau să intre în somn;
• 3 – 4 g‰ – comă alcoolică; se caracterizează prin: hipotonie, transpiraţii reci, midriază, reducerea progresivă a reflexelor, bradipnee, inhibiţie respiratorie, hipotensiune arterială, hipotermie şi poate duce la deces.

B) Intoxicația alcoolică idiosincratică sau beția patologică

            Această intoxicație survine după ingerarea unei cantități mici de alcool (de până la 1%) la persoanele care au o sensibilitate crescută. Apariția acesteia poate fi favorizată dacă este însoțită de băutul pe nemâncate, sechele traumatice ale creierului sau suprasolicitare nervoasă. Crește iritabilitatea și irascibilitatea, persoana în cauză devine conflictuală, agresivă și violentă.

C) Intoxicația cronică cu alcool

            Alcoolismul cronic se caracterizează printr-un complex de simptome (comportamentale, fiziologice) apărute în urma consumului îndelungat, și în cantități semnificative, de băuturi alcoolice. Persoana își pierde controlul asupra consumului de alcool, concomitent se accentuează tendința de a bea mai mult și în cantități mai mari. În general, persoana nu recunoaște uzul excesiv.

            Alcoolicul trece printr-o fază de toleranță crescută, iar în condițiile consumului continuu apar simptome de sevraj sau delir dacă cantitatea este redusă sau oprită. Cu cât consumul se face pe o perioadă mai îndelungată, cu atât starea fizică și psihică a persoanei se alterează prin apariția de tulburări digestive, disfuncții hepatice până la ciroză hepatică, alimentația este îngreunată, își pierde capacitatea de a gândi limpede, inapetență, etc. Delirurile alcoolice cronice apar într-un stadiu al consumului în care alcoolici devin impotenți și ajung să dezvolte idei de gelozie sau otrăvire, dezvoltând agresivitate, dispreț sau idei criminale față de cei apropiați.

D) Comportamentul adictiv și dependența etanolică

            Acestea sunt în strânsă legătură, deoarece apar odată cu creșterea progresivă a nevoii de a bea cu scopul de anesteziere a sentimentelor negative, ascundere a neputinței și uitare a greșelilor din trecut. Persoana pierde controlul asupra consumului de alcool: în ceea ce privește doza consumată, locul sau momentul consumului și nu mai poate întrerupe consumul deoarece apare reacția de sevraj psihic și fizic care poate să ajungă până la delirium tremens. De asemenea neglijează alte activități în favoarea consumului de alcool și nu întrerupe, în ciuda apariției consecințelor somatice sau sociale negative.

            Pentru că alcoolul înlătură inhibițiile, alcoolici cronici devin cicălitori, ostili și agresivi. Alții devin închiși, deprimați, singuratici. Ei au frecvent probleme interpersonale, cu menținerea căsniciei, a profesiei, cu poliția.

E) Tulburarea afectivității

            Majoritatea alcoolicilor trăiesc un viu sentiment de culpabilitate. La început au remușcări. Rușinea este cea mai tipică și cea mai profundă și este mai greu de suportat decât culpabilitatea, pentru că include și un sentiment de rejecție de sine. Mulți alcoolici sunt depresivi deoarece conduita lor nu corespunde sistemului de valori, îi rănesc pe cei apropiați și îi împiedică să se realizeze. Gelozia alcoolică, caracteristică alcoolismului cronic, poate fi datorată leziunilor cerebrale, dar și impotenței frecvente.

F) Mecanisme de apărare

            Negarea este principalul mecanism de apărare care menține dependența față de alcool. Prin negare, alcoolicul încearcă să își păstreze iluziile legate de persoana sa și să și protejeze stima de sine, în ciuda comportamentului său asupra altora. Printr-un proces de influențare, exercitat frecvent de alcoolic care aruncă vina pe ceilalți, pe soartă, pe condiții, ceilalți se pot simți controlați, exploatați, tratați ca niște obiecte. Alte comportamente precum seducția, agresiunea, furia, apar pentru a reduce anxietatea și să crească impresia de putere și control. Negarea reprezintă un obstacol important pentru tratament și cât timp  persoana nu își recunoaște problema, nici o intervenție nu o să aibă rezultat îndelungat.

Complicațiile dependenței de alcool

1) Complicații psihiatrice:

a) Tulburarea psihotică indusă de alcool:

• Encefalopatia Wernicke este un sindrom care se caracterizează prin modificarea statusului mental, ataxie, afectarea memoriei pe termen scurt. Apare în urma malnutriției cauzate de consumul de alcool pe termen lung. Ignorată sau prost tratată ea duce la sindromul amnestic Korsakoff, tulburare deteriorativă, ireversibilă a creierului
• Paranoia alcoolică-rezistentă la tratamentul antipsihotic, apar teme delirante predominant de natură sexuală
• Halucinoza alcoolică. Apariția halucinațiilor vii, persistente, auditive (insulte, amenințări), vizuale (văd zei, demoni) fără delirium sau alterarea conștienței.

            Fenomenele apar după un consum pe o perioadă mai mare de 10 ani și afectează persoanele în jurul vârstei de 40 de ani. Tulburarea poate dura săptămâni sau luni.

b) Tulburările amnestice:

• Sindromul Korsakoff – este cauzat prin deficiența severă de tiamină (vitamina B1). Principalele simptome sunt: imposibilitatea de a învăța lucruri noi, de a-și aminti evenimente recente. Problemele de memorie pot fi extrem de grave, dar acestea nu afectează abilitățile de gândire sau pe ce sociale. Indivizii pot părea capabili să ducă o conversație coerentă, dar mai târziu să nu își amintească cu cine au avut convorbirea sau despre ce era vorba.

c) Afectarea cognitivă

            Ca în orice intoxicație cronică, sunt afectate atenția, memoria, capacitatea de judecată și discernământul. Golurile de memorie reprezintă unul din semnele precoce ale alcoolismului.

d) Black-out-urile (amnezie de scurtă durată)

            Episoade tranzitorii de amnezie anterogradă care apar în cursul intoxicațiilor acute alte alcoolicilor cronici. Tulburarea se datorează difuncțiilor organice de la nivelul hipocâmpului și structurilor temporale conectate cu acesta în procesul sintezei amnezice. După astfel de episoad precede instalarea sindromului amnestic Korsakoff.

e) Sevrajul alcoolic

            Apare la câteva ore de la încetarea sau reducerea ingestiei de alcool și se manifestă prin vărsături, slăbiciune, grețuri, tremor grosier, dispoziție tristă, cefalee, insomnie. Prezența simptomelor de sevraj pot persista până la 5 – 7 zile de la oprirea consumului de alcool, iar unele persoane prezintă semne și după 6 luni (hipertensiune arterială, tahicardie, anxietate, insomnii). Manifestările sevrajului sunt agravate de malnutriție, depresie, stări convulsive, stări de amețeală, anxietate, iar una din principalele manifestări grave este delirium tremens.

f) Delirium tremens

Acesta reprezintă o complicaţie psihiatrică majoră, al cărei element central constă din sindromul de confuzie mentală şi care poate apărea nu doar în sevraj (la 48 – 72 ore de la întreruperea sau reducerea marcată a consumului), ci şi în cursul consumului pacientului cu etilism maladiv. Este o urgenţă medicală ce apare la 1 – 3% din bolnavii dependenţi de alcool. Manifestările sunt la nivel:

• psihic: dezorientare temporo – spațială, agitație, anxietate, halucinații tactile zoomorfe micropsice, scene onirice, false recunoașteri, vorbire incoerentă, fragmente de idei delirante;
• somatic: marcată hiperactivitate a sistemului nervos vegetativ cu tremor generalizat, transpiraţii profuze, tahicardie, hiper- sau hipotensiune arterială cu tendinţă la colaps, hiperpnee, greţuri, vărsături, uneori poate apărea febră de tip central prin apariţia dezechilibrului metabolic şi hidro – electrolitic.

2) Complicații somatice:

a) Aspect general modificat: îngrășare sau scădere în greutate datorită perturbării regimului alimentar, facies vultuos cu telangiectazii;

b) Complicații gastro – intestinale: ulcer gastric și peptic, pancreatită, ciroză care se poate complica cu varice esofagiene, sindromul Mallory – Weiss, gastrita care poate antrena hemoragii digestive. Aproximativ 15 – 20% din alcoolici fac ciroză hepatică, dar 50 – 58% din cirotici sunt alcoolici;

c) Complicații pulmonare: pneumonie, tulberculoză, bronșite, emfizem pulmonar, bronhopneumonie;

d) Complicații cardiovasculare: hipertensiune arterială, coronaropatii, cardiomiopatia alcoolică (cardiomiopatia dilatativă), tulburări de ritm și de conducere;

e) Complicații hematologice: macrocitoza, anemie feriprivă ca urmare a hemoragiilor digestive, anemii megaloblastice prin carență alimentară și malabsorbție (deficit de vitamina B12 și acid folic);

f) Complicații endocrine: la barbați apare diminuarea nivelului de testosteron prin deprimare gonadală și hipofizară, scăderea libidoului, atrofie testiculară, impotență; la femei apar iregularități menstruale.

g) Complicaţii metabolice: cetoacidoză, hiperglicemie, hiperuricemie, hipoglicemie, hiprelipidemie;

h) Sindromul alcoolic fetal

            Aceasta este o malformație congenitală asociată consumului de alcool al mamei în timpul sarcinii. Această boală durează întreaga viață afectează organismul la nivel fizic și psihic. Este caracterizat prin trăsături faciale anormale (facies plat, buza superioară subțire, ochi mici cu deschizătură mică a pleoapelor), retard mental (tulburări comportamentale și cognitive) și deficit de statură (greutatea la naștere sub 2500 grame). În Europa, sindromul de alcoolism fetal afectează 2% din populație, în Statale Unite ale Americii acesta afectează 5 – 6% din populație, iar în Africa sindromul de alcoolism fetal afectează 10% din populație.

            Diagnosticul de sindrom alcoolism fetal se efectuează în baza tabloului clinic (semne și simptome) și aducerii la cunoștință a personalului medical de către mamă a consumului de alcool în timpul sarcinii. Datorită lipsei unor simptome ale sindromului alcoolic fetal acesta devine greu de diagnosticat, astfel încât sindromul poate fi confundat cu sindrom ADHD (attention deficit hyperactivity disorder) sau cu sindromul Asperger.

            Nu există un tratament specific pentru sindromul de alcoolism fetal, ci doar pentru simptomele sindromului. Ca medicație se utilizează medicamente psihoactive și vizite periodice la psihiatru. Pentru rezultate mai bune este recomandat ca părintele să insoțească copilul la aceste vizite. Mamele dependende de alcool găsesc, în prezent, ajutor în centre de dezintoxicare sau în cabinete de planing familial. Cea mai bună metodă ce asigură sănătate copilului o reprezintă renunțarea la alcool și alte substanțe dăunătoare organismului, cât și monitorizarea constantă a sarcinii. Nu se cunoaște o doză acceptată de alcool ce poate fi baută în timpul sarcinii.

Metode de screening ale consumului de alcool

            Se face după semnele clinice, halena specifică și testele de alcoolemie utilizate în general la cazurile medico – legale. Alcoolicul cronic este de multe ori identificat la serviciile de medicină internă, unde se prezintă cu diferite afecțiuni somatice.

            Markerii consumului cronic de alcool sunt:

• Gama – glutamil transpeptidaza (GGT) este o enzimă hepatică implicată în metabolizarea proteinelor. O creștere GGT trădează consumul cronic de alcool de peste 6 săptămâni. Creșterea nivelului serit GGT sub acțiunea consumului de alcool se datorează stimulării enzimei, distrugerii membranelor hepatice sau morții celulelor hepatice.
• Volumul eritrocitar mediu (VEM) reprezintă creșterea volumului celulelor roșii sanguine sub influența consumului. Încă este necunoscut mecanismul prin care alcoolul produce creșterea volumului hematiilor, dar se presupune ca toxicitatea alcoolului afectează formele tinere de hematii și măduva osoasă sau prin deficientele nutritive pe care le produce alcoolul (scăderea cantității de acid folic sau de vitamina B12).
• Transaminazele. Testarea acestor enzime constituie unul din markerii cei mai vechi utilizați în decelarea alcoolismului cronic. Aceste enzime hepatice sunt implicate în metabolismul proteinelor. Se determină nivelul seric a două transaminaze: aspartat – aminotransferaza (TGO), cunoscută și sub numele de transaminaza glutamic – oxalacetica și alanin – aminotransferaza (TGP), cunoscută sub numele de transaminaza glutamic – piruvica.
• Colesterol – lipoproteina de înaltă densitate (HDL – C) este o lipoproteină ce are rolul de a transporta colesterolul în exces din țesuturi în ficat. Sensivitatea acestui marker este joasă, aproximativ 30% din cazurile de alcoolism fiind detectate prin această metodă. Ciroza hepatică și alcoolică duc la scăderea nivelului HDL – C.
• Transferina deficintă în carbohidrat (CDT). Transferina este o proteina sanguină cu rol în transportul fierului. După un consum moderat timp de 1 – 2 săptămâni, nivelul CDT crește. Spre deosebire de alți markeri, CDT crește doar într-o formă de ciroză hepatică nealcoolcă, fapt care face ca specificitatea acestui test să fie foarte mare.

            Un interviu bine realizat poate stabili consumul excesiv şi îndelungat de alcool. Pentru screening, depistarea consumului de alcool cuprinde doi pași:

1. Identificarea pacienților cu consum de alcool cu risc: aflarea cantității de alcool și dacă aceasta respectă criteriile Institutului de Abuzul de alcool și Alcoolism. Acestă cantitate este definită ca fiind de:

• 14 băuturi pe săptămână sau 4 băuturi pe zi – la bărbați;
• 7 băuturi pe săptămână sau 3 băuturi pe zi – la femei;
• o băutură standard este definită ca 14 grame de alcool pur.

2. Parcurgerea testului AUDIT (Alcohol use Disorder Identification Test) dezvoltat de Organizația Mondială a Sănătății.

Testul AUDIT
Întrebări	Răspunsuri
De câte ori aţi consumat băuturi alcoolice în ultimul an de zile? 0: niciodată 1: o dată pe lună sau mai puţin 2: de 2 – 4 ori pe lună 3: de 4 şi peste 4 ori pe săptămână
Câte unităţi alcoolice aţi consumat într-o zi (în medie), atunci când aţi folosit băuturi alcoolice? 0: între 1 – 2 unităţi 1: între 3 – 4 unităţi 2: între 5 – 6 unităţi 3: între 7 – 9 unităţi 4: 10 şi peste 10 unităţi
De câte ori aţi consumat mai mult de 6 unităţi de alcool pe zi? 0: niciodată 1: mai mult decât o dată pe lună 2: o dată pe lună 3: o dată pe lună 4: zilnic sau aproape zilnic
De câte ori v-aţi apucat de băut alcool şi nu v-aţi mai putut opri? 0: niciodată 1: mai mult decât o dată pe lună 2: lunar 3: săptămânal 4: zilnic sau aproape zilnic
De câte ori nu v-aţi putut îndeplini obligaţiile zilnice (la locul de muncă, familiale etc.) din cauza băuturii, în ultimul an de zile? 0: niciodată 1: mai mult decât o dată pe lună 2: lunar 3: săptămânal 4: zilnic sau aproape zilnic
De câte ori aţi simţit nevoia să luaţi o gură de alcool (o duşcă) dimineaţa, pentru a depăşi starea de mahmureală, în ultimul an de zile? 0: niciodată 1: mai mult decât o dată pe lună 2: lunar 3: săptămânal 4: zilnic sau aproape zilnic
De câte ori aţi avut, în ultimul an, un sentiment de remuşcare sau vinovăţie după consumul de băuturi alcoolice? 0: niciodată 1: mai mult decât o dată pe lună 2: lunar 3: săptămânal 4: zilnic sau aproape zilnic
De câte ori, în ultimul an de zile, vi s-a întâmplat să nu vă amintiţi ce s-a petrecut cu dumneavoastră în noaptea trecută, datorită consumului de alcool? 0: niciodată 1: mai mult decât o dată pe lună 2: lunar 3: săptămânal 4: zilnic sau aproape zilnic
Aţi fost implicat în accidente (rutiere, la locul de muncă etc.) datorită faptului că aţi consumat băuturi alcoolice? 0: Nu 2: Da, dar mai demult 4: Da, în anul trecut
O rudă, un prieten sau un medic s-au arătat îngrijoraţi de consumul dumneavoastră de alcool sau vi s-a sugerat să întrerupeţi consumul de alcool? 0: Nu 2: Da, dar nu în ultimul an de zile 4: Da, în ultimul an de zile
Interpretare: Fiecare întrebare este cotată cu valori cuprinse între 0 și 4 puncte. Scorul minim este de 0 puncte, iar scorul maxim de 40 de puncte. Cu cât valoarea este mai mare, cu atât cresc consumul de și dependența de alcool.

 

Identificarea dependenței și gradului de severitate prin parcurgerea testului CAGE
Întrebări	Răspunsuri
C (cut down): V-ați gândit vreodată să reduceți din consumul de alcool?	Nu [0] Da [1]
A (annoyed): V-au deranjat vreodată oamenii care vă criticau pentru că consumați alcool?	Nu [0] Da [1]
G (guilty): V-ati simțit vreodată vinovat pentru că consumați alcool?	Nu [0] Da [1]
E (eye-opener): Ați consumat vreodată băuturi alcoolice dimineața pentru a vă calma sau pentru a scăpa de mahmureală?	Nu [0] Da [1]
Interpretare: Dacă se obține un scor de 1 este necesară asistarea prin medicul de familie pentru renunțarea la consum, cât și din punct de vedere a riscului de boală. Un scor mai mare de 2 este specific dependenței de alcool.

Diagnosticul diferențial al dependenței de alcool

            Diagnosticul diferențial al alcoolismului se face cu alte substanțe hipnotice, anxiolitice, droguri, stări confuzionale, cetoacizod diabetică, dar și cu alte comorbidități ale alcoolismului precum schizofrenia, depresia, tulburări de personalitate.

	Probleme legate de alcool	Dependeța de alcool
Prezența simptomelor de sevraj	Nu	Adesea
Toleranța	Ușoară	Marcată
Cantități consumate	>14 unități pe săptămână	> 40 – 60 unități pe săptămână
Consecințe bio-psiho- sociale	Absente sau ușoare	Severe
Neglijarea responsabilităților majore	Nu	Da

Tratamentul dependeței de alcool

            Tratamentul dependenței de alcool este dificil, deoarece consumul prelungit a acestuia conduce la dereglări ale sistemului nervos central, iar consecințele resimțindu-se la nivelul procesării informației, cât și în planul echilibrului emoțional. Netratate, aceste efecte duc la creșterea abuzivă și compulsivă a consumului și afectează toate sectoarele vieții psihice. Consumul abuziv devine unica strategie de a face față tulburărilor emoționale și situațiilor stresante specifice vieții.

            Abordarea terapeutică a ”alcoolismului – boală” este un proces de lungă durată, adaptat stadiului și evoluției tulburării, precum și nevoilor pacientului. Într-o primă etapă este importantă terapia medicamentoasă, iar ulterior pentru stabilirea și prevenirea recăderilor sunt importante intervențiile psihoterapeutice.

A) Medicația în dependența de alcool

            Tratamentul sevrajului alcoolic la un pacient deja diagnosticat este administrarea benzodiazepinelor, datorită toleranței încrucișate cu alcoolul. Administrarea de benzodiazepine (20 – 90 mg/zi fracționat la 4 – 6 ore) și vitamine (tiamină) garantează prevenirea simptomele de sevraj doar dacă pacientul este spitalizat, deoarece există riscul apariției complicațiilor care trebuie asistate la timp, iar riscul de a relua consumul de alcool interferează destul de frecvent cu tratamentul.

            Chiar dacă benzodiazepinele oferă protecție împotriva crizelor convulsivante, la pacienții care au un istoric de crize se vor administra anticonvulsivante (Carbamzepina în doze de 200 – 800 mg pe zi).

            Gabapentinul este recomandat pentru că se elimină pe cale renală, nu interacționează cu alte medicamente și nu produce tulburări cognitive sau dependență. Tiamina are rolul de a hrăni neuronii afectați în mare măsură de alcool, pentru profilaxia psihozei Wernicke și Korsakoff, acesta fiind administrat per os în doze de 100 mg până la 300 mg pe zi timp de 10 – 14 zile. După evaluarea funcției hepatice și examinarea celorlalte organe se va face completarea tratamentului cu hepatoprotectoare, antihipertensive, antiritmice, în funcție de afecțiune.

            Administrarea preparatelor cu magneziu ajută la prevenirea crizelor convulsive la un pacient care a mai avut. Beta – blocantele și alfa-blocanții se recomandă pentru remedierea semnelor vegetative, iar antipsihoticele se recomandă pentru tratamentul deliriumului.

a) În formele cu agitație moderată:

• Clordiazepoxid, per os, 25 – 100 mg, la fiecare 4 – 6 ore. Doza inițială poate fi repetată la fiecare 2 ore până când pacientul se liniștește, apoi dozele și ritmul de administrare se adaptează la starea pacientului.

b) În formele cu agitație marcată:

• Clordiazepoxid, perfuzie intravenos 0,5 mg / kg corp cu un ritm de 2 g / min. Se administrează până la liniștirea pacientului, apoi se individualizează atât doza cât și calea de administrare.

c) În delirium tremens:

• Lorazepam, perfuzie intravenos, 1 mg / kg corp cu un ritm de 2 g / min.
• Clordiazepoxid, per os, 50 – 100 mg, la fiecare 4 ore.

d) În crize epileptice:

• Diazepam, perfuzie intravenos 0,15 mg / kg corp cu un ritm de 2,5 mg / min.

e) În caz de halucinoză:

• Diazepam, per os, 5 – 20 mg, la fiecare 4 – 6 ore.
• Lorazepam, per os, 2 – 10 mg, la fiecare 4 – 6 ore.

            Tratamentul de durată, care împiedică alcoolicul sa bea, se face prin administrarea de Disulfiram și Carbamid. Consumul de alcool combinat cu acestă medicație aversivă duce la apariția unei reacții fizice acute și psihologice, de disconfort și rău. Această reacție constă în amețeală, cefalee, vedere tulbure, hipotensiune arterială, dureri în piept, vomă, iar simptomele durează aproximativ 30 – 60 minute (repetarea acestora îl determină pe alcoolic să dezvolte un reflex negativ față e băutura ingerată).

            Disulfiramul intervine în metabolizarea alcoolului, inhibând aldehid-dehidrogenaza și oprind astfel metabolizarea alcoolului. Acesta se administrează astfel: prima zi 1 – 3 comprimate, zilele 2 – 10 câte 1 – 2 comprimate, apoi întreținere cu 1 comprimat la 2 – 3 zile.

            Din nefericire, această metodă nu este îndeajuns și funcționează pentru o scurtă perioada de timp. Prevenirea recăderilor presupune ca pacientul să fie motivat, să aibă o situație socio – profesională și familială bună, să fie sănătos.

b) Psihoterapia dependenței de alcool

            Psihoterapia unui pacient dependent de alcool se poate realiza prin încurajarea acestuia să participe la întâlnirile alcoolicilor anonimi. Conștientizarea și recunoașterea acestei probleme este un prim pas către vindecare. Primele grupuri de Alcoolici Anonimi au apărut în anul 1935, iar de atunci s-au dezvoltat continuu ajungând astăzi în peste 170 de țări.

            Metoda de tratament care se aplică în timpul întâlnirilor este parcurgerea a 12 pași:

• Am admis că eram neputincioși în fața alcoolului, că nu mai eram stăpâni pe viața noastră.
• Am ajuns la credința că o Putere Superioară nouă înșine ne-ar putea reda sănătatea mintală.
• Am hotărât să ne lăsăm voința și viața în grija unui Dumnezeu așa cum și-l închipuie fiecare dintre noi.
• Am făcut fără teamă un inventar moral amănunțit al propriei persoane.
• Am mărtuirisit lui Dumnezeu, nouă înșine și unei alte ființe umane natura exactă a greșelilor noastre.
• Am consimțit fără rezerve ca Dumnezeu să ne scape de toate aceste defecte de caracter.
• Cu umilință, I-am cerut să ne îndepărteze defectele.
• Am întocmit o listă cu toate persoanele cărora le-am făcut necazuri și am consimțit să reparăm aceste rele.
• Ne-am reparat greșelile direct față de acele persoane, acolo unde a fost cu putință, dar nu și atunci când le-am fi putut face vreun rău lor sau altora.
• Ne-am continuat inventarul personal și ne-am recunoscut greșelile, de îndată ce ne- am dat seama de ele.
• Am căutat, prin rugăciune și meditație, să ne întărim contactul conștient cu Dumnezeu așa cum și-l închipuia fiecare dintre noi, cerându-i doar să ne dea puterea s-o îndeplinim.
• După ce am trăit o trezire spirituală ca rezultat al acestor pași, am încercat să transmitem acest mesaja altor alcoolici și să punem în aplicare aceste principii în toate domeniile vieții noastre.

            Unii reușesc să își găsească motivația și să parcurgă acești pași, alții renunță din lipsa credinței pentru Dumnezeu sau le este mai ușor să continuie consumul și să trăiască singuri în propria lume.

Evoluția și prognosticul dependenței de alcool

            Evoluția alcoolismului cronic este îndelungată, dar unele studii arată ca un procentaj de 30% dintre marii consumatori reușesc să se oprească către bătrânețe. O persoană parcurge mai multe etape până ce ajunge la dependență. În cazul alcoolicilor, aceștia încep cu un consum ocazional la petreceri sau diverse întâlniri, iar în timp apare consumul regula din care nu se pot opri.

            Jellinek a fost cel care a elaborat 4 faze de evoluție a consumului de alcool către dependență.

• Prima fază este cea prealcoolică sau prodromală și apare din momentul în care consumatorul i-a contact cu alcoolul, de obicei într-un context social, iar acesta descoperă o cale de a se deconecta de probleme și de a se destinde. Odată cu începerea consumului, organismul începe să se adapteze la această substanță și o să fie nevoie de o cantitate mai mare de alcool pentru a obține starea dorită.
• Următoarea fază din evoluția alcoolismului este cea de debut, în care consumatorul realizează o diferență dintre cantitatea consumată de el și cantitatea consumată de cei din jur. Deși prezintă semne de vinovăție cu privire la acest comportament și se minte cu privire la cantitatea consumată, el nu se poate opri datorită creșterii dorinței de a consuma mai mult. În acest stadiu apar modificări de comportament și pierderi de memorie.
• În faza critică, alcoolicul începe să piardă controlul asupra consumului, găsește tot timpul scuze care să îi justifice acțiunea, dezvoltă o atitudine agresivă făță de cei apropiați și ajunge să fie izolat din punct de vedere social. Alcoolicul își pierde pofta de mâncare, devine neglijent cu privire la aspectul său fizic, își ignoră atribuțiile de la locul de muncă și devine acaparat de o nemulțumire permanentă pe care lasă tot în mâinile alcoolului.
• Ultima fază de evoluție a alcoolismului este cea cronică. Consumul este permanent, iar de aici apar din ce în ce mai multe afecțiuni grave asupra organismului și vieții sociale. Persoana trece printr-o degradare etică și morală, își pierde rațiunea, apar simptomele de delir, psihoză și halucinații.

            Prognosticul alcoolismului cronic este rezervat. Alcoolismul reprezintă o problemă serioasă cu mulți factori de prognostic negativ: durata lungă de consum, factorii genetici, vârsta tânără de debut, lipsa motivației din partea alcoolicului pentru renunțarea la consum, lipsa suportului din partea familiei.