Căutare
Căutare
Toate procedurile
Analiza detaliată
Analiza detaliată
Neoplazia endocrină multiplă (Multiple Endocrine Neoplasia – MEN) denumeşte un grup de sindroame tumorale ereditare manifestate prin apariţia de tumori în două sau mai multe ţesuturi endocrine diferite ale unui bolnav.
Sindroamele ”clasice” ale neoplaziei endocrine multiple sunt MEN 1 şi MEN II. Pe lângă acestea, au mai fost incluse în această categorie, până în prezent, alte trei sindroame distincte, transmise, la fel ca şi cele de mai sus, dominant autozomal: complexul Carney, boala von Hippel Lindau şi neurofibromatoza tip 1. Sindromul Mc – Cune Albright este un al şaselea sindrom MEN, dar are o origine mozaicată şi, de aceea, nu este familial. Recent a fost descris un nou sindrom, denumit MEN 4, insufficient caracterizat până în prezent datorită numărului mic de cazuri descrise, dar al cărui fenotip se suprapune parţial peste cel al sindromului MEN I, deşi gena afectată este diferită.
Sindroamele MEN au câteva caracteristici comune, cu implicații practice în ce privește evoluția și tratamentul și anume:
Principalele componente tumorale ale sindroamelor de neoplazie endocrină multiplă |
|||
Sindromul | Modul de transmitere (gena și locusul) |
Tumori endocrine benigne sau maligne şi / sau exces hormonal | Tumori ne – endocrine (benigne sau maligne) |
MEN I |
Autozomal – Dominant |
|
|
MEN II
|
Autozomal – Dominant |
|
|
MEN 4 |
Autozomal – Dominant |
|
|
Complexul
|
Autozomal – Dominant |
|
|
Boala
|
Autozomal – Dominant |
|
|
Neurofibromatoza
|
Autozomal – Dominant |
|
|
Sindromul Mc – Cune Albright(MEN 6) |
Mozaic |
|
|
Neoplazia endocrină multiplă tip 1 sau sindromul lui Wermer este un sindrom neoplazic ereditar, constituit din combinaţii variate a peste 20 de tumori diferite, endocrine şi non – endocrine.
Tumorile endocrine caracteristice sindromului de neoplazie endocrină multiplă tip 1 sunt:
Diagnosticul clinic de MEN I se poate formula, conform consensului internaţional, într-un caz care asociază două sau trei dintre tumorile principale din spectrul MEN I (adenoame paratiroidiene, tumori endocrine enteropancreatice şi adenom hipofizar). MEN I familial este definit prin criteriile de mai sus plus cel puţin o rudă de gradul I cu cel puţin una din cele trei tumori.
Sindromul de neoplazia endocrină multiplă tip 1 este o boală rară, cu o prevalenţă în populaţie estimată la 0,02 – 0,2 cazuri la 1.000 de locuitori. Datorită transmiterii ereditare dominant autozomale a MEN, cu un mare grad de penetranţă, peste 95% dintre purtători dezvoltă manifestări clinice ale sindromului până în decada a cincea de viaţă. Cel mai adesea, expresia clinică a tumorilor endocrine apare la pacienţii cu MEN I în decadele a treia sau a patra. Debutul sindromului este rar înaintea vârstei de zece ani. Bărbații şi femeile sunt afectaţi în mod egal. Sindromul nu are nici o predilecţie rasială şi a fost descris în regiuni geografice şi în grupuri entice diferite.
Pacienţii cu MEN I au un risc crescut de moarte prematură, 28 – 46% dintre ei decedând din cauze asociate sindromului MEN I. Cauza principala de creştere a mortalităţii se datorează tumorilor neuroendocrine maligne pancreatice, cu o vârstă medie la deces de 46 – 48 de ani, pe locul doi fiind tumorile duodenale şi pulmonare.
Sindromul MEN I este produs de mutaţii germinale în gena MEN-1, localizată pe cromozomul 11q13. Gena a fost identificată efectiv în 1997. Menina, produsul genei MEN-1, este o proteină formată din 610 aminoacizi. Ea este exprimată ubiquitar, fiind localizată predominant în nucleu în celulele adulte, care nu se divid, dar în cele care se divid se găseşte predominant în citoplasmă. Menina interacţionează cu proteine implicate în reglarea transcripţiei genelor, proliferarea celulară, apoptoză şi în stabilitatea genomului. Aceste observaţii susţin funcţia de supresor tumoral a meninei, întrucât procesele mai sus menţionate sunt printre principalele alterate în celulele canceroase. Mutaţiile germinale ale genei MEN-1 determină fenotipul sindromului MEN I, dar şi pe acela, mai ”blând”, al hiperparatiroidismului izolat familial.
Într-un procent de până la 30% din cazurile suspectate a avea sindrom MEN I nu se găseşte nici o mutaţie în gena MEN-1. O parte dintre acestea se presupune că se datorează mutaţiilor inactivatoare în regiunile noncodante ale MEN-1, în timp ce pentru alte cazuri negative pentru mutaţii MEN-1 s-au propus alte mecanisme sau gene implicate.
Hiperparatiroidismul reprezintă ansamblul de semne și simptome induse de hipersecreţia de parathormon. Hiperparatiroidismul primar se caracterizează prin hiperfuncţia uneia sau mai multor glande paratiroide, consecutiv alterării mecanismului feed-back de control al secreţiei de parathormon, datorită unor modificări patologice: adenom paratiroidian, hiperplazie glandulară difuză, cancer paratiroidian. Hiperparatiroidismul primar este cea mai comună afecțiune endocrină în MEN I. De obicei, hiperparatiroidismul primar este prima manifestare clinică a MEN I, cu vârsta de debut tipică între 20 – 25 ani, mai devreme cu 30 de ani faţă de forma sporadică.
Agentul sau agenţii etiologici ai hiperparatiroidismului primar nu sunt cunoscuţi, dar există însă o serie de factori care sunt incriminaţi: vârsta, sexul (este mai frecventă la sexul feminin), factorul genetic (atunci când evoluează într-un context de neoplazie endocrină multiplă de tip MEN IIA şi / sau MEN IIB), radioterapia cervicală în copilărie şi adolescenţă, diureticele tiazidice administrate timp îndelungat.
Deşi în corpul uman există aproximativ 1.200.000 mg de calciu, variaţii ale calcemiei de 5 mg / dl sunt resimţite de organism. Glandele paratiroide intervin în acest mecanism având rolul de reglare al metabolismului fosfo – calcic. Hiperfuncţia glandelor paratiroide din hiperparatiroidismul primar determină perturbarea celor patru mecanisme ce asigură homeostazia calciului:
Tabloul clinic al hiperparatiroidismul primar este polimorf şi greu de sistematizat. Creşterea numărului de cazuri depistate precoce prin dozările sistematice ale calcemiei, face ca aproximativ 50% din cazurile noi să fie asimptomatice. Datorită patogeniei genetice, toate cele patru paratiroide (şi cele supranumerare, dacă este cazul) sunt afectate, în acelaşi timp sau în perioade diferite de-a lungul vieţii. Hiperparatiroidismul primar în MEN I este frecvent asimptomatic. Când sunt exprimate, semnele clinice sunt comune tuturor formelor de hiperparatiroidism. Conform principiului de ierarhizare, aspectele clinice cuprind semne clinice datorate: acţiunii parathormonului în exces, hipercalcemiei şi calcificărilor metastatice.
Bolnavii cu hipersecreţie de parathormon, în afara semnelor legate de aparatul osteo-articular, pot prezenta: hernii, eventraţii, patologie venoasă periferică (varice, hermoroizi) şi litiază renală. Tabloul biologic este reprezentat de: hipercalcemie, hiperfosfaturie, hipercloremie, hipofosfatemie, glicozurie, hiperhidroxiprolinurie.
Hipercalcemia favorizează depunerea de calciu în toate ţesuturile şi organele determinând o diversitate de semne clinice din care doar hipercalcemia rămâne constantă.
Semnele clinice datorate hipercalcemiei |
|
Manifestări generale |
|
Manifestări renale |
|
Manifestări digestive |
|
Manifestări cardiovasculare |
|
Manifestări osteo – articulare |
|
Manifestări la femeia însărcinată |
|
Manifestări la adolescent |
|
Hiperparatiroidismul asimptomatic ocupă primul loc ca frecvenţă în cadrul hiperparatiroidismului primar. În realitate, 10 – 20% din cazurile de hiperparatiroidism primar sunt complet asimptomatice evoluând cu hipercalcemii moderate, sub 11,5 mg / dl. Ele pun în general problema evoluţiei ulterioare şi a eventualului lor tratament.
Explorările în hiperparatiroidismul primar au în general două obiective majore: evidenţierea prin metode biochimice, prin metode izotopice, radioimunologice şi radiologice a modificărilor produse de alterarea metabolismului fosfo – calcic din cadru hiperparatiroidismului primar şi localizarea adenomului sau a paratiroidei patologice.
Când concentraţia sanguină a calciului şi fosforului nu este complet edificatoare vor fi luate în considerare valorile:
Diagnosticul de certitudine poate fi stabilit în mod activ prin metode de screening sau suspectat clinic în prezenţa unei simptomatologii adesea banale, dar uneori evocatoare pentru o hipercalcemie cronică. Confirmarea diagnosticului se face prin metode biochimice şi imagistice, esenţială fiind dozarea calcemiei.
Se vor exclude alte afecţiuni în care există hipercalcemii sau decalcificări osoase. Totodată trebuie avute în vedere şi afecţiuni ca: boala ulceroasă, litiaza renală, pancreatita, în care diagnosticul de hiperparatiroidism este rareori luat în calcul.
a) Boli în care există decalcificări osoase: osteoporoza, osteomalacia, tumori cu celule gigante, displazia fibroasă a osului (boala Jaffe), boala Paget, mielomul multiplu, metastazele osoase. În toate afecţiunile enumerate, examenul radiologic, contextul clinic şi biologic permit diferenţierea.
b) Afecţiuni care evoluează cu hipercalcemie exceptând hiperparatiroidismul primar:
Este foarte limitat şi constă în:
Chirurgia reprezintă singura metodă terapeutică capabilă să reducă masa de parenchim hiperfuncţional şi trebuie să satisfacă următoarele:
Indicaţiile de tratament chirurgical în hiperparatiroidismul primar sunt: în toate formele de hiperparatiroidism primar simptomatic sau însoţit de calcemii superioare la 11,5 mg / dl; în cazurile de hiperparatiroidism asimptomatic, cu calcemii mai mici de 11 mg / dl, în care se poate recomanda fie o intervenţie de principiu, fie simpla supraveghere a pacientului. Contraindicaţia tratamentului chirurgical este insuficienţa renală cronică până se stabileşte conduita terapeutică – dializă sau transplant renal.
La pacienţii cu MEN I, tratamentul chirurgical al adenoamelor paratiroidiene este mai degrabă decompresiv sau paleativ decât curativ, întrucât recidiva este inevitabilă în condiţiile unei supravieţuiri de lungă durată. Procedura iniţială de elecţie este fie paratiroidectomia subtotală, fie paratiroidectomia totală cu autotransplantarea heterotopică a ţesutului paratiroidian rezecat. Timectomia transcervicală ar trebui, de asemenea, efectuată la toţi pacienţii cu MEN I, în timpul operaţiei iniţiale pentru hiperparatiroidismului primar, cu scopul de a preveni persistenţa sau recidiva hiperparatiroidismului, dar şi dezvoltarea tumorilor carcinoide timice.
Aceasta reprezintă o veritabilă urgenţă metabolică. După prelevarea datelor de laborator (fosforemia, ionograma plasmatică, parathormonemia) se instituie un tratament simptomatic: rehidratare, corectarea dezechilibrului electrolitic şi în special de potasiu, reducerea rezorbţiei osoase de calciu prin administrarea de tirocalcitonină şi glucocorticoizi, reducerea resorbţiei intestinale de calciu, administrarea de EDTA care scade calciul plasmatic şi favorizează excreţia lui renală, forţarea diurezei cu Furosemid. În cazuri grave, se poate recurge şi la dializă peritoneală sau hemodializă pentru a evita actul chirurgical în plină criză paratireotoxică. Intervenţia chirurgicală se va face imediat ce calcemia ajunge la un nivel convenabil.
2) Tumorile neuroendocrine gastro – enteropancreatice
Tumorile neuroendocrine gastro – enteropancreatice sunt derivate din celulele sistemului neuroendocrin difuz diseminate în mucoasa tractului digestiv şi / sau din celulele insulelor pancreatice Langerhans. În MEN I, ele sunt în mod caracteristic multicentrice şi variază de la microadenoame la macroadenoame sau carcinoame invazive şi metastatice. Leziunile apar în orice parte a pancreasului sau de-a lungul submucoasei duodenale. După secreția endocrină se împart în două tipuri: tumori funcționale (insulinoame, gastrinoame, VIP-oame, glucagonoame, tumori carcinoide) și tumori non – funcționale – tumori fără semne clinice de hipersecreție hormonală (10 – 50% din cazuri). Tumorile funcționale se manifestă clinic prin sindroame sunt:
Sindromul carcinoid, manifestat prin eritem (flush) cutanat tranzitor, diaree, crampe abdominale, este expresia clinică a eliberării în circulația sistemică de amine bioactive (serotonină, histamină și tahikinine). Apare, de regulă, în stadiile de boală metastatică.
Diagnosticul de laborator al tumorilor gastro – enteropancreatice trebuie să includă dozarea cromograninei A plasmatice şi a acidului 5-hidroxi-indol-acetic urinar pe 24 ore. La aceşti markeri neuroendocrini generali se pot adăuga: polipeptidul pancreatic, calcitonina, iar în sindroamele funcţionale: gastrina, insulina, peptidul C, respectiv GHRH, ACTH în secreţiile ectopice.
Diagnosticul imagistic standard actual utilizează tomografia computerizată (CT) şi scintigrafia receptorilor de somatostatină (octreotid – scan), la care se adaugă rezonanţa magnetică nucleară (RMN), endoscopia şi ecografia endoscopică, angiografia cu substracţie digitală şi cateterizarea venoasă. Pentru evaluarea metastazelor, cea mai sensibilă metodă este scintigrafia cu octreotid.
Tratamentul în tumorile neuroendocrine gastro – enteropancreatice este:
În tumorile funcționale, cu excepţia sindromului hiperinsulinic, toate celelalte sindroame răspund bine la tratament medicamentos. Inhibitorii pompei protonice (de exemplu – Omeprazol, Pantoprazol, Esomeprazol) sunt eficienţi în gastrinoame, pentru celelalte tumori utilizându-se analogii de somatostatin (Lanreotid, Octreotid). Utilizarea analogilor de somatostatină în diagnosticul și tratamentul tumorilor neuroendocrine se bazează pe faptul că acestea exprimă în proporție de 80 – 90% receptori pentru somatostatină. Analogii de somatostatin sunt eficienți în controlul simptomatologiei și, în unele cazuri, s-a observat o regresie a volumului tumoral. În insulinoame, tratamentul chirurgical este de elecţie pentru rezolvarea hipoglicemiei simptomatice.
Tratamentul chirurgical al tumorilor nefuncționale se indică în cazul:
Terapiile actuale ale tumorilor neuroendocrine inoperabile sau metastatice includ:
Adenomul hipofizar este o tumoră benignă care se dezvoltă din celulele hipofizare, fiind cel mai comun tip de tumoră a regiunii selare și supraselare. Acestea reprezintă 5 – 8% din tumorile intracraniene. Incidența adenomului hipofizar este de 94 de cazuri la 100.000 de locuitori.
Adenoamele hipofizare se dezvoltă din unul dintre cele cinci tipuri de celule adenohipofizare, iar manifestările clinice și biochimice depind de tipul de celulă din care derivă. Există tumori plurihormonale, care secretă o combinație de STH sau GH (hormon de creștere, somatotrop), PRL (prolactina), TSH (hormon tireotrop), ACTH (hormon adrenocorticotrop) și subunități hormonale glicoproteice α si β care pot fi diagnosticate prin imunohistochimie. Morfologic, aceste tumori se pot dezvolta dintr-un singur tip celular polisecretant sau o singură tumoră poate fi alcătuită din celule cu funcții diferite. Tumorile secretante sunt caracterizate printr-o secreție hormonală autonomă, care răspunde slab la stimulii inhibitori fiziologici. Aproape toate adenoamele hipofizare au origine monoclonală.
Clasic, adenoamele hipofizare au fost clasificate, pe baza afinităţii lor tinctoriale, în acidofile (secretante de somatotrop şi / sau prolactină), bazofile (secretante de adrenocorticotrop, tireotrop) şi cromofobe, iar din punct de vedere funcţional, în secretante şi nesecretante, fără a se putea face o corelaţie între această tinctorialitate şi o activitate endocrină specifică. Astfel, se descriu:
După mărimea tumorală, care este variabilă, adenoamele hipofizare se impart în:
I. Adenoame somatotrope |
|
II. Adenoame lactotrope |
|
III. Adenomul tireotrop | |
IV. Adenoame corticotrope |
|
V. Adenomul gonadotrop | |
VI. Adenom ”null – cell” (fără secreție hormonală) | |
VII. Adenoame plurihormonale |
|
Adenoamele hipofizare determină un tablou clinic variat, prezentând sindromul tumoral (este determinat de dezvoltarea locală, regională şi depinde de mărimea tumorală, fiind comun pentru toate adenoamele hipofizare), cât și simptomele specifice adenoamelor secretante (care sunt determinate de tipul de secreţie, fiind obiectivate prin dozări hormonale).
Adenoamele hipofizare sunt prima manifestare clinică a MEN I în până la 25% din cazurile sporadice. În jur de două treimi din tumori sunt microadenoame. Toate tipurile de adenoame hipofizare au fost raportate în MEN I, inclusiv gonadotropinoame.
Sindromul tumoral include următoarele:
La un purtător al sindromului MEN I, monitorizarea periodică trebuie să includă măsurarea bazală a prolactinei şi IGF-1 (Insulin-Like Growth Factor 1 sau somatomedinele), precum şi examinarea RMN de regiune hipotalamo – hipofizară.
Tratamentul adenoamelor hipofizare poate fi: chirurgical, iradiant sau medicamentos. Tratamentul adenoamelor hipofizare se face strict individualizat, în funcție de dimensiuni și de tipul secreției hormonale. Obiectivele generale ale tratamentului sunt:
Tratamentul adenoamelor hipofizare la pacienţii cu MEN I variază în funcţie de tipul adenomului, fiind identic cu cel al tumorilor sporadice. În cazul pacienţilor trataţi chirurgical, monitorizarea tumorii hipofizare trebuie să continue şi postoperator, întrucât din restul de ţesut hipofizar pot apare recidive.
Diagnosticul genetic pentru mutaţiile genei MEN-1 este recomandată bolnavilor cu sindrom MEN I tipic sau atipic şi consanguinilor lor. În categoria candidaţilor la testare intră şi orice caz sporadic cu două sau mai multe tumori din spectrul MEN I. Probabilitatea unei mutaţii MEN-1 este cu atât mai mare cu cât vârsta apariţiei tumorii este mai tânără şi dacă tumora este multicentrică. Vârsta efectuării screening-ului genetic la consanguinii purtătorilor de mutaţii MEN-1 se recomandă de unii autori a fi cea de zece ani, oricum între prima şi a doua decadă de viaţă, după alţii cea de cinci ani.
Stabilirea statutului de purtător al unei mutaţii germinale a genei MEN-1, prin analiză molecular – genetică, are ca beneficiu aplicarea unui program ulterior de screening biochimic şi imagistic în vederea diagnosticului precoce şi a tratamentului tumorilor din stadii incipiente.
Când se face screening-ul periodic la pacienţii cu MEN I?
Screening-ul periodic al pacienţilor cu MEN I trebuie să includă evaluarea simptomelor şi semnelor principalelor tumori, fiind o procedură costisitoare. Screening-ul biochimic se recomandă a fi efectuat anual, iar cel imagistic mai rar (la trei – cinci ani).
Metode de screening biologic şi imagistic al purtătorilor sindromului MEN I |
|||
Tumora |
Vârsta de început a
|
Analize biochimice anuale |
Teste imagistice la trei ani |
Adenoame de paratiroidă | 8 ani |
|
Nici unul |
Gastrinom | 20 ani |
|
Nici unul |
Insulinom | 5 ani |
|
Nici unul |
Alte tumori neuroendocrine | 20 ani |
|
|
Adenoame hipofizare | 5 ani |
|
|
Sindroame carcinoide | 20 ani | Nici una |
|
Neoplazia endocrină multiplă tip 2 este un sindrom tumoral ereditar, transmis dominant autozomal, care afectează ţesuturile ectodermului neural. Predispoziţia pentru acest sindrom este rezultatul mutaţiilor germinale ale protooncogenei RET ((este o tirozin – kinază transmembranară, cu funcţie de recepto, exprimată în ţesuturile normale – ganglionii simpatici, glanda medulosuprarenală, celulele C ale tiroidei, rinichi – şi în tumorile derivate din creasta neurală – neuroblastoame, feocromocitoame, cancerul medular tiroidian), situate pe brațul lung al cromozomului 10.
Sindromul MEN II apare sub trei forme clinic distincte: MEN IIA (sindromul Sipple), carcinom medular tiroidian familial şi MEN IIB. În toate aceste forme, elementul comun este carcinomul medular tiroidian. Celulele C ale tiroidei derivă embriologic din creasta neurală şi se consideră că sunt celulele din care apare cancerul medular tiroidian.
Sindromul MEN IIA include triada clasică: cancer medular tiroidian, feocromocitom şi hiperparatiroidism primar. MEN IIA este cea mai comună formă, fiind responsabil de mai mult de 90% din toate cazurile de MEN II.
Sindromul MEN IIB este responsabil de 5% din toate cazurile de MEN 2. Este forma cea mai agresivă a MEN II, cu ratele cele mai mari de morbiditate şi mortalitate. Caracteristicile acestuia sunt similare cu ale MEN IIA, dar vârsta medie de debut este cu 10 ani mai devreme. Hiperparatiroidismul primar clinic evident este absent. În schimb, sunt prezente o serie de anormalităţi de dezvoltare cum ar fi: habitus marfanoid, deformări osoase, neuroame mucoase, ganglioneuromatoză a tractului intestinal şi nervi corneeni mielinizaţi. Cancerul medular tiroidian la aceşti pacienţi apare la o vârstă foarte tânără, adesea în copilărie (cel mai devreme în primul an de viaţă), fiind cea mai agresivă formă de cancer medular tiroidian ereditar.
O formă particulară a MEN II o reprezintă carcinomul medular tiroidian familial când cancerul medular tiroidian apare ca unică manifestare tumorală ereditară în familiile afectate.
Cancerul medular tiroidian este tumora cea mai caracteristică MEN II (până la 100% din cazuri). Aceasta derivă din celulele C parafoliculare, care sunt parte a sistemului neuroendocrin difuz şi au originea embrionară în creasta neurală. Aceste cellule secretă hormonul calcitonină care este un marker tumoral specific al cancerului medular tiroidian.
În cancerul medular tiroidian ereditar, hiperplazia celulelor C precede dezvoltarea carcinomului. Hiperplazia progresează ulterior spre carcinom microscopic, apoi macroscopic – evident clinic sub formă de gușă nodulară. Datorită caracterului multicentric al cancerului medular tiroidian ereditar, acesta se poate prezenta clinic sub forma multinodulară, în unul sau în ambii lobi tiroidieni, spre deosebire de forma sporadică a cancerului medular tiroidian care apare de obicei ca nodul unic. Metastazele pot fi situate în limfonodulii cervicali centrali, laterali şi în cei mediastinali, iar cele la distanţă în plămâni, ficat sau os. Diagnosticul biochimic este stabilit, ca și în cazul cancerului medular tiroidian sporadic, prin dozarea calcitoninei serice, care este crescută bazal sau după stimularea cu calciu sau pentagastrină. Ecografia tiroidiană evidențiază nodulul sau nodulii și prezența adenopatiilor.
În prezent, screening-ul pentru cancerul medular tiroidian prin analiza ADN s-a impus ca o metodă superioară pentru identificarea subiecţilor cu risc pentru sindromul MEN II. Concret, analiza mutaţiilor germinale ale genei RET este bine a se recomanda la toţi bolnavii cu cancer medular tiroidian, indiferent de vârsta diagnosticului, de istoricul familial sau de alte manifestări sugestive pentru sindromul MEN II. Dacă analiza ADN evidenţiază o mutaţie RET, toţi consanguinii de gradul I ai pacientului ar trebui să urmeze aceeaşi procedură de screening genetic. Purtătorilor asimptomatici de mutaţii ale genei RET predispozante pentru MEN II (adică, test genetic pozitiv, dar absența nodulilor tiroidieni la ecografie și calcitonină normală) li se recomandă tiroidectomia totală profilactică. Scopul ei este eliminarea riscului bolii metastatice.
Feocromocitomul este o tumoră, de cele mai multe ori benignă, care se dezvoltă din medulosuprarenală şi care secretă catecolamine în exces (adrenalină şi noradrenalină). Manifestarea clinică majoră este criza de hipertensiune arterială. Doar 0,1 % din cazurile de hipertensiune pot fi atribuite unui feocromocitom. Majoritatea pacienţilor cu feocromocitom au vârsta cuprinsă între 30 – 40 de ani. În 10% din cazuri, acesta poate fi malign, situație în care metastazează rapid în ganglioni, ficat, plămân. Feocromocitomul se poate prezenta ca tumoră unică sau în cadrul unor sindroamelor de neoplazie endocrină multiplă:
Pacienţii cu MEN IIA sau MEN IIB au un risc de 50% de a dezvolta feocromocitom de-a lungul vieţii. Riscul de recidivă a bolii este tot de aproximativ 50%. În cadrul MEN II, feocromocitoamele sunt aproape întotdeauna benigne, dar cu tendinţa de apariţie bilaterală în mai mult de jumătate din cazuri. Procentul „clasic” de feocromocitoame apărute în context ereditar (genele VHL, MEN-2, SDHD, SDHB, NF-1) era de 10%. Unele studii, mai recente au arătat însă că este chiar mai mare, de circa 25%.
Hiperparatiroidismul apare la 20 – 30% dintre pacienţii cu MEN IIA. Este cel mai adesea asimptomatic sau moderat ca intensitate. Poate determina litiază renală. Tratamentul chirurgical trebuie orientat spre prezervarea funcţiei paratiroidelor. În timpul tiroidectomiei, toate cele patru paratiroide trebuie identificate. Procedura standard în hiperparatiroidismul primar asociat MEN IIA este excizia paratiroidelor mărite în dimensiuni, asociat cu timectomie transcervicală (extirparea chirurgicală a timusului). Dacă toate cele patru paratiroide au dimensiuni crescute, atunci cea mai mică dintre ele se recomandă a fi lăsată pe loc, total sau parţial. Alţii recomandă auto-transplantarea acestor glande fie în muşchiul sternocleidomastoidian, fie în antebraţ.
Un bolnav cu o tumoră neuroendocrină specifică şi cu istoric familiar sugestiv, în orice specialitate medicală sau chirurgicală ar fi diagnosticat, trebuie să fie investigat ulterior pentru clarificarea suspiciunii de sindrom MEN, inclusiv prin analiza ADN. În mod curent, anamneza atentă a antecedentelor patologice personale şi heredo – colaterale, la un pacient diagnosticat cu o tumoră din spectrul MEN, este un bun punct de plecare pentru investigarea suspiciunii de sindrom MEN.
Astfel, analiza genetică se recomandă la:
În sindromul MEN I, testarea genetică are o indicaţie informativă. Rezultatul ei pozitiv nu afectează terapia, ci doar screening-ul biologic şi imagistic ulterior.
În MEN II, în schimb, screening-ul genetic are o indicaţie terapeutică certă, respectiv tiroidectomia profilactică pentru prevenirea cancerului medular tiroidian. După comunicarea unui rezultat pozitiv, purtătorii mutaţiilor germinale predispozante trebuie să urmeze un program de screening periodic, care permite diagnosticul şi intervenţia terapeutică precoce. Tratamentul în aceste condiţii poate îmbunătăţi calitatea şi durata vieţii. Monitorizarea, prin controale periodice, este necesară toată viaţa.
Dislipidemia , Nefropatia diabetica , Sindromul insulinic autoimun cu hipoglicemie Neuropatia diabetica
© Copyright 2024 NewsMed - Toate drepturile rezervate.