Căutare

Toate procedurile

Schimba ora Programări

Inchide

Programează Consultație

Atenție! Data și ora exactă a programării va fii stabilită telefonic, apoi vă va fi comunicată verbal dar si pe e-mail.

Programează serviciu medical

Cerere o ofertă medicală

Cerere serviciu medical

Analiza detaliată

Analiza detaliată

Răspuns

Răspuns

duminică, iulie 03, 2022

Neoplazia endocrină multiplă – ce este, tipuri, diagnostic

NewsMed
NewsMed

16 Oct 2019

eye-glyph Vizualizări: 1314

Distribuie Articolul

                       Neoplazia endocrină multiplă (Multiple Endocrine Neoplasia – MEN) denumeşte un grup de sindroame tumorale ereditare manifestate prin apariţia de tumori în două sau mai multe ţesuturi endocrine diferite ale unui bolnav.

Care sunt tipurile de neoplazie endocrină multiplă?

                       Sindroamele ”clasice” ale neoplaziei endocrine multiple sunt MEN 1 şi MEN II. Pe lângă acestea, au mai fost incluse în această categorie, până în prezent, alte trei sindroame distincte, transmise, la fel ca şi cele de mai sus, dominant autozomal: complexul Carney, boala von Hippel Lindau şi neurofibromatoza tip 1. Sindromul Mc – Cune Albright este un al şaselea sindrom MEN, dar are o origine mozaicată şi, de aceea, nu este familial. Recent a fost descris un nou sindrom, denumit MEN 4, insufficient caracterizat până în prezent datorită numărului mic de cazuri descrise, dar al cărui fenotip se suprapune parţial peste cel al sindromului MEN I, deşi gena afectată este diferită.

                       Sindroamele MEN au câteva caracteristici comune, cu implicații practice în ce privește evoluția și tratamentul și anume:

  • apariţia relativ precoce a lor, la vârste mai tinere decât omoloagelelor sporadice;
  • multicentricitatea – este un fenomen manifest atât la nivel ”local”,prin dezvoltarea de foci multipli tumorali în acelaşi ţesut, cât şi lanivel ”general”, prin afectarea mai multor ţesuturi (ca de exemplu, feocromocitoame bilaterale în MEN II);
  • tumorile principale sunt formate din celule cu capacitatea de asecreta hormoni peptidici sau amine, determinând clinic sindroame hiperfuncţionale endocrine;
  • majoritatea tumorilor componente sunt benigne;
  • tumorile maligne nu sunt excluse, de exemplu transformările maligne ale tumorilor sistemului neuroendocrin difuz în MEN I, respectiv carcinomul medular tiroidian în MEN II.

Principalele componente tumorale ale sindroamelor de neoplazie endocrină multiplă

Sindromul Modul de transmitere
(gena și locusul)
Tumori endocrine benigne sau maligne şi / sau exces hormonal Tumori ne – endocrine (benigne sau maligne)
MEN I
Autozomal – Dominant
  • adenoame hipofizare secretante (prolactină, hormonul de creștere, adrenocorticotrop) sau nesecretante;
  • tumori insulare pancreatice;
  • hiperparatiroidism;
  • gastrinoame;
  • insulinoame;
  • glucagonoame;
  • VIP-oame;
  • tumori carcinoide;
  • tumori ale corticosuprarenalei.
  • angiofibroame;
  • colagenoame;
  • lipoame;
  • leiomioame;
  • meningioame;
  • ependimoame.
MEN II
  • MEN IIA
  • MEN IIB
Autozomal – Dominant
  • neuroame (MEN IIB);
MEN 4
Autozomal – Dominant
  • adenoame paratiroidiene;
  • adenoame hipofizare;
  • tumori neuroendocrine;
  • tumori gonadale;
  • tumori suprarenale;
  • tumori tiroidiene.
  • tumori renale;
Complexul
Carney
Autozomal – Dominant
  • tumori de corticosuprarenală;
  • tumori testiculare;
  • tumori hipofizare secretoare de hormon de creștere.
  • mixom cardiac;
  • schwannoame.
Boala
von Hippel
Lindau
Autozomal – Dominant
  • feocromocitom;
  • insulinom.
  • carcinoame renale;
  • hemangioblastoame;
  • angioame retiniene.
Neurofibromatoza
tip 1
Autozomal – Dominant
  • sindrom carcinoid duodenal;
  • feocromocitom;
  • hiperparatiroidism.
  • neurofibroame;
  • hiperpigmentare localizată (pete „café – au – lait”).
Sindromul Mc – Cune Albright
(MEN 6)
Mozaic
  • acromegalie;
  • hipertiroidism;
  • hiperprolactinemie;
  • sindrom Cushing;
  • hiperparatiroidism.
  • displazie fibroasă a oaselor pete „café – au – lait”);

Neoplazia endocrină multiplă tip I – MEN  I

                       Neoplazia endocrină multiplă tip 1 sau sindromul lui Wermer este un sindrom neoplazic ereditar, constituit din combinaţii variate a peste 20 de tumori diferite, endocrine şi non – endocrine.

                       Tumorile endocrine caracteristice sindromului de neoplazie endocrină multiplă tip 1 sunt:

  • adenoamele paratiroidiene – circa 95% din cazuri (cea mai constantă componentă a sindromului MEN I);
  • tumorile endocrine pancreatice (secretante sau nesecretante) –circa 40% din pacienţi;
  • adenoamele hipofizare (prolactinoame, somatotropinoame,corticotropinoame sau tumori nefuncţionale) – aproape 30% dintrepacienţi.
  • pe lângă acestea mai pot apare, la unii pacienţi: tumori corticosuprarenale, tumori carcinoide, angiofibroame faciale, colagenoame şi

                       Diagnosticul clinic de MEN I se poate formula, conform consensului internaţional, într-un caz care asociază două sau trei dintre tumorile principale din spectrul MEN I (adenoame paratiroidiene, tumori endocrine enteropancreatice şi adenom hipofizar). MEN I familial este definit prin criteriile de mai sus plus cel puţin o rudă de gradul I cu cel puţin una din cele trei tumori.

Cât de des apare în populație sindromul MEN I?

                       Sindromul de neoplazia endocrină multiplă tip 1 este o boală rară, cu o prevalenţă în populaţie estimată la 0,02 –  0,2 cazuri la 1.000 de locuitori. Datorită transmiterii ereditare dominant autozomale a MEN, cu un mare grad de penetranţă, peste 95% dintre purtători dezvoltă manifestări clinice ale sindromului până în decada a cincea de viaţă. Cel mai adesea, expresia clinică a tumorilor endocrine apare la pacienţii cu MEN I în decadele a treia sau a patra. Debutul sindromului este rar înaintea vârstei de zece ani. Bărbații şi femeile sunt afectaţi în mod egal. Sindromul nu are nici o predilecţie rasială şi a fost descris în regiuni geografice şi în grupuri entice diferite.

                       Pacienţii cu MEN I au un risc crescut de moarte prematură, 28 – 46% dintre ei decedând din cauze asociate sindromului MEN I. Cauza principala de creştere a mortalităţii se datorează tumorilor neuroendocrine maligne pancreatice, cu o vârstă medie la deces de 46 – 48 de ani, pe locul doi fiind tumorile duodenale şi pulmonare.

Cum apare sindromul MEN I?

                       Sindromul MEN I este produs de mutaţii germinale în gena MEN-1, localizată pe cromozomul 11q13. Gena a fost identificată efectiv în 1997. Menina, produsul genei MEN-1, este o proteină formată din 610 aminoacizi. Ea este exprimată ubiquitar, fiind localizată predominant în nucleu în celulele adulte, care nu se divid, dar în cele care se divid se găseşte predominant în citoplasmă. Menina interacţionează cu proteine implicate în reglarea transcripţiei genelor, proliferarea celulară, apoptoză şi în stabilitatea genomului. Aceste observaţii susţin funcţia de supresor tumoral a meninei, întrucât procesele mai sus menţionate sunt printre principalele alterate în celulele canceroase. Mutaţiile germinale ale genei MEN-1 determină fenotipul sindromului MEN I, dar şi pe acela, mai ”blând”, al hiperparatiroidismului izolat familial.

                       Într-un procent de până la 30% din cazurile suspectate a avea sindrom MEN I nu se găseşte nici o mutaţie în gena MEN-1. O parte dintre acestea se presupune că se datorează mutaţiilor inactivatoare în regiunile noncodante ale MEN-1, în timp ce pentru alte cazuri negative pentru mutaţii MEN-1 s-au propus alte mecanisme sau gene implicate.

Elementele componente ale sindromului MEN I

1) Hiperparatiroidismul primar

                       Hiperparatiroidismul reprezintă ansamblul de semne și simptome induse de hipersecreţia de parathormon. Hiperparatiroidismul primar se caracterizează prin hiperfuncţia uneia sau mai multor glande paratiroide, consecutiv alterării mecanismului feed-back de control al secreţiei de parathormon, datorită unor modificări patologice: adenom paratiroidian, hiperplazie glandulară difuză, cancer paratiroidian. Hiperparatiroidismul primar este cea mai comună afecțiune endocrină în MEN I. De obicei, hiperparatiroidismul primar este prima manifestare clinică a MEN I, cu vârsta de debut tipică între 20 25 ani, mai devreme cu 30 de ani faţă de forma sporadică.

Care sunt cauzele de hiperparatiroidism primar?

                       Agentul sau agenţii etiologici ai hiperparatiroidismului primar nu sunt cunoscuţi, dar există însă o serie de factori care sunt incriminaţi: vârsta, sexul (este mai frecventă la sexul feminin), factorul genetic (atunci când evoluează într-un context de neoplazie endocrină multiplă de tip MEN IIA şi / sau MEN IIB), radioterapia cervicală în copilărie şi adolescenţă, diureticele tiazidice administrate timp îndelungat.

                       Deşi în corpul uman există aproximativ 1.200.000 mg de calciu, variaţii ale calcemiei de 5 mg / dl sunt resimţite de organism. Glandele paratiroide intervin în acest mecanism având rolul de reglare al metabolismului fosfo – calcic. Hiperfuncţia glandelor paratiroide din hiperparatiroidismul primar determină perturbarea celor patru mecanisme ce asigură homeostazia calciului:

  • la nivel osos – predomină activitatea osteoclastică cu creşterea rezorbţieiosoase a calciului şi apariţia fenomenului de osteoliză difuză;
  • la nivel renal – creşte reabsorbţia tubulară a calciului;
  • la nivel intestinal – creşte absorbţia de calciu;
  • asupra vitaminei D3 (la nivel renal) – are loc conversia 25-(OH)D3 în 1,25-(OH)2 D3 cu activitate hipercalcemiantă.

Care este tabloul clinic din hiperparatiroidismul primar?

                       Tabloul clinic al hiperparatiroidismul primar este polimorf şi greu de sistematizat. Creşterea numărului de cazuri depistate precoce prin dozările sistematice ale calcemiei, face ca aproximativ 50% din cazurile noi să fie asimptomatice. Datorită patogeniei genetice, toate cele patru paratiroide (şi cele supranumerare, dacă este cazul) sunt afectate, în acelaşi timp sau în perioade diferite de-a lungul vieţii. Hiperparatiroidismul primar în MEN I este frecvent asimptomatic. Când sunt exprimate, semnele clinice sunt comune tuturor formelor de hiperparatiroidism. Conform principiului de ierarhizare, aspectele clinice cuprind semne clinice datorate: acţiunii parathormonului în exces, hipercalcemiei şi calcificărilor metastatice.

a) Semne clinice datorate acţiunii parathormonului în exces
  • clasica osteită fibrochistică este tot mai rarîntâlnită;
  • leziuni de demineralizare osoasă asociate cu dureri osoase la nivelul oaselorlungi, coloana vertebrală, bazin;
  • tumefacţii ale oaselor corespunzătoare tumorilor brune de la nivelulmaxilarului şi degetelor cu apariţia fracturilor spontane;
  • laxitate ligamentară;
  • căderea precoce a dinţilor;
  • deformări scheletice tardive.

                       Bolnavii cu hipersecreţie de parathormon, în afara semnelor legate de aparatul osteo-articular, pot prezenta: hernii, eventraţii, patologie venoasă periferică (varice, hermoroizi) şi litiază renală. Tabloul biologic este reprezentat de: hipercalcemie, hiperfosfaturie, hipercloremie, hipofosfatemie, glicozurie, hiperhidroxiprolinurie.

b) Semne datorate hipercalcemiei

                       Hipercalcemia favorizează depunerea de calciu în toate ţesuturile şi organele determinând o diversitate de semne clinice din care doar hipercalcemia rămâne constantă.

Semnele clinice datorate hipercalcemiei
Manifestări generale
  • stare de astenie psihică şi musculară cu scădere ponderală, anemie;
  • tulburări de memorie;
  • la vârstnici – sindrom confuzional;
  • tulburări psihice cu tendinţă depresivă în 10% din cazuri.
Manifestări renale
  • litiaza renală radioopacă: unilaterală sau bilaterală, uneori recidivantă în 6% din cazuri se poate datora unui hiperparatiroidism primar;
  • boală cronică de rinichi: revelatoare a unei vechi nefrocalcinoze care a evoluat asimptomatic;
  • sindrom poliurie – polidipsie: cu scăderea capacităţii de concentrare a rinichilor şi deshidratare, în 3% din cazuri.
Manifestări digestive
  • boală de reflux gastroesofagian;
  • ulcer duodenal – poate evoca ipoteza unui sindrom MEN tip I cu sindrom Zollinger – Ellisson;
  • pancreatită cronică calcificată cu puseu de acutizare;
  • constipaţie rebelă la tratamentul standard.
Manifestări cardiovasculare
  • scurtarea intervalului QT pe electrocardiogramă;
  • hipertensiune arterială – întâlnită la 17% din hiperparatiroidismul primar;
  • hipersensibilitate la digitalice, cu pericolul unui stop cardiac.
Manifestări osteo – articulare
  • mialgii, artralgii;
  • pseudo-gută;
  • ichtioză şi prurit.
Manifestări la femeia însărcinată
  • vărsăturile din timpul sarcinii pot avea şi semnificaţia unui hiperparatiroidism primar, care după naştere poate declanşa: la mamă (o criză hipercalcemică) sau la copil (o tetanie neonatală).
Manifestări la adolescent
  • întârziere în creştere.
c) Semne clinice datorate calcificărilor
  • nefrocalcinoza – care datorită neglijării tratamentului şi infecţiei poatedetermina în timp insuficienţă renală cronică şi HTA de cauză renală;
  • litiaza pancreatică şi/sau pancreatita cronică calcificată – care evoluează spreinsuficienţă pancreatică sau malignizare;
  • impregnarea cu calciu a corneei – care determină clasicii „ochi roşii” saucheratita în benzi;
  • prurit;
  • condrocalcinoza cu crize dureroase pseudogutoase; articulaţiile interesate maifrecvent sunt: genunchiul, cotul, glezna sau pumnul.
  • la nivelul peretelui arterial şi valvelor cardiace se poate constata impregnareacu calciu a tunicii medii (mediocalcinoză), iar la nivelul părţilor moi o calcinozăinterstiţială.

                       Hiperparatiroidismul asimptomatic ocupă primul loc ca frecvenţă în cadrul hiperparatiroidismului primar. În realitate, 10 – 20% din cazurile de hiperparatiroidism primar sunt complet asimptomatice evoluând cu hipercalcemii moderate, sub 11,5 mg / dl. Ele pun în general problema evoluţiei ulterioare şi a eventualului lor tratament.

Cum investigăm un pacient cu hiperparatiroidism primar?

                       Explorările în hiperparatiroidismul primar au în general două obiective majore: evidenţierea prin metode biochimice, prin metode izotopice, radioimunologice şi radiologice a modificărilor produse de alterarea metabolismului fosfo – calcic din cadru hiperparatiroidismului primar şi localizarea adenomului sau a paratiroidei patologice.

1) Metode biochimice:
  • hipercalcemia – peste 10,5 mg / dl;
  • hipofosforemia – sub 2,5 mg / dl, reprezintă principalul element diagnostic;
  • creşterea calciului ionizat este de asemenea un element diagnostic preţios.

                     Când concentraţia sanguină a calciului şi fosforului nu este complet edificatoare vor fi luate în considerare valorile:

  • calciuriei – peste 250 mg/24 ore în regim de 600 mg calciu pe zi;
  • creşterea clearence-ului fosforului – peste 15 ml/min şi diminuarea nivelului de reabsorbţie tubulară a fosforului – sub 82 %;
  • tendinţă la acidoză hipercloremică cu creşterea raportului clor / fosfor peste 3,3;
  • creşterea fosfatazei alcaline;
  • creşterea eliminărilor urinare de: hidroxiprolină, osteocalcină, 1,25-hidroxicolecalciferol;
  • creşterea magneziului seric.
2) Metode radioimunologice:
  • dozarea parathormonului – în absenţa insuficienţei renale creşterea nivelului parathormonului reprezintă un important element diagnostic.
3) Metode radiologice:
  • radiografia mâinilor – demineralizări osoase;
4) Biopsia osoasă din creasta iliacă
  • permite evaluarea cantitativă a remanierii osoase ale cărei semne caracteristicesunt: creşterea suprafeţelor de rezorbţie osteoclastică, creşterea (mărirea) lacunelorperiosteocitare, creşterea vitezei de calcificare,
5) Studiul densitometric osos (absorbţiometrie bifotonică)
  • permitecuantificarea eventualei diminuări a conţinutului mineral osos la nivel vertebral saula nivelul colului femural.

Care sunt formele clinice de hiperparatiroidism primar?

A) Forme simptomatice
  • Forme monosimptomatice (litiază urinară, ulcer, condrocalcinoză) carepledează pentru generalizarea dozajului calcemiei.
  • Forme polisimptomatice – sunt cele mai evocatoare pentru Trebuie remarcat echilibrul dintre leziunile renale şi osoasecare rareori sunt asociate. Nivelul calciuriei – factor litogen – este corelată cuconcentraţia de 1-25 dihidroxicolecalciferol.
  • Hiperparatiroidismul primitiv normocalcemic – reprezintă aproape 10% dincazurile operate. Este caracterizat printr-un istoric evocator (litiază renalărecidivantă), dar cu calcemii normale şi calciurii ridicate care diferă de alte hipercalciurii aparent idiopatice.
  • Hiperparatiroidismul izolat familial – o entitate clinică particulară, circa 1% din toate cazurile de hiperparatiroidism. Atunci când hiperparatiroidismul primar apare ca unică manifestare la mai mulţi membri ai aceleiaşi familii. În 20% din cazurile de hiperparatiroidism izolat familial raportate au fost identificate mutaţii germinale ale genei MEN-1.
B) Forme evolutive
  • Formele obişnuite  – au o evoluţie cronică cu îmbogăţirea simptomatologieiîn timp, astfel că diagnosticul este stabilit în medie după 5 ani de evoluţie.
  • Formele acute – pot surveni de la început sau pe fondul unei bolipreexistente necunoscute. Se constată instalarea rapidă a simptomatologiei crizeiacute paratireotoxice: stare de agitaţie urmată apoi de torpoare şi obnubilareprogresivă evoluând spre comă, deshidratare globală, hipercalcemie peste15 – 20 mg/ dl şi deces prin deshidratare, tulburări de ritm cardiac, în absenţa unuitratament de urgenţă.
C) Forme etiopatogenice
  • Adenomul unic este cauza obişnuită a hiperparatiroidism primar, celelalte glande paratiroide fiindîn repaus funcţional.
  • În peste ½ din cazuri există fie o hiperplazie a celor patru glande paratiroide, fie o asociere între mai multe adenoame sau între un adenom şi o hiperplazie glandulară.
  • Cazurile de carcinom paratiroidian sunt excepţionale.
  • Originea hiperfuncţiei primare a paratiroidelor nu este cunoscută. Frecvenţa atingerii pluriglandulare sugerează că ar putea fi o patologie reacţională la o scădere a nivelului calciului.
  • Antecedentele de radioterapie cervicală şi tratamentul cu carbonat de litiupot fi considerate ca factori etiologici.

Cum punem diagnosticul de hiperparatiroidism primar?

                       Diagnosticul de certitudine poate fi stabilit în mod activ prin metode de screening sau suspectat clinic în prezenţa unei simptomatologii adesea banale, dar uneori evocatoare pentru o hipercalcemie cronică. Confirmarea diagnosticului se face prin metode biochimice şi imagistice, esenţială fiind dozarea calcemiei.

                       Se vor exclude alte afecţiuni în care există hipercalcemii sau decalcificări osoase. Totodată trebuie avute în vedere şi afecţiuni ca: boala ulceroasă, litiaza renală, pancreatita, în care diagnosticul de hiperparatiroidism este rareori luat în calcul.

a) Boli în care există decalcificări osoase: osteoporoza, osteomalacia, tumori cu celule gigante, displazia fibroasă a osului (boala Jaffe), boala Paget, mielomul multiplu, metastazele osoase. În toate afecţiunile enumerate, examenul radiologic, contextul clinic şi biologic permit diferenţierea.

b) Afecţiuni care evoluează cu hipercalcemie exceptând hiperparatiroidismul primar:

  • neoplazii – hipercalcemie datorată unor leziuni litice osoase cum ar fi metastazele, mielomul multiplu (boala Kahler); hipercalcemie paraneoplazică fără leziuni osoase decelabile evocând prosibilitatea unui hiperparatiroidism primar asociat unui cancer.
  • sarcoidoza, lepra, tuberculoză.
  • intoxicaţia cu vitamina D şi / sau excepţional prin ingestia de doze mari de calciu – explică necesitatea dozării sistematice a 25-hidroxicolecalciferolului – hipercalciurie moderată şi care cedează la administrarea de P
  • hipercalcemia familială hipocalciurică – estecaracterizată prin:hipercalcemie moderată hipocalciurică;diminuarea raportului: clearence calciu / clearence creatină care estesub 0,01; intervenţia chirurgicală relevă o hipertrofie a celor patru glandeparatiroide, a căror rezecţie parţială nu reduce hipercalcemia.

Care este tratamentul în hiperparatiroidismul primar?

a) Tratamentul medical

                       Este foarte limitat şi constă în:

  • regim igieno – dietetic sărac în calciu: nu modifică calcemia dar poate agrava negativitatea bilanţului calcic.
  • administrarea fosforului: scade moderat calcemia dar creşte riscul deprecipitare a complexului fosfo-
  • Cimetidina: scade nivelul parathormonului dar nu şi calcemia.
b) Tratamentul chirurgical

                     Chirurgia reprezintă singura metodă terapeutică capabilă să reducă masa de parenchim hiperfuncţional şi trebuie să satisfacă următoarele:

  • prin explorarea operatorie să se obţină o certitudine diagnostică;
  • înaintea oricărui gest de rezecţie trebuie să fie expuse toate cele patru glandeparatiroide;
  • chirurgia trebuie să fie practicată cât mai devreme, înainte de apariţiamodificărilor organice ireversibile;
  • în caz de adenom paratiroidian sau hiperplazie paratiroidiană unică se vapractica rezecţia simplă;
  • în cazul hiperplaziei celor patru glande paratiroide se va practica rezecţia a trei paratiroide și jumătate.
  • postoperator, apariţia crizei hipocalcemice confirmă ablaţia glandelor patologice (hiperfuncţionale) şi afirmă evoluţia favorabilă spre vindecare a pacientului.

                     Indicaţiile de tratament chirurgical în hiperparatiroidismul primar sunt: în toate formele de hiperparatiroidism primar simptomatic sau însoţit de calcemii superioare la 11,5 mg / dl; în cazurile de hiperparatiroidism asimptomatic, cu calcemii mai mici de 11 mg / dl, în care se poate recomanda fie o intervenţie de principiu, fie simpla supraveghere a pacientului. Contraindicaţia tratamentului chirurgical este insuficienţa renală cronică până se stabileşte conduita terapeutică – dializă sau transplant renal.

                     La pacienţii cu MEN I, tratamentul chirurgical al adenoamelor paratiroidiene este mai degrabă decompresiv sau paleativ decât curativ, întrucât recidiva este inevitabilă în condiţiile unei supravieţuiri de lungă durată. Procedura iniţială de elecţie este fie paratiroidectomia subtotală, fie paratiroidectomia totală cu autotransplantarea heterotopică a ţesutului paratiroidian rezecat. Timectomia transcervicală ar trebui, de asemenea, efectuată la toţi pacienţii cu MEN I, în timpul operaţiei iniţiale pentru hiperparatiroidismului primar, cu scopul de a preveni persistenţa sau recidiva hiperparatiroidismului, dar şi dezvoltarea tumorilor carcinoide timice.

Criza paratireotoxică – o complicație de nedorit

                       Aceasta reprezintă o veritabilă urgenţă metabolică. După prelevarea datelor de laborator (fosforemia, ionograma plasmatică, parathormonemia) se instituie un tratament simptomatic: rehidratare, corectarea dezechilibrului electrolitic şi în special de potasiu, reducerea rezorbţiei osoase de calciu prin administrarea de tirocalcitonină şi glucocorticoizi, reducerea resorbţiei intestinale de calciu, administrarea de EDTA care scade calciul plasmatic şi favorizează excreţia lui renală, forţarea diurezei cu Furosemid. În cazuri grave, se poate recurge şi la dializă peritoneală sau hemodializă pentru a evita actul chirurgical în plină criză paratireotoxică. Intervenţia chirurgicală se va face imediat ce calcemia ajunge la un nivel convenabil.

2) Tumorile neuroendocrine gastro – enteropancreatice

                       Tumorile neuroendocrine gastro – enteropancreatice sunt derivate din celulele sistemului neuroendocrin difuz diseminate în mucoasa tractului digestiv şi / sau din celulele insulelor pancreatice Langerhans. În MEN I, ele sunt în mod caracteristic multicentrice şi variază de la microadenoame la macroadenoame sau carcinoame invazive şi metastatice. Leziunile apar în orice parte a pancreasului sau de-a lungul submucoasei duodenale. După secreția endocrină se împart în două tipuri: tumori funcționale (insulinoame, gastrinoame, VIP-oame, glucagonoame, tumori carcinoide) și tumori non – funcționale – tumori fără semne clinice de hipersecreție hormonală (10 – 50% din cazuri). Tumorile funcționale se manifestă clinic prin sindroame sunt:

  • gastrinoamele (25 – 67%) – sindrom Zollinger – Ellison: hiperaciditate gastrică, dureri abdominale, epigastralgii, sângerări, diaree;
  • insulinoamele (10 – 34%) – simptome hipoglicemice;
  • glucagonoamele (3 – 8%) – diabet zaharat, dermatită (patognomonic: eritemul necrolitic migrator), tromboză venoasă profundă, depresie, scădere ponderală sau cașexie;
  • tumorile cu peptid vasoactiv intestinal sau VIP-oame (1 – 5%) – sindromul Verner – Morrison sau holera pancreatică: diaree severă apoasă, hipopotasemie, deshidratare;
  • somatostatinoamele (< 1%) – diabet zaharat, litiază biliară, diaree.

                       Sindromul carcinoid, manifestat prin eritem (flush) cutanat tranzitor, diaree, crampe abdominale, este expresia clinică a eliberării în circulația sistemică de amine bioactive (serotonină, histamină și tahikinine). Apare, de regulă, în stadiile de boală metastatică.

                       Diagnosticul de laborator al tumorilor gastro – enteropancreatice trebuie să includă dozarea cromograninei A plasmatice şi a acidului 5-hidroxi-indol-acetic urinar pe 24 ore. La aceşti markeri neuroendocrini generali se pot adăuga: polipeptidul pancreatic, calcitonina, iar în sindroamele funcţionale: gastrina, insulina, peptidul C, respectiv GHRH, ACTH în secreţiile ectopice.

                       Diagnosticul imagistic standard actual utilizează tomografia computerizată (CT) şi scintigrafia receptorilor de somatostatină (octreotid – scan), la care se adaugă rezonanţa magnetică nucleară (RMN), endoscopia şi ecografia endoscopică, angiografia cu substracţie digitală şi cateterizarea venoasă. Pentru evaluarea metastazelor, cea mai sensibilă metodă este scintigrafia cu octreotid.

                       Tratamentul în tumorile neuroendocrine gastro – enteropancreatice este:

                       În tumorile funcționale, cu excepţia sindromului hiperinsulinic, toate celelalte sindroame răspund bine la tratament medicamentos. Inhibitorii pompei protonice (de exemplu – Omeprazol, Pantoprazol, Esomeprazol) sunt eficienţi în gastrinoame, pentru celelalte tumori utilizându-se analogii de somatostatin (Lanreotid, Octreotid). Utilizarea analogilor de somatostatină în diagnosticul și tratamentul tumorilor neuroendocrine se bazează pe faptul că acestea exprimă în proporție de 80 – 90% receptori pentru somatostatină. Analogii de somatostatin sunt eficienți în controlul simptomatologiei și, în unele cazuri, s-a observat o regresie a volumului tumoral. În insulinoame, tratamentul chirurgical este de elecţie pentru rezolvarea hipoglicemiei simptomatice.

                       Tratamentul chirurgical al tumorilor nefuncționale se indică în cazul:

  • prezenței metastazelor;
  • tumorilor peste 2 cm;
  • tumorilor cu creștereanuală peste 0,5 cm.

                       Terapiile actuale ale tumorilor neuroendocrine inoperabile sau metastatice includ:

  • radioterapia cu analogi de somatostatină marcați radioactiv;
  • ablația prinradiofrecvență a metastazelor loco – regionale;
  • radioterapia internă selectivă;
  • terapiile moleculare: Everolimus (inhibă mTOR – factor țintă al unei proteine implicate în diviziunea celulară și angiogeneza tumorală), Sunitinib (inhibitor al receptorului tirozin – kinazic și implicit al angiogenezei prin inhibarea VEGF – factorul vascular de creștere endotelială).

3) Adenoamele hipofizare

                       Adenomul hipofizar este o tumoră benignă care se dezvoltă din celulele hipofizare, fiind cel mai comun tip de tumoră a regiunii selare și supraselare. Acestea reprezintă 5 – 8% din tumorile intracraniene. Incidența adenomului hipofizar este de 94 de cazuri la 100.000 de locuitori.

Cum apar adenoamele hipofizare?

                       Adenoamele hipofizare se dezvoltă din unul dintre cele cinci tipuri de celule adenohipofizare, iar manifestările clinice și biochimice depind de tipul de celulă din care derivă. Există tumori plurihormonale, care secretă o combinație de STH sau GH (hormon de creștere, somatotrop), PRL (prolactina), TSH (hormon tireotrop), ACTH (hormon adrenocorticotrop) și subunități hormonale glicoproteice α si β care pot fi diagnosticate prin imunohistochimie. Morfologic, aceste tumori se pot dezvolta dintr-un singur tip celular polisecretant sau o singură tumoră poate fi alcătuită din celule cu funcții diferite. Tumorile secretante sunt caracterizate printr-o secreție hormonală autonomă, care răspunde slab la stimulii inhibitori fiziologici. Aproape toate adenoamele hipofizare au origine monoclonală.

Care sunt tipurile de adenoame hipofizare?

                       Clasic, adenoamele hipofizare au fost clasificate, pe baza afinităţii lor tinctoriale, în acidofile (secretante de somatotrop şi / sau prolactină), bazofile (secretante de adrenocorticotrop, tireotrop) şi cromofobe, iar din punct de vedere funcţional, în secretante şi nesecretante, fără a se putea face o corelaţie între această tinctorialitate şi o activitate endocrină specifică. Astfel, se descriu:

  • adenoame secretante, cu expresie clinică diferită, simptomele exprimând secreţia crescută a hormonului în cauză.
  • adenoame nesecretante, cu expresie clinică determinată de volumul tumoral.

                       După mărimea tumorală, care este variabilă, adenoamele hipofizare se impart în:

  • microadenoame – când diametrul este sub 10 mm;
  • macroadenoame – cu diametrul mai mare de 10 mm și cu extensie variabilă a tumorii.
                       Cea mai recentă clasificare anatomo – patologică după OMS, recunoaște următoarele tipuri de adenoame hipofizare:
I. Adenoame somatotrope
  •  adenom secretant de somatotrop dens granulat;
  • adenom secretant de somatotrop slab granulat;
  • adenom mamosomatotrop;
  • adenom cu secreție mixtă somatotrop – prolactină.
II. Adenoame lactotrope
  • adenom secretant de prolactină slab granulat;
  • adenom secretant de prolactină dens granulat;
  • adenom acidofil cu celule stem.
III. Adenomul tireotrop
IV. Adenoame corticotrope
  • adenom secretant de adrenocorticotrop dens granulat;
  • adenom secretant de adrenocorticotrop slab granulat;
  • adenom cu celule Crooke.
V. Adenomul gonadotrop
VI. Adenom ”null – cell” (fără secreție hormonală)
VII. Adenoame plurihormonale
  • adenom plurihormonal Pit-1 pozitiv;
  • adenom plurihormonal cu colorare imunohistochimică neclasificată altundeva.

Care este tabloul clinic al adenoamelor hipofizare?

                       Adenoamele hipofizare determină un tablou clinic variat, prezentând sindromul tumoral (este determinat de dezvoltarea locală, regională şi depinde de mărimea tumorală, fiind comun pentru toate adenoamele hipofizare), cât și simptomele specifice adenoamelor secretante (care sunt determinate de tipul de secreţie, fiind obiectivate prin dozări hormonale).

                       Adenoamele hipofizare sunt prima manifestare clinică a MEN I în până la 25% din cazurile sporadice. În jur de două treimi din tumori sunt microadenoame. Toate tipurile de adenoame hipofizare au fost raportate în MEN I, inclusiv gonadotropinoame.

                       Sindromul tumoral include următoarele:

  • scăderea acuităţii vizuale, ce poate ajunge la cecitate;
  • modificări la nivelul fundului de ochi: paloare, stază papilară, atrofie de nerv optic;
  • alterarea câmpului vizual prin compresiune pe chiasma optică;
  • compresiunea ventricolului III cu hipertensiune intracraniană: hidrocefalie;
  • expansiunea laterală spre sinusul cavernos cu paralizie de nervi cranieni (III – nervul oculomotor, IV – nervul trohelar, V – nervul trigemen);
  • expansiunea spre sinusul sfenoidal ce determină senzaţie de obstrucţie nazală şi risc de rinoree cu lichid cefalorahidian (rinolicvoree) şi de meningită;
  • semne de insuficienţă hipofizară parţială sau totală: insuficienţă de hormone luteinizant şi foliculostimulant: hipogonadism (amenoree la femei, impotenţă la bărbaţi, infertilitate, nedezvoltare pubertară la copil); insuficienţă de tireotrop: hipotiroidism; insuficienţă de adrenocorticotrop: hipocorticism (astenie, hipotensiune arterială); insuficienţă de somatotrop cu expresie clinică în special la copil: nanism.

Ce investigații se fac în adenoamele hipofizare?

1) Explorări imagistice:
  • Radiografia de şa turcească: evidenţiază, în funcţie de mărimea şi tipul tumorii: creştere de volum, deformarea şeii turceşti, imagine de dublu contur al planşeului selar.
  • CT (tomografia computerizată) de craniu.
  • RMN (rezonanţa magnetică nucleară) de regiune hipotalamo – hipofizară: este precisă pentru microadenoame (inclusive, de 3 mm diametru) şi pentru extensia macroadenoamelor.
2) Examen oftalmologic:
  • pentru evaluarea acuității vizuale, a câmpului vizual și examenul fundului de ochi.
3) Dozări hormonale:
  • care precizează tipul de adenom şi consecinţele acestuia asupra secreţiei de tropi hipofizari.
  • după caz, se pot efectua teste dinamice de stimulare şi inhibiţie, care precizează statusul functional hipofizar.

                       La un purtător al sindromului MEN I, monitorizarea periodică trebuie să includă măsurarea bazală a prolactinei şi IGF-1 (Insulin-Like Growth Factor 1 sau somatomedinele), precum şi examinarea RMN de regiune hipotalamo – hipofizară.

Care este tratamentul în adenoamele hipofizare?

                       Tratamentul adenoamelor hipofizare poate fi: chirurgical, iradiant sau medicamentos. Tratamentul adenoamelor hipofizare se face strict individualizat, în funcție de dimensiuni și de tipul secreției hormonale. Obiectivele generale ale tratamentului sunt:

  • reducerea dimensiunilor sau înlăturarea completă a adenomului hipofizar;
  • corectarea hipersecreției hormonale, în cazul adenoamelor secretante;
  • păstrarea unei secreții normale a hormonilor tropi hipofizari sau substituirea deficitului acestor hormoni, dacă este cazul.

                       Tratamentul adenoamelor hipofizare la pacienţii cu MEN I variază în funcţie de tipul adenomului, fiind identic cu cel al tumorilor sporadice. În cazul pacienţilor trataţi chirurgical, monitorizarea tumorii hipofizare trebuie să continue şi postoperator, întrucât din restul de ţesut hipofizar pot apare recidive.

Cum se face testarea genetică la pacienții cu MEN I?

                       Diagnosticul genetic pentru mutaţiile genei MEN-1 este recomandată bolnavilor cu sindrom MEN I tipic sau atipic şi consanguinilor lor. În categoria candidaţilor la testare intră şi orice caz sporadic cu două sau mai multe tumori din spectrul MEN I. Probabilitatea unei mutaţii MEN-1 este cu atât mai mare cu cât vârsta apariţiei tumorii este mai tânără şi dacă tumora este multicentrică. Vârsta efectuării screening-ului genetic la consanguinii purtătorilor de mutaţii MEN-1 se recomandă de unii autori a fi cea de zece ani, oricum între prima şi a doua decadă de viaţă, după alţii cea de cinci ani.

                       Stabilirea statutului de purtător al unei mutaţii germinale a genei MEN-1, prin analiză molecular – genetică, are ca beneficiu aplicarea unui program ulterior de screening biochimic şi imagistic în vederea diagnosticului precoce şi a tratamentului tumorilor din stadii incipiente.

Când se face screening-ul periodic la pacienţii cu MEN I?

                       Screening-ul periodic al pacienţilor cu MEN I trebuie să includă evaluarea simptomelor şi semnelor principalelor tumori, fiind o procedură costisitoare. Screening-ul biochimic se recomandă a fi efectuat anual, iar cel imagistic mai rar (la trei – cinci ani).

Metode de screening biologic şi imagistic al purtătorilor sindromului MEN I

Tumora
Vârsta de început a
screening-ului
Analize biochimice anuale
Teste imagistice la trei ani
Adenoame de paratiroidă 8 ani
  • calciu total;
  • calciu ionic;
  • parathormon.
Nici unul
Gastrinom 20 ani
  • gastrină;
  • secreţia acidă gastrică bazală;
  • secreţia acidă gastrică stimulată.
Nici unul
Insulinom 5 ani
  • glicemie a jeun;
  • insulină.
Nici unul
Alte tumori neuroendocrine 20 ani
  • cromogranina A plasmatică;
  • glucagon;
  • proinsulină.
  • scintigrafia receptorilor de somatostatină (octreotid – scan);
  • computer tomografie;
  • rezonanță magnetică nucleară.
Adenoame hipofizare 5 ani
  • prolactina;
  • IGF-1 (Insulin-Like Growth Factor 1 sau somatomedinele).
  • rezonanță magnetică nucleară.
Sindroame carcinoide 20 ani Nici una
  • computer tomografie;

 

Neoplazia endocrină multiplă tip 2 – MEN II

                       Neoplazia endocrină multiplă tip 2 este un sindrom tumoral ereditar, transmis dominant autozomal, care afectează ţesuturile ectodermului neural. Predispoziţia pentru acest sindrom este rezultatul mutaţiilor germinale ale protooncogenei RET ((este o tirozin – kinază transmembranară, cu funcţie de recepto, exprimată în ţesuturile normale – ganglionii simpatici, glanda medulosuprarenală, celulele C ale tiroidei, rinichi – şi în tumorile derivate din creasta neurală – neuroblastoame, feocromocitoame, cancerul medular tiroidian), situate pe brațul lung al cromozomului 10.

Care sunt tipurile de sindroame de neoplazie endocrină multiplă tip 2?

                       Sindromul MEN II apare sub trei forme clinic distincte: MEN IIA (sindromul Sipple), carcinom medular tiroidian familial şi MEN IIB. În toate aceste forme, elementul comun este carcinomul medular tiroidian. Celulele C ale tiroidei derivă embriologic din creasta neurală şi se consideră că sunt celulele din care apare cancerul medular tiroidian.

                       Sindromul MEN IIA include triada clasică: cancer medular tiroidian, feocromocitom şi hiperparatiroidism primar. MEN IIA este cea mai comună formă, fiind responsabil de mai mult de 90% din toate cazurile de MEN II.

                       Sindromul MEN IIB este responsabil de 5% din toate cazurile de MEN 2. Este forma cea mai agresivă a MEN II, cu ratele cele mai mari de morbiditate şi mortalitate. Caracteristicile acestuia sunt similare cu ale MEN IIA, dar vârsta medie de debut este cu 10 ani mai devreme. Hiperparatiroidismul primar clinic evident este absent. În schimb, sunt prezente o serie de anormalităţi de dezvoltare cum ar fi: habitus marfanoid, deformări osoase, neuroame mucoase, ganglioneuromatoză a tractului intestinal şi nervi corneeni mielinizaţi. Cancerul medular tiroidian la aceşti pacienţi apare la o vârstă foarte tânără, adesea în copilărie (cel mai devreme în primul an de viaţă), fiind cea mai agresivă formă de cancer medular tiroidian ereditar.

                       O formă particulară a MEN II o reprezintă carcinomul medular tiroidian familial când cancerul medular tiroidian apare ca unică manifestare tumorală ereditară în familiile afectate.

Elementele componente ale sindromului MEN II

1) Cancerul medular tiroidian

                       Cancerul medular tiroidian este tumora cea mai caracteristică MEN II (până la 100% din cazuri). Aceasta derivă din celulele C parafoliculare, care sunt parte a sistemului neuroendocrin difuz şi au originea embrionară în creasta neurală. Aceste cellule secretă hormonul calcitonină care este un marker tumoral specific al cancerului medular tiroidian.

                       În cancerul medular tiroidian ereditar, hiperplazia celulelor C precede dezvoltarea carcinomului. Hiperplazia progresează ulterior spre carcinom microscopic, apoi macroscopic – evident clinic sub formă de gușă nodulară. Datorită caracterului multicentric al cancerului medular tiroidian ereditar, acesta se poate prezenta clinic sub forma multinodulară, în unul sau în ambii lobi tiroidieni, spre deosebire de forma sporadică a cancerului medular tiroidian care apare de obicei ca nodul unic. Metastazele pot fi situate în limfonodulii cervicali centrali, laterali şi în cei mediastinali, iar cele la distanţă în plămâni, ficat sau os. Diagnosticul biochimic este stabilit, ca și în cazul cancerului medular tiroidian sporadic, prin dozarea calcitoninei serice, care este crescută bazal sau după stimularea cu calciu sau pentagastrină. Ecografia tiroidiană evidențiază nodulul sau nodulii și prezența adenopatiilor.

                       Tratamentul cancerului medular tiroidian este chirurgical. La pacienţii cu cancer medular tiroidian evident clinic (nodul palpabil sau decelat ecografic sau nivele anormale de calcitonină serică bazală), tiroidectomia totală cu limfadenectomie a compartimentului central cervical este procedura de elecţie. Dacă se confirmă implicarea metastatică a cel puţin unui limfonodul, sau dacă tumora primară este > 1 cm diametru (> 0,5 cm la cei cu MEN IIB), atunci se recomandă în plus disecţia sistematică a compartimentului cervical ipsilateral. Disecţia compartimentului contralateral, deşi paliativă, se recomandă atunci când zece sau mai mult de zece limfonoduli sunt afectaţi.

                       În prezent, screening-ul pentru cancerul medular tiroidian prin analiza ADN s-a impus ca o metodă superioară pentru identificarea subiecţilor cu risc pentru sindromul MEN II. Concret, analiza mutaţiilor germinale ale genei RET este bine a se recomanda la toţi bolnavii cu cancer medular tiroidian, indiferent de vârsta diagnosticului, de istoricul familial sau de alte manifestări sugestive pentru sindromul MEN II. Dacă analiza ADN evidenţiază o mutaţie RET, toţi consanguinii de gradul I ai pacientului ar trebui să urmeze aceeaşi procedură de screening genetic. Purtătorilor asimptomatici de mutaţii ale genei RET predispozante pentru MEN II (adică, test genetic pozitiv, dar absența nodulilor tiroidieni la ecografie și calcitonină normală) li se recomandă tiroidectomia totală profilactică. Scopul ei este eliminarea riscului bolii metastatice.

2) Feocromocitomul

                       Feocromocitomul este o tumoră, de cele mai multe ori benignă, care se dezvoltă din medulosuprarenală şi care secretă catecolamine în exces (adrenalină şi noradrenalină). Manifestarea clinică majoră este criza de hipertensiune arterială. Doar 0,1 % din cazurile de hipertensiune pot fi atribuite unui feocromocitom. Majoritatea pacienţilor cu feocromocitom au vârsta cuprinsă între 30 – 40 de ani. În 10% din cazuri, acesta poate fi malign, situație în care metastazează rapid în ganglioni, ficat, plămân. Feocromocitomul se poate prezenta ca tumoră unică sau în cadrul unor sindroamelor de neoplazie endocrină multiplă:

  • MEN IIA: feocromocitom și carcinom medular tiroidian și hiperparatiroidism primar;
  • MEN IIB: feocromocitom și carcinom medular tiroidian și neurinoame mucoase multiple;
  • asocierea cu neurofibromatoza de tip 1;
  • în cadrul sindromului von Hippel – Lindau.

                       Pacienţii cu MEN IIA sau MEN IIB au un risc de 50% de a dezvolta feocromocitom de-a lungul vieţii. Riscul de recidivă a bolii este tot de aproximativ 50%. În cadrul MEN II, feocromocitoamele sunt aproape întotdeauna benigne, dar cu tendinţa de apariţie bilaterală în mai mult de jumătate din cazuri. Procentul „clasic” de feocromocitoame apărute în context ereditar (genele VHL, MEN-2, SDHD, SDHB, NF-1) era de 10%. Unele studii, mai recente au arătat însă că este chiar mai mare, de circa 25%.

Care este tabloul clinic al unui pacient cu feocromocitom?

  • pacientul este în general o persoană slabă;
  • hipertensiune arterială severă persistentă sau crize paroxistice de hipertensiune arterială, unde tensiunea arterială sistolică poate ajunge şi până la 300 mmHg); din punctul de vedere al secreţiei hormonale, s-a observat un pattern adrenergic al feocromocitoamelor din sindroamele MEN II, fapt ce determină hipertensiune arterială mai frecvent de tip paroxistic decât permanentă;
  • transpiraţii şi intoleranţă la caldură (termofobie), înroşirea sau paloarea tegumentelor, cefalee constantă sau acompaniind crizele de hipertensiune, parestezii;
  • dureri precordiale, palpitaţii, dispnee (mai ales în timpul crizelor hipertensive), hipotensiune arterială ortostatică;
  • triada specifică feocromocitomului este formată din: cefalee, transpiraţii și palpitaţii, simptomatologie ce însoţeşte criza hipertensivă.

Ce investigații facem unui pacient cu feocromocitom?

  • adrenalina şi noradrenalina în plasmă şi urină – valori crescute;
  • metanefrinele plasmatice şi urinare – valori crescute; dozarea metanefrinelorla purtătorii cunoscuţi aisindromului MEN II permit detectarea chiar şi a tumorilor mici, inaparenteclinic;
  • acid vanil – mandelic – valori crescute în urina din 24 de ore;
  • testul de inhibiţie la clonidină – este negativ;
  • toleranţă scăzută la glucide – poate merge până la instalarea diabetului zaharat;
  • ecografie abdominală – capabilă să evidenţieze tumorile de dimensiuni mari;
  • CT abdominal – reuşeşte să identifice tumorile mai mari de 8 mm;
  • scintigrafia cu metaiodobenzil guanidină – o altă metodă foarte utilă pentru diagnosticul feocromocitomului; are o sensibilitate de aproximativ 80% şi o specificitate de aproape 100%
  • PET – CT cu 18F (tomografie cu emisie de pozitroni) – a dovedit în unele studii o sensibilitate de 100% în diagnosticul feocromocitoamelor.

Care este tratamentul unui pacient cu feocromocitom?

  • chirurgical – adrenalectomia laparoscopică, cu cruţarea corticosuprarenalei a devenit procedura cea mai recomandată (care determină în 75 % din cazuri normalizarea tensiunii arteriale). Este deosebit de importantă conservarea funcţiei corticosuprarenalei deoarece pacienţii cu MEN II au risc de a dezvolta feocromocitoame bilaterale. Nu se intervine chirurgical fără o pregătire atentă cu medicamente care să ducă la normalizarea valorilor tensionale şi să evite criza hipertensivă sau tulburările paroxistice de ritm, ce pot apărea intraoperator.
  • medicamentos – α blocante (Fenoxibenzamină, Prazosin, Fentolamină) care trebuie să preceadă întotdeauna tratamentul cu ß blocante şi α şi ß blocante (Labetalol).
  • screening-ul paciențior trebuie efectuat anual biochimic şi la trei – cinci ani imagistic.

3) Hiperparatiroidismul

                       Hiperparatiroidismul apare la 20 – 30% dintre pacienţii cu MEN IIA. Este cel mai adesea asimptomatic sau moderat ca intensitate. Poate determina litiază renală. Tratamentul chirurgical trebuie orientat spre prezervarea funcţiei paratiroidelor. În timpul tiroidectomiei, toate cele patru paratiroide trebuie identificate. Procedura standard în hiperparatiroidismul primar asociat MEN IIA este excizia paratiroidelor mărite în dimensiuni, asociat cu timectomie transcervicală (extirparea chirurgicală a timusului). Dacă toate cele patru paratiroide au dimensiuni crescute, atunci cea mai mică dintre ele se recomandă a fi lăsată pe loc, total sau parţial. Alţii recomandă auto-transplantarea acestor glande fie în muşchiul sternocleidomastoidian, fie în antebraţ.

 

Testarea genetică în MEN !!!

                          Un bolnav cu o tumoră neuroendocrină specifică şi cu istoric familiar sugestiv, în orice specialitate medicală sau chirurgicală ar fi diagnosticat, trebuie să fie investigat ulterior pentru clarificarea suspiciunii de sindrom MEN, inclusiv prin analiza ADN. În mod curent, anamneza atentă a antecedentelor patologice personale şi heredo – colaterale, la un pacient diagnosticat cu o tumoră din spectrul MEN, este un bun punct de plecare pentru investigarea suspiciunii de sindrom MEN.

                          Astfel, analiza genetică se recomandă la:

  • pacienţii cu sindrom MEN clinic, pentru identificarea mutaţiilor;
  • consanguinii purtătorilor cunoscuţi de mutaţii;
  • pacienţii fără ereditate cunoscută, dar cu tumori mai frecvente din spectrul MEN: cancer medular tiroidian, feocromocitom, tumori neuroendocrinegastro – enteropancreatice, hiperparatiroidismul primar.

                          În sindromul MEN I, testarea genetică are o indicaţie informativă. Rezultatul ei pozitiv nu afectează terapia, ci doar screening-ul biologic şi imagistic ulterior.

                          În MEN II, în schimb, screening-ul genetic are o indicaţie terapeutică certă, respectiv tiroidectomia profilactică pentru prevenirea cancerului medular tiroidian. După comunicarea unui rezultat pozitiv, purtătorii mutaţiilor germinale predispozante trebuie să urmeze un program de screening periodic, care permite diagnosticul şi intervenţia terapeutică precoce. Tratamentul în aceste condiţii poate îmbunătăţi calitatea şi durata vieţii. Monitorizarea, prin controale periodice, este necesară toată viaţa.

Adauga un comentariu

Medici care tratează această afecțiune

Dr. Burcovschi Victoria
Diabet zaharat, nutriție și boli metabolice

Dislipidemia , Nefropatia diabetica , Sindromul insulinic autoimun cu hipoglicemie Neuropatia diabetica

Evaluat 0 / 10
Locație: Iaşi
Logo

Site-ul NewsMed.ro se adresează oricărei persoane care prezintă interes cu privire la subiecte din sfera medicală şi care decide să nu rămână nepăsătoare atunci când vine vorba de asigurarea propriei sănătăţi.

Contacts

Colaborare:

colaborare@newsmed.ro

Publicitate:

publicitate@newsmed.ro
Social

Acum ne găsești și pe rețelele de socializare!