Artrita reumatoidă juvenilă (cunoscută în literatură și sub numele de artrită juvenilă idiopatică sau artrită cronică juvenilă) cuprinde un grup heterogen de boli cu debut în copilărie (afectează copilul cu vârstă < 16 ani) care afectează structura ţesutului conjunctiv și se manifestă printr-o sinovită cronică şi / sau simptome sistemice extraarticulare. Artrita reumatoidă juvenilă se referă la copii cu vârsta sub 16 ani care prezintă artrită persistentă la una sau la mai multe articulaţii, pentru cel puţin 6 săptămâni şi la care bolile inflamatorii acute, infecţioase şi neoplazice au fost eliminate. Artrita reumatoidă juvenilă este cel mai comun tip de artrită cu durere cronică care afectează una sau mai multe articulaţii ale corpului.

                      Durerea persistentă din artrita reumatoidă juvenilă ocupă un loc deosebit în patologia copilului şi adolescentului. Efectele cumulative ale durerii cronice reumatismale din artrita activă cresc riscul distrucţiilor articulare şi limitărilor funcţionale la adult. Artrita reumatoidă juvenilă a fost mult timp considerată o boală autolimitată, dar studiile publicate recent arată că între 50% şi 70% dintre pacienţii cu artrită sistemică sau poliartrite şi între 40% şi 50% dintre pacienţii cu oligoartrite continuă să aibă o boală activă în timpul perioadei de adult tânăr. Cercetarea evoluţiei pe termen lung a arătat că între 25% şi 50% din foştii bolnavi cu artrită reumatoidă juvenilă au nevoie de chirurgie ortopedică majoră, inclusiv înlocuirea unor articulaţii mari (genunchi şi şold), iar un procent de 30% până la 40% au dizabilităţi semnificative pe termen lung, cu o rată crescută de şomaj. Un procent mare din pacienţii cu durere reumatismală prezintă asociat diformităţilor şi distrucţiilor articulare, tulburări de creştere localizate sau generalizate, retard în dezvoltarea staturo-ponderală şi maturarea sexuală, osteoporoză, infecţii recurente şi reacţii adverse la tratamentul medicamentos, care vor duce ulterior, la agravarea stării de sănătate sau dificultăţi în viaţa de zi cu zi.

                     Conform statisticilor, la nivel mondial un caz la  1.000 copii sunt afectați de artrita juvenilă idiopatică, prevalența variabilă a bolii pe zone geografice fiind raportată anual la 150 – 300 cazuri la 100.000 copii, iar incidența este la 5 – 18 cazuri la 100.000 pe an. În funcție de subtipul de boală, sunt afectați prioritar băieții (entezita în raport cu artrita) sau fetele (oligoartrita, unele forme poliarticulare) sau ambele categorii în subtipul sistemic.

Care sunt subtipurile de artrită reumatoidă juvenilă?

                    Conform European League against Rheumatism, artrita reumatoidă juvenilă prezintă următoarele subtipuri:

• artrită sistemică – boala Still (5 – 15% din cazuri);
• oligoartrită (50 – 80% din cazuri): forma persistentă, forma extensivă;
• poliartrită (20% din cazuri) cu factor reumatoid pozitiv (15% din cazuri) sau negativ (85% din cazuri);
• artrită psoriazică (7% din cazuri);
• entezită în raport cu artrita (spondiloartropatia).

Care sunt cauzele artritei juvenile idiopatice?

                     Etiologia artritei juvenile idiopatice, în sensul determinării agentului cauzal al inflamaţiei articulare cu durere cronică şi manifestări sistemice este încă necunoscută. Ca şi în cazul altor boli cronice reumatismale sau non-reumatismale, etiologia este probabil multifactorială, situaţie în care factorii de mediu interacţionează cu un teren genetic predispozant. Aşadar, la ora actuală se consideră că din punct de vedere al factorilor determinanţi sunt implicate două mari grupuri genetici şi de mediu.

a) Factorii genetici

                     Susceptibilitatea genetică este argumentată de studiile familiale în corelaţie cu determinarea antigenelor de histocompatibilitate; boala se asociază cu antigenele Complexului Major de Histocompatibilitate (MHC) clasa II şi prezintă un risc de apariţie de 4 ori mai mare la cei cu o specificitate serologică pentru DR4. În formele de artrită reumatoidă juvenilă oligoarticulare cu debut tardiv, numeroase cercetări notează prevalenţa de până la 42% a moleculei HLA – B27. Formele poliarticulare cu factor reumatoid pozitiv şi debut tardiv, asemănătoare din punct de vedere clinic poliartritei reumatoide a adultului, au o identitate genetică prin frecvenţa crescută a moleculei HLA – DR4 faţă de populaţia martor, sănătoasă.

b) Factorii de mediu

                     Rolul posibil al infecţiei în determinarea artritei juvenile idiopatice are ca suport observaţiile prin care artrita se întâlneşte, în general, la copiii care au mecanisme de apărare deficitare sau imunodeficienţe, cum ar fi: hipogamaglobulinemia, deficienţa selectivă de IgA, sau ale fracţiunii C2 a complementului.

                     Dintre factorii de mediu, cei mai importanţi sunt cei infecţioşi. Faptul că unii bolnavi cu oligoartrită şi uveită – posedă anticorpi la peptidoglicanii bacterieni, sugerează posibilitatea rolului cauzal al infecţiilor bacteriene. Etiologia virală a fost şi este amplu discutată. Cu toate acestea, metodele moderne de studiu prin microscopie electronică nu au fost capabile să identifice virusuri lente sau non-citopatice; nici metodele de cultivare sau hibridare ale ADN-ului sau ARN-ului nu au dat răspunsul aşteptat. În ultimul timp, se discută rolul pe care l-ar juca proteinele de şoc termic şi superantigenele, în mecanismul de producere a bolii.

                     Artrita juvenilă a fost descrisă de unii părinţi sau cadre medicale ca urmând unor traumatisme fizice minore, apărute în special la nivelul articulaţiei genunchiului. Este bine cunoscut faptul că stresul în anumite familii determină apariţia artritei juvenile la copilul predispus. Totuşi, nu a fost posibil să se stabilească cu certitudine dacă, tulburările psiho-sociale preced, sau urmează apariţia artritei.

Care este tabloul clinic în artrita reumatoidă juvenilă?

                     Manifestările clinice au un caracter polimorf, de aceea există o multitudine de forme clinice, asociate cu diferite grade de afectarea articulară.

A) Artrita sistemică – boala Still

                     Artrita sistemică se defineşte ca o artrită însoţită sau precedată de febră cotidiană, cu o durată minimă de 2 săptămâni, asociată cu următoarele simptome: erupţie eritematoasă fugace, hipertrofie ganglionară, hepato-splenomegalie şi afectare seroaselor. Conform mai multor studii efectuate în Europa, această formă de artrită reprezintă aproximativ 5 – 15% din ansamblul cazurilor de artrita reumatoidă juvenilă. Debutul poate surveni în cursul primului an de viaţă, dar niciodată sub vârsta de 3 luni. Vârsta la debut este situată, în general, între 3 – 5 ani, „înainte de a 2-a dentiţie”, afectând egal fetele şi băieţii. Copiii mici sunt iritabili şi anxioşi, pot avea un istoric de anorexie şi scădere ponderală. Din contra, copiii mai mari par sănătoşi, chiar şi în timpul croşetelor febrile.

1) Manifestări articulare

                     În faza de debut, semnele articulare sunt absente la 25% din cazuri, ceea ce face diagnosticul dificil. Pe de altă parte, ele pot fi tranzitorii, afectând, în general în mod simetric articulaţiile mari.

                     Artralgiile sunt de obicei asociate cu mialgii; sunt difuze, dar pot predomina la nivelul cotului şi musculaturii paravertebrale. Ele sunt adeseori rău tolerate din punct de vedere psihologic, nu au o semnificaţie peiorativă, nu se însoţesc de semne biologice miozitice. Artrita este simptomul care semnează diagnosticului pozitiv şi se manifestă prin tumefacţia articulară şi periarticulară de aspect simetric.

                     Localizarea iniţială este în general la nivelul articulaţiei pumnului, sau genunchiului; ulterior, la gleznă şi articulaţiile tarso-metatarsiene, coate, şold şi mai târziu, la umăr. În formele difuze, sunt afectate articulaţiile mici, mai frecvent metacarpo-falangiene şi interfalangiene, care iau aspect fusiform. Caracterele artritei se modifică pe parcursul evoluţiei. Dacă iniţial, exista o tumefacţie articulară cu sau fără lichid, cu sau fără durere, după câţiva ani de la debut mobilitatea articulară va fi din ce în ce mai redusă. Manifestările de tipul poliartritei cu dispoziţie simetrică bilaterală şi distală, în care sunt incluse şi articulaţiile degetelor de la mâini şi picioare, sunt obişnuite în evoluţia bolii sistemice.

                     Leziunile severe ale regiunii cervicale pot antrena uneori grupele musculare cu producerea unui torticolis invalidant. Afectarea articulaţia temporo-mandibulară se produce mult mai târziu. În această formă de boală, s-au observat pe lângă remisiunea manifestărilor sistemice la apariţia artritei, apariţia tulburărilor de creştere locale şi mai ales generale în absenţa irido-ciclitei. Diagnosticul va fi stabilit după eliminarea tuturor afecţiunilor febrile şi eruptive, cu leziuni articulare. Se  vor exclude alte forme clinice, aşa numite „probabile”, manifeste prin simptome unice extraarticulare, izolate, în absenţa artritei şi cu o durată mai mică de 6 săptămâni.

2) Manifestările sistemice (extraarticulare)

                     Febra se întâlneşte în toate cazurile (100%), are aspect pseudo-infecţios şi este prelungită; poate sau nu să răspundă la tratamentul clasic antipiretic, dar este sensibilă la corticoterapie. Uneori febra precede cu câteva săptămâni sau luni, manifestările articulare. Aici, se poate înscrie în sindromul febril prelungit, tipic prin mari oscilaţii, apoi scăzând rapid în 2 – 3 ore. Reascensionarea termică este zilnică; aspectul curbei termice poate fi obiectivat prin termometrizare la intervale de câte 4 ore, inclusiv noaptea. Un dezechilibru între citokinele pro-inflamatorii şi inhibitorii acestora, a fost evidenţiat în cursul febrei nocturne; s-a observat creşterea nivelului IL-6 în momentul febrei, urmat de o creştere a inhibitorului IL-6 în defervescenţa termică.

                     Manifestările cutanate exprimate în special prin rash, sunt prezente în 90% din cazuri şi însoţesc, de obicei, acmeul febril. Rash-ul cutanat se exprimă prin macule discrete sau papule cu dimensiuni între 2 – 5 mm, în nuanţe de roz, dispuse pe trunchi şi extremităţile proximale. Dar, poate să apară şi pe faţă, palme sau regiunea plantară, cu sediu variabil de la o zi la alta. Erupţia cutanată trece neobservată atunci când este minimă, dar câteva macule, dacă sunt prezente, constituie un valoros element de diagnostic. Uneori erupţia este mai intensă şi are aspect urticarian nepruriginos.

                     Hipertrofia ganglionară este prezentă în 30 – 40% din cazuri; rareori există adenopatii importante. Splenomegalia este moderată şi apare în 10 – 20% din cazuri, iar hepatomegalia este aproape constantă. Revărsatele lichidiene la nivelul seroaselor sunt reprezentate prin: pleurezie, revărsat peritoneal şi pericardic. Leziunile cardiace sunt reprezentate cel mai adesea prin afectarea pericardului. Acestea se exprimă prin simptome caracteristice: polipnee, durere toracică, asurzirea zgomotelor cordului şi frecătura pericardică. Revărsatul pericardic este în mod frecvent abundent, dar poate rămâne clinic mut şi descoperit prin ecocardiografie. Invers, au fost semnalate cazuri cu tamponadă cardiacă, la care s-a practicat pericardotomie. Pericardita este de cele mai multe ori însoţită de revărsat pleural sau peritoneal; durează între 1 – 8 săptămâni şi nu evoluează spre constricţie. Leziunile pleuro-pulmonare, ca şi alte manifestări viscerale sunt rare; pleurezia este discretă şi uneori asimptomatică. Afectarea pulmonară parenchimatoasă se manifestă prin infiltrat tranzitoriu.

                     Manifestările renale nu reprezintă o caracteristică obişnuită a formelor sistemice de artrita reumatoidă juvenilă, cu excepţia amiloidozei renale. Amiloidoza localizată renal sau generalizată, exprimată iniţial prin proteinurie este o complicaţie rară, dar gravă. Din punct de vedere clinic, boala renală se manifestă printr-o proteinurie care poate atinge sau depăşi 4 g/l/24 h în 25% din cazuri, însoţindu-se de dureri abdominale, cu sau fără diaree.

B) Oligoartrita

                     Oligoartrita este o afecţiune inflamatorie persistentă care cuprinde un număr de 1 – 4 articulaţii în primele 6 luni de la debut. Oligoartrita este cea mai frecventă categorie de boală, reprezentând în jur de 50 – 80 % din totalul cazurilor de artrita reumatoidă juvenilă. În clasificarea actuală, sunt definite două subtipuri:

• oligoartrita persistentă – care cuprinde un număr de până la 4 articulaţii inflamate pe toată durata bolii;
• oligoartrita extensivă – care afectează un număr de 5 articulaţii sau cumulativ mai multe, după primele 6 luni de evoluţie.

                     Criteriile de excludere ale oligoartritei sunt: istoricul familial de psoriazis sau de asociere cu antigenul uman leucocitar (HLA) B27, prezenţa factorului reumatoid, o boală ce evoluează la un copil mai mare de 8 ani cu molecula HLA – B27 pozitiv şi existenţa semnelor sistemice. Această categorie se observă într-un procent de 80% din cazuri la copilul mic cu vârsta medie la debut de 3 – 4 ani.

                     Afectarea articulară este asimetrică, cuprinzând preferenţial articulaţiile mari (genunchi, glezna, coate tec). Elementul clinic major este uveita anterioară cronică asimptomatică care apare la 20 – 30% din cazuri; aceasta poate genera complicaţii oftalmologice invalidante reprezentate de: keratopatie în bandă, cataractă, glaucom, secluzia şi ocluzia globului ocular. Singurul examen biologic valoros în favoarea diagnosticului pozitiv este prezenţa anticorpilor antinucleari specifici anti-histonă, la 70% din cazuri. Sindromul inflamator în aceste subtipuri de boală este moderat. Tipajul HLA remarcă asocierea cu moleculele HLA – DR₅, DR₈ şi DR₄. În 30% din cazuri, boala se extinde spre poliartrită după 6 luni de evoluţie, cu un important risc distructiv osteoarticular. Dintre factorii predictivei ai evoluţiei severe, se citează afectarea a 2 – 4 articulaţii d’emblée, a membrelor superioare şi un VSH (viteza de sedimentare a hematiilor) mai mare de 20 mm/h, în primele ore.

C) Poliartrita

                     Poliartrita afectează mai mult de 5 articulații în primele 6 luni de la debut. În funcție de prezența factorului reumatoid, aceasta se clasifică în forma seropozitivă (cu factor reumatoid prezent) și forma seronegativă (cu factor reumatoid absent).

                     Artrita reumatoidă juvenilă poliarticulară seronegativă are o incidență de 85% în cadrul formelor poliarticulare, tablou clinic mai sever decât oligoartrita și extindere lentă. Heterogenitatea manifestărilor clinice realizează cel puţin 2 subtipuri:

• poliartrita similară artritei reumatoide a adultului, factor reumatoid negativ cu sinovită simetrică a articulațiilor mari și mici, debut la vârstă școlară și anticorpi antinucleari absenți.
• poliartrita asemănătoare în exprimare clinică cu oligoartrita, cu excepția numărului articulațiilor > 5, anticorpi antinucleari prezenți cu uveită acută şi manifestări extraarticulare: sindromul Sjogren (afectarea glandelor salivare), sindrom Felty (limfadenopatii), vasculite.

                     Artrita reumatoidă juvenilă poliarticulară seropozitivă afectează cu precădere adolescentele, artrita fiind simetrică, predominant la articulațiile mici interfalangiene, mâini și picioare, coloană cervicală însoțită de sinovită erozivă precoce și noduli reumatoizi (10 – 15% cazuri; localizați în punctele de presiune maximă – cot, tendon flexor digital, tendonul lui Achile, dimensiuni variabile, solitari sau multipli, duri, mobile, nedurerosi, pot persista luni sau ani). Este foarte asemănătoare cu artrita reumatoidă a adultului.

                     Manifestările menţionate nu trebuie să fie reţinute drept criterii absolute pentru boală. Prognosticul funcţional pe termen lung este mai sever decât în subtipurile de oligoartrite, dar mai bun decât în forma seropozitivă.

D) Artrita psoriazică

                     Artrita psoriazică se defineşte prin artrită şi prezenţa psoriazisului, fie prin artrită şi cel puţin două din următoarele semne: dactilită, unghii depigmentate, rash psoriaziform şi istoric familal pozitiv de psoriazis; sunt excluse formele cu factor reumatoid pozitiv şi cele care au asociate manifestări sistemice. Artrita psoriazică reprezintă 7% din ansamblul cazurilor de artrită reumatoidă juvenilă.

                     Debutul artritei psoriazice este manifest în 90% din cazuri printr-o oligoartrită periferică, care poate evolua spre o poliartrită asimetrică. Psoriazisul cutanat este elementul inaugural al bolii în 40 – 45% din cazuri; debutul simultan al manifestărilor cutanate şi articulare este rar. Particularitatea artrozei psoriazice este reprezentată de prezenţa anticorpilor antinucleari la 60% din cazuri şi asocierea cu uveita anterioară. Artrita psoriazică evoluează cu o frecvenţă mai mare prin leziuni erozive la nivelul falangelor distale şi mai rar, prin leziuni osteolitice sacro-iliace.

E) Entezita în raport cu artrita (spondiloartropatia)

                     Entezita în raport cu artrita este definită ca un tip de artrită din grupul artritei juvenile idiopatice, care este caracterizată prin artrită cu entezită sau artrită şi cel puţin două din următoarele semne: sensibilitatea articulaţiei sacro-iliace şi / sau durere rahidiană de tip inflamator, prezenţa moleculei HLA – B27, istoric familial de reumatism cu HLA – B27 pozitiv, uveită acută şi debutul artritei la un copil de sex masculin, cu vârsta mai mare de 8 ani. Pentru un diagnostic de certitudine, se vor exclude cazurile de psoriazis şi existenţa semnelor sistemice de boală.

Ce investigații paraclinice se fac în artrita reumatoidă juvenilă?

                     În artrita reumatoidă juvenilă, nu există teste de laborator specifice diagnosticului pozitiv, însă datele de laborator şi examenele imagistice au un rol deosebit alături de examenul fizic complet, pentru stabilirea diagnosticului şi subtipului de boală.

1) Explorări de laborator

• Hemoleucograma evidenţiază o anemie progresivă de tip inflamator, leucocitoză cu polinucleoză, şi uneori, eozinofilie. Semnificaţia leucocitozei cu peste 20.000 / mm3, nu este încă bine elucidată. Leucocitoza cu un număr normal sau scăzut de trombocite poate aduce în discuţie un alt diagnostic sau apariţia unei complicaţii, cum ar fi sindromul de activare al macrofagelor.
• Feritina serică – sub 60 ng/ml permite prezicerea în 80% din cazuri a unei carenţe marţiale şi apariţia unui nou puseu inflamator în boala Still.
• Trombocitele pot creşte dramatic până la 900.000 / mm3, uneori chiar şi mai mult, realizându-se o trombocitoză (fără riscul trombozei) atât în formele sistemice, cât şi în cele poliarticulare severe. Creşterea dramatică a trombocitelor poate anticipa fenomenele de exacerbare ale bolii.
• VSH-ul are valori uneori normale sau uşor crescute în oligoartrite; foarte crescute, peste 50 mm/h în puseele inflamatorii severe (sistemice, poliartrite).

• Proteina C reactivă (CRP) poate constitui factorul cel mai fidel în evaluarea răspunsului inflamator faţă de terapie.

• Fibrinogenul prezintă o creştere importantă comparativ cu alte componente din clasa „reactanţilor de fază acută”(α1-antitripsina, orosomucoidul şi haptoglobina).
• Complementul seric este normal sau crescut (ca în toate bolile inflamatorii), fracţiunea C3 și C4, de asemenea normale sau crescute în ser.
• Imunoglobulinele (IgG şi IgA) sunt crescute. Creşterea Ig A în boala Still are un prognostic nefavorabil.
• Factorul reumatoid pozitiv defineşte formele poliarticulare seropozitive; nu se modifică sub terapia cortizonică şi nici nu constituie un test de evolutivitate; este corelat cu anticorpii antinucleari şi prezenţa irido-ciclitei.
• Anticorpi anti-citrulin ciclic peptid împreună cu prezenţa factorului reumatoid sunt predictivi pentru o evoluţie agresivă şi distructivă.
• Anticorpii antinucleari pozitivi sunt nespecifici, pot fi prezenţi la 5% din populaţia sănătoasă, procent care creşte cu vârsta. Anticorpii anti-ADN dublu-catenar pot fi detectaţi prin imunofluorescenţă, pot fi depistaţi în 30 – 40% din cazurile cu artrită reumatoidă juvenilă şi constitui un indice predictiv în apariţia irido-ciclitei.
• Celule lupice prezente indică evoluţia spre lupus eritematos sistemic.

2) Tipajul HLA

                     Tipajul HLA cu evidenţierea moleculei HLA – DR₄ este predictivă evoluţiei defavorabile. Rolul trenului genetic este confirmat la 80% din cazuri prin evidenţierea antigenului HLA – B₂₇. Tipajul HLA în artrita psoriazică a arătat frecvenţa crescută a antigenelor HLA – DR₁ şi DR₆.

3) Studiul citokinelor

                     Studiul citokinelor arată că nivelul seric al IL-6 este mai crescut în formele sistemice, decât în formele poliarticulare sau oligoarticulare, faţă de nivelele de IL-1β sau TNF (factor de necroză tumorală), unde se observă contrarul; aspect exploatat de terapia cu agenţi biologici (Enbrel, Anakinra, Tocilizumab etc).

4) Examenul lichidului sinovial

• Studiul lichidului sinovial aduce elemente importante pentru diagnostic, mai ales în formele monoarticulare, în care trebuie excluse artropatiile post-traumatice, artritele septice şi osteoartrita tuberculoasă.
• Lichidul sinovial este uşor tulbure, câteodată purulent, cu celularitate între 5.000 – 80.000 / mm3, cu PMN – neutrofile în cantitate variabilă (60 – 90%), cultură negativă. La acest nivel, factorul reumatoid este uneori prezent şi complementul este scăzut. Prezenţa ragocitelor este caracteristică, dar nu patognomonică pentru boală.
• Biopsia de sinovială este utilă în cazul unor monoartrite cronice inflamatorii, mai ales când se consideră etiologia de natură tuberculoasă sau fungică. Examenul histologic arată în mod obişnuit o reacţie inflamatorie cronică nespecifică.

5) Examenele imagistice

                     Radiografia convenţională confirmă, de obicei, un diagnostic clinic deja fundamentat, nu detectează modificările erozive timpurii. La debutul bolii, aspectul este normal, pe parcurs apar leziuni de osteopenie, apoziţii periostale şi eroziuni osoase la nivelul oaselor carpiene sau tarsiene.

Stadiile radiologice ale modificărilor radiologice în artrita juvenilă idiopatică
Stadiul I (la debut)	osteopenie variabilă; fără pensare articulară; apoziţii periostale; infiltrarea părţilor moi.
Stadiul II (leziuni moderate)	osteopenie prezentă; lacune subpericondrale sau pericondrale; fără deformării articulare; pensarea articulară.
Stadiul III (afectarea este severă)	osteopenie; eroziuni subpericondrale sau pericondrale; pensare articulară; subluxaţie şi deformare; fără anchiloză articulară.
Stadiul IV (faza terminală)	toate semnele stadiile I – III; fuzionarea interliniului articular; anchiloza articulară.

                     Examenul radiologic nu va fi realizat mai devreme de 1 an de la debut, iar radiografiile repetate sistematic pentru a urmări evoluţia bolii sau monitorizarea terapiei sunt inutile şi chiar periculoase. Studiul dinamic al clişeelor radiologice din zona cervicală va permite depistarea unei eventuale instabilităţi între apofiza odontoidă şi atlas, atunci când spaţiul măsurat dintre ele depăşeşte 5 mm.

                     Ecografia aparatului locomotor constituie o metodă de explorare folosită de rutină în evaluarea modificărilor de grosime a sinovialei, natura conţinutului articular, existenţa bursitei şi a leziunilor cartilajului articular.

                     Rezonanţa magnetică nucleară este foarte utilă în depistarea precoce a modificărilor anatomice articulare cu evidenţierea panusului şi eroziunilor cartilajului articular, atunci când radiografia convenţională arată o imagine normală la un pacient care acuză dureri. Imagistica prin rezonanţă magnetică este capabilă să furnizeze o informaţie detaliată asupra severităţii inflamaţiei sinoviale şi să monitorizeze terapia.

                     Tomografia computerizată (CT) are avantaje faţă de radiografia convenţională pentru că poate detecta precoce leziunile osoase. CT este folosită în diagnosticul necrozelor avasculare, a chisturilor subcondrale, patologiei tumorale, pentru identificarea îngroşărilor sinoviale din regiunea lombară etc.

                     Termografia permite măsurarea parametrilor termici ai articulaţiilor superficiale, cu valoare informativă asupra zonei procesului inflamator. Scintigrafia osteoarticulară are avantajul că este foarte sensibilă, permiţând studiul scheletului în ansamblu; poate exclude precoce focarele inflamator – infecţioase de tipul osteomielitei.

                     Artroscopia este o metodă endoscopică utilă în explorarea cavităţii sinoviale şi realizarea unor microintervenţii chirurgicale (extracţia de corpi străini, biopsie de sinovială, sinovectomie etc).

                     Examenul oftalmologic prin lampa cu fantă permite explorarea polului anterior şi depistarea precoce (înaintea exprimării clinice) a procesele inflamatorii de la nivelul umoarei apoase şi corpului vitros. Monitorizarea oftalmologică este recomandă pentru depistare, bilanţ şi tratamentul leziunilor oculare. Bolnavii vor fi supravegheaţi 10 ani de la diagnostic sau până la vârsta de 12 ani.

Monitorizarea oftalmologică în artrita reumatoidă juvenilă în funcţie de vârstă

1) Artrita reumatoidă juvenilă oligoarticulară < 5 ani cu anticorpi antinucleari pozitivi, examen la 3 luni pentru 2 ani, apoi la 6 luni. 5 ani sau cu anticorpi antinucleari negativi, examen la 3 luni pentru 1 an, apoi la 6 luni. 2) Artrita reumatoidă juvenilă poliarticulară, cu factor reumatoid negativ – examen la 6 luni. 3) Artrita reumatoidă juvenilă forma sistemică – examen anual. 4) Entezită în raport cu artrita (spondiloartropatia) – avertizarea bolnavilor cu congestie oculară. Nu este nevoie de control periodic. 5) Artrita reumatoidă juvenilă poliarticulară, cu factor reumatoid pozitiv – nu necesită monitorizare.

Diagnosticul pozitiv și diagnosticul diferențial în artrita juvenilă idiopatică

                     Diagnosticul pozitiv de artrită reumatoidă juvenilă se stabileşte pe baza datelor de anamneză, a examenului clinic complet, a datelor biologice şi imagistice. Diagnosticul diferenţial se impune mai ales în etapa debutului, când boala poate fi confundată cu multiple afecţiuni ne reumatismale, care prezintă simptome asemănătoare cu / sau fără manifestări articulare. Formele sistemice pun probleme deosebite de diagnostic diferenţial mai ales atunci când copilul are febră înaltă cu semne sistemice fără artrită. Oligoartrita se va diferenţia de o serie de manifestări clinice care asociază artrita: infecţii, traumatisme, boli hemato – oncologice etc. Diagnosticul diferenţial al poliartritei ridică probleme considerabile faţă de cel al monoartritei sau oligoartritei.

Diagnosticul diferențial în artrita juvenilă idiopatică
Artrita sistemică – boala Still	boli apărute înaintea vârstei de 5 ani: infecţii bacteriene, virale, boala Kawasaki, leucemie, neuroblastom, sarcoidoză articulară, boala Caffey (hiperostoză corticală juvenilă); boli apărute după vârsta de 5 ani: reumatism articular acut, febră mediteraniană familială, boala Behcet, purpura Henoch Schonlein, periarterită nodoasă, boală Crohn.
Oligoartrita	artrite infecţioase: bacteriene, fungice, parazitare, virale; post-infecţioase (reumatism articular acut, reactive, etc); artrite onco – hematologice: hemopatii maligne, metastaze osoase ale tumorilor solide, osteosarcoame, deficite imunitare, coagulopatii, hemoglobinopatii; alte artrite juvenile idiopatice: artroza psoriazică, spondilartropatii, boala Still; boli autoimune: lupus eritematos sistemic, polimiozită, dermatomiozită, periarterită nodoasă, sindromul Sjogren; sarcoidoza.
Poliartrita	boli autoimune: lupus eritematos diseminat, sindrom Raynaud, polimiozită, sclerodermie, periarterita nodoasă, granulomatoză Wegener, purpură Henoch Schonlein; manifestări articulare în raport cu agentul infecţios: reumatismul articular acut, artrită reactivă post-streptococică, boala Lyme, bruceloză, salmoneloză, boala ghearelor de pisică, ricketioze; boli hematologice: leucemii, drepanocitoză; osteomielită cronică recurentă; boala Weber – Cristian; osteoartropatie hipertrofică secundară altor boli (afectare pulmonară – mucoviscidoză, infecţii cronice, afectare cardiovasculară – cardiopatie congenitală, afectare digestivă – boala Crohn).

Care este tratamentul în artrita reumatoidă juvenilă?

                     Tratamentul în artrita reumatoidă juvenilă va fi realizat de o echipă pluridisciplinară, cu participarea activă a copilului şi familiei. Medicul pediatru va explica pacientului sau familiei că boala are o evoluţie cronică, uneori cu ameliorări mai puţin spectaculare. Scopul tratamentului în artrita reumatoidă juvenilă are următoarele priorităţi: suprimarea inflamaţiei, controlul durerii, menţinerea funcţiei, tratamentul manifestărilor sistemice (extraarticulare) şi prevenirea invalidităţii. Măsurile fundamentale cuprind: regimul igieno-dietetic, terapia medicamentoasă, mijloace non-farmacologice, recuperarea musculo-scheletală şi creşterea, integrarea psiho-socială.

I) Măsurile igieno-dietetice

                     Repausul la pat este impus numai de manifestările acute, formele poliarticulare invalidante şi de complicaţiile extraarticulare; în rest, copilul va avea o spitalizare cât mai scurtă şi va duce o viaţă pe cât posibil normală. Este necesară analiza aportului nutritiv şi suplimentarea cu vitamine, în particular atenţia trebuie îndreptată către ameliorarea sau prevenirea scăderii masei osoase prin aport adecvat de lactate, legume ce conţin calciu, mobilizare, exerciţii şi suprimarea inflamaţiei.

II) Tratamentul medicamentos

                     În prezent, medicația este aplicată în trepte şi cuprinde o paletă largă de modalităţi farmacologice şi holistice, care se vor fi aplicate în funcţie de gravitatea bolii, intuiţia evoluţiei, prognosticului, bazată pe experienţa medicului. Tratamentul medicamentos va depinde de severitatea artritei şi include: antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), analgezice, medicamentele modificare de boală (Metotrexat, Sulfasalazina, Hidroxiclorozina, Leflunomid, Ciclosporina), agenţii biologici cum ar fi inhibitorii de TNF-α, agenţi anti-interleukina-1, inhibitori ai celulelor T de costimulare şi agenţi anti – limfocit B.

a) Antiinflamatoarele nesteroidiene

                     Acestea sunt folosite ca medicamente de primă intenţie împreună cu kinetoterapia în toate formele de artrită juvenilă. Efectul antiiflamator produs în principal prin intermediul inhibării ciclooxigenazelor, enzime care realizează sinteza de prostaglandine. Substanţele din acest grup mai produc eliberarea de ACTH (inductor de cortizon endogen), fapt care ar putea explica parţial acţiunea antiiflamatorie. Acţiunea antipiretică este în parte datorată reducerii sintezei de prostaglandine la nivel hipotalamic, secundar inhibării izoenzimelor COX, iar efectul analgezic ar fi dat de acţiunea indirectă antiinflamatorie articulară şi / sau directă la nivel neuronal periferic şi central.

                     Medicamentele care au trecut prin studii controlate în artrita reumatoidă juvenilă includ la ora actuală: Ibuprofen, Naproxen, Diclofenac, Ketoprofen, Indometacin, Piroxicam, Fenoprofen, Sulindac şi Meloxicam.

• Ibuprofen are proprietăţi analgezice, antiinflamatorii şi antipiretice de 20 – 30 ori mai mari decât ale Aspirinei. Debutul efectului analgezic se produce la 30 minute, antipiretic sub 60 minute şi antiinflamator la 5 – 7 zile de la administrarea orală.
• Piroxicam, are efecte analgezice şi antipiretice datorită inhibării sintezei de prostaglandine, leucotriene, antibradikininice şi stabilizatoare de membrană lizozomală. Potenţa analgezică şi antiinflamatorie este similară cu cea a Naproxenului, dar de aproximativ 3 ori mai mare decât a Ibuprofenului şi Aspirinei. Efectul analgezic începe la 30 minute de la administrare, se menţine 2 – 3 zile, iar cel antiinflamator 7 – 12 zile.
• Naproxen este un antiinflamator activ, dar antipiretic mai redus; realizează efecte analgezice la 30 – 60 minute şi se menţin 3 – 7 ore după administrare; efectul antiinflamator apare la 12-14 zile şi se menţine 2- 4 săptămâni. Efectul analgezic este asemănător cu cel al Piroxicamului şi Ketoprofenului şi de 3 ori mai mare decât al Aspirinei şi Ibuprofenului.
• Diclofenac sodic, are acţiune antiinflamatorie mai puternică decât Naproxen, iar potenţa analgezică este similară cu Indometacinului, Sulindacului sau Codeinei şi de 5 – 15 ori superioară Naproxenului sau Aspirinei.
• Ketoprofen, are o potenţă analgezică de 20 de ori mai mare decât a Ibuprofenului sau Aspirinei, dar similară cu cea a Indometacinului. Efectul analgezic apare la 15 – 20 minute de la administrare şi dispare după 3 – 4 ore.
• Indometacin, este un foarte bun antiinflamator după 5 – 7 zile de la administrare, efect care durează 1 – 2 săptămâni. Efectul analgezic începe la 1 – 2 ore de la administrare şi durează 4 – 6 ore. Nu se vor asocia opioide, antidepresive şi metode neon-farmacologice de combatere a durerii (de exemplu, TENS – Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation).
• Meloxicam, este un bun antiinflamator şi analgezic, cu efecte adverse minore fiind un inhibitor selectiv COX-2.

                     Antiinflamatoarele nesteroidiene convenţionale inhibă atât forma COX-1 constitutivă a izoenzimei ciclooxigenazelor – care eliberează prostaglandinele protectoare ale mucoasei gastrice şi renale, cât şi forma COX-2 indusă – care stimulează producţia mediatorilor proinflamatori şi astfel induc reacţii adverse uneori severe.

                     Aspirina, cu toate că era socotită de aproape toţi reumatologii drept cel mai valoros antiinflamator nesteroidian în toate formele de artrită reumatoidă juvenilă, astăzi se utilizează cu mari precauţii pentru că poate să inducă sindromul de activare al macrofagelor. Niciodată nu se va administra la copilul sau adolescentul cu o infecţie virală.

                     Dezavantajul major în utilizarea a antiinflamatoarelor nesteroidiene clasice este reprezentat de tendinţa de a deveni ineficace şi a efectelor nedorite în special, gastro-intestinală şi renale, datorită inhibării COX-1 constitutive. Din acest motiv, s-au pus pe piaţă la sfârşitul anilor nouăzeci, inhibitori selectivi de COX-2.

• Celecoxib este un inhibitor selectiv de COX-2, folosit actualmente cu succes în artrita cronică la copil, faţă de Naproxen sau Diclofenac pentru că are reacţii adverse gastro-duodenale cu o incidenţă mai mică. Se administrează de la vârsta de 5 ani în doză de 5 – 6 mg/kg corp/zi, în 2 prize fără a depăşi 200 mg pe zi la copilul peste vârsta 12 ani.

                     Sub terapia cu antiinflamatorii nesteroidiene, fenomenele extraarticulare, evoluţia generală şi articulară, nu sunt prea mult influenţate de aceste medicamente.

b) Alte medicamente cu acţiune anti-nociceptivă

                     În afară de agenţii analgezici din grupa inhibitorilor sintezei de prostaglandine – Acetaminofenul (Tylenol, Panadol), şi opioidele cu efect slab (Codeină, Oxicodon, Hidrocodon), iar la nevoie fără nici o teamă de dependenţă chiar produşii de tipul Morfinei – (Tramadol, Metadona), pot fi folosite în terapia durerii din artrita reumatoidă juvenilă la copil.

• Acetaminofenul este un antipiretic, antiinflamator uşor şi analgezic excelent pentru durerile moderate şi poate fi folosit cu succes în combinaţie cu opioidele (Tramadol + Acetaminofen = Ultracept).
• Pacienţii trebuie sa fie preveniţi să nu depăşească doza recomandată (10 – 15 mg / kg la fiecare 4 – 6 h, maxim 4 g în 24 h). Dozele mai mari şi prelungite, cauzează citoliză hepatică sau chiar insuficienţă hepatică.
• Opioidele împreună cu alte metode non-farmacologice (kinetoterapia şi reabilitarea, terapia psiho-comportamentală, biostimularea laser, TENS, meloterapia) pot fi considerate ca parte integrantă în managementul simptomatic din durerea articulară.
• Tramadolul, un opioid slab poate aduce o alinare efectivă a durerii moderate în cazurile în care antiinflamatorul nesteroidian şi Acetaminofenul au eşuat. Metadona în doză de 0,1 mg / kg corp de 2 ori pe zi, are efecte de în durerea cronică. Dacă vom considera reumatismul cronic ca un „foc în casă”, antiinflamatoarele nesteroidiene „supraveghează fumul”, dar „nu pot stinge focul”. De aceea în terapia modernă a formelor potenţial severe de artrită reumatoidă juvenilă se vor folosi precoce medicamentele modificatoare de boală sau remisive.

c) Medicamente remisive

                     Aceste medicamente au fost apreciate pentru modificarea substanţială în evoluţia favorabilă a bolii, participând la inducerea remisiunii. Numai trei medicamente anti-reumatice modificatoare de boală au fost dovedite ca eficiente în controlul activităţii bolii la copiii cu artrită reumatoidă juvenilă forme severe şi anume: Metotrexat, Sulfazalazină şi mai recent agenţii biologici.

• Metotrexat, un „imunomodulator” pe imunitatea mediată celular, scade concentraţiile de IL-1 şi leucotriene la nivel sinovial. Dozele recomandate sunt de 10 – 15 mg/m2/săptămână, iar în formele poliarticulare grave refractare, se recomandă 30 – 40 mg/m2/săptămână. Răspunsul terapeutic începe în mod obişnuit în intervalul de 3 – 6 săptămâni şi pacientul poate să continue să-şi îmbunătăţească starea pentru următoarele 12 săptămâni sau chiar mai mult. Durata optimă a terapiei este necunoscută.

• Sulfasalazina (Salazopirina) are efect antiinflamator şi imunosupresor pe activitatea limocitelor NK (Natural Killer). Doza este de 40 – 60 mg/kg în 3 – 4 prize administrate la mese; doza maximă nu trebuie să depăşească 2 g/zi. Dacă răspunde bine, se poate reduce doza la 20 – 25 mg/kg/zi.
• Sărurile de aur (cu administrare intramusculară sau per os) sunt indicate în formele poliarticulare sau cu manifestări sistemice, când se vizează reducerea sau întreruperea corticoterapiei. Acţiunea favorabilă este dată de proprietăţile biofotonice ale moleculei de au, care scad peroxinitratul din celulă. Doza zilnică uzuală este de 0,1 – 0,2 mg / kg / zi repartizată în 1 – 2 prize pe zi; dacă nu se obţin rezultate satisfăcătoare după 4 – 6 luni de tratament se poate creşte doza până la 6 mg/zi.
• Clorochina se administrează la începutul terapiei în doză de 12 mg / kg / zi şi apoi, pentru întreţinere se reduce la 4 – 6 mg / kg / zi. Hidroxiclorochina se administrează în doze de 5 – 7 mg / kg / zi, care pot preveni toxicitatea produsului. Rezultatele pozitive apar după 5 – 6 luni de tratament; durata terapiei nu trebuie să depăşească mai mult de 2 ani.
• D-Penicilamina rămâne o alternativă în cazul intoleranţei la Metotrexat, Hidroxiclorochina şi săruri de aur. Doza iniţială va fi de 5 mg / kg / zi timp de o lună, apoi se va creşte progresiv la 10 – 15 mg / kg / zi în funcţie de răspunsul terapeutic. Nu se recomandă depăşirea acestor doze pentru că există riscul unor efecte toxice în particular renale.

• Ciclosporina inhibă practic toate citokinele cunoscute până în prezent, are o acţiune intensă imunosupresoare, care se datorează capacităţii de a inhiba, în special, activitatea limfocitelor T helper, cu repercusiuni asupra sintezei de IL-2. Eficacitatea a fost dovedită în special la pacienţii cu sindromul de activare al macrofagului. Dozele recomandate variază între 3 – 5 mg / kg / zi; toxicitatea medicamentului la aceste doze este mult redusă.

• Clorambucilul este benefic la bolnavii cu forme de artrită reumatoidă juvenilă refractare la alte medicamente remisive şi care sunt complicate cu amilodoză. Rata ridicată a mortalităţii (6%), inclusiv apariţia unor neoplazii cum ar fi leucemia, limitează utilizarea acestui medicament. Clorambucilul, pare cel mai valoros în cazurile de artrită reumatoidă juvenilă complicate cu amiloidoză renală. Doza este de 0,1 – 0,2 mg / kg / zi, pe cale orală.
• Talidomida a s-a dovedit eficace în tratamentul artritelor sistemice refractare, atât pentru manifestările sistemice cât şi pentru artrită. Având în vedere efectul teratogenic, este necesară observarea atentă a neuropatiilor periferice.
• Azatioprina este eficientă mai ales în asociere cu corticoterapia pentru că poate reduce dozele de cortizon, atât în formele severe, cât mai ales în artrita reumatoidă juvenilă complicată cu amiloidoză renală.

d) Agenţi biologici modificatori de boală

• Inhibitori de TNF-α: Etanercept (Enbrel) este un agent biologic pentru folosirea la copii cu vârste cuprinse între 4 şi 17 ani, cu artrită reumatoidă juvenilă poliarticulară activă moderată până la severă, care nu au la tratamentul cu Metotrexat în doză maximă timp de 3 luni; se recomandă să fie administrat subcutanat, în doză de 0,4 mg / kg corp de două ori pe săptămână. Infliximab (Remicade) este un anticorp monoclonal uman anti-TNF-α solubil şi TNF-α legat de membrana celulară. Este recomandată asocierea cu Metotrexat ca şi pentru Enbrel.
• Inhibitori ai receptorilor IL-1 – Anakinra, este identică cu receptorul natural antagonist IL-1 umani de non-glicosilate, (IL-1Ra), cu excepţia metioninei 1 N-terminal; se administrează în doză de 1mg / kg corp / zi, subcutanat pentru formele severe de artrită reumatoidă juvenilă non-responsive la tratamentul cu Metotrexat şi inhibitorii de TNF-α. Rilonaceptul este antagonist pe ambele componente ale receptorilor IL-1 alfa şi IL-1 beta, pare a fi cel mai bun inhibitor „in vivo” al IL-1 comparativ cu Anakinra.

• Inhibitori ai IL-6 – Tocilizumab, anticorp uman monoclonal al receptorilor anti-IL-6 s-a dovedit foarte eficient în artrita reumatoidă juvenilă sistemice severe.

• Corticoterapia pe cale sistemică, trebuie limitată numai la cazurile excepţionale, deosebit de grave, care ameninţă viaţa sau în atunci când boala este atât de severă încât copilul este imobilizat la pat sau într-un scaun cu rotile. Metil-Prednisolon administrat câteva zile intravenos în bolusuri de 30 mg / kg / zi şi-a demonstrat eficacitatea în special pentru boala Still şi formele poliarticulare grave. Corticosteroizii sistemici cu toate că sunt cele mai puternice antiinflamatoare şi stopează eficient aferenţele nociceptive, vor fi administraţi pe numai ca o ”punte” pentru altă medicaţie, datorită efectelor adverse majore. Corticoterapia locală, intraarticular s-a dovedit foarte eficientă în reducerea durerii şi inflamaţiei, cu reacţii adverse minime. Tratamentul irido-ciclitei ar trebui efectuat iniţial prin corticosteroizi topici, midriatice, timp de mai multe săptămâni sau chiar luni cu reevaluare periodică. Dacă terapia locală nu dă rezultate, trebuie încercat tratamentul injectabil cu steroizi laterobulbar, subconjunctival sau dacă nu, pe cale generală.

III) Tratamentul chirurgical

                     Chirurgul ortoped este integrat obligatoriu în cadrul echipei pluridisciplinare şi participă la: elaborarea diagnosticului prin intervenţie directă deschisă pe articulaţii, sau mai recent, prin artroscopie, evitarea degradării funcţiei locomotorii în stadiul inflamator prin sinoviorteză, tenosinovectomie, sinovectomie deschisă sau artroscopică şi recuperarea funcţiei membrelor sau coloanei vertebrale în stadiul de sechele, folosind teno-capsulotomia, osteotomia artrodeza sau artroplastia protetică.

IV) Tratamentul non – farmacologic

                     În ciuda utilizării pe scară largă a medicamentelor remisive şi a noilor agenţi biologici cu eficacitate crescută, durerea rămâne problema majoră afectând puternic activitatea zilnică şi calitatea vieţii bolnavului. Dintre metodele non-farmacologice de combatere a suferinţei bolnavului cu artrită menţionăm: kinetoterapia, tehnici cognitiv-comportamentale, meloterapia vibraţională, stimularea neuroelectrică transcutanată (TENS), laseroterapia, acupunctură şi metode chirurgicale.

• Kinetoterapia va fi aplicată ca o terapie de primă intenţie în toate formele de boală, împreună cu cea farmacologică şi/sau alte modalităţi terapeutice. Terapia fizică şi ocupaţională trebuie iniţiate precoce prin proceduri fizice, începând cu bolnavi imobilizaţi temporar la pat şi ulterior, continuată în săli speciale. Kinetoterapeutul trebuie să cunoască starea bolnavului, problemele fizice, stresul mental şi să stabilească un plan individualizat de tratament. Kinetoterapia şi reabilitarea contribuie la ameliorarea stării metabolice a cartilajului, la reducerea numărul de articulaţii afectate, ameliorarea durerii, oprirea evoluţiei stadiului de boală. Programul are trei reguli fundamentale: tratamentul să fie simplu, nedureros şi mai puţin costisitor; exerciţiile de flexie şi forţă să fie particularizate; toate fazele tratamentului să fie conduse de medicul specialist în balneofizio-kinetoterapie și recuperare.

• Laser-terapia este o metodă cu viitor în controlul inflamaţiei, durerii şi distrucţiilor articulare. Stimularea Nervoasă Electrică Transcutanată (TENS) – poate fi o completare efectivă pentru managementul durerii la copil, fie ca modalitate terapeutică de sine stătătoare, fie utilizată în combinaţie cu alte forme de management al durerii. Meloterapia vibroacustică este un domeniu unanim recunoscut, similar cu kinetoterapia sau terapia ocupaţională. Fiecare obiect, fiinţă, inclusiv organele noastre, au o frecvenţă de vibraţie naturală, denumită ”rezonanţă”. Sunetul focalizat, utilizat cu intenţia de a îndepărta durerea copilului cu artrită, prin rezonanţă în interiorul creierului, stimulează şi eliberează molecule cu proprietăţi vindecătoare, potenţând astfel vibraţia corpului, a minţii şi spiritului.
• Tehnicile cognitiv comportamentale (hipnoza, desensibilizarea, gândirea pozitivă şi relaxarea) folosite în managementul bolii: reduc durerea, redau încrederea în sine, stimulează speranţa în vindecare.

Care este evoluţia și complicaţiile în artrita reumatoidă juvenilă?

                     Evoluţia naturală a bolii prezintă o mare variabilitate şi se raportează în funcţie de forma clinică. Artrita reumatoidă juvenilă a fost mult timp considerată o boală autolimitată. Studiile recente arată că 70% dintre pacienţii cu poliartrită şi 50% cu oligoartrită, continuă să aibă o boală activă în perioada de adult tânăr.

                     În formele cu debut sistemic: 50% din cazuri vor prezinta remisiuni fără recurenţe; restul de 50% vor avea poliartrită, din care: 33% cu formă distructivă severă şi anomalii de creştere. Studii longitudinale au demonstrat că bolnavii care au avut în primele 6 luni de la debut vârsta mică, incidenţă crescută a manifestărilor sistemice, asociate cu hiperleucocitoză, hipoalbuminemie şi trombocitoză, au evoluat în următorii 5 – 10 ani spre o poliartrită cronică distructivă. Alte studii pe termen lung au arătat că între 25% şi 50% din foştii bolnavi cu artrita reumatoidă juvenilă necesită intervenţii chirurgicale majore, inclusiv înlocuirea unor articulaţii mari (genunchi şi şold) şi un procent de 40% au disabilităţi semnificative şi mari nevoi sociale.