Pleureziile (revărsatele pleurale): diagnostic și tratament

Pleureziile sunt cele mai frecvente boli ale pleurei și reprezintă o acumulare intrapleurală de lichid, liber (în marea cavitate) sau închistat, secundar unor dezechilibre între producerea și reabsorția de lichid la nivel pleural. Acestea reprezintă atât expresia afectării pleurale per se cât şi expresia a numeroase afecţiuni pulmonare şi extrapulmonare. Statistic, etiologia neoplazică şi lupică este mai frecventă în cazul sexului feminin, iar etiologia pancreatică şi mezoteliomul malign este mai frecventă în cazul sexului masculin.

      Incidența pleureziilor este de aproximativ 320 cazuri la 100.000 locuitori în ţările industrializate, iar în ţările cu incidenţă crescută a tuberculozei (India, Indonezia, China, Nigeria, Pakistan, Africa de Sud), pleurezia tuberculoasă reprezintă aproximativ o treime din cazuri. România este țara Uniunii Europene cu cea mai mare incidență a tuberculozei (de 4 – 5 ori peste media Uniunii Europene), având una dintre cele mai mici rate de vindecare și corelativ, prezentând o creștere anuală a rezervorului de pacienți infecțioși.

Ce este pleura și care este funcția acesteia în organismul nostru?

      Pleura este o membrană seroasă care este alcătuită din două foiţe: pleura parietală (care este aderentă de pereții cavității toracice) și pleura viscerală (care acoperă suprafața plămânilor și căptușește fisurile interlobulare). Între cele două foițe se creează un spaţiu virtual numit cavitatea pleurală, ce conține o cantitate de aproximativ < 30 ml lichid pleural, care transmite instantaneu variaţiile de volum ale cuştii toracice la plămân și previne colapsul alveolar.

      Pleura acoperă tot plămânul până la nivelul hilului pulmonar și pătrunde la nivelul scizurilor, asigură alunecarea între plămân şi peretele toracic. Vascularizaţia arterială provine din arterele bronşice (pentru pleura viscerală) și arterele intercostale & mamare interne (pentru pleura parietală). Rolul pleurei în organism este: participarea în răspunsul organismului la agresiunile locale (infecţii, inflamaţie, tumori, particule inhalate) și participarea la drenajul lichidului pleural şi a produşilor de degradare ale acestuia.

Clasificarea pleureziilor

1) În funcţie de compoziţia lichidului pleural:

  • exsudat;
  • transsudat.

2) În funcţie de procesul patologic de bază:

  • secundar unei afecţiuni pulmonare;
  • secundar unei afecţiuni extrapulmonare.

3) În funcţie de evoluţie:

  • acute;
  • cronice.

4) În funcţie de localizare:

  • pleurezia marii cavităţi;
  • pleurezii închistate: apicală, costo – marginală, diafragmatică, mediastinală, interlobară.

Cauze ale pleureziilor

Exsudat
Transsudat
  • boli neoplazice (neoplasm primitiv sau secundar);
  • boli infecțioase (infecţii bacteriene, fungice, parazitare, micobacteriene);
  • embolie pulmonară;
  • boli gastrointestinale: pancreatite acute sau cronice, abces subfrenic, abces hepatic, perforaţie de esofag, hernie diafragmatică;
  • după chirurgie de by-pass coronarian;
  • sindrom Dressler (pericardită post – infarct miocardic acut);
  • afecțiuni în sfera genital: sindrom de hiperstimulare ovariană, sindrom Meigs (asociază trei elemente: tumoră ovariană benignă, revărsat pleural și ascită), endometrioză;
  • colagenoze: poliartrită reumatoidă, lupus eritematos sistemic, sindrom Sjogren, sindrom Churg – Strauss, poliangeită cu granulomatoză;
  • toxicitate medicamentoasă (Nitrofurantoin, Amiodaronă, Metotrexat, Metronidazol).

Cum apar pleureziile?

      În mod normal, în cavitatea pleurală există o cantitate de 20 – 30 ml de lichid pleural care este necesar lubrefierii foițelor pleurale. Lichidul pleural este format la nivelul pleurei parietale și este reabsorbit la nivelul pleurei viscerale.

      Mecanisme de acumulare a lichidului intrapleural sunt:

a) revărsate pleurale transsudative (sărace în proteine):

  • creşterea presiunii hidrostatice (încărcare hidrică);
  • creşterea presiunii la nivelul interstiţiului pulmonar (insuficiență cardiacă stângă);
  • creşterea presiunii negative intrapleurale (atelectazie);
  • scăderea presiunii oncotice capilare (hipoalbuminemie, sindrom nefrotic);
  • „aspirare“ de lichid din cavitatea peritoneală – ascită.

b) revărsate pleurale exsudative (bogate în proteine):

  • creşterea permeabilităţii capilare (în inflamațiile pleurei);
  • scăderea capacităţii de reabsorbţie (pahipleurită);
  • blocaj limfatic la nivel pleural (sechele post – radioterapie) sau mediastinal;
  • leziuni inflamatorii sau neoplazice.

Tabloul clinic în pleurezii

      Simptomatologia nu depinde de tipul de revărsat lichidian sau de cauza acestuia. Cele mai frecvente acuze ale pacientului sunt dispneea şi durerea toracică.

      Durerea toracică poate varia de la uşoară la severă, este o durere vie, care se accentuează la mişcările respiratorii şi tuse şi poate fi diminuată prin compresia manuală a peretelui toracic. Caracteristica importantă a durerii din pleurezie este exacerbarea în timpul perioadei iniţiale, de formare a lichidului pleural, urmată de o perioadă de acalmie sau chiar absenţă şi o nouă intensificare în perioada de resorbţie. Dispneea este un alt simptom frecvent, poate fi determinată de o respiraţie superficială voluntară (datorită durerii) sau involuntară (ca urmare a compresiei exercitate de lichidul pleural asupra plămânului).  Alte simptome pot fi: tuse neproductivă, tahipnee, tahicardie, cianoză periferică.

      Există și o serie de simptome care ne pot orienta diagnosticul spre o anumită cauză a revărsatului pleural:

  • edeme + ortopnee + dispnee paroxistică nocturnă ne duce cu gândul la o insuficienţă cardiacă congestivă;
  • transpiraţii nocturne + stări subfebrile + hemoptizie ne duce cu gândul la o tuberculoză;
  • scădere ponderală + hemoptizie ne duce cu gândul la o un proces neoplazic;
  • febră + expectoraţie muco – purulentă ne duce cu gândul la o pneumonie;

      La examenul clinic obiectiv al pacientului identificăm triada sindromului pleuritic:

  • abolirea trasmiterii vibraţiilor vocale;
  • matitate netă la percuţie („lemnoasă“) declivă;
  • abolirea sau diminuarea murmurului vezicular.

      Alte modificări la examenul clinic sunt: atitudine antalgică a pacientului, respiraţie superficială, diminuarea excursiilor costale sau imobilitatea hemitoracelui, matitate situată decliv la percuţie, prezența frecăturii pleurale, suflu pleuretic (marginea superioară), egofonie (voce tremurată).

      Aceste semne și simptome pot lipsi sau sunt discrete la pacienții cu pleurezii mici sau în cazul pleureziilor închistate.

Investigații paraclinice în pleurezii

1) Radiografia toracică

      Radiografia toracică este de obicei primul pas pentru afirmarea diagnosticului. Pe baza radiografiei nu se poate realiza un diagnostic de certitudine, dar împreună cu examenul fizic, medicul specialist poate afirma un diagnostic de probabilitate. Întotdeauna este nevoie de cel puțin doua incidențe ale radiografiei toracice.

În poziţie postero – anterioară:
  • opacitatea sinusurilor costo-frenic şi frenico-vertebral dacă volumul depăşeşte 175 – 500 ml;
  • opacitatea este omogenă cu limita superioară concav, ascendentă la peretele toracic, se subţiază cefalic, nu are bronhogramă aerică, vasele pulmonare sunt vizibile prin opacitate.
În profil (lateral):

 

  • sinusul costodiafragmatic opac, marginea superioară fiind concavă;
  • imaginea radiologică apare la acumularea a 50-70 ml lichid pleural;
  • revărsatele mici se colecteză între plămân şi diafragm şi pot fi văzute numai în decubit lateral.
În poziţia decubit dorsal:

 

  • revărsatul pleural este vizibil radiologic dacă are cel puţin 500 ml
  • conturul diafragmatic şters – sinusul costofrenic opacifiat;
  • transparenţă pulmonară redusă omogen;
  • opacifierea apicală în poziţia Trendelelenburg (este poziția culcat pe spate, cu bazinul ridicat în raport cu umerii și capul) indică revărsat pleural mobil;
  • în contrast cu pneumonia şi atelectazia, vasele pulmonare se pot vizualiza prin opacitate şi absenţa bronhogramei şi alveologramei aerice.
      În practica medicală, nivelul lichidului este indicat mai bine de percuţie, semnele radiologice putând înşela – ceea ce explică de ce toracenteza poate aduce lichid la un nivel superior umbrei radiologice.

Revărsatele pleurale închistate sunt „capcane radiologice”:

  • pleureziile interlobare apar din faţă ca opacităţi cu limite imprecise sau uneori ovalare, pseudotumorale şi iau un aspect caracteristic din profil, prin racordarea lor de topografia scizurală, aspect net conturat, fuziform sau în bisac. Diferenţierea lichidului încapsulat în jumătatea inferioară a marii scizuri drepte de o atelectazie a lobului mediu este uneori dificilă. Trei aspecte însă o pot sugera: opacifierea concomitentă a scizurii orizontale, nu afectează (pe incidenţa postero – anterioară) marginea dreaptă a inimii, are amândouă marginile convexe (în atelectazie pot fi drepte sau concave);
  • pleureziile axilare dau o umbră fuziformă placată pe peretele toracic.

2) Puncția pleurală (toracocenteza)

      Diagnosticul de certitudine este afirmat pe baza puncţiei pleurale. Extragerea de lichid pleural, procedură numită toracenteză, este dovada diagnosticului de pleurezie. Puncţia afirmă prezenţa lichidului şi recunoaşte aspectul lui macroscopic (serofibrinos, citrin,  serohematic sau chiliform); ea permite efectuarea unor examene citologice, bacteriologice şi biochimice a lichidului pleural şi constituie în acelaşi timp un act terapeutic.

Indicaţii: orice revărsatul pleural fără diagnostic cert:
  • în scop diagnostic (pentru a face diagnosticul etiologic al lichidului pleural, diferențierea între un exsudat și un transsudat);
  • în scop explorator (pentru recoltarea lichidului pleural în vedea analizelor ulterioare);
  • în scop terapeutic (pentru evacuarea lichidului pleural, dar nu mai mult de 1000 – 1500 ml per puncție).
Contraindicații:
  • pacient necooperant sau care refuză procedura;
  • diateze hemoragice;
  • tratamentul anticoagulant;
  • trombocitopenii;
  • ventilație asistată;
  • infecții ale peretelui toracic;
  • pleurezii de origine cardiacă;
  • aritmii cardiace severe;
  • hipersensibilitate la anestezice (Xilină sau Lidocaină).
Cum se face toracocenteza?
  • informăm pacientul cu privire la efectuarea tehnicii explicându-i necesitatea acesteia și tehnica pe scurt;
  • obținem consimțământul infomat al pacientului;
  • localizare: pe linia axilară posterioară în spatiul VII – VIII intercostal;
  • așezăm pacientul pe scaun, în poziție șăzând cu fața spre spătarul scaunului sau la marginea patului cu toracele flectat anterior și coatele sprijinite pe genunchi;
  • dezinfectăm locul puncției și fixăm câmpurile sterile desupra și dedesuptul locului de puncție;
  • facem o anestezie focală cu Xilină 1%;
  • introducem acul în spațiul intercostal decliv decelării matității, perpendicular pe torace, razant cu marginea superioară a coastei inferioare (pentru a evita lezarea p.v.n intercostal);
  • se recoltează 50 ml lichid în 3 seringi pentru analize de labotator și examen citologic;
  • scoatem acul lent la finalul procedurii;
  • se masează și se pansează steril locul puncției.
Complicaţii:
  • pneumotorax (acumulare de aer la nivelul cavității pleurale);
  • durere la locul puncţiei;
  • contaminarea lichidului pleural cu transformare în empiem pleural (adică prezența intrapleurală de puroi).

Cum facem diferența între un exsudat și un transsudat?

În scopul diferențierii dintre exsudat și transsudat se utilizeaza criteriile Light.

Criterii EXSUDAT TRANSSUDAT
Proteine pleurale > 30 g/l < 30 g/l
Raportul proteine pleurale / proteine serice > 0,5 < 0,5
Raportul LDH pleural/ LDH seric > 0,6 < 0,6

      Alte măsurători utilizate pentru diferenţierea pleureziilor exsudative:

  • colesterolul pleural peste 60 mg/dl;
  • bilirubina pleurală/bilirubina serică > 0,6;
  • celularitate > 1000/mm3;
  • vâscozitatea > 1,6;
  • densitatea > 1015;
  • reacția Rivalta pozitivă.

      Alte elemente în lichidul pleural ce sunt utile orientării diagnosticului:

  • ADA (adenozin deaminază) > 45 UI/ml: în tuberculoză, neoplazii, artrită reumatoidă;
  • glicemie < 60 mg/dl: în tuberculoză, boli maligne, hemotorax, revărsat pleural parapneumonic;
  • amilaza (pancreatică, salivară) crescută: în pancreatita acută şi cronică, cancer pancreatic, tumorile glandelor salivare.
Diagnosticul etiologic al lichidului pleural

      Se face după aspectul macroscopic al lichidului pleural, care a fost obținut în urma puncției pleurale.

  • lichid clar: transsudat sau exsudat;
  • lichid tulbure sau purulent: revărsat pleural purulent (empiem / piotorax);
  • lichid hemoragic: neoplazii, hemotorax, infarct pulmonar, tuberculoză; dacă hematocritul < 14 % = hematic => malignitate posibilă; dacă hematocritul > 14 % (sau 40 % din hematocritul sistemic) = hemotorax (reprezintă acumularea de sânge la nivelul cavității pleurale);
  • lichid lăptos: chilotorax (reprezintă acumularea de lichid limfatic la nivelul cavității pleurale, cel mai frecvent determinate de scurgerea din ductul toracic sau unul din vasele limfatice principale care drenează în acesta);
  • lichid brun: aspergiloză (reprezintă un ansamblu de afectări determinate de infecția cu fungi din specia Aspergillus);
  • miros putred: infecţie cu anaerobi (de tipul Clostridium);
  • lichid foarte vâscos: mezoteliom pleural malign (este o forma de tumoră pleurală malignă care se dezvoltă din pleura care învelește multe dintre organele corpului – mezoteliul; este cauzat de obicei de expunerea la azbest).

3) Ecografia

  • ecografia toracică facilitează precizarea unui revărsat localizat, stabilind dacă densitatea pleurală este fluidă sau solidă și ajută foarte mult la precizarea locului cel mai potrivit pentru efectuarea toracentezei;
  • ecografia transtoracică şi transdiafragmatică poate identifica revărsatele pleurale;
  • este foarte utilă în localizarea pungilor pleurale situate în vecinătatea peretelui toracic, pe care radiografia nu le poate diferenţia cu certitudine de tumori sau îngroşările pleurale, în vederea puncţionării lor;
  • ecografia abdominală poate decela cauze subdiafragmatice ale revărsatelor pleurale.

Diagnosticul diferențial al pleureziilor

1) Pleurezia liberă în marea cavitate:
  • pneumonia lobului inferior;
  • atelectazia lobului inferior;
  • pahipleurita întinsă;
  • neoplasmul bronhopulmonar masiv;
  • pericardita exsudativă masivă;
  • chistul hidatic voluminos la baza pulmonului;
2) Pleurezia închistată:
  • apicală: sindromul Pancoast Tobias (cancerul de vârf pulmonar), pahipleurită apicală;
  • diagragmatică: chist hidatic bazal, pareză la nivelul diagragmului, abces subfrenic;
  • mediastinală: limfoame, timoame, afecțiuni ce determină apariția unui sindrom mediastinal;
  • costo – marginală: atelectazie, pneumonie, tumori benigne;
  • interlobară: chist hidatic, tumori.

Complicații ale pleureziilor

  • transformare purulentă într-un empiem pleural;
  • insuficienţă respiratorie;
  • fistulizare în bronşii (doar în pleureziile purulente);
  • vindecare cu defect cu apariția pahipleuritei (este o sechelă a unei pleurezii purulente care duce la îngroșarea și cloazonarea parțială sau totală a celor două foițe pleurale);
  • pahipleurita extinsă va determina apariția fibrotoraxului pleurogen;
  • disfuncţie ventilatorie restrictivă care va duce la apariția cordului pulmonar cronic (care reprezintă hipertrofia și dilatația ventriculului drept secundară unor boli care afectează funcția și/sau structura plămânilor, care va determina într-un final apariția insuficienței respiratorii cronice).

Principii de tratament în pleurezii

Tratament igieno – dietetic
  • repaus la pat (mai ales în episoadele febrile);
  • temperatură adecvată ambientală;
  • camera trebuie fie bine aerisită;
  • regim alimentar hipercaloric, bogat vitaminizat, iniţial hidro – zaharat, ulterior diversificat;
  • igienă bucală riguroasă;
  • igiena pielii (mai ales la pacienţii cu transpiraţii profuze);
  • kinetoterapie respiratorie;
  • tratament simptomatic (antalgice, antipiretice, antitusive sau expectorante).
Tratament chirurgical
  • pleurezia în cantități mari (peste 2000 – 2500ml) are recomandare de drenare a fluidului prin puncție pleurală, dar până în 1000 -1500 ml per puncție;
  • în formele de pleurezii parapneumonice în care nu se poate obţine o evacuare corectă a lichidului pleural cu ajutorul tehnicilor clasice;
  • pentru realizarea pleurodezei (stimularea simfizei pleurale pentru a preveni refacerea lichidului pleural în pleureziile maligne cu refacere rapidă) cu ajutorul toracoscopiei video-asistate: are avantajul de a insufla talc direct pe suprafaţa pleurală faţă de metoda clasică, de a injecta soluţia ce conţine talc în spaţiul pleural;
  • decorticare pulmonară – în formele de pahipleurită extinsă care determină disfuncţie ventilatorie restrictivă severă;
  • implantarea de shunt-uri pleuro – peritoneale în pleureziile recurente sau în cazul pleureziilor chiloase (soluţie terapeutică de rezervă).

 

Bibliografie:
  • Pleural Disease: http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/pulmonary/pleural-disease/
  • Pleurisy: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pleurisy/symptoms-causes/syc-20351863
  • Disease & Drug Consult: Respiratory Disorders: https://books.google.ca/books?id=bdkPAAAAQBAJ&pg=PT175#v=onepage&q&f=false
  • Richard W, Textbook of Pleural Diseases Second Edition, Understanding Pleurisy. Retrieved from: https://web.archive.org/web/20120901003410/http://thelungcenter.co.in/yahoo_site_admin/assets/docs/Understanding_Pleurisy.72202645.pdf
  • Ungureanu G, “Terapeutica Medicala”, editura Polirom, 2014
  • Mihaescu T, “Pneumologie”, editura Dan, 2010

Adauga comentariu

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!