Insuficiența venoasă cronică apare ca urmare a unor tulburări cronice ale circulației venoase de la nivelul membrelor inferioare. Aceasta se traduce prin incapacitatea sistemului venos profund al membrelor inferioare de a asigura o întoarcere venoasă normală. În România, prevalența insuficienței venoase cronice este de aproximativ 30 – 35%. Insuficienţa venoasă cronică are o importanţă medico – socială deosebită pentru frecvenţa relativ crescută a cazurilor, pentru marile dificultăţi pe care le ridică terapia ei şi pentru recidivele la care sunt expuşi aceşti bolnavi, boala determinând incapacitate de muncă prelungită. Manifestările cutanate din insuficiența venoasă cronică sunt multiple și variate, mergând de la simptome ușoare până la fenomene care conduc la impotență funcțională și alterează marcat viața pacientului: crampe cu intensitate maximă în ortostatism; edemul venos alb, nedureros, neinflamator, cu intensitate maximă seara; dermita pigmentară și purpurică; ulcerul varicos.

      Prin ulcer varicos se înţelege o pierdere de substanţă cutanată care apare pe fond de stază venoasă cronică, fiind produsă prin deficienţe de oxigenare localăşi tulburări de nutriţie, ulceraţie care nu are nici o tendinţă de vindecare spontană, având o evoluţie îndelungată. Este cea mai gravă şi una dintre cele mai frecvente complicaţii ale insuficienţei venoase cronice.

Sistemul venos al membrului inferior

      Pe scurt, circulaţia de întoarcere a membrului inferior se face prin intermediul a două sisteme venoase:

• sistemul venos superficial (prefascial): 10 – 20% din debitul sanguin, reprezentat de vena safena internă (safena mare), vena safenă externă (safena mică) şi arcada venoasă dorsală superficială;
• sistemul venos profund (subfascial): 80 – 90% din debitul sanguin venos al membrului inferior format din vene care însoţesc arterele membrului inferior: vena tibio – peronieră, vena poplitee comunicantă de la artera poplitee şi de la vena safenă externă şi vena femurală care primeşte vena safenă internă.

      Cele două sisteme venoase comunică între ele prin venele comunicante. Venele membrului inferior sunt prevăzute cu valve bicuspide şi tricuspide situate de-a lungul trunchiurilor venoase – valve axiale, la nivelul comunicantelor şi la nivelul orificiilor de vărsare a venelor superficiale – valve ostiale.  Aparatul valvular al sistemului venos asigură sensul circulaţiei venoase dinspre venele superficiale spre cele profunde şi dinspre periferie spre vena cava inferioară, şi împiedică refluxul sanguin din venele profunde în cele superficiale.

Sistemul venos al membrului inferior

Care sunt cauzele ulcerului varicos?

I) Factori determinanţi

      În ulcerul varicos, întâlnim trei grupuri de cauze:

a) sechelele de flebită profundă – reprezintă cea mai frecventă cauză deoarece:

• nu se face profilaxia corectă a flebitelor profunde bolnavilor care suferă intervenţii laborioase;
• există un număr mare de tromboflebite profunde asimptomatice, deci nedepistate la timp şi lipsite de tratament imediat;
• tratamentul incorect al tromboflebitelor profunde;
• frecvenţa fracturilor la nivelul membrelor inferioare.

b) decompensarea varicelor şi ajungerea la insuficienţa venoasă cronică

c) displaziile congenitale venoase decompensate – care se caracterizează prin instalarea la vârsta copilăriei a varicelor, evoluţia lor rapidă spre decompensare, caracterul gigant îmbrăcat de aceste varice, recidivele frecvente după intervenţii chirurgicale.

      Nu există nici un fel de criterii clinice sau evolutive care să deosebească ulcerele în funcţie de cauza incriminată.

II) Factori de risc (factori care îngreunează circulaţia venoasă)

• artritele anchilozante ale articulaţiei genunchiului şi piciorului;
• aplicarea de aparate gipsate pentru fracturi ale membrelor inferioare;
• malformaţii ale oaselor piciorului;
• secţiuni accidentale ale nervilor motori ai membrelor inferioare;
• boli neurologice diverse cu deficite motorii;
• contracepţia orală.

      În aceste condiţii circulaţia venoasă a membrelor inferioare se face cu dificultate în ciuda faptului că venele nu sunt afectate şi îşi păstrează integritatea anatomică şi funcţională. Se instalează mai întâi edemul cronic al gambei, apoi pigmentaţia, infiltraţia şi diferite tulburări trofice.

III) Factori agravanţi

• infecţia locală;
• alergia locală;
• factori autoimuni (autoanticorpi: anti-ţesut conjunctiv, anti-vas);
• interesarea circulaţiei arteriale – ulcere mixte (ulcerele varicoase se asociază cu arteriopatie cronică obliterantă);
• interesarea circulaţiei limfatice duce la edem limfatic, infiltrativ, cu aspect de elefantiazis;
• obezitatea favorizează decompensarea circulaţiei venoase;
• boli cronice ale altor aparate şi sisteme: insuficienţa cardiacă, arterioscleroza, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat;
• interesarea sistemului osteo-articular şi tulburări ale metabolismului fosfo-calcic: osteoporoza oaselor piciorului şi gambelor, leziuni articulare, calcificările părţilor moi (calcaloza
• flebopatică), calcificări intramusculare, calcificări intravenoase (fleboliţi);
• profesiunea exercitată în ortostatism static: frizer, bucătar, dentist, strungar, chelner, gospodină cu familie numeroasă;
• sedentarismul prin lipsa de mers pe jos, lipsa de exerciţiilor fizice şi lipsa de mişcare în aer liber;
• vârsta are un rol important, deseori ulcerul varicos apărând după 50 de ani.

Care este mecanismul de apariție al ulcerului varicos?

      Principala deficienţă care duce la apariţia ulceraţiilor şi care explică greutăţile apărute pentru vindecarea lor este incapacitatea ţesuturilor de a se oxigena. Este vorba de o anoxie (lipsa oxigenului) într-o gambă perfect irigată arterial. S-a arătat că staza veno – capilară duce la formarea unui manşon fibrinos pericapilar, care împiedică pătrunderea oxigenului din capilarele rămase funcţionale. Un mic traumatism apărut pe acest fond de hipoxie locală duce la apariţia unei ulceraţii cronice, care nu mai are tendinţă la vindecare şi se extinde lent (traumatism care la gambele normal vascularizate nu are nici un fel de consecinţe).

Circulația normală a sângelui versus circulația sângelui la pacientul cu insuficiență venoasă cronică

      În plus, apare şi tromboza capilarelor produsă de stază, cu scoaterea lor definitivă din funcţie. Atunci când procesul are loc în mod lent se produce fibroza locală, iar când se instituie în mod brutal apare ulceraţia de tip necrotic. Alteori, pe fondul acestor tulburări de oxigenare, se grefează infecţii sau procese alergice, care netratate la timp, pot duce la apariţia ulceraţiei.

Care sunt manifestările clinice în ulcerul varicos?

Diagnosticul clinic de ulcer varicos este extrem de simplu, asociind o pierdere de substanţă cutanată cu evoluţie cronică, situată în treimea inferioară a gambei, de regulă pe faţa internă , asociată cu varice, edem, hiperpigmentaţie şi dermoscleroză. Cu toate acestea, ulcerul varicos prezintă o serie de particularităţi:

1) Durerea în ulcerul varicos

      Majoritatea susţin că o caracteristică a ulcerului varicos este faptul că acesta nu este dureros (durerea fiind principalul simptom de diferenţiere a lui de ulcerul arterial). Totuşi statisticile dovedesc că numai 16% din ulcere sunt complet nedureroase, 27% se însoţesc de dureri moderate periodice şi 57% de dureri permanente. Cauzele durerii sunt multiple: staza venoasă; componenta arterială (ulcer mixt); prezenţa de capilarite trombozante care produc ischemie locală; prezenţa infecţiei; alergia la medicaţia locală; componenta neurologică (nevrită periferică postflebitică sau algodistrofia post-flebitică întâlnită la 4% din sechelele de flebită profundă).

      Durerea prezintă aspecte clinice variate:

• permanentă;
• periodică;
• ritmată de mers (de tip claudicaţie intermitentă);
• în crize (crampe musculare dureroase);
• sub formă de durere difuză asociată cu senzaţia de gambe grele;
• ritmată de pansamente şi aplicaţii locale de diferite substanţe.

2) Localizarea ulceraţiei

      De obicei, în treimea inferioară a gambei, în zona perimaleolară internă este cel mai des întâlnită (85% din cazuri), predominanţa gambei stângi se datorează unei compresii intrapelvine a venei iliace de către artera iliacă, iar predominanţa părţii interne se datorează existenţei la acest nivel a majorităţii venelor perforante. O localizare cu mare semnificaţie este localizarea pe maleolă apărută după traumatism, formă clinică deosebit de rezistentă la tratament şi foarte dureroasă.

3) Dimensiunea ulcerului

      Are un rol important în vindecare, durata de vindecare fiind cu atât mai lungă cu cât diametrul ulcerului este mai mare. După diametrul ulceraţiei s-a făcut următoarea clasificare a ulcerelor varicoase:

• ulcere mici, cu diametrul de 0,5 – 1 cm;
• ulcere mijlocii, cu diametrul de 1 – 4 cm;
• ulcere mari, cu diametrul de 4 – 10 cm;
• ulcere gigante având diametrul de peste 10 cm.

4) Vechimea ulceraţiei

      Are mare importanţă deoarece s-a observat că ulcerele recente se vindecă de două – trei ori mai repede decât cele vechi. De aceea a fost introdusă vechimea ulceraţiei printre factorii de gravitate, ulcerele varicoase fiind clasificate:

• ulcere recente, cu o vechime de până la două luni;
• ulcere vechi, cu o vechime între 2 luni şi 31 luni şi care se vindecă într-o perioadă de timp dublă faţă de cele recente;
• ulcere foarte vechi, cu o vechime de peste 31 luni şi care se vindecă de trei ori mai greu decât cele recente.

            Din această cauză bolnavii trebuie să fie educaţi să se interneze cât mai repede după deschiderea ulceraţiei, vindecarea obţinându-se intr-o perioadă considerabil mai scurtă.

5) Marginile ulceraţiei

      Deseori evoluţia ulcerului şi mai ales vindecarea lui fiind în funcţie de starea marginii. Deosebim astfel:

• ulcere cu margini regulate, netede, superficiale, unde procesul de revascularizare şi reparare a început şi unde cicatrizarea se obţine uşor;
• ulcere cu margini scleroase, îngroşate, tăiate drept şi adânc, unde există o slabă tendinţă la vindecare şi unde evoluţia va fi îndelungată;
• ulcere cu chenar eritematos şi edemaţiat, cu fundul acoperit de sfaceluri şi necroză, dureros şi în extensie rapidă, suprainfectat cu agenţi patogeni;
• ulcere cu margini cianotice şi purpurice, cu contur neregulat („zdrenţuit”), dureros şi cu fundul necrotic, produs prin procese de capilarită trombozantă şi necrotizantă;
• ulcerul cu margini neregulate, înconjurat de un chenar de vezicule şi veziculo – cruste, însoţit de prurit local şi la distanţă, este ulcerul cu componentă alergică, cu sensibilizare la medicaţia aplicată local;
• ulcerul cu contur regulat, pe ale cărui margini se găsesc resturi de tegument necrotizat şi care are fundul acoperit de sfaceluri aderente, este produs prin tromboză arterială; este foarte dureros şi se vindecă deosebit de greu;
• ulcerul cu margini superficiale, netede, regulate, cu pinteni de epitelizare ce pătrund în ulceraţie – este ulcerul a cărui vindecare a început deja şi care va avea o evoluţie scurtă.

6) Fundul ulceraţiei

      Are de asemenea, mare importanţă în aprecierea evoluţiei unui ulcer varicos:

• ulcerul cu fund profund, cu marginile tăiate drept şi adânci, acoperit de ţesuturi necrozante, aderente, este ulcerul produs prin tromboza arterialăşi care va avea o evoluţie asemănătoare ulcerelor arteriale;
• ulcerul cu fundul acoperit de muguri de vascularizaţie, de culoare roşie granulat, este un ulcer unde procesul de reparaţie a început şi care va evolua favorabil;
• ulcerul cu fundul acoperit de depozite fibrinoase, se vindecă greu, după o îndelungă perioadă de combatere a stazei venoase şi a consecinţelor ei. Necesită contenţie elastică, flebotonice, uneori antibiotice şi tratament debridant;
• ulcerul cu fundul acoperit de puroi şi ţesuturi sfacelate, cu miros dezagreabil, este ulcerul suprainfectat, unde se începe cu izolarea agentului patogen şi stabilirea sensibilităţii la antibiotice, după care se va efectua un tratament adecvat;
• ulcerul necrotic, acoperit de o crustă neagră, uscată şi aderentă, extrem de dureros, este produs prin tromboza arterială, fiind dificil de cicatrizat, cu evoluţie îndelungată.

7) Forma ulceraţiei

      Aceasta este variabilă de la caz la caz. Se deosebesc astfel ulcere rotunde, ovalare, polilobate, cu contur geografic sau contur complet neregulat. De regulă, ulcerele cu contur neregulat sunt produse prin procese alergice, prin suprainfecţie sau prin capilarită trombozantă şi necrotizantă, necesitând o atenţie deosebită privind atât cauza care le-a produs, tratamentul adecvat factorului cauzal, cât şi factorii care împiedică vindecarea.

8) Numărul de ulceraţii

      Ulcerul varicos este de regulă solitar. În momentul în care apar concomitent sau succesiv mai multe ulceraţii, în mod cert au apărut, pe lângă staza venoasă, şi alţi factori de agravare. Cei mai frecvenţi sunt alergia la medicaţia localăşi suprainfecţia, nu rare fiind cazurile de asociere a celor doi factori.

9) Profunzimea ulcerului

      Are o valoare extraordinară în evoluţia unui ulcer varicos. Ulcerele superficiale se vindecă de regulă mult mai uşor decât cele profunde. Acest lucru se datorează pe de o parte faptului că reţeaua vasculară profundă este păstratăşi revascularizarea se poate face uşor, iar pe de altă parte, în ulcerele superficiale, pe fundul ulceraţiei se păstrează resturi de glande sudoripare şi foliculi pilo – sebacei din care apar în curând insule de epidermizare.

      În cazul ulcerelor profunde, care ajung până la aponevroza superficială, toată reţeaua vasculară dermică este distrusă, revascularizarea ulcerului făcându-se pe baza reţelei subaponevrotice, care trimite din loc în loc câte un vas ce străbate aponevroza. În felul acesta revascularizarea ulcerului se face foarte încet. În plus, ulcerele profunde distrug complet glandele sudoripare şi foliculii pilo – sebacei, astfel că nu mai apar pe fundul ulceraţiei insule de epitelizare, vindecarea făcându-se „prin alunecare” de la margine, adică prin dezvoltarea epidermului de la periferia ulcerului şi care necesită un timp îndelungat pentru a acoperi toată suprafaţa ulcerului.

10) Starea tegumentului periulceros

      La 95% din cazuri ulcerul varicos apare pe un tegument modificat de staza venoasăşi starea lui are o mare influenţă asupra evoluţiei ulcerului. Pot astfel fi întâlnite multiple situaţii:

• ulcere cu tegumentele din jur infiltrate şi scleroase, care au o evoluţie îndelungată, cicatrizându-se foarte încet;
• ulcere cu margini eczematizate, care nu se vindecă decât după ce eczema s-a liniştit;
• ulcere cu tegumentul din jur scuamos sau pigmentat; au o evoluţie bună, cicatrizarea fiind puţin influenţată de starea tegumentului periulceros;
• ulcere dezvoltate pe hipodermită flebopatică, cu fundul scleros şi infiltrat, cu vindecare dificilă;
• ulcere dezvoltate pe cicatrice, unde vindecarea „prin alunecare” este deosebit de înceată;
• ulcerul apărut pe fond de elefantiazis, se vindecă de asemenea încet, numai după ce o parte din infiltrat s-a resorbit;
• ulcerul apărut pe edem simplu are în general o evoluţie bună dacă edemul este tratat corect.

Care este evoluția ulcerelor varicoase?

            Ulcerul varicos este o boală cu evoluţie cronică greu vindecabil, necesitând spitalizare îndelungatăşi determinând o incapacitate de muncă prelungită. Vindecarea este dificilă datorită unui număr apreciabil de factori  care opresc sau întârzie procesul de epidermizare. Astfel au fost luate în  considerare:

• Ritmul lent de proliferare a stratului bazal din epiderm. O celulă epidermică se reînnoieşte între 26 şi 42 de zile, această reînnoire fiind programată genetic nu poate fi influenţată prin mijloace terapeutice. Terapia se limitează la îndepărtarea factorilor care stânjenesc sau împiedică capacitatea de refacere a pielii. Staza venoasă prin tromboza capilară reduce ritmul de reînnoire celulară.
• Suprafaţa şi adâncimea ulcerului sunt factori importanţi pentru vindecarea ulcerului varicos deoarece viteza de vindecare este strâns legată de dimensiunile ulcerului. Totuşi sunt ulcere întinse dar superficiale care se vindecă relativ repede, pe când uneori există ulcere cu diametrul mic, dar adânci, care pătrund până în hipoderm şi se vindecă foarte încet (fiind distruse plexurile vasculare dermice nu mai există cuiburi de celule epiteliale rămase din glandele sudoripare şi foliculii pilosebacei din care să înceapă epitelizarea). În aceste condiţii epidermizarea se face numai prin „alunecarea” epidermului de la marginea ulcerului către centrul ei, necesitând timp îndelungat.
• Viteza de cicatrizare este mult mai mare în faza iniţială, reducându-se progresiv spre sfârşitul tratamentului. Timpul de vindecare a trei pătrimi din suprafaţa ulcerului este egal cu timpul necesar vindecării ultimei pătrimi, astfel putându-se stabili cu aproximaţie cât timp mai este necesar pentru vindecarea completă.
• Vechimea ulceraţiei are de asemenea importanţă în vindecarea ulcerului constatându-se că ulcerele recente se vindecă de două – trei ori mai repede decât cele vechi.
• Vârsta bolnavului influenţează viteza de vindecare constatându-se că ulcerul se vindecă cu atât mai încet cu cât vârsta bolnavului este mai mare.
• Stadiul de decompensare a circulaţiei venoase este un factor ce nu trebuie neglijat deoarece ulcerele produse de varice superficiale decompensate se vindecă mult mai uşor decât ulcerele apărute pe fond de sechele de flebită profundă şi cu evoluţie prelungit.

            Înainte de a începe tratamentul unui ulcer varicos se caută prezenţa unor factori de risc asociaţi:

• prezenţa unei arteriopatii;
• prezenţa unui diabet zaharat necunoscut până atunci;
• prezenţa unei arterioscleroze sistemice;
• prezenţa unei flebite profunde ce evoluează în mod lent;
• infecţia ulcerului varicos cu floră microbiană patogenă (piocianicul – Pseudomonas aeruginosa, streptococul – Streptococcus pyogenes);
• prezenţa sensibilizării locale la medicaţia topică;
• cancerizarea ulcerului varicos;
• prezenţa unei artropatii flebopatice (a genunchiului sau a gleznei), care scoate din funcţie pompele musculare ale gambei şi coapsei, agravând staza venoasă.

Care este tratamentul în ulcerul varicos?

            În tratamentul ulcerului varicos trebuie să se ţină seama de următoarele obiective:

• înlăturarea stazei venoase, aceasta fiind obiectivul principal al schemei terapeutice;
• trebuie limitată aplicarea locală de pomezi deoarece acestea produc frecvent sensibilizări;
• bolnavul trebuie educat să colaboreze cu specialistul şi să facă o serie de concesii în privinţa tratamentului (repaus la pat, contenţie elastică, pansamente periodice sterile, regim de viaţă şi muncă adecvat etc.)
• trebuie să se ţină cont de faptul că ulcerul varicos poate recidiva în cazul în care nu sunt respectate indicaţiile medicului specialist.

            Înainte de a începe un tratament trebuie să fie precizate următoarele:

• stabilirea exactă a etiologiei ulcerului şi a mecanismelor de producere;
• starea organelor interne care menţin şi agravează ulceraţia;
• stabilirea modalităţii de combatere a stazei venoase în cursul efectuării tratamentului;
• măsuri de combatere a infecţiei şi de prevenire a ei;
• starea tegumentelor periulceroase şi modalitatea lor de îngrijire;
• precizarea dacă bolnavul este sensibilizat la medicaţia locală, pentru a evita eczematizarea gambei cu stază venoasă.

            Tratamentul ulcerului varicos poate fi reprezentat de:

• tratament flebologic;
• tratament dermatologic;
• tratamentul general;
• tratament chirurgical.

I) Tratamentul flebologic

            Tratamentul flebologic are menirea de „a anihila” staza venoasă, factorul cauzal principal al bolii, şi oricare schemă terapeutică trebuie să înceapă cu el. Acesta include: clinostatismul, contenţia elastică, scleroterapia varicelor şi tratamentul cu flebotonice.

1) Clinostatismul

            Clinostatismul sau repausul la pat este obligatoriu în tratamentul oricărui ulcer varicos, indiferent de stadiul evolutiv, acesta vindecându-se mai repede, deoarece în poziţie orizontală circulaţia venoasă în gambele varicoase se normalizează. De aceea repausul prelungit la pat cu gamba aşezată pe o atelă Braun, la 45°C, constituie cea mai eficientă metodă de combatere a stazei venoase. Această metodă tinde să fie abandonată fiind greu de respectat în ambulator, aplicându-se numai bolnavilor spitalizaţi.

2) Contenţia elastică

            Contenţia elastică este principala metodă de combatere a stazei venoase, care nu trebuie să lipsească din nici o schemă de tratament al ulcerului varicos. Rezultatele sunt excelente cu condiţia ca ea să fie aplicată corect şi să fie menţinută timp îndelungat. Contenţia elastică se realizează cu ajutorul unor ciorapi cu capacitate de contenţie sau feşe extensibile numai după ce edemul s-a resorbit iar procesele inflamatorii s-au atenuat. Ea se aplică după ce s-a realizat pansamentul steril sub supravegherea medicului specialist. Contenţia elastică este recomandatăşi după vindecarea ulcerului varicos pentru prevenirea recidivelor.  Aplicarea contenţiei în scopul cicatrizării ulcerului este obligatorie pentru toţi bolnavii trataţi în ambulator. Se începe cu repaus la pat 4 – 6 zile, se fac pansamente zilnice timp de 5 – 7 zile, când procesele inflamatorii s-au atenuat se aplică faşa elastică şi bolnavul este mobilizat, reluându-şi activitatea.

            Mijloace de contenţie elastică utilizată în practica medical sunt:

• ciorapii elastici, sunt cei mai comozi şi eleganţi, utilizaţi mai ales de femei; la prescrierea lor se va specifica: categoria de  contenţie (pentru ulcerul varicos categoria III), felul ciorapilor (glezniere, până la genunchi, ciorapi lungi) şi eventual grosimea gambelor.
• feşile elastice se aplică în special bărbaţilor cu insuficienţă venoasă cronică, fiind cea mai utilizată formă de contenţie.

Tehnica aplicării contenţiei elastice

• Contenţia elastică se aplică dimineaţa înainte ca pacientul să coboare din pat. Rularea feşei se începe de la rădăcina degetelor şi se avansează lent până la articulaţia tibio – tarsiană, se trece la treimea inferioară a gambei, unde se fac două – trei ture, se revine „în cruce” la picior, după care se urcă la gambăşi se rulează până la articulaţia genunchiului, unde se fixează.
• Verificarea eficienţei contenţiei prin feşi elastice o poate face chiar bolnavul, fiind bine aplicată dacă nu este dureroasă, permite mersul şi e bine suportată.
• Seara, sau în perioadele de clinostatism faşa elastică poate fi îndepărtată, dar înainte de a trece în ortostatism trebuie reaplicată.
• Contenţia este eficientă dacă împiedică instalarea edemului, seara circumferinţa gambei având aceleaşi dimensiuni cu cele de dimineaţă.

3) Tratamentul sclerozant

            Se face în scopul vindecării ulcerului este larg utilizat de unii flebologi, deoarece se scurtează considerabil durata spitalizării. Este un tratament comod, uşor acceptat de bolnav, dar care nu dă rezultate de durată (recidivele pot apărea după aproximativ 3 ani). Aplicarea contenţiei elastice după sclerozare face ca numărul recidivelor să se reducă mult.

4) Tratamentul cu flebotonice

            Acesta este tratament adjuvant, fiind foarte important mai ales în cazurile însoţite de edeme importante şi unde există o decompensare globală a circulaţiei globale. Studiile făcute după administrare de flavonoide micronizate (Detralex) au dovedit utilitatea în tratamentul ulcerului varicos a curei prelungite de flebotonice.

            Tonicele venoase sunt medicamente care cresc tonusul pereţilor venoşi şi capilari, favorizează circulaţia la nivel venulo-capilar, combat edemul, staza şi consecinţele ei asupra tegumentelor.

II) Tratamentul dermatologic

            Tratamentul dermatologic ocupă locul central în rezolvarea ulcerelor varicoase.

            Ce nu trebuie făcute în tratamentul local al ulcerului varicos?

• pentru toaleta plăgii să se evite antisepticele agresive, fiind de preferat serul fiziologic;
• să se evite spălatul cu vată, se preferă compresa sterilă;
• se evită aplicarea locală a pomezilor (irităşi sensibilizează);
• aplicarea cu mare atenţie a benzilor elastice (nici prea strânse, nici prea largi);
• în repaus gambele vor sta întotdeauna ridicate faţă de planul orizontal;
• nu se aplică niciodată antibiotice pe ulcerul varicos.

            Tratamentul dermatologic cuprinde mai multe etape care trebuie respectate în mod obligatoriu în cursul desfăşurării oricărui ulcer varicos:

• tratamentul debridant;
• tratamentul absorbant;
• tratamentul antiinfecţios;
• activarea şi protecţia granulaţiei;
• tratamentul epitelizant.

1) Tratamentul debridant

            Acesta are drept scop curăţarea ulcerului de puroi, sfaceluri sau depozite de fibrină. În această fază, pansamentul ulcerului se face zilnic. Se recoltează de la început probe pentru examene bacteriologice.

a) Spălarea şi curăţarea ulcerului de depozitele purulente şi sfaceluri se face zilnic cu apă oxigenată, hipermanganat de potasiu 1%, soluţie de cloramină 2%, soluţie de acid boric 3% Dacă depozitele sunt aderente sau uscate, între spălături se aplică pe ulcer comprese umede sau pelicule hidratante.

b) Debridarea – se poate face prin mai multe căi:

• prin laser cu CO₂ – este utilizată din ce în ce mai mult, fiind folosit în special în cazul ulcerelor necrotice care au numeroase sfaceluri aderente şi resturi de ţesuturi necrozante. Toate aceste ţesuturi pot fi îndepărtate într-o singurăşedinţă, scurtând foarte mult perioada de debridare, astfel că după 12-14 zile de la începutul tratamentului ulcerul începe să granuleze;
• chimică – se face cu soluţie Dakin sau cu peroxid de benzoil 20%; -umedă, prin metoda „picătură cu picătură” în care se menţine ulceraţia umedă în permanenţă. Se instalează un flacon de ser fiziologic pe un dispozitiv de perfuzie la o înălţime de 1,5 m, la care se ataşează o tubulatură fără ac, ce asigură un debit de „picătură cu picătură”, care vine continuu pe suprafaţa ulcerului. Nu se utilizează nici antiseptice nici dezinfectante.
• chirurgicală – pentru înlăturarea de sfaceluri şi resturi tisulare mortificate; utilizează foarfece, bisturie sau chiuretă până ce depozitele au fost înlăturate.

c) Curăţarea ulcerului prin aplicarea locală de enzime proteolitice, care hidrolizeazăţesuturile şi resturile celulare necrotizate, neutralizează toxinele microbiene secretate în plagăşi uneori distruge unele microorganisme. În acest scop se utilizează: tripsina, alfa-chimotripsina, catalaza, clostridiopeptidaza (Iruxol), amilaza sau Deterzyme. Se aplică fie sub formă de soluţie (tripsina), fie sub formă de pomezi (Iruxol). Enzimele se aplică până ce ulcerul s-a curăţat de sfaceluri şi pe fundul ulceraţiei apare ţesut roşu sau se produc sângerări discrete în timpul efectuării toaletei plăgii.

2) Tratamentul absorbant

            Acesta are drept scop combaterea secreţiei lichidiene a ulcerului provenit fie din liza spontană a celulelor moarte din fundul ulcerului, fie din acţiunea bacteriilor asupra ţesuturilor mortificate (acest lichid produce inflamaţie, edem şi necroză, întreţinând sau mărind ulceraţia şi producând dureri locale). Substanţele absorbante sunt: pudre sau granule sintetice cu proprietăţi absorbante; pelicule şi paste absorbante.

a) Granule sintetice cu proprietăţi absorbante

            Debrisanul constă în microgranule sferice de dextran care are  capacitatea de a absorbi prin capilaritate toată secreţia care se formează pe fundul ulcerului şi concomitent toate substanţele iritante şi bacteriile din plagă. După ce se face toaleta plăgii se şterge bine de secreţie şi se aplică pulberea în strat gros de 5 mm. Se acoperă cu comprese sterile şi se pansează, iar peste pansament se aplică faşă elastică. Se schimbă pansamentul la 24 ore îndepărtând depozitul cu un jet de apă. Existăşi o altă formă de prezentare ce are tendinţa de a înlocui granulele – debrisan pastă (Dextran cu glicerină), deoarece este mai comod de aplicat şi dă rezultate mai bune. În primă fază, se aplică un pansament pe zi , apoi la două – trei zile şi chiar o dată pe săptămână, în acest timp aplicând contenţie elastică.

b) Pelicule insolubile absorbante

• peliculă poroasă de poliuretan cu proprietăţi absorbante (Syspur-derm);
• bureţi din gel de hidroxid de aluminiu (Alexan);
• pelicule de latex (Syvtha-derm) cu proprietăţi hidratante;
• spumele absorbante formate din elastomeri de silicon (Silastic spumos);
• plăci poroase de carboximetilceluloză inserate pe o reţea fină de elastomeri (Conifeld).

            Aceste tratamente moderne au revoluţionat tratamentul local al ulcerului varicos, înlocuind aplicaţiile locale de antibiotice şi pomezile cicatrizante care s-au dovedit a fi sensibilizante local. Au dezavanjul că sunt foarte scumpe şi greu de procurat.

3) Tratamentul antiinfecţios

            Acesta este aplicat pe unele ulcere infectate, însă este în ultimul timp controversat, deoarece s-au semnalat sensibilizări la majoritatea antibioticelor în scop antiinfecţios. S-a încercat aplicarea de antiseptice şi dezinfectante pe ulcer dar nu s-au obţinut rezultatele scontate deoarece aceste substanţe odată cu distrugerea bacteriilor acţionează şi asupra ţesuturilor pe care le deteriorează, întârziind cicatrizarea. Tratamentul infecţiei unui ulcer varicos se face prin administrarea de antibiotice pe cale generală, selectând antibioticul în funcţie de sensibilitatea agentului infecţios. Tratamentul antiinfecţios local constă în comprese cu antiseptice slabe: cloramină, soluţie Dakin, soluţie de acid boric 3% sau aplicaţii de coloranţi în soluţie apoasă: violet de genţiană 1%, eozină 1%, fuxină 1%.

            Indicaţiile unei cure generale cu antibiotice în ulcerul varicos sunt:

• ulcere asociate cu fenomene tipice de tip infecţios: febră, frison, limfangită, erizipel, adenită acută, flegmon etc.;
• ulcere ce se extind rapid, cu margini necrotice, la bolnavi diabetici, arteriosclerotici, cu insuficienţă cardiacă, hepatică sau renală, cu stare caşectică sau anemie;
• ulcere cu fundul acoperit de puroi şi sfaceluri, cu margini roşii, anfractuoase şi edemaţiate, din secreţia cărora s-a izolat streptococul β-hemolitic sau bacilul piocianic.

            Dacă nu dispunem de substanţe sau preparate absorbante se admite la unele cazuri utilizarea locală de antibiotice, cu următoarele precizări: nu se utilizează antibiotice care se folosesc şi pe cale generală (sulfamide, Tetraciclină, Eritromicină, Cloramfenicol, cefalosporine, chinolone etc.) şi se aplică numai antibiotice ce se folosesc în aplicaţii locale: Neomicină 2%, Bacitracină 500 U la 1g unguent, Polimixină 0,1% etc.

            Dat fiind marea capacitate de sensibilizare prin aplicaţii de antibiotice pe ulceraţii, durata lor de aplicaţie nu trebuie să depăşească 5 – 7 zile.

4) Activarea şi protecţia granulaţiei (tratamentul cicatrizant)

            Pentru a stimula cicatrizarea cel mai eficace remediu este înlăturarea factorilor care întârzie vindecarea ulcerului.

a) Factori locali ce întârzie cicatrizarea sunt:

• ischemia tegumentului periulceros prin trombozarea capilarelor;
• ischemia de origine arterială;
• scleroza tegumentului din jurul ulcerului şi mai ales a ţesuturilor care constituie fundul ulcerului;
• eczematizarea tegumentului periulceros;

b) Factori generali care întârzie epitelizarea sunt:

• boli cronice: diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, obezitatea, insuficienţa cardiacă, insuficienţa renală sau hepatică;
• carenţe vitaminice sau nutriţionale.

            Tratamentul local cicatrizant este împărţit în clasic şi modern. Tratamentul local clasic constă în aplicarea pe ulceraţii a pomezilor cu nitrat de argint 1%, mercurocrom 0,5%, sulfat de cupru 0,5%, oxid de zinc 0,5-1% etc. Tratamentul local modern este reprezentat de pansamentele ocluzive realizate în condiţii aseptice de către personal specializat. Toate peliculele ocluzive au la exterior o peliculă complet impermeabilă pentru apă, aer şi agenţi microbieni. Marginile peliculei se aplică pe pielea sănătoasă la distanţă de ulcer; ele conţin un adeziv care aderă strâns de piele şi care nu permit comunicarea cu exteriorul. Partea internă a peliculei cea care vine în contact direct cu ulceraţia, diferă după tipul de pansament şi după scopul pe care-l urmăreşte medicul în aplicarea acestui tratament. Unele pelicule conţin substanţe dezinfectante, altele au materiale hidratante, altele substanţe absorbante sau cu alte proprietăţi.

            Avantajele folosirii peliculelor ocluzive sunt:

• izolează ulceraţia de contactul direct cu mediul înconjurător (apa, aerul, agenţi microbieni) protejând-o de contaminare;
• asigură pe suprafaţa ulceraţiei o temperatură stabilă, în jur de 37°C şi o umiditate constantă (umiditatea şi temperatura constantă favorizează cictrizarea plăgilor);
• peliculele ocluzive prin capacitatea absorbantă favorizează absorbţia secreţiilor din plagăşi odată cu ele a bacteriilor care se dezvoltă aici (secreţiile având efecte nocive asupra ţesuturilor împiedicând vindecarea plăgilor);
• reduc frecvenţa pansamentelor, acestea fiind făcute la majoritatea cazurilor o dată pe săptămână;
• favorizează cicatrizarea deoarece produc o uşoară acidifiere a suprafeţei ulcerului;
• au acţiune antalgică;
• protejează plaga de traumatisme;
• reduc considerabil complicaţiile ulcerului varicos, tratamentele
• clasice fiind însoţite în majoritate de procese alergice locale şi suprainfecţii;
• tratamentul cu pelicule ocluzive se pretează cel mai mult cu asocierea contenţiei elastice externe;
• lipsa de exudaţie la exterior permite aplicarea lejeră a feşilor şi ciorapilor elastici.

            Dezavantajele şi contraindicaţiile peliculelor ocluzive sunt:

• la ridicarea pansamentului ocluziv de cele mai multe ori se degajă un miros dezagreabil, care face pe bolnav să creadă că boala s-a agravat, a apărut o infecţie localăşi să solicite suspendarea acestui tratament; din acest motiv unii bolnavi le suportă mai greu vara;
• substanţa adezivă prin care pelicula se lipeşte pe piele este de cele mai multe ori sensibilizantă sau iritantă pentru piele şi astfel apar local dermite periulceroase;
• pansamentul ocluziv poate produce macerarea pielii din jurul ulcerului, favorizând apariţia de infecţii sau sensibilizări; − ridicarea brutală a pansamentului poate produce exfolierea epidermului, fenomen ce duce uneori la extinderea ulceraţiei;
• aplicarea de pelicule ocluzive este contraindicată la ulcerele cu eczematizări, cu dermite periulceroase, cu limforee sau la cele suprainfectate;
• preţul mare al acestor produse le face greu accesibile.

            Indicaţiile tratamentului cu pelicule ocluzive în funcţie de formele clinice ale ulcerului de gambă:

• ulcer recent post-traumatic: pelicule impermeabile de poliuretan;
• ulcer curat, bine colorat, granulat, umed: pelicule hidrocoloidale;
• ulcer acoperit cu crustă neagră, dură, aderentă: pelicule hidratante (hidrogel);
• ulcer uscat, aton scleros: pelicule hidratante;
• ulcer acoperit cu depozite fibrinoase: pelicule hidrocoloidale;
• ulcer umed, zemuind: pelicule absorbante (alginaţi şi hidrofibre);
• ulcer moderat exudativ: bureţi sau spume de poliuretan;
• ulcer profund secretant: bureţi de poliuretan (cu pori mari).

            Tratamentul local dermatologic este cea mai utilizată procedură prin care se încearcă vindecarea ulcerului varicos; unele din ele însă se soldează cu rezultate dezastruoase. Aceste tratamente acţionează nociv în două direcţii: sensibilizează bolnavul prin aplicaţii repetate de substanţe cu capacitate sensibilizantă și selectează suşe microbiene rezistente la antibiotice uzuale prin aplicaţii repetate de pomezi cu diferite antibiotice.

            Sensibilizările la tratamentele locale se manifestă prin două categorii de simptome: locale şi generale.

• Manifestările locale pot fi tipice şi atipice. Manifestările tipice constau din eczematizare periulceroasă, cu prurit al tegumentelor din jurul ulcerului şi apariţia unei eczeme locale. Manifestările atipice sunt: leziuni purpurice ale zonei periulceroase, necroză periulceroasă, dureri locale (ale ulcerului) de origine neexplicabilă, lipsa oricărei tendinţe de vindecare a ulcerului eventual extinderea progresivă a ulcerului ce pare a fi de cauză necunoscută.
• Manifestările generale sunt destul de des întâlnite şi pot fi reprezentate de erupţii eczematiforme localizate la faţă, membre sau trunchi, reacţii anafilactice, urticarie generalizată mergând până la şoc anafilactic, erupţii de tip toxidermic, apărute după administrarea generală de antibiotice sau alte substanţe utilizate anterior în tratamentul unui ulcer varicos.

Pentru a rezuma, tratamentul dermatologic al ulcerului varicos s-au schiţat trei tipuri de tratament: Schema I: ulcer curat, recent, vascularizat, cu tegumente normale în jur: debridarea ulcerului cu soluţii antiseptice slabe; aplicaţii pe ulcer de comprese sterile; peste comprese se aplică bureţi absorbanţi, pansamentele fiind efectuate la 5 – 7 zile; contenţie elastică prin feşi extensibile, mobilizare. Schema II: ulcer aton, acoperit cu crustă sau depozite fibrinoase, tegumente în jur normale: igienă cu soluţii antiseptice; aplicaţii de pelicule hidratante; contenţie elastică şi mobilizare; pansament schimbat la 3 – 7 zile; după trei săptămâni se trece la schema I. Schema III: ulcer eczematizat şi infectat, gambe edemaţiate: repaus la pat 7 – 14 zile; comprese umede cu Dakin; pansament schimbat de două – trei ori pe zi; badijonaj periulceros cu coloranţi; după 14 zile se trece la schema II, apoi la schema I.

III) Tratamentul general

            Ameliorarea circulaţiei locale se face prin mai multe modalităţi:

1) Tratamentul cu tonice venoase

            Aceste medicamente acţionează asupra tonusului venos, dar mai ales asupra permeabilităţii capilare, a troficităţii şi tonusului capilar. Cura de tonice venoase se recomandă din prima fază a tratamentului ulcerului varicos, până la vindecare. De exemplu – Detralex 2 tablete pe zi. Dacă la cura de flebotonice se asociază şi contenţie elastică, atunci reducerea edemului şi a infiltraţiei gambelor, cu ameliorarea circulaţiei capilare se obţine relativ repede, în două – trei săptămâni.

2) Tratamentul anticoagulant

            Acesta este indicat în ulcerele postflebitice în prima parte a tratamentului. Se începe cu 10000 U (2 fiole) intravenis pe zi (câte 5000 U dimineaţa şi seara, timp de 10 zile), după care se fac 5000 U pe zi timp de două – trei săptămâni. Se mai poate utiliza Calciparine 0,3 ml pe zi, subcutanat timp de 10 – 15 zile. Cu efecte asemănătoare se pot utiliza heparinele cu moleculă mică şi heparinoizii. Din această categorie fac parte: Vessel Due, în doză de 2 tablete pe zi, în cură de 15 – 20 zile sau alte preparate cu acţiune semilară: Fraxiparine, Fragmine.

3) Tratamentul antiagregant

            Acesta trebuie să fie introdus încă din faza de debut a tratamentului pentru a combate trombozarea capilară indusă de staza venoasă. Se utilizează Pentoxifilina (Trental) 2 – 3 fiole pe zi în perfuzie lentă sau tablete 400 – 800 mg pe zi, Ticlopidina (Ticlid) 0,25 – 0,50 g pe zi.

4) Tratamentul vasodilatator

            Acesta se utilizează în partea a doua a tratamentului după resorbţia edemului şi dispariţia fenomenelor inflamatorii. De exemplu – Xantinol nicotinat, Tanakan, Hydergine.

5) Tratamentul antiinflamator 

            Se face cu antiinflamatorii nesteroidiene (Refen, Diclotard) pentru combaterea inflamaţiei şi ameliorarea durerii, tratamentul general cu corticosteroizi influenţând favorabil evoluţia ulcerelor varicoase inflamatorii. De asemenea după debridarea şi sterilizarea ulcerului se poate introduce corticoterapia generală, durata curei fiind de trei – patru săptămâni asociat obligatoriu cu tratamentul antiagregant şi antitrombozant (pentru evitarea unor flebite).

            Tratamentul general al eczemei periulceroase se face de regulă tot cu corticosteroizi în doze medii (40 – 50 mg pe zi) asociat cu antihistaminice, calciu şi tratamentul adecvat local: în faza de zemuire –  comprese umede cu antiseptice uşoare, iar în faza parakeratozică – corticosteroizi în creme (de preferat, Hidrocortizonul).

6) Tratamentul comorbidităților asociate ulcerului varicos

            Acesta este obligatoriu, deoarece s-a constatat că ulcerele sunt întreţinute şi agravate de aceste afecţiuni: insuficienţa cardiacă, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, insuficienţă cronică renală, insuficienţă hepatică, arterioscleroză sau arterită obliterantă.

7) Tratamentul cu antihistaminice

            Acesta este recomandat datorită pruritului periulceros şi pentru evitarea gratajului.

IV) Tratamentul chirurgical al ulcerului varicos

            Tratamentul chirurgical se aplică în două scopuri bine definite: pentru vindecarea ulcerului (tratamentul chirurgical curativ) și pentru prevenirea recidivei ulcerului (tratamentul chirurgical preventiv).

            Înainte de indicaţia chirurgicală este necesar să se stabilească tipul de insuficienţă venoasă pentru fiecare caz:

• insuficienţă venoasă superficială izolată;
• insuficienţă superficială şi insuficienţa unor perforante;
• insuficienţă superficială asociată cu insuficienţă profundă;
• insuficienţă superficială, profundă şi a perforantelor.

            Tipul de operaţie va fi ales în funcţie de tipul de insuficienţă venoasă.

Clasificarea CEAP a insuficienței venoase cronice include următoarele categorii: a) Clasificarea clinică – CEAP C C0 – fără semne vizibile, palpabile sau detectabile paraclinic de insuficiență venoasă cronică; C1 – telangiectazii și / sau vene reticulate; C2 – vene varicoase prezente; C3 – prezența edemului; C4a – dermita ocră și purpurică, eczema varicoasă; C4b – lipodermatoscleroza și / sau atrofia albă Millian; C5 – ulcer venos vindecat sau închis; C6 – ulcer venos activ, deschis. b) Clasificarea etiologică – CEAP E Ec – congenitală; Ep – etiologie primară; Es – etiologie secundară; En – fără etiologie venoasă identificată. c) Clasificarea anatomică – CEAP A As – sistem venos superficial; Ad – sistem venos profund; Ap – vene perforante; An – fără anatomo – patologie venoasă identificată. d) Clasificara patofiziologică – CEAP P Pr – prezenţa refluxului; Po – prezenţa obstrucţiei; Pr,o – asociere reflux – obstrucţie; Pn – fără fiziopatologie venoasă identificată.

            Metodele chirurgicale de corectare a circulaţiei venoase sunt:

A) Procedee cu intervenţie numai pe varice:

• intervenţie numai pe varice, lăsând ulcerul să se vindece după intervenţie;
• intervenţie mai întâi pe varice şi în etapa a doua intervenţie şi pe ulcer;
• intervenţie pe varicele principale (ligatura crosei safene interne, crosectomie, rezecţie parţială a safenei interne, ligatura perforantelor sus situate), sclerozarea varicelor situate în preajma ulcerului;
• intervenţie pe marile varice, cât şi pe perforantele din treimea inferioară a ulcerului (ligatura subaponevrotică), lăsând ulcerul să se cicatrizeze spontan.

B) Procedee cu intervenţie atât pe varice, cât şi pe ulcer:

• crosectomie cu safenectomie şi rezecţia ulcerului şi sutura simplă a plăgii (se aplică în cazul ulcerelor recente, cu margini suple şi curate, cu fundul granulat);
• rezecţia safenelor, ligatura perforantelor şi circumvalaţia periulceroasă (rezecţia ţesuturilor scleroase din jurul ulcerului), lăsând plaga să se cicatrizeze în mod spontan;
• rezecţia safenelor, ligatura perforantelor, circumvalaţia peiulceroasăşi sutura marginilor ulcerului;
• rezecţia varicelor, rezecţia şi sutura ulcerului, asociate cu rezecţia nervului safen intern (la formele deosebit de dureroase) sau cu simpatectomie lombară (la cele asociate cu sindrom de ischemie periferică); uneori se face în prima etapă rezecţia venelor mari, iar în etapa a doua sclerozarea varicelor restante.

            Rezultatele tratamentului chirurgical al ulcerului varicos sunt următoarele:

Tipul de ulcer varicos	Vindecări	Ameliorări	Agravări
Ulcerul varicos simplu	68%	25%	7%
Ulceul post-flebic	46%	28,5%	25,5%

            Rezultatele sunt asemănătoare cu cele din procedeele dermatologice, dar perioada de spitalizare este mult mai scurtă, iar recidivele sunt mult mai rare. Indiferent de operaţia făcută şi de rezultatele obţinute, după cura chirurgicală a varicelor, bolnavii vor purta feşi sau ciorapi elastici toată viaţa.

C) Procedee de chirurgie plastică utilizate în tratamentul ulcerului varicos

            În ultimele decenii, chirurgia plastică se utilizează din ce în ce mai des şi cu rezultate din ce în ce mai bune în tratamentul ulcerului varicos.

            Indicaţii pentru chirurgia plastică au următoarele forme clinice de ulcer:

• ulcere care nu au putut fi rezolvate prin celelalte proceduri terapeutice;
• ulcere gigante care ar necesita perioade foarte lungi de spitalizare;
• ulcere maleolare situate pe tegumente scleroase şi care de asemenea ar necesita spitalizare îndelungată;
• ulcere situate pe plăci şi placarde de dermo-hipodermită scleroasă;
• ulcere dezvoltate pe cicatrici ale unor ulcere anterioare;
• ulcere care se dezvoltă pe calcinoză flebopatică (tulburări de calcificare induse de staza venoasă);
• ulcere mixte, asociate cu componentă arterială;
• ulcere pe radiodermite, pe fond arteriosclerotic sau asociate cu afecţiuni hematologice.

            Procedeele de chirurgie plastică nu se aplică decât după debridarea ulcerului, după înlăturarea infecţiei, vindecarea eczematizărilor periulceroase şi apariţia ţesutului de granulaţie. Aceste procedee se împart în două categorii: utilizarea de hemogrefe și utilizarea de autogrefe.

            Hemogrefele constau din piele de origine umană recoltată de la embrioni umani sau de la cadavru. În ultima vreme, aceste procedee sunt pe cale de abandonare, deoarece pot facilita transmiterea de infecţii cu HIV, citomegalovirus sau virusuri hepatitice.

            Utilizarea de autogrefe este cea mai răspândită, având succes numai în 60 – 70% din cazuri. Grefele se pot aplica fără a interveni pe ulcer (se aplică numai atunci când fundul ulcerului a granulat perfect) sau se aplică după chiuretarea ulcerului sau după rezecţia marginilor şi revascularizare.  Utilizarea grefelor tinde să fie lărgită, costul vindecării ulcerului prin această metodă fiind mult mai mic decât prin metode dermatologice.

            Evoluţia unei grefe aplicate pe ulcer se desfăşoară în trei stadii:

• stadiul I, când grefoanele care iniţial se goliseră de sânge se îmbibă cu plasmă (capilarele devenind permeabile), aderă de piele printr-o peliculă de fibrinăşi elimină substanţe vasoactive care favorizează revascularizarea ulcerului şi formarea ţesutului de granulaţie;
• stadiul II, când grefonul se revascularizează, producându-se anastomozarea vaselor grefonului cu cele ale ulcerului:
• stadiul III, când începe epitelizarea ulcerelor, cu producerea retracţiei fibrelor elastice, cu aplatizarea suprafeţei grefate.

            Grefele insulare dau cele mai bune rezultate în ulcerul varicos, deoarece se recoltează foarte simplu şi aduc atât vase noi, cât şi ţesut conjunctiv, rezistă mai mult la infecţii, elimină diferite substanţe vasoactive şi stimulente tisulare care duc la apariţia de ţesut de granulaţie şi vase noi; produce un tegument rezistent la traumatisme.

            Pregătirea preoperatorie este generală şi locală. Pregătirea generală constă în corectarea unor afecţiuni generale care însoţesc eventual ulcerul (hipertensiune, diabet, insuficienţă cardiacă, hepatică, renală, hipovitaminoze, anemii etc.). Pregătirea locală constă în debridarea perfectă, combaterea infecţiei şi a eczematizării, proliferarea de ţesut conjunctiv şi vascularizarea ulcerului. Când ulcerul este bine vascularizat se poate trece la efectuarea de grefe.

            Efectuarea grefei se desfăşoară în mai mulţi timpi:

• Recoltarea se face de regulă de la nivelul feţei anterioare a coapsei sau de pe părţile laterale ale abdomenului. Cu ajutorul unui ac chirurgical se „agaţă” puncte de piele, iar cu ajutorul unei lame chirurgicale se taie pastile de piele cu diametrul de 3 – 4 mm, care se păstrează pe o compresă sterilă de tifon umectată cu ser fiziologic.
• Fixarea pastilelor pe ulcer se face cu ajutorul unui ac de seringă. Se ridică pastilele cu vârful acului şi se fixează pe ulceraţie unele lângă altele în formă de mozaic, lăsând între ele spaţii libere de aproximativ 1 – 2 mm. Când ulcerul se acoperă de grefe se aplică peste ele o compresă sterilă, după care se adaugă un strat gros de comprese sterile cu o soluţie de ser fiziologic sau cu o soluţie de antibiotice. Peste ele se aşează un strat gros de comprese sterile, după care se pansează strâns.

• Bolnavul stă la pat când se schimbă pansamentul. Înainte de schimb se umectează cu ser fiziologic, soluţie Rivanol 1% sau soluţie de hipocloriţi. Se ridică pansamentul cu mare grijă, pentru a nu dezlipi grefele. După ce grefele sunt curăţate şi spălate cu soluţie de Rivanol, se acoperă cu tifon steril, se pulverizează cu Bioxiteracor, după care se repansează. Se schimbă pansamentul la 2 – 3 zile.

• Consolidarea grefelor are loc în două – trei săptămâni, de cele mai multe ori făcând priză numai o parte din grefe (acestea constituind puncte de unde apoi se produce epitelizarea).
• Pentru a creşte frecvenţa succeselor grefelor în pastilă în ulcerele varicoase, s-a procedat la efectuarea de grefe sub tratament general cu corticosteroizi (30 – 40 mg pe zi), cu 10 – 14 zile înainte de intervenţie, acest tratament ducând la resorbţia inflamaţiei şi la revascularizarea ulcerului.
• După efectuarea de grefe se continuă corticoterapia aproximativ 12 – 14 zile, adică până la consolidarea pastilelor de piele grefate. Cu ajutorul acestei metode respingerea grefelor este mult mai rară, aproximativ 95 – 98% din cazuri fiind grefate cu succes.
• În unele servicii chirurgicale sunt aplicate metode asociate de chirurgie a varicelor şi de grefare a ulcerelor. Se aplică numai la unele cazuri şi constau în rezecţia venelor varicoase, la care se asociază grefarea ulcerului sau rezecţia ulcerului şi sutura marginilor.

Care sunt complicațiile ulcerului varicos?

I) Ruptura de varice şi hemoragia în ulcerul varicos

            Una dintre cele mai importante complicaţii ale insuficienţei venoase cronice şi ale ulcerului varicos este ruptura de varice, urmată de hemoragie mai mult sau mai puţin intensă. Fenomenul poate lua o evoluţie dramatică dacă nu se iau măsuri adecvate de urgenţă. Ruptura venelor varicoase nefiind dureroasă, singurul semn care alarmează bolnavul este hemoragia. Dacă bolnavul este în curs de deplasare sau dacă doarme, el nu observă hemoragia şi aceasta continuă până ce bolnavul intră în colaps circulator.

            Formele clinice ale acesteia sunt:

• ruptura de varice intradermice (pe tegumentele periulceroase) – poate fi cauzată de: un traumatism spontan superficial (de exemplu, scărpinat); tromboza unei vene intradermice, prin procesul enzimatic de liză a cheagului se produce lezarea pielii şi deschiderea venei la exterior; suprasolicitare, efort, pereţii venoşi ne mai putând rezista presiunii venoase; formarea de leziuni cutanate în cadrul dermatitei de stază: eczemă, piodermită, etc.
• ruptura unei vene la nivelul unui ulcer varicos – este cauzată de: infecţia bacteriană a ulcerului, care odată cu liza ţesuturilor distruge şi pereţii venelor aflate în plagă; tromboza venelor din ulceraţie, unde se produce un fenomen asemănător cu cel din varicele intradermice;
• ruptura brutală a varicelor din ulceraţie – prin suprasolicitare sau prin efort fizic.

            Manifestările clinice sunt asemănătoare ambelor forme de hemoragie. Caracteristic pentru ruptura de varice este apariţia hemoragiei fără a fi precedată sau însoţită de nici un simptom subiectiv. Hemoragia surprinde pe bolnav, care în majoritatea cazurilor intră în panică. Cantitatea de sânge pierdut este de obicei mare, mai ales atunci când vena intradermică este direct legată de o venă voluminoasă. Sângele are culoare închisă, cu jet uniform, continuu. Hemoragia se intensifică dacă se efectuează ligatura deasupra plăgii şi scade până la dispariţie dacă se comprimă zona ei inferioară. Sunt şi cazuri rare în care se rup vene intradermice formate prin anastomoze arterio-venoase, iar în ulceraţii prin ruperea unei arteriole. În această situaţie, avem hemoragie de tip arterial, sângele are o culoare deschisă, hemoragia se face în jet puternic, ritmat de revoluţia cardiacă, iar hemostaza provizorie se face prin aplicaţie de garou deasupra plăgii, foarte strâns, suficient pentru a comprima pereţii arteriali.

            Tratamentul trebuie să fie orientat în funcţie de natura hemoragiei: venoasă sau arterială. În caz de hemoragie de tip venos, în funcţie de intensitatea hemoragiei atitudinea terapeutică va fi următoarea:

• simplu pansament compresiv aplicat pe plagăşi menţinut 2 – 3 zile dacă pierderea de sânge este mică;
• garou strâns în partea inferioară a plăgii, pansament compresiv pe zona hemoragică, poziţie orizontală a bolnavului cu gamba ridicată dacă hemoragia este masivă. Dacă în decurs de 30 – 60 minute  sângerarea nu se opreşte se apelează la ligatura chirurgicală a venei  rupte urmată de pansament compresiv şi repaus la pat.

            De cele mai multe ori acest tratament este suficient şi nu mai este necesară medicaţia hemostatică. Dacă bolnavul este sub tratament anticoagulant se face imediat sulfat de protamină, doza fiind calculată în funcţie de heparina făcută în ultimele 24 ore (5 mg protamină neutralizează 50 mg heparină în decurs de 15 minute).

            În cazul hemoragiei de tip arterial se va aplica de îndată un garou în partea superioară a plăgii şi pansament compresiv al zonei hemoragice. De urgenţă bolnavul va fi trimis către un serviciu chirurgical pentru efectuarea de ligatură a vasului rupt.

II) Degenerescenţa malignă a ulcerului varicos

            Una dintre cele mai rare complicaţii ale ulcerului varicos este degenerescenţa malignă a acestuia. Tipuri de neoplazii apărute pe ulcerul varicos:

• tumori de origine epitelială: carcinom spinocelular, carcinom bazocelular şi melanom malign;
• tumori de origine mezenchimală: fibrosarcoame, liposarcoame, condrosarcoame, osteosarcoame;
• tumori de origine vasculară: boală Hodgkin, limfom, mielom multiplu, leucemii.

            Suspiciunea de ulcer varicos malignizat se ridică în următoarele situaţii:

• apariţia unui papilom cornos pe marginea ulcerului; -formarea pe suprafaţa ulcerului al unor burjeoni exuberanţi care sângerează abundent;
• suprafaţa ulcerului ia un caracter vegetant, iar la presiune din această masă vegetantă se elimină dopuri keratozice albicioase;
• marginile ulcerului devin înalte şi scleroase, ulcerul căpătând un aspect crateriform; -suprafaţa ulcerului se extinde rapid, fundul ulcerului se acoperă cu secreţii şi sfaceluri, emanând un miros dezagreabil.

            Diagnosticul este precizat prin examenul anatomo – patogic, care pune în evidenţă în marea majoritate a cazurilor un carcinom spinocelular. De regulă, neoplazia apare după o evoluţie a ulcerului de cel puţin zece ani.

            Tratamentul în formele incipiente, dacă este vorba de un bazaliom se face excizie şi roentgenterapie sau excizie – grefă. În caz de cancer spinocelular, se face excizie largă, urmată după vindecare de roentgenterapie locală. Dacă este atinsă corticala tibială se face amputaţie.  La cazurile cu adenopatie metastatică regională se recurge la amputaţie, ablaţie ganglionară şi roentgenterapie locală sau cură de citostatice.  Rezultatele sunt modeste, durata medie de supravieţuire la cazurile cu metastazare este de 3 ani. Nu exista scheme fixe, tratamentul fiind individualizat.

Care sunt metodele profilactice de apariție a ulcerului varicos?

            Insuficienţa venoasă odată apărută necesită îngrijire medicală şi măsuri de protecţie pentru toată viaţa. Din această cauză bolnavii trebuie să fie instruiţi asupra modului lor de viaţă şi a măsurilor ce trebuie să le aplice pentru a opri evoluţia bolii şi a evita diferite complicaţii şi mai ales instalarea ulcerului varicos. Se impun următoarele măsuri:

• evitarea exercitării profesiei în poziţie verticală şi statică, iar dacă este cazul se va schimba profesia;
• în timpul lucrului, din oră în oră, se vor face mici plimbări, exerciţii fizice sau masaj al gambelor pentru a activa circulaţia venoasă;
• evitarea meseriilor care necesită eforturi fizice mari sau transportarea de greutăţi, în aceste condiţii agravându-se circulaţia de întoarcere;
• se va evita surplusul ponderal, iar în caz de obezitate este necesar ca pacientul să scadă în greutate;
• se va efectua zilnic un program de gimnastică;
• vacanţa va fi petrecută la deal sau la munte, mersul pe teren înclinat, având acţiune benefică asupra circulaţiei;
• este utilă plimbarea seara şi dimineaţa în aerul rece şi când bate vântul, curenţii de aer activând circulaţia periferică;
• se evită mersul la mare şi băile de soare care favorizează eczematizările şi flebitele superficiale;
• sunt foarte utile înotul, jocurile sau mersul în apă până la genunchi, condiţie în care circulaţia venoasă este mult îmbunătăţită;
• sporturile permise varicoşilor tineri sunt: înotul, ciclismul, canotajul, golful, tenisul, vânătoarea; se vor evita sporturile care necesită eforturi mari şi unde se produc frecvent accidentări: fotbal, scrimă, volei, rugby, hochei, baschet, lupte greco-romane etc.;
• folosirea contenţiei elastice, aceasta activând, pe de o parte, circulaţia venoasă, iar pe de altă parte, protejând gambele bolnave de traumatisme.

            Vindecarea ulcerului nu semnifică rezolvarea problemei circulatorii, medicul curant fiind obligat întotdeauna să ia măsuri de prevenire a recidivelor. Câteodată aceste măsuri impun rezolvarea de către o echipă medicală: dermatolog, flebolog, chirurg şi medic de familie. Există în practică mai multe posibilităţi de prevenire a acestora:

• contenţia elastică este cea mai comodă metodăşi cel mai uşor acceptată de bolnav;
• dispensarizarea şi controlul periodic la medicul de familie şi medicul specialist;
• la apariţia de leziuni trofice cutanate bolnavul va fi internat imediat;
• evitarea gratajului la nivelul gambelor indiferent de cauza pruritului, precum şi evitarea umezelii, a încălzirii locale de la orice tip de sursă exterioară;
• tratamentul flebologic în cure repetate.