Principii
Pacientul critic este într-un continuu proces dinamic, cu evoluție pozitivă sau negativă. Deci evaluarea și monitorizarea vor fi un proces continuu; începându-se cu ABC-ul; continuându-se după evaluarea primară și aplicarea primelor masuri terapeutice cu monitorizarea și reevaluarea permanentă a pacientului. Monitorizarea reprezintă măsurarea, compararea și înregistrarea parametrilor clinici și paraclinici ai pacientului, acesta fiind într-un ciclu supravegheat continuu de către un medic specialist.
Evaluarea și monitorizarea se împart în:
§ clinică (evaluarea pacientului pe baza simptomelor și semnelor clinice specifice)
§ paraclinică (evaluarea pacientului pe baza parametrilor măsurabili)
Parametrii ce se monitorizează în mod uzual sunt următorii:
– funcțiile vitale
– funcțiile neurologice
– temperatura corporală
– activitatea electrică cardiacă
– presiunea intracraniană
– diureza
– greutatea corporală
– gradientul alveolo-capilar
– saturația de oxigen
– presiunea în sângele arterial sau venos a oxigenului şi a dioxidului de carbon
– constantele biologice
Protocolul specific în evaluare și monitorizare
1. evaluarea primară
A (airway) reprezintă deschiderea căilor aeriene și verificarea acestora.
B (breathing) se realizează prin metoda PAS:
· Privești dacă se expansionează toracele
· Auscultația – verifici dacă se aud zgomotele respiratorii caracteristice
· Simți aerul expirat pe obraz
C (circulation) constă în verificarea circulației la nivelul tegumentului.
2. evaluarea secundară:
o starea de constiență
o frecvența respiratorie
o alura ventriculară
o pulsul
o tensiunea arterială
o saturația de oxigen în sângele arterial periferic
o glicemia
o temperatura
Vor fi monitorizați pacienții cu:
– dureri toracice
– insuficiență cardiacă
– sincopă
– șoc
– politraumatisme
Monitorizarea respirației
Monitorizarea respirației constă în urmărirea continuă, pe tot parcursul evoluției pacientului în urgență. Aceasta presupune urmărirea următoarelor variabile:
1. Frecvența respiratorie cu valori normale la adult: 12 până la 16 respirații pe minut.
Valori patologice:
– Bradipnee – când numărul de respirații pe minut scade sub valoarea absolută de 10.
– Tahipnee – când numărul de respiraţii pe minut crește peste valoarea absolută de 20.
Disfuncții respiratorii:
§ Respirația Cheyne-Stokes caracterizată de creșterea progresivă a amplitudinii respirațiilor până la un potențial prag, urmată de scăderea pană la apnee.
§ Respirația Küssmaul este definită printr-un inspir amplu și prelungit urmat de pauză, apoi expir sacadat urmat de pauză.
§ Respirația Biot este caracterizată de respirații de amplitude variabile, neregulate.
§ Respirației Bouchut îi este caracteristică prezența apneei între inspir și expir.
§ Respirația agonică apare atunci când este prezentă apneea între două cicluri respiratorii normale.
§ Respirația stertoroasă este întâlnită în leziunile de trunchi cerebral, cel mai adesea post-traumatic.
2. Efortul respirator reprezintă efortul depus de pacient in vederea realizării funcţiei respiratorii. Acesta poate să fie de două tipuri:
– normal
– absent
3. Mecanica toracelui:
4. Starea de conștiență a pacientului:
5. Aspectul tegumentelor
6. Poziția traheei
Monitorizarea circulației
Monitorizarea circulației are ca scop principal urmărirea dinamică a următorilor parametrii:
– Prezența și calitatea pulsului central
– Prezența și calitatea pulsului periferic- se urmăresc ritmul, frecvența și amplitudinea.
– Starea de conștiență
– Aspectul tegumentelor- acestea se pot prezenta ca fiind normale, palide, reci sau transpirate.
– Prezența hemoragiilor
– Diureza
– Măsurarea tensiunii arteriale
– Starea de conștiență- determinarea acesteia se realizează rapid cu ajutorul schemei AVPU sau prin calcularea GLASGOW COMA SCORE.
Monitorizarea temperaturii
Monitorizarea temperaturii se execută cu ajutorul mai multor dispozitive, precum:
– termometre
– termocuplete
– cristalul lichid
– senzori cu infraroșu
Cu ajutorul acestora se va determina temperatura centrală cât și cea periferică astfel:
§ Temperatura centrală
o intrarectală- este cea mai utilizată, iar rezultatul este influențat de lavajul peritoneal
o intraesofagiană- rezultatele sunt afectate de gazele anestezice
o la nivelul vezicii urinare, prin cateter urinar
o oral- utilizată la pacienții liniștiți, cooperanți.
§ Temperatura periferică
o Axilară- stabilizarea la acest nivel durează aproximativ 2-3 minute
o Cutanată- acest tip de măsurare a temperaturii periferice se aplică frecvent la copii, în general pe frunte; rezultatele vor fii influențate de temperatura mediului și de posibila vaso-constricție prezentă
Monitorizarea temperaturii este foarte importantă, pentru supravegherea evoluției cazului . Valorile normale pentru temperatura periferică se situează între 36 – 37 OC . Valorile patologice se clasifică drept:
a. hipotermie când temperatura periferică scade sub 35 OC , iar cea centrală sub 36OC
b. subfebrilitatea apare când temperatura periferică are valori cuprinse între 37 OC – 38 OC
c. febra moderată este prezentă când temperatura periferică atinge valori între 38 OC – 39 OC
d. febra ridicată când temperatura periferică are valori între 39 OC – 41 OC
e. hiperpirexia este prezentă când temperatura periferică depășește valoarea de 41 OC
Monitorizarea activității electrice a cordului
Monitorizarea acestui parametru reprezintă un aspect permanent evidențiat în toate unitățile de urgență statice , mobile și de reanimare. Aceasta se realizează cu:
– electrozi autostatici
– padele
– cele 12 derivații
Monitorizarea cu electrozi autostatici este rapidă, simplă, stabilă și nu necesită oprirea resuscitării cardio-pulmonare pentru interpretare.
Monitorizarea în 12 derivații :
– se înregistrează ușor
– poate fi urmarită în permanență pe un ecran
– nu se face la pacientul în stop cardio-respirator
Cu ajutorul acesteia se recunosc aritmiile sensibile și oferă informații asupra ritmului electric cardiac. Se înregistrează grafic sub forma fișei electrocardiograma, unde:
– unda P reprezintă depolarizarea atriilor
– complexul qRs reprezintă depolarizarea septului interventricular și a ventriculilor
– unda T reprezintă repolarizarea ventriculară
– unda U reprezintă repolarizarea mușchiilor papilari
Plasarea electroziilor pe membre se execută astfel :
– cel roșu în spațiul subclavicular dreapta
– cel galben în spațiul subclavicular stânga
– cel verde pe flancul stâng
– cel negru pe flancul drept
Plasarea electroziilor pe torace se realizează astfel :
– roșu (V1) în spaţiul patru intercostal , parasternal drept
– galben (V2) în spațiul patru intercostal, parasternal stâng
– verde (V3) la jumătatea distanței dintre electrozii galben şi maro
– maro (V4) în spațiul cinci intercostal stâng, pe traiectul liniei medioclaviculare
– negru (V5) în spațiul cinci intercostal stâng , pe linia axilară anterioară
– violet (V6) în spațiul cinci intercostal stâng , pe linia axilară medie
Monitorizarea prin padele :
– se poate folosii în timpul resuscitării
– este o metodă foarte rapidă
– poate oferi șansa defibrilării rapide, de urgență
Este recomandabil ca monitorizarea să se efectueze prin electrozi-padele, precum cei ai defibrilatorului automat sau semiautomat.
Monitorizarea respirației tisulare
Respirația tisulară este un parametru al cărui monitorizare se efectuează la pacienții instabili sau cu mare potențial de instabilitate al funcțiilor vitale. Se va monitoriza:
– presiunea oxigenului în sânge, aceasta având valori normale cuprinse între 98 – 100 mmHg
– presiunea parțiala a dioxidului de carbon în sânge, valorile normale pentru acest parametru sunt normale atunci când sunt cuprinse între 40-45 mmHg
– saturația de oxigen
§ cu valori normale între 97 – 100 mg/ml
§ se va măsura prin pulsoximetrie
§ se utilizează transductorul,acesta se fixează pe deget
§ oferă date asupra saturației de oxigen și a hemoglobiei normale
§ are o valoare fiziologică de 95 – 100%
§ în caz de hipoxie (saturaţia <90%) se intubează şi ventilează mecanic pacientul, după ce s-au urmărit parametrii clinici specifici: starea de conştienţă, tahipnee, oboseală musculară
– capnometria :
§ constă în măsurarea dioxidului de carbon din aerul expirat
§ este o metodă non-invazivă
§ este utilă pentru confirmarea plasării corecte a tubului de intubație orotraheală
§ valorile normale pentru acest parametru sunt cuprinse între 35-45 mmHg
Monitorizarea constantelor biologice la pacientul critic
Se realizează în mod obligatoriu pentru toți pacienții ce sunt aduși în urgență. Constantele ce se urmăresc sunt:
– glicemia
– ureea
– electroliții
– echilibrul acido-bazic
– markerii de sepsis şi necroză musculară
– nivelul beta-HCG în cazul pacientelor de sex feminin, însărcinate
În concluzie, monitorizarea pacientului critic reprezintă o operațiune complexă pentru stabilirea corectă și promptă a diagnosticului, pentru evaluarea managementului și mai ales pentru recoltarea datelor importante ce trebuie interpretate in contextul general al pacientului.
Bibliografie:
1. Practica medicinii de urgenţă, Luciana Rotaru, ISBN 978-606-11-4416-7
2. Guidelines for resuscitation 2015 – ERC
3. Ghid de resuscitare cardiopulmonară la adult
4. Curs de prim ajutor, Luciana Rotaru, ISBN 973-8354-77-3
5. Advanced airway management, Prentice Hall, Brandy, FACEP, ISBN 0-13-088191-0
6. ACLS provider manual, ISBN 0-87493-327-7
7. ECG succes, Shirley Jones, 2008
8. Urgenţe medicale, Editura Agora
