Megacolonul toxic este termenul clinic folosit pentru o colită toxică acută cu dilatarea colonului. Dilatarea poate fi fie totală sau segmentală. Un termen mai contemporan pentru megacolonul toxic este pur și simplu colita toxică, deoarece pacienții pot dezvolta toxicitate fără megacolon.
Semnele distinctive ale megacolonului toxic (colita toxică), o afecțiune potențial letală, sunt dilatarea nonobstructivă mai mare de 6 cm a colonului și semne de toxicitate sistemică. Criteriile de diagnosticare a megacolonului toxic sunt urmatoarele:

• Evidența radiografică a dilatării colonului – în general, colonul transvers mai mare de 6 cm.
• Oricare dintre următoarele 3 cazuri: febră (> 38 grade Celsius), tahicardie (> 120 bătăi / min), leucocitoză sau anemie.
• Orice dintre următoarele: – Deshidratare, stare mentală modificată, modificări electrolitice sau hipotensiune.

Megacolonul toxic a fost considerat pentru prima dată o complicație doar a rectocolitei ulcerohemoragice. De fapt, megacolonul toxic poate complica orice colită, inclusiv inflamatorie, ischemică, infecțioasă, secundară radiaţiilor sau pseudomembranoasă.

Megacolon toxic – Patologie

Deși fiziologia exactă a megacolonului / colitei toxice nu a fost dovedită, mai mulți factori pot contribui la dezvoltarea și precipitarea acestuia. În cazurile de colită necomplicată, răspunsul inflamator este limitat la mucoasă. Semnul microscopic al megacolonului toxic este inflamația care se extinde dincolo de mucoasă în straturile musculare netede și seroase. În timp ce răspunsul inflamator al colitei ulcerative tipice este limitat la mucoasă, megacolonul toxic este caracterizat prin inflamație severă care se extinde în stratul mușchiului neted, paralizând astfel mușchiul neted colonic și ducând la dilatare. Extinderea dilatării pare să fie corelată cu profunzimea inflamației și ulcerației.

Se crede că inflamaţia și creşterea nivelului crescut de oxid nitric pot inhiba mușchiul neted al colonului și pot cauza dilatarea.

Pe masură ce inflamaţia progreseaza în straturile musculare netede ale colonului, oxidul nitric şi modulatorii locali inflamatorii par a fi implicaţi în patogeneza megacolonului toxic. În megacolonul toxic, neutrofilele invadează, de asemenea, stratul muscular și distrug direct celulele musculare prin eliberarea enzimelor proteolitice, citokinelor și leucotrienelor. Absorbția sistemică a citokinelor și a altor mediatori inflamatori duce la febră, tahicardie, hipotensiune și alte semne de toxicitate sistemică. Oxidul nitric este generat de celule inflamatorii cum ar fi neutrofilele și macrofagele în porțiunile inflamate ale colonului, inhibând tonusul muscular neted și ducând la dilatarea colonului.

Megacolon toxic – Cauze

1.Cauzele inflamatorii ce duc la apariţia megacolonului toxic includ:

• Rectocolita ulcero-hemoragica,
• Boala Crohn,
• Colita pseudomembranoasa.

2. Cauzele infecţioase care duc la megacolon toxic includ:

• Specii de Salmonella,
• Specii de Shigella,
• Specii de Campylobacter,
• Speciile Yersinia,
• Clostridium difficile,
• Entamoeba histolytica,
• Cryptosporidium,
• Cytomegalovirus,
• Rotavirus,
• Aspergiloza invazivă.

3. Megacolonul toxic poate fi de asemenea cauzat de:

• Radiaţii,
• Ischemie,
• Colita nespecifică secundară chimioterapiei,
• Sindromul Behçet,
• Sarcomul Kaposi,
• Tratamentul cu metotrexat ce poate provoca colită pseudomembranoasă.

Adesea, factorii de declanșare sau de predispoziție pot fi identificați. Semnele și simptomele colitei acute pot fi prezente timp de 1 săptămână înainte ca dilatarea să se dezvolte. Deși riscul de megacolon toxic crește odată cu severitatea colitei, întreruperea rapidă sau întreruperea bruscă a medicamentelor, cum ar fi corticosteroizii, sulfasalazina și acidul 5-aminosalicilic, pot precipita toxicitatea și dilatarea.
Medicamentele care afectează negativ motilitatea intestinului sunt, de asemenea, implicate în dezvoltarea megacolonului toxic. Acestea includ, dar nu sunt limitate la, anticolinergice, antidepresive, loperamide și opioide. Proceduri precum clisma baritată sau colonoscopia pot provoca disfuncții, pot afecta aportul de sânge sau pot exacerba o microperforaţie și pot provoca toxicitate ulterioară.

Megacolon toxic – Semne și simptome

Pacienții cu megacolon toxic au de obicei semne și simptome de colită acută care pot fi refractare la tratament. Tulburările frecvente includ diaree, dureri abdominale, sângerări rectale, tenesme, vărsături și febră. Pacientul poate avea deja un diagnostic de boală inflamatorie intestinală sau altă cauză a colitei, însă la unii pacienți megacolonul toxic poate fi prezentarea inițială a bolii intestinale inflamatorii.
Un istoric atent poate dezvălui călătorii recente, utilizarea antibioticelor, chimioterapia sau imunosupresia.

Manifestările generale includ:

• Febră,
• Dureri abdominale şi sensibilitate la palpare,
• Tahicardie,
• Deshidratare.

Următoarele criterii de diagnostic sunt utile pentru diagnosticul de megacolon toxic:

• Evidența radiografică a dilatării colonului – diametrul colonului transvers este mai mare de 6 cm,
• Trei dintre următoarele: febră (> 38 grade Celsius), tahicardie (> 120 batai / min), leucocitoză sau anemie,
• Una dintre următoarele: – Deshidratare, stare mentală modificată, anomalie electrolitică sau hipotensiune.

Examenul clinic

În cazul colitelor inflamatorii (rectocolita ulcero-hemoragică sau colită Crohn), constatările fizice pot fi minime, deoarece tratamentul cu corticosteroizi în doze mari este utilizat în mod obișnuit; totuși, abdomenul poate crește în volum, iar zgomotele intestinale sunt de obicei abolite.
Semnele de iritaţie peritoneală pot indica perforarea. Acestea includ următoarele:

• Destindere,
• Rigiditate musculară,
• Iritație peritoneală.

Date de laborator

Datele de laborator arată de obicei o creştere marcată a leucocitelor sau o anemie.

Tulburările electrolitice sunt foarte frecvente în megacolonul toxic secundar diareei inflamatorii, consumului de corticosteroizi și pierderilor gastrointestinale. Colonul inflamat nu este în măsură să reabsorbă sarea și apa. Frecvent se întalneşte hipokaliemia.

Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) și proteina ​​C-reactivă (CRP) sunt, de obicei, crescute.

Investigaţii imagistice

Radiografia abdominală simplă este esențială pentru diagnosticarea și gestionarea megacolonului toxic. Radiografiile abdominale repetate sunt necesare pentru a evalua eficacitatea și progresul tratamentului.
Rezultatele radiografice includ următoarele:

• Dilatarea (> 6 cm) a colonului transvers,
• Pierderea haustrațiilor colonului,
• Prezența masei intraluminale a țesuturilor moi (adică pseudopolipii),
• Aer liber intraperitoneal.

Alte investigaţii imagistice utile pot fi: ecografia abdominala sau CT-ul.

Megacolon toxic – Tratament

Tratamentul megacolonului toxic include 3 obiective principale:

(1) reducerea distensiei colonului pentru a preveni perforarea,

(2) corectarea tulburărilor hidroelectrolitice,

(3) tratarea toxemiei și a factorilor de precipitare. Este necesară o monitorizare atentă și frecventă a pacientului.
În timpul resuscitării inițiale, administrarea de fluide, tratarea tulburărilor electrolitice și transfuzia ar trebui să fie agresive. Antibioterapia intravenoasă (IV) cu spectru larg cu acoperire (ampicilina, gentamicina și metronidazol) trebuie inițiată. Toate medicamentele care pot afecta motilitatea colonului – incluzând narcotice, antidiareice și agenți anticolinergici – trebuie întrerupte.

Corticosteroizi

Tratamentul pacientulului trebuie început cu corticosteroizi IV. Hidrocortizonul intravenos este necesar pentru pacienții care iau corticosteroizi sau care au fost tratați recent cu corticosteroizi.

Hidrocortizonul scade inflamația prin suprimarea migrării leucocitelor polimorfonucleare și prin inversarea permeabilității capilare.

Ciclosporina

Deși sunt necesare studii suplimentare, tratamentul cu ciclosporină poate evita necesitatea unei colectomii în urgenţă, permițând efectuarea unei colectomii sau a proctocolectomiei subtotale elective în condiții mai controlate.
Cu toate acestea, ciclosporina are, de asemenea, efecte adverse semnificative, incluzând imunosupresia și infecțiile oportuniste, hipertensiunea, toxicitatea renală și complicațiile neurologice.

Tratamentul chirurgical al colitei toxice

Consultul chirurgical precoce este esențial pentru cazurile de megacolon toxic. Indicaţii pentru intervenţia chirurgicală de urgenţă includ perforaţia liberă, hemoragia masiva, creşterea toxicităţii şi progresia dilatarii colonului. Majoritatea autorilor recomandă colectomia dacă este prezentă o dilatare persistentă sau dacă nu se observă nici o îmbunătățire în terapia medicală maximă după 24-72 ore.

Motivul intervenției precoce se bazează pe o creștere de 5 ori a mortalității după perforarea liberă. Rata mortalității pentru megacolonul toxic neperforat este de aproximativ 4%; dacă apare perforarea, mortalitatea este de aproximativ 20%.
Unii medici oferă până la 7 zile de terapie medicală dacă pacientul demonstrează o îmbunătățire clinică în ciuda dilatării persistente a colonului. Dacă nu se produce nicio ameliorare în 48-72 de ore cu terapia medicală, se va efectua rezecție chirurgicală!

Prognosticul în colita toxică

Prognosticul de supraviețuire al megacolonului toxic este excelent în absența perforării. Rata de mortalitate pentru megacolonul toxic s-a îmbunătățit substanțial în ultimele decenii, de la 20% în 1976 la 4-5% în prezent. Scăderea mortalităţii este rezultatul recunoașterii precoce, al managementului medical intensiv, al consultului chirurgical precoce și al îmbunătățirii tehnicii chirurgicale și al îngrijirii postoperatorii. Dacă apare perforarea, rata mortalității este de aproximativ 20%.
În cazul rectocolitei ulcerohemoragice, proctocolectomia vindecă pacienții cu boala. În cazul bolii Crohn, proctocolectomia nu vindecă neapărat pacientul, deoarece boala Crohn poate să apară în orice porțiune a tractului gastro-intestinal.
Utilizând inhibitori ai factorului de necroză tumorală (TNF), se speră ca mai multe cazuri vor putea fi tratate doar medical în viitor, nu mai fiind necesar tratamentul chirurgical. Sunt necesare mai multe studii.

Educaţia pacientului cu colita toxică

Educaţia pacientului cu privire la megacolonul toxic (colita toxică) este esențială. În primul rând, educați pacientul despre cauzele bolii. Cele mai comune cauze ale megacolonului toxic sunt boalile inflamatorii intestinale: rectocolita ulcerohemoragică şi mai puţin boala Crohn. Cu toate acestea, cu creşterea incidenței de infecţie cu Clostridium difficile, trebuie să se ia în considerare întotdeauna colita pseudomembranoasă, chiar și la pacienții cu boală inflamatorie intestinală.

Pacientul trebuie să fie clar informat că, dacă este necesară o operație pentru această problemă acută, probabil o stomie va fi procedura necesară, indiferent de cauză.
În al doilea rând, educați pacientul cu privire la operație. Pacienții necesită cel puțin o stomie temporară și, eventual, permanentă. Majoritatea pacienților necesită o discuție atentă cu privire la acest aspect al tratamentului lor. Aspectele psihologice ale tratamentului cu stomie pot fi extrem de dificile.
În cele din urmă, educați pacienții astfel încât să înțeleagă că tratamentul aceastei boli este un proces care poate necesita depășirea mai multor luni dacă este necesară o operație și de obicei este necesară o procedură de 2 sau 3 etape.