Icterul se definește prin colorarea în galben a pielii, sclerelor și mucoaselor ca rezultat al creșterii concentrației bilirubinei în ser. Icterul bine vizibil apare la o valoare a bilirubinei de aproximativ 3 mg/dL. Icterul și subicterul nu sunt boli, ci sunt semnele unor afectiuni hepatice, biliare sau de hemoliză intravasculară exagerată. Termenul de subicter defineşte coloraţia gălbuie a sclerei neasociată cu colorarea pielii şi care exprimă o creştere de peste 1,8 mg/dl a bilirubinei, dar mai mică de 2,5 mg/dl.

Metabolismul bilirubinei

Peste 90% din bilirubină provine din distrugerea hemoglobinei (70% la nivel reticulo-histiocitar, 20% la nivelul măduvei osoase) cu eliberarea fierului, globinei şi biliverdinei care va fi redusă ulterior prin acţiunea biliverdin-reductazei în bilirubină. Circa 300 mg de bilirubină este formată zilnic. Această bilirubină este liberă, neconjugată şi este numită indirectă. Bilirubina indirectă nu este solubilă, nu este eliminată prin urină şi este transportată în plasmă legată de albumină.

Ficatul are trei roluri fundamentale în metabolismul bilirubinei: preluarea, conjugarea şi excreţia. Bilirubina neconjugată este prezentată la polul vascular al hepatocitului, unde este disociată de albumină, apoi este conjugată la nivelul reticulului citoplasmatic şi transformată în glucuronat de bilirubină sub acţiunea unei enzime – glucuroniltransferaza. Bilirubina conjugată, care este solubilă în apă, este transportată la polul biliar al hepatocitului, unde este excretată în canaliculele biliare şi apoi, prin sistemul biliar intrahepatic şi extrahepatic, ajunge în duoden. În intestin, sub acţiunea bacteriilor intestinale este
transformată în urobilinogen, care urmează mai multe trasee: o parte este transformată în stercobilinogen şi eliminată prin scaun (40-280 mg pe zi), altă parte intră în circuitul entero-hepatic, fiind reabsorbită şi, prin sistemul port, iarăşi excretată, iar o altă parte intră în circulaţia sistemică şi este eliminată de rinichi (4 mg pe zi).

Clasificarea icterelor

Cea mai simplă clasificare a icterelor este în trei tipuri: prehepatic, hepatic şi posthepatic. În realitate, diferenţierea dintre cele trei tipuri nu este foarte simplă, deoarece există un grad mare de suprapunere, mai ales între tipul hepatic şi posthepatic.

1) Icterul prehepatic se datorează în principal hemolizei, care are ca urmare supraproducţia de bilirubină neconjugată, ce nu poate fi prelucrată de ficat în totalitate; bilirubina indirectă este crescută la valori care nu depăşesc de obicei 5 mg/dl. În hemoliza severă, eforturile ficatului de a conjuga cât mai mult duc la creşterea şi a fracţiei conjugate şi, consecutiv, a urobilinogenului. Bila excretată de ficat este litogenă, litiaza pigmentară fiind parte integrantă a tabloului clinic al hemolizei cronice. Icterul hemolitic determină următoarele modificări: creşterea bilirubinei serice, predominant pe seama celei indirecte, urobilinogenuria, bilirubinuria crescute (în cazuri severe), creşterea lactat-dehidrogenazei, scăderea haptoglobinei, raportul LDH/TGO mai mare de 12, reticulocitoză mai mare de 2%, frecvent splenomegalie, biopsia hepatică normală (eventual depozite de hemosiderină), creşterea eritropoezei medulare. Fosfataza alcalină şi transaminazele sunt normale. Creşterea Bl indirecte este observată şi în icterele hepatice datorate defectului de conjugare a Bl (Gilbert, Crigler-Najar).

2) Icterul hepatic poate fi premicrosomal, microsomal sau postmicrosomal.

• Icterul premicrosomal, determinat de un deficit de preluare a bilirubină la polul vascular al hepatocitului datorită acizilor biliari, medicamentelor, postului prelungit, sepsis-ului îmbracă un tablou asemănător cu cel prehepatic.
• Icterul prin deficit de conjugare (microsomal) poate fi dobândit (medicamente, hormoni, hipotiroidie etc.) sau congenital. Seamănă cu cel prehepatic, cu creşterea indirecte, dar lipseşte bilirubinuria.
• Icterul prin deficit de excreţie a bilirubinei este postmicrosomal şi se datorează unei regurgitări a bilirubinei conjugate. Asociază creşterea ambelor fracţii ale bilirubinei. Poate fi congenital (sindrom Dubin-Johnson, Rotor) sau dobândit (ciroză hepatică, şoc, insuficienţă cardiacă, consum de alcool, medicamente). Biochimia indică creşterea bilirubinei directe şi uneori şi indirecte, bilirubinurie, urobilinogenurierie şi, în funcţie de cauza icterului, creşterea transaminazelor, scăderea albuminei plasmatice, a indicelui Quick.

3) Icterul posthepatic se datorează unui deficit de secreţie al bilei la nivelul canaliculiilor biliari sau a unei obstrucţii situate la orice nivel al ductelor biliare intra- sau extrahepatice. Se descriu două variante ale acestui tip de icter:

• Icter obstructiv extrahepatic care se datorează îngustării ductelor extrahepatice; cea mai frecvent afectată este regiunea papilei, care poate fi sediul obstrucţiei prin calculi inclavaţi, stenoze inflamatorii, tumorale, compresie sau invazie a unui cancer pancreatic, diverticul juxtapapilar, adenoame. Alte cauze mai frecvente sunt: compresia coledocului de către o piatră inclavată în cistic (sindrom Mirrizzi), hemobilie, paraziţi (ascarizi) etc. Pacienţii prezintă icter progresiv, prurit, urini hipercrome, scaune acolice.
• Icterul obstructiv intrahepatic se datorează blocării canaliculelor şi ductelor biliare intrahepatice prin procese patologice diverse: inflamatorii (colangită primară, sclerozantă), calculi intrahepatici, granuloame, amiloidoză, tumori, chişti, medicamente, sarcină etc.

Diagnostic pozitiv de icter

În procesul de diagnosticare a unui icter trebuie avute în vedere o varietate de afecţiuni care pot asocia acest simptom sau sindrom. Etapele de diagnostic cuprind o anamneză şi un examen fizic atent, o analiză a scaunului şi urinei (testarea urobilinogenului şi bilirubinei urinare), identificarea tipului predominant de bilirubină crescută, urmând apoi etapa testelor speciale: ecografia, colangiografia endoscopică sau ERCP (colangiopancreatografia endoscopică retrogradă), eventual biopsia hepatică.

În timpul anamnezei, medicul trebuie să clarifice şi să consemneze următoarele aspecte:

• vârsta, sexul;
• debutul icterului;
• evoluţia intensităţii icterului (fluctuaţii);
• recurenţe;
• asocierea cu manevre diagnostice invazive sau intervenţii chirurgicale (în special colecistectomia, clasică sau laparoscopică);
• sarcină;
• existenţa icterului la alţi membri ai familiei;
• consum de alcool, ”fructe de mare”;
• administrare de medicamente, chimicale;
• regiunea de provenienţă (zonă endemică pentru hepatite virale) sau călătorii în astfel de regiuni;
• profesia (contact cu produse chimice hepatotoxice, şobolani, persoane infectate cu virusuri hepatotoxice, produse de sânge);
• afecţiuni hematologice sau hepato-biliare cunoscute.

În ceea ce priveşte simptomele pacientului, atenţie deosebită trebuie acordată următoarelor elemente:

• durere în epigastru sau hipocondru drept;
• colici biliare;
• simptome de impregnare neoplazică (anorexie, scădere ponderală);
• prurit;
• artralgii, subfebrilitate, stare gripală;
• astenie, fatigabilitate;
• aspectul scaunului şi urinei.

Examenul clinic aduce în primul rând informaţii despre existenţa icterului, dar şi câteva indicaţii în ceea ce priveşte etiologia sindromului icteric:

• anemia indică hemoliza, cancerul sau ciroza;
• scăderea în greutate sugerează cancerul;
• nuanţa icterului: palid-uşor gălbui (anemie hemolitică); portocaliu (hepatocelular); verzui (obstrucţie biliară cronică);
• semne de neoplazie primară (colon, sân, tiroidă, pulmoni), adenopatii care pot sugera afecţiune metastatică hepatică;
• modificări cutanate sugestive pentru ciroză hepatică;
• leziuni de grataj, pigmentări melaninice, xantoame, hipocratism digital în sindroame colestatice;
• tromboflebită migratorie, noduli metastatici cutanaţi în cancere;
• edeme periferice, ascită în ciroză;
• circulaţie venoasă colaterală.

Examenul abdomenului poate evidenţia hepatomegalie sau ficat mic atrofic (sugerează afectare hepatică cronică şi infirmă colestaza extrahepatică, în care ficatul este mare şi regulat), sensibilitate la palpare, splenomegalie (anemie hemolitică, ciroză), alte stigmate cutanate de ciroză hepatică. În hepatita alcoolică şi în tumori hepatice se poate asculta un murmur prehepatic. În coledocolitiază vezicula biliară este sensibilă, semnul Murphy pozitiv. O veziculă biliară palpabilă sau chiar vizibilă, ca o “pară”, este sugestivă pentru cancer de cap de pancreas. Statusul mintal poate fi influenţat în icterul hepatocelular.
Examenul obiectiv al urinei şi scaunului, eventual al bilei, şi câteva teste banale ale acestora pot da indicaţii preţioase pentru orientarea investigaţiilor ulterioare.

Tip de icter	Bilă	Scaun	Urină	Urobilinogen	Bilirubină în urină
prehepatic	închisă	închis	normală	+	–
hepatic	deschisă	deschis	închisă	+	+
posthepatic	deschisă sau inexistentă	acoolic	închisă	–	+

Investigații paraclinice utile pentru diagnosticul sindromului icteric

1.Determinarea bilirubinei totale, conjugate şi neconjugate utile pentru confirmarea biochimică a icterului, evaluarea severităţii şi încadrarea într-un tip de icter (cu Bl directă sau indirectă).
2. Determinarea enzimelor canaliculare care sugerează colestaza: γ-glutamil-transferaza și fosfataza alcalină; creşterea de cel puţin trei ori a fosfatazei alcaline, în absenţa unei afecţiuni osoase şi în tandem cu creşterea gama-glutamil-transferazei confirmă sindromul de colestază.
3. Albuminele serice sunt scăzute, iar gamma-globulinele sunt crescute în boli hepatice cronice. α₂ şi β-globulinele sunt crescute în icterul colestatic (posthepatic), iar γ-globulinele în icterul hepatocelular.
4. Transaminazele sunt crescute mai mult în hepatite şi mai puţin în icterul colestatic. În cazul obstrucţiei biliare datorate unui calcul se pot însă înregistra valori foarte crescute.
5. Anemia cu reticulocitoză sugerează hemoliza.
6. Leucopenia cu limfocitoză relativă sugerează o hepatită cronică. Leucocitoză poate apărea în hepatite acute alcoolice sau virale, colangită sau boli maligne.
7. Indicele Quick este scăzut în afecţiuni hepatocelulare, dar şi în colestază; administrarea de 10mg iv de vitamină K₁ trei zile îl normalizează în icterul colestatic, dar nu şi în cel hepatocelular.
8. Alte teste care se efectuează în unele tipuri de icter sunt: anticorpii antimitocondriali, serologia pentru hepatitele virale, determinarea coproporfirinelor urinare.
9. Markerii virali care se solicită pentru investigarea unui icter posibil hepatocelular, mai ales acut, sunt cei pentru virusul hepatitei A, B, C,D, Ebstein-Barr, citomegalovirus; anticorpii anti-virus hepatită C se pozitivează la 2-4 luni şi nu au nici un rol în investigarea unui icter acut.

Explorări imagistice:

a) Radiografia pulmonară poate evidenţia metastaze sau numai ascensionarea hemidiafragmului drept din cauza unei eventuale hepatomegalii.
b) Vizualizarea căilor biliare este foarte utilă pentru diferenţierea unui icter obstructiv chirurgical (obstrucţie coledoc) de unul hepatocelular. Metoda uzuală, ieftină şi disponibilă în orice serviciu clinic este ecografia, care identifică dilatarea căilor biliare intrahepatice şi frecvent cauza obstrucţiei. În cazul căilor biliare dilatate următoarea etapă de diagnostic include colangiografia efectuată fie cu ajutorul RM (MRCP) (cea mai inofensivă, dar şi cea mai scumpă) urmată eventual de cea endoscopică retrogradă – colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (CPRE) dacă este nevoie de o manevră terapeutică (extragere de calculi, protezare, ampulectomie) sau prin metoda percutană (când CPRE sau MRCP au eşuat). Computer-tomograful este indicat rar, doar atunci când se suspicionează procese înlocuitoare de spaţiu.

Alte investigaţii:

1) Biopsia hepatică este rar necesară în icterele acute, dar poate fi de un real folos în icterele cronice probabil hepatocelulare sau prehepatice nediagnosticate prin metode neinvazive. În cazul căilor biliare dilatate, această metodă este contraindicată. La un pacient cu risc de sângerare mare şi la care BH ar putea aduce date preţioase se poate folosi metoda transjugulară.
2) Laparoscopia şi laparotomia diagnostică au devenit demodate şi chiar periculoase pentru investigarea unui icter; datorită metodelor imagistice diverse şi cu mare sensibilitate şi specificitate în majoritatea cazurilor, diagnosticul se poate stabili fără aportul acestor tehnici invazive.
3) La examinarea intraoperatorie, un ficat verde închis cu o veziculă biliară enormă indică o obstrucţie biliară extrahepatică. Un ficat nodular tumoral sugerează malignitatea. Un ficat pestriţ palid verzui este apanajul cirozei.

Tratamentul sindromului icteric

Icterul este un simptom cu numeroase etiologii şi variante patogenice şi nu poate fi descris un tratament standardizat valabil pentru toate tipurile. Icterul de tip obstructiv beneficiază de un tratament chirurgical care, în caz de obstacol benign, poate asigura îndepărtarea acestuia. Endoscopia terapeutică şi-a căpătat recunoaşterea ca primă opţiune pentru tratament în multe cazuri de icter obstructiv realizând:
1. sfincterotomie cu extragere de calculi, cheaguri, membrane hidatice etc.;
2. drenaj nazo-biliar;
3. implantare de proteze;
4. aplicare de radioterapie, laseroterapie locală;
5. recanalizarea stenozelor prin dilatare cu balonaş.

Principalele boli asociate cu sindrom icteric

1. Boli caracterizate de hiperbilirubinemie indirectă (neconjugată):

a) Icterul neonatal:
     Circa 50% dintre nou-născuţi au niveluri crescute evident ale bilirubinei în primele 5 zile de viaţă. Icterul fiziologic al nou-născutului se datorează unei producţii crescute de bilirubină cu metabolizare scăzută datorită hepatocitului imatur.

b) Sindroame icterice ereditare: sunt trei sindroame ereditare caracterizate prin deficit de conjugare a bilirubinei: Crigler-Najar I, II şi Gilbert.

Sindromul Crigler-Najar tip I

• este o boală ereditară cu transmitere autosomal recesivă, caracterizată prin hiperbilirubinemie indirectă şi absenţa aproape totală a activităţii celor două enzime ale glucuroniltransferazei plasmatice.
• debutul este în primele zile de la naştere prin icter şi manifestări neurologice importante; bilirubina este în totalitate indirectă, atingând valori de 20-40 mg/dl (uneori 50 mg/dl); transaminazele şi toate celelalte teste hepatice în afara bilirubină sunt normale; urina nu conţine bilirubină, bila colectată din duoden este palidă, nu conţine pigmenţi biliari.
• biopsia hepatică este fără modificări, în afara unor posibili trombi biliari.
• evoluţia naturală este infaustă; fără tratament viguros majoritatea decedează până în 15 luni.
• în primele luni de viaţă se recomandă fototerapia intensă 12 ore/zi, care îşi pierde însă pe parcurs din eficienţă; Fenobarbitalul reduce doar vag cantitatea de bilirubină.
• singurul tratament care asigură vindecarea este transplantul de ficat sau chiar numai de hepatocite.

Sindromul Crigler-Najar tip II

• este o formă atenuată a tipului I, caracterizat printr-o activitate reziduală a glucuroniltransferazei, numai o izoenzimă fiind deficitară; ca urmare, prin bilă se identifică şi bilirubină conjugată, predominant sub formă de monoglucuronid.
• icterul apare în primul an de viaţă sau, mai rar, în primii 20-30 de ani; bilirubina este crescută predominant pe seama celei indirecte, menţinându-se la valori de 6-20 mg/dl; în cursul intervenţiilor chirurgicale, sepsis, acidoză, post prelungit, icterul se accentuează, bilirubina atingând valori de 40 mg/dl asociată cu icter nuclear. Episoadele prelungite şi repetate de icter nuclear duc la modificări
  neurologice
• ca şi în tipul I, nu există stigmate sugestive, culoarea scaunului şi urinei fiind normale, probele hepatice fiind normale, cu excepţia bilirubinei, nu există hepatosplenomegalie.
• diferenţierea între tipul I şi II se face cel mai uşor prin analiza cromatografică a bilei care evidenţiază în tipul II prezenţa Bl conjugate.
• prognosticul este mai bun decât în cazul precedentului tip, dar pacientul trebuie avertizat asupra posibilităţii icterului nuclear şi sfătuit să evite pe cât posibil situaţiile de risc.
• tratamentul constă în administrare de Fenobarbital sau Fenitoin asociate cu Fosfat de calciu; se poate obţine o reducere a bilirubinei cu 20-30%.

Sindromul Gilbert

• este definit ca o condiţie familială benignă, caracterizată de hiperbilirubinemie neconjugată modestă (1-5 mg/dl) care nu se datorează hemolizei şi se însoţeşte de teste hepatice şi histologie hepatică normale.
• defectul genetic este situat pe cromozomul 2 şi se transmite autosomal dominant.
• simptomatologia pacientului poate fi absentă, cu excepţia percepţiei icterului, sau poate fi destul de zgomotoasă şi aparent fără nici o legătură cu intensitatea icterului: iritabilitate, modificări inexplicabile ale dispoziţiei, oboseală, disconfort abdominal epigastric, disfuncţii vegetative diverse. Aceste manifestări par a fi doar epifenomene, reacţii ipohondriace la icter.
• icterul este modest, cu fluctuaţii mari în câteva zile, accentuat de post prelungit, efort fizic, menstruaţie, medicamente, stress.
• debutul este în perioada 15-30 de ani, fiind extrem de rar la noi-născuţi şi copii. Ficatul şi splina sunt în limite normale, testele hepatice normale, fără semne de hemoliză (prezente doar la valori mari ale bilirubinei).
• diagnosticul se suspicionează când bilirubina indirectă este crescută modest, testele hepatice normale, ecografia normală.
• tratamentul constă în primul rând în asigurarea pacientului despre benignitatea afecţiunii (o boală cosmetică) şi neinfluenţarea speranţei de viaţă.

2) Boli caracterizate de hiperbilirubinemie directă (conjugată):

a) Boli ereditare:

Sindromul Dubin-Johnson

• este o afecţiune autosomal recesivă rară (mai comună la evreii iranieni) caracterizată prin icter moderat, cronic, intermitent cu hiperbilirubinemie directă şi parţial indirectă, bilirubinurie şi ficat negru-verzui.
• simptomatologia se instalează între 10-30 de ani, brusc sau progresiv prin icter moderat, neasociat cu prurit, agravat sau precipitat de infecţii, anticoncepţionale, stress, sarcină, alcool, hepatită virală. Alte simptome descrise în cadrul acestui sindrom sunt: astenie, disconfort epigastric, greaţă, inapetenţă.
• biochimic în icterul cronic se evidenţiază hiperbilirubinemie predominant directă (peste 60%) cu valori între 2-6 mg/dl (putând creşte în timpul atacurilor icterice până la 20 mg/dl), teste hepatice funcţionale normale, colalemie normală, bilirubinurie, urobilirubinemie; coproporfirinele urinare
  sunt normale, dar cu creşterea tipului I la mai mult de 80% pe seama scăderii tipului III.
• la laparoscopie, ficatul arată negru-verzui cu suprafaţă netedă, lucioasă.
• afecţiunea are o evoluţie benignă, nefiind necesar un tratament, deoarece nu există niciunul care ar putea influenţa condiţia. În atacurile icterice se poate administra Fenobarbital.

Sindromul Rotor

• este o afecţiune ereditară cu transmitere autosomal recesivă, similară clinic cu sindromul Dubin-Johnson, fiind caracterizată prin hiperbilirubinemie predominant conjugată, teste hepatice normale (în afara bilirubinei care este în general cuprinsă între 2-5 mg/dl).
• Spre deosebire de sindromul Dubin-Johnson ficatul are culoare normală, nu există nici pigment, nici depozite de bilă în hepatocit.
• Prognosticul este excelent şi nu necesită tratament.

b) Boli dobândite:

Sindromul de colestază

• este definit printr-o anomalie a formării sau secreţiei şi transportului bilei localizată oriunde între membrana bazolaterală (sinusoidală) a hepatocitelor şi papila lui Vater, cu refluarea tuturor componentelor bilei în sânge.
• poate fi sau nu însoţit de icter.
• se caracterizează funcţional prin scăderea fluxului biliar canalicular, morfologic prin acumularea bilei în hepatocit, clinic prin prurit (nu obligatoriu), biochimic prin creşterea fosfatazei alcaline şi a γ-glutamil-transferazei.

    Colestaza extrahepatică cuprinde condiţii care determină obstrucţia căii biliare, de obicei în afara ficatului; se includ între aceste cauze şi colangiocarcinoamele hilare care se dezvoltă în coledoc. Mecanismul blocajului poate fi: obstrucţie intralumenală, boală obliterantă ori compresie a ductelor biliare
extrahepatice. Tabloul clinic este în general de colestază acută care progresează lent, poate fi tranzitorie sau constantă, cu sau fără icter.

    Colestaza intrahepatică se datorează obstrucţiei pasagere sau permanente a ductelor biliare intrahepatice. Drept cauze de obstrucţie trebuie considerate o varietate de procese patologice focale sau difuze hepatice sau a căilor biliare care pot realiza acest tip de obstrucţie.

Tablou clinic în sindromul de colestază

• pruritul poate apărea precoce în evoluţia bolii, având uneori intensităţi insuportabile care pot culmina cu tendinţe de suicid. Alteori trece neobservat ani de zile până se completează tabloul clinic cu alte semne sau simptome ce atrag atenţia.
• semnele de grataj sunt comune mai ales în afecţiuni colestatice cronice, unde se observă o varietate de leziuni de diferite vechimi.
• oboseala este declarată de peste 60% din pacienţi; nu se poate preciza dacă este cauzată de colestază sau de afecţiunea ce o determină.
• icterul este posibil, dar nu obligatoriu.
• xantelasmele şi xantoamele apar datorită deficitului în excreţie a colesterolului şi scăderii catabolismului acestuia. Este necesară o perioadă de cel puţin 3 luni cu o valoare plasmatică a colesterolului peste 400 mg/dl, pentru ca aceste leziuni să se producă.
• steatoreea este o consecinţă directă a absenţei sărurilor biliare din intestin şi prin urmare a unei emulsionări ineficiente a grăsimilor cu scăderea absorbţiei lor. Diareea cu steatoree duce la apariţia unui sindrom de malabsorbţie a vitaminelor liposolubile. Scaunele sunt palide, voluminoase, urât mirositoare; cu cât sunt mai deschise la culoare, cu atât colestaza este mai severă. Apar simptome intestinale: meteorism, inapetenţă, greaţă.
• deficitul de vitamine liposolubile are consecinţe clinice notabile:

deficitul de vitamină A	duce la tulburări de vedere nocturnă, modificări ale pielii (pare mai groasă);
deficitul de vitamină K	cu prelungirea timpului de protrombină trebuie avut în vedere în sindroamele colestatice prelungite şi nu trebuie uitată corectarea acestuia mai ales înaintea manevrelor diagnostice sau terapeutice invazive; se poate observa o tendinţă crescută la sângerare (echimoze, hematoame);
deficitul de vitamină E	este simptomatic mai ales la copii prin slăbiciune musculară, ataxie cerebeloasă, neuropatie;
deficitul de vitamină D	conduce la osteodistrofie hepatică (osteomalacie, osteoporoză), manifestată prin dureri osoase, fracturi, colabarea vertebrelor, pierdere în înălţime, osteoartropatie dureroasă localizată la glezne şi pumni.

• modificări în metabolismul cuprului: cuprul este eliminat prin bilă în proporţie de 80% şi ca urmare în colestază creşte cupremia cu depunere în ţesuturi la un nivel comparabil cu cel din boala Wilson.
• semne cardiovasculare: bradicardia şi hipotensiunea.
• insuficienţa hepatică este stadiul final al unei colestaze cronice; un minim de 3-5 ani de evoluţie este necesar pentru ca aceasta să se instaleze. Este anunţată de accentuarea bruscă şi rapid progresivă a icterului, apariţia sindromului edematos şi a encefalopatiei hepatice.

Examene paraclinice în sindromul de colestază

Examenele biochimice reflectă prezenţa în plasmă a tuturor componenţilor bilei, dă indicaţii asupra injuriei hepatice şi eventual asupra etiologiei sindromului colestatic. Examenele biochimice susţin diagnosticul de colestază, fără a putea da indicii însă dacă este intra- sau extra-hepatică.

• sărurile biliare (colalemia) sunt mult şi precoce crescute putând fi considerate marker de diagnostic precoce şi de prognostic.
• bilirubina conjugată creşte lent în primele 3 săptămâni ale unei colestaze, apoi fluctuează, păstrând totuşi tendinţa ascendentă; dacă obstrucţia este rezolvată, bilirubina scade lent.
• enzimele de colestază: creşterea fosfatazei alcaline este de importanţă deosebită pentru diagnostic; pentru diagnostic, creşterea acesteia trebuie confirmată ca fiind de natură biliară prin creşterea leucin-aminopeptidazei sau/şi a γ-glutamil-transferazei.
• lipidele serice: lipidele totale sunt modest crescute, colesterolul, fosfolipidele sunt crescute; detecţia lipoproteinei X este un marker fidel pentru colestază.
• indicele Quick este scăzut fie doar din cauza malabsorbţiei de vitamină K (corectabil după administrarea intravenoasă a vitaminei K) fie şi din cauza insuficienţei hepatocelulare.
• colinesteraza serică scade în colestaza cronică indicând disfuncţia hepatocitară progresivă.
• cupremia este crescută dar într-o formă netoxică.
• transaminazele TGP și TGO au obişnuit valori mai mici de 100 UI/l.
• în urină: se detectează bilirubina conjugată şi în măsura în care bila atinge duodenul, urobilinogen.
• apariţia eritrocitelor ”în ţintă”; anemia indică boală malignă, iar leucocitoza cu neutrofilie o colangită acută;
• hemoculturile trebuie prelevate la pacienţii cu obstrucţie biliară, deoarece septicemiile cu bacterii Gram negative sunt frecvente.

Diagnostic pozitiv în sindromul de colestază

   Diagnosticul poate fi stabilit cu acurateţe prin folosirea întregului arsenal clinic şi paraclinic (biochimie, imagistică, histologie). Problema cea mai presantă şi de cea mai mare responsabilitate este diferenţierea între un icter obstructiv extrahepatic chirurgical şi unul fără soluţie chirurgicală.
    Anamneza oferă unele indicii de diagnostic:

1) consum de alcool, medicamente, hormoni, produse toxice (colestază intrahepatică);

2) colică biliară (litiază coledociană) sau durere persistentă (tumori);

3) febră, frison (colangită datorată litiazei, stricturilor);

4) rectocolita ulcero-hemoragică sugerează posibilitatea colangitei sclerozante;

5) metastazele hepatice ridică problema unei neoplazii.
Examenul clinic poate evidenţia semne datorate colestazei (icter, semne de grataj, xantoame), dar şi altele, sugestive pentru leziunea cauzatoare (tumoră epigastrică), sau semne de impregnaţie neoplazică. După stabilirea diagnosticului pe baze clinice şi biochimice, orice colestază trebuie investigată ecografic. Un coledoc de peste 7 mm cu sau fără dilatarea căilor biliare intrahepatice, şi destinderea veziculei biliare sunt diagnostice pentru obstrucţie biliară extrahepatică.

Tratamentul în sindromul de colestază

Tratamentul variază în funcţie de tipul de colestază şi etiologie. În colestaza extrahepatică trebuie considerate variantele:

• calcul coledocian: sfincterotomie endoscopică cu extragere de calculi; insucces – chirurgie;
• stenoză benignă: dilatare sau protezare endoscopică; insucces – chirurgie;
• tumoră malignă: se investighează atent pacientul pentru a putea evalua rezecabilitatea; dacă se consideră rezecabilă – chirurgie, iar dacă nu, protezare endoscopică.

Tratament simptomatic medicamentos

• Măsuri generale: dietă săracă în grăsimi şi completare cu trigliceride cu lanţ mediu; suplimentare cu vitaminoterapie (A; D; E; K), calciu (1 g/zi) şi zinc.

• Pruritul se tratează prin drenaj biliar intern sau extern; dispare în 24 h.

• Colestiramina leagă acizii biliari în intestin împiedicând reabsorbţia şi determină eliminarea lor prin fecale. Are mare valoare mai ales în caz de obstrucţie parţială, ciroză biliară primitivă, colangită sclerozantă, atrezie biliară. După 4-5 zile de administrare pruritul dispare, colalemia diminuă, iar în tratamentele prelungite xantoamele se micşorează sau chiar dispar.

• Acidul ursodeoxicolic (13-15 mg/kgcorp/zi) scade pruritul prin efectul coleretic şi prin scăderea colalemiei.
• Antihistaminicele (anti-H1) acţionează mai mult prin efectul sedativ.
• Inductorii enzimatici: fenobarbital 100 mg/seara sau rifampicina 5-10 mg/kgcorp/zi. Rifampicina are efecte favorabile asupra pruritului după circa 7 zile de administrare, dar prezintă dezavantajele hepatotoxicităţii, inducerii unei rezistenţe la antibiotice cu risc de infecţii cu bacterii rezistente, este litogenă şi intră în competiţie cu alte medicamente. Pacienţii trataţi trebuie foarte bine selecţionaţi şi urmăriţi.
• Antagoniştii opioizilor. Naloxonul intravenos are efecte antipruriginoase remarcabile, dar nu poate fi folosit pe termen lung.
• Propofolul, prin acţiunea anestezică şi Ondansetronul s-au încercat în tratamentul pruritului, fără efecte consistente pe termen lung.
• Corticosteroizii reduc pruritul, dar cu preţul osteoporozei, problemă deosebită mai ales pentru femeile în postmenopauză.
• Transplantul hepatic se adresează bolii cauzatoare şi vindecă odată cu aceasta şi pruritul.
• Tulburările nutriţionale: absenţa sărurilor biliare din intestin determină tulburări de absorbţie care pot fi corectate cu: vitamina K 10 mg/zi, per os; vitamina A 250000 ui/zi, per os; vitamina D 400-4000 ui/zi, per os; vitamina K 10 mg/lună, intravenos; vitamina A 100000 ui/1-3luni, intramuscular; vitamina D 100000 ui/lună, intramuscular; vitamina E 200 mg/zi, per os.
• Tulburările osoase: tatamentul se face sub controlul osteodensitometriei (malacie, osteoporoză) şi a nivelului plasmatic a 25-hidroxivitaminei D; see recomandă 1,5 g Calciu elementar /zi; se recomandă expunerea moderată la soare şi exerciţiu fizic; după menopauză tratamentul cu estrogeni este necesar; se evită corticoterapia la cei cu osteomalacie hepatică.