1. Sinusul carotidian – Generalități

Hipersensibilitatea sinusului carotidian este un răspuns exagerat la stimularea baroreceptorului sinusului carotidian. Acest lucru determină amețeli sau sincopă din cauza unei perfuzii cerebrale diminuate tranzitoriu.

Deși funcția baroreceptorului se diminuează de obicei cu vârsta, unii oameni prezintă baroreceptori carotidieni hipersensibili. Pentru acești indivizi, chiar stimularea ușoară in zona gâtului are ca rezultat o bradicardie marcată și o scădere a tensiunii arteriale.

Hipersensibilitatea sinusului carotidian afectează în principal bărbații mai în vârstă. Acesta este un factor care contribuie puternic și o cauză potențial tratabilă a căderilor inexplicabile și a episoadelor sincopale neurocardiogene la vârstnici. Cu toate acestea, hipersensibilitatea sinusului carotidian este adesea trecuta cu vederea în diagnosticul diferențial al presincopei și sincopei.

2.Fiziopatologie

Reflexul sinusului carotidian joacă un rol central în homeostazia presiunii arteriale. Schimbările în tensiunea transmurală sunt detectate de către baroreceptorii din inimă, sinusul carotidian, arcul aortic și alte vase mari. Impulsurile  sunt transmise de nervii glosofaringian și vag la nucleii solitari și nucleul para median din trunchiul cerebral. Caile eferente sunt purtate prin nervii simpatici si vag către inima și vasele de sânge, controlând ritmul cardiac și tonusul vasomotor.

În hipersensibilitatea sinusului carotidian, deformarea mecanică a sinusului carotidian (localizat la bifurcația arterei carotide comune) conduce la un răspuns exagerat cu bradicardie sau vasodilatație, ducând la hipotensiune, presincopă sau sincopă.

Termenii „sindrom de sinus carotidian spontan” și „sindrom de sinus carotidian indus” au fost de asemenea introduși pentru a clasifica pacienții care se presupune că au hipersensibilitate a sinusului carotidian, după cum urmează:

Termenul „sindrom de sinus carotidian spontan” se referă la o situație clinică în care simptomele pot fi atribuite în mod clar istoricului manipulării accidentale mecanice a sinusului carotidian (de exemplu, lovituri usoare la nivelul gâtului, bărbierit) și hipersensibilitaea sinusului carotidian este reprodusă prin masajul sinusului carotidian. Sindromul de sinus carotidian spontan este rar și reprezintă aproximativ 1% din cauzele de sincopă.

Termenul „sindrom de sinus carotidian indus” se referă la o situație clinică în care un pacient nu are un istoric clar al manipulării mecanice accidentale a sinusului carotidian și are un  răspuns hipersensibil la masajul sinusului carotidian, care poate fi atribuit simptomelor pacientului. Sindromul de sinus carotidian indus este mai predominant decât sindromul de sinus carotidian spontan.

3.Semne si simptome comune in hipersensibilitatea sinusului carotidian

Mulți pacienți rămân asimptomatici. Printre cei care sunt simptomatici, următoarele simptome și semne pot fi observate:

• Amețeli recurente, sincopă
• Recidivă dupa o sincopă
• Căderi inexplicabile
• Prodrom posibil sau amnezie retrogradă pentru evenimentul sincopal
• Simptomele produse la realizarea unui masaj carotidian sau în timpul intervențiilor chirurgicale la nivelul capului și gâtului

Semnele de hipersensibilitate a sinusului carotidian găsite la examinare includ următoarele:

• Hipotensiune
• Bradicardie
• Asistola

4.Cauzele hipersensibilitatii sinusului carotidian

Hipersensibilitatea sinusului carotidian este asociată cu următoarele :

• Predispoziția pentru sexul masculin
• Varsta inaintată
• Hipertensiune arterială
• Boală arterială coronariană
• Hipotensiunea ortostatică
• Sincopă
• Boala Alzheimer, boala Parkinson, demența cu corpi Lewy
• Medicație concomitentă cu digoxin, beta-blocante și metildopa

5.Considerații diagnostice

Efectuarea unui masaj al sinusului carotidian la un pacient cu boală cerebrovasculară poate precipita manifestări neurologice.

Pacienții cu simptome severe atribuite hipersensibilitatii sinusului carotidian trebuie sfătuiți să nu conducă vehicule până când situația nu este evaluată de un medic.

Abordul inițial de diagnostic pentru hipersensibilitatea sinusului carotidian ar trebui să excludă următoarele:

• Sincopă vasculară
• Hipotensiunea ortostatică
• Sindrom de nod sinusal bolnav
• Sincopă cardiogenică
• Alte cauze de sincopă (de exemplu, neurogenică, metabolică, psihogenică)

Orice pacient cu sincopă trebuie evaluat astfel:

1. O anamneză atent realizată
2. O examinare fizică aprofundată
3. Un ECG

Proceduri de diagnostic

Masajul sinusului carotidian este manevra de diagnostic de electie, dar tehnica nu a fost standardizată. Nu există studii controlate pe această temă.

O metodă de masaj al sinusului carotidian general acceptată include următoarele 4 etape:

1. Așezați pacientul în poziție de culcat, cu gâtul ușor extins. Pacientul trebuie să stea culcat, timp de cel puțin 5 minute, înainte de aplicarea masajului sinusului carotidian.
2. Masaj pe punctul unde amplitudinea pulsului pe carotidă este cea mai mare, medial de mușchiul sternocleidomastoidian la limita superioară a cartilajului tiroid.
3. Masați timp de 5-10 secunde pe fiecare sinus carotidian consecutiv, cu un interval de 1 minut între masaje.
4. Masajul sinusului carotidiian este aplicat, de preferință, prima data la sinusul carotidian  drept, deoarece hipersensibilitatea sinusului carotidian este mai răspândită pe dreapta decât pe partea stângă.
5. Monitorizați continuu pacientul prin ECG de suprafață și măsurarea tensiunii arteriale.

Se consideră că un masaj carotidian are un rezultat pozitiv dacă sunt îndeplinite oricare dintre următoarele 3 criterii:

• Asistolă care depășește 3 secunde (indică hipersensibilitate a sinusului carotidian prin mecanism predominant cardioinhibitor)
• Reducerea tensiunii arteriale sistolice cu mai mult de de 50 mm Hg, independentă de încetinirea ritmului cardiac (indică hipersensibilitate a sinusului carotidian prin mecanism predominant vasodilatator)
• Combinarea celor de mai sus (indică hipersensibilitate a sinusului carotidian prin mecanism mixt)

Nu efectuați un masaj al sinusului carotidian dacă pacientul este cunoscut că a suferit atacuri ischemice tranzitorii, accident vascular cerebral sau infarct miocardic în ultimele 3 luni. Istoricul de tahicardie ventriculara, de fibrilație ventriculara sau a suflului carotidian la auscultație reprezintă contraindicații relative la masajul sinusului carotidian.

Masajul carotidian are cea mai mare utilitate clinică la pacienții în vârstă de 60-80 de ani.

În ultimii ani, este pusă sub semnul întrebării baza științifică a criteriilor actuale de diagnosticare a hipersensibilității sinusului carotidian (adică scăderea tensiunii arteriale ≥ 50 mm Hg și / sau asistolia ≥3 s prin masaj al sinusului carotidian). Deoarece criteriile existente sunt prea sensibile pentru a detecta hipersensibilitatea sinusului carotidian, autorii propun un nou set de criterii (adică scăderea tensiunii arteriale ≥60 mm Hg, care durează> 6 s și / sau asistola de ≥6 s in urma masajului sinusului carotidian) . Acest nou set de criterii nu a fost încă validat prin studii prospective.

6. Hipersensibilitatea sinusului carotidian – Tratament

Managementul hipersensibilității sinusului carotidian se bazează pe frecvența, severitatea și consecințele simptomelor fiecărui pacient.

Majoritatea pacienților pot fi tratați prin schimbări ale stilului de viață și urmărire de rutină.

Tratament farmacologic

Farmacoterapia a fost utilizată pentru a trata simptomele recurente. Cu toate acestea, nu s-a demonstrat vreun agent farmacologic care a furnizat eficacitate pe termen lung în studii la scară largă, randomizate, controlate.

Unii observatori au utilizat cu succes  sertraline și fluoxetine la pacienții care nu au răspuns la stimularea cardiaca.

Un studiu pilot randomizat, controlat, a arătat că tratamentul cu midodrină, un agonist alfa-1, ar putea scădea semnificativ rata simptomelor și gradul de hipotensiune arterială în forma vasodilatatorie a hipersensibilitatii sinusului carotidian.

Tratament interventional

Implantarea stimulatorului cardiac permanent este în general considerată un tratament eficient pentru hipersensibilitatea sinusului carotidian cu mecanism predominant cardioinhibitor și formele mixte de hipersensibilitate a sinusului carotidian.

Stimularea cardiacă are un efect slab asupra tipului vasodilatator de hipersensibilitate a sinusului carotidian și nu poate reduce frecvența căderilor la pacienții cu hipersensibilitate a sinusului carotidian.

Îngrijire chirurgicală

Denervarea chirurgicală nervului sinusului carotidian a fost o tehnica utilizată anterior, însă a fost în mare parte abandonată din cauza ratelor ridicate de complicații.

Chirurgia rămâne o opțiune pentru un pacient cu o tumoră a gâtului care comprimă sinusul carotidei.

7.Concluzii

Nu sunt necesare restricții generale de activitate.

Evenimentele precipitante, cum ar fi purtarea gulerelor laterale sau a mișcărilor bruște a gâtului, ar trebui evitate.

Rata mortalității pe termen lung este similară populației generale și pacienților cu sincopă inexplicabilă.

Pacienții simptomatici netratați au o rată de recurență a sincopei de până la 62% în decurs de 4 ani.

Pacienții tratați cu un stimulator cardiac au mai puține atacuri sincopale, dar pot prezenta o rată de recurență de până la 16% în 4 ani.