Hemoragia digestivă este una dintre cele mai mari, frecvente şi importante urgenţe ale gastroenterologiei pediatrice, din punct de vedere diagnostic, dar şi sub aspect terapeutic. Hemoragia digestivă este un eveniment alarmant în rândul copiilor şi părinţilor şi un motiv serios de adresare la spital. De cele mai multe ori sângerarea gastrointestinală este autolimitată şi nu alterează statusul hemodinamic al pacienților.

                     Distingem după locul de producere a sângerării, hemoragie digestivă superioară cu sediul deasupra valvulei ileo – cecale şi hemoragie digestivă inferioară cu sediul sub valva ileo – cecală. Hemoragia digestivă superioară se poate exterioriza pe cale bucală sub forma de hematemeza sau regurgitare sanguinolentă şi pe cale anală sub formă de melenă. Hemoragia digestivă inferioară se exteriorizează sub forma de sânge proaspat.

                     Incidenţa hemoragiilor digestive nu este foarte bine stabilită. În Europa, hemoragia digestivă superioară reprezintă 0,4 – 1,6%, în timp ce hemoragia digestivă inferioară totalizează 0,3% dintre prezentările în urgenţă. În practică sunt descrise variate aspecte etiologice ale hemoragiilor digestive de la aspecte benigne care nu necesită niciun tratament până la etiologii cu potenţial sever care necesită intervenţie imediată.

Ce înțelegem mai exact prin termenul de hemoragie digestivă?

                     Manifestările hemoragiei digestive sunt:

Melena reprezintă scaunul negru, lucios, asociatcu hemoragie esofagiană, gastrică sau intestinală superioară. Culoarea neagră este cauzată de oxidarea fierului din hemoglobină în timpul pasajului prin ileon şi colon. Hematochezia reprezintă eliminarea de sânge roşu aprins sau închis prin rect, de obicei asociată cu sângerarea intestinului subţire distal sau a colonului. Hematemeza semnifică vărsătura cu sânge digerat sau care conţine sânge proaspăt, de obicei asociată cu hemoragia tractului digestiv proximal de ligamentul lui Treitz. Vărsătura „în zaţ de cafea“ indică un contact lung al sângelui cu sucul gastric, care sub acţiunea acidului clorhidric permite transformarea hemoglobinei în clorhidrat de hematină. Vărsătura care conţine sânge roşu indică o hemoragie activă care determină un contact de scurtă durată a sângelui cu sucul gastric. Rectoragia reprezintă o pierdere de sânge proaspǎt prin anus. Sursa rectoragiei poate fi colonul, intestinul subţire şi tubul digestiv superior, când sângerarea este activă.

Cum punem diagnosticul de hemoragie digestivă?

A) Anamneza

                     În cazul unui copil cu hemoragie digestivă, trebuie stabilite sursa, frecvenţa, amploarea, durata sângerării, prezenţa altor simptome gastrointestinale (diaree, dureri abdominale, constipaţie, vărsături) şi prezenţa simptomelor sistemice (febră, rash cutanat, vertij, paloare, palpitaţii, extremităţi reci). La pacienţii stabili, anamneza trebuie să cuprindă detalii despre antecedentele personale patologice: boli gastrointestinale (polipi, ulcere, colite), boli hepatice, hipertensiune portală, diateze hemoragice, reacţii la anestezie, medicaţie (antiinflamatoare nesteroidiene, warfarină, utilizarea recentă de antibiotice), călătorii recente, contact cu alţi bolnavi sau contact cu animale. De asemenea, se subliniază antecedentele heredo – colaterale semnificative. Se realizează un scurt istoric pentru copiii cu hemoragii acute, iar cei în stare critică trebuie în primul rând stabilizaţi.

                     În unele cazuri, părinţii raportează prezenţa „sângelui“ în scaun sau vărsături când, de fapt, sângele nu este prezent. Unele alimente şi medicamente pot schimba culoarea scaunelor şi vărsăturilor. Culoarea roşie apare în cazul ingestiei de bomboane, fructe, sfeclă, laxative, fenitoină, rifampicină. Culoarea neagră este dată de bismut, cărbune activat, fier, spanac, afine.

B) Examenul fizic

                     După efectuarea anamnezei, trebuie stabilit dacă hemoragia reprezintă o urgenţă sau nu. Aceasta se realizează cu ajutorul examenului fizic şi al analizelor de laborator.

                     La examenul fizic se poate observa prezenţa palorii tegumentare, a icterului, a echimozelor, telangiectaziilor, rash-ului, deshidratării, diferite sângerări de la nivelul extremităţii cefalice. La nivel cardiovascular se stabileşte tensiunea arterială, pulsul, umplerea capilară. Palparea abdomenului poate evidenţia un abdomen dureros sau o hepato splenomegalie. La nivelul perineului se pot observa fisuri, fistule, induraţii, hemoroizi externi sau anomalii ale vaselor.

                     Instalarea anemiei (paloarea) este corelată cu o pierdere semnificativă de sânge. Sângerarea cronică este mai bine tolerată decât cea acută şi are o probabilitate mai mică de decompensare cardiovasculară. Prezenţa tahicardiei şi a hipertensiunii ortostatice indică rata de decompensare cardiacă indiferent de durata sângerării. Plasarea unei sonde nazogastrice este de multe ori necesară pentru a evalua sângerările de la nivelul tractului gastrointestinal. Dacă lichidul de aspiraţie este clar şi nu conţine sânge „în zaţ de cafea“ sau sânge proaspăt, sângerarea proximal de ligamentul lui Treitz este puţin probabilă. Dacă lichidul de aspiraţie conţine sânge proaspăt, sursa sângerării este cel mai probabil proximal de ligamentul lui Treitz şi continuă să fie activă. În ceea ce priveşte sursa distală, cea mai bună evaluare a sângerării active este analiza vizuală a scaunului şi măsurarea hemoglobinei şi a hematocritului.

C) Explorări de laborator și investigații imagistice

                     În ceea ce priveşte analizele de laborator, prezenţa anemiei cu un volum normal de eritrocite indică pierderea acută de sânge. Pentru pierderea cronică de sânge, reducerea numărului eritrocitelor, a hemoglobinei şi a hematocritului sunt cei mai utili indicatori. De asemenea, se realizează profilul metabolic complet (electroliţi, transaminaze) şi se dozează fibrinogenul, VSH-ul (viteza de sedimentare a hematiilor), proteina C reactivă. Examenul coproparazitologic poate evidenţia prezenţa Escherichia coli serotipul O₁₅₇H₇, Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter, toxinele A şi B ale Clostridium difficile, Cryptococcus şi Giardia. Se efectuează testele Hemocult şi Gastrocult.

                     În urma rezultatelor primelor analize şi după stabilizarea pacientului, se determină sursa sângerării. Pacienţii cu hematemeză, melenă sau ambele, necesită analize de laborator limitate dacă nu prezintă semne de insuficienţă cardiovasculară, boli sistemice sau hipertensiune arterială. În acest caz, o hemoleucogramă completă cu dozarea protrombinei şi a timpului parţial de tromboplastină este necesară. Pacienţii cu semne şi simptome de hipertensiune portală izolată sau boli cronice hepatice necesită o evaluare completăa funcţiei de sinteză, metabolizare şi excreţie hepatică.

                     Studiile imagistice includ ecografia abdominală, studiul Doppler al fluxului sanguin hepatic, modalităţi avansate de imagistică precum computer tomografia şi rezonanţa magnetică nucleară şi puncţia – biopsie hepatică. În urma unor studii, s-a ajuns la concluzia că angiografia CT este precisă, rentabilă, utilă în diagnosticul hemoragiilor gastrointestinale acute şi poate preciza sursa exactă a sângerării.

                     Alte metode frecvent utilizate în diagnosticul hemoragiei tractului gastrointestinal sunt reprezentate de diferite tehnici de endoscopie: esofagogastroduodenoscopia, sigmoidoscopia flexibilă, colonoscopia, videocapsula – endoscopică. În urma unui studio, s-a ajuns la concluzia că videocapsula endoscopică este un instrument neinvaziv, util pentru investigarea intestinului subţire la copil, acesta fiind superior şi mai sensibil decât alte investigaţii endoscopice şi radiologice convenţionale.

→ Endoscopia digestivă: dublu rol, diagnostic și terapeutic

                     În timpul endoscopiei, mucoasa poate fi vizualizată, poate fi identificat locul sângerării şi se pot obţine biopsii şi culturi. În plus, leziunile pot fi fotografiate pentru o examinare ulterioară. Factorii de risc pentru resângerarea unui ulcer (vas vizibil) pot fi identificaţi şi trataţi în timpul intervenţiei.

                     Selectarea pacienţilor pentru examenul endoscopic este de obicei uşoară. Copiii cu anemie şi test Hemocult pozitiv, chiar şi în absenţa melenei, hematocheziei sau hematemezei pot necesita endoscopie digestivă superioară pentru stabilirea diagnosticului. În cazul în care un copil este suspectat de colită alergică sau infecţioasă sau de un polip colonic, colonoscopia reprezintă examinarea de elecţie (sau sigmoidoscopia flexibilă pentru copiiisuspectaţi de colită alergică).

                     Pregătirea pacientului este foarte importantă pentru reuşita examinării. În situaţiile de urgenţă, resuscitarea pacientului are prioritate în faţa unei examinări efectuate la un pacient instabil. Copilul trebuie pregătit în mod corespunzător pentru endoscopie astfel încât mucoasa să fie vizibilă. De exemplu, un pacient cu hematochezie nedureroasă la care scintigrafia pentru diverticul Meckel a ieşit negativă şi nu a avut intestinul pregătit, nu este un candidat potrivit pentru o colonoscopie de succes, cu excepţia cazului în care sângerarea este extrem de rapidă şi astfel, sângele poate acţiona ca un purgativ. Chiar şi în această situaţie, probabilitatea de a detecta locul sângerării este îmbunătăţită de o epurare colonică rapidă.

                     În cazul unor hemoragii digestive superioare, studiile sugereză că pacientul necesită doar 2 – 3 ore de post după un prânz de lichid limpede înainte de sedare sau anestezie.  În cazul în care nu este o urgenţă, un post prelungit este recomandat pacienţilor suspectaţi de stenoze, boală de reflux gastroesofagian sau stenoză de pilor pentru a permite golirea stomacului înainte de examinare.

Care este tratamentul în hemoragia digestivă la copil ?

                     După stabilirea diagnosticului, se alege modalitatea de tratament cu cele mai mari şanse de reuşită şi cu cele mai puţine efecte adverse.

                     La pacienţii cu hemoragie digestivă superioară tratamentul cu inhibitori de pompă de protoni (IPP) este cel mai utilizat. Se recomandă terapia intravenoasă cu IPP. Teoretic, pH-ul gastric alcalin poate determina formarea cheagurilor de sânge, iar administrarea intravenoasă a terapiei cu inhibitori de pompă de protoni este mai rapidă decât administrarea orală a terapiei.

Conduita terapeutică în hemoragia digestivă
Tratamentul de susţinere	lichide intravenoase (ser fiziologic, soluţie Ringer); sânge și derivați (masă eritrocitară, plasmă proaspătă îngheţată).
Tratament etiopatogenic	inhibitori de receptori H2 (ranitidina, cimetidina, famotidina, nizatidina); inhibitori de pompă de protoni, IPP (omeprazol, lansoprazol, esomeprazol, pantoprazol); analogul somatostatinei (octreotid).
Tratamentul endoscopic	injectarea (agenţi sclerozanţi, epinefrină, soluţii hipertone); coagulare (termocoagularea, electrocoagularea, laser, cu plasmă argon); ligaturarea varicelor; polipectomie.

                     În trecut, lavajul gastric şi administrarea de vasopresină erau principalele tratamente pentru pacienţii cu suspiciune de ulcer de stres, varice şi gastrită difuză. Unii pediatri utilizează lavajul gastric nu ca terapie, ci pentru a pregăti pacientul pentru endoscopie sau pentru evaluarea sângerării active.

                     Vasopresina este un agent eficient care reduce fluxul de sânge splahnic şi, astfel, reduce hemoragiile gastrointestinale. De asemenea, sunt cunoscute efectele sale secundare importante precum ischemia intestinală, care au limitat în mod semnificativ utilizarea sa. De când a devenit disponibil analogul somatostatinei, octreotid, utilizarea vasopresinei a scăzut în mod constant. Somatostatina este la fel de eficace ca şi vasopresina, reduce mai puţin fluxul de sânge sistemic şi are o frecvenţă şi severitate redusă a efectelor adverse în comparaţie cu vasopresina, totuşi trebuie folosită cu prudenţă.

                     Mecanismul prin care octreotidul reduce fluxul sanguin splahnic nu este cunoscut. Pentru hemoragia gastrointestinală acută se administrează 1 μg / kg bolus, cu o doză maximă de 50 μg, apoi 1 – 2 μg / kg / oră perfuzie continuă. După oprirea hemoragiei sau după terapia endoscopică, doza este redusă treptat. Octreotidul poate fi administrat din nou dacă sângerarea reapare. Acesta oferă un plus de valoare pentru arsenalul terapeutic al gastroenterologului pediatru pentru o mare varietate de afecţiuni. Reacţiile adverse grave pot să apară (prelungirea intervalului QT, fibrilaţie ventriculară, hiperglicemie, deficit de hormon de creştere, hipertensiune arterială) şi pacienţii trebuie să fie monitorizaţi cu atenţie.

                     Metodele terapeutice endoscopice include: termocoagularea, electrocoagularea, hemostaza mecanică (montarea de clipuri), coagularea cu plasma argon, injectarea de adrenalină sau agenţi sclerozanţi. Presiunea poate fi folosită pentru a tampona locul sângerării. Ulcerele la care sunt vizibile vase de sânge pot fi injectate cu diferiţi agenţi sclerozanţi sau hemostatici. Adrenalina ar trebui folosită cu precauţie, la o doză bine stabilită. De altfel, pentru toate metodele de injectare, doza trebuie sa fie precisă şi posibilele efecte adverse trebuie cunoscute foarte bine. Pentru hemostaza varicelor esofagiene se folosesc injecţii intra şi paravariceale şi ligatura varicelor. Tehnicile pot fi modificate pentru sângerarea varicelor gastrice. Pentru sângerările ulcerului se folosesc şi clipuri hemostatice. Polipii pot fi îndepărtaţi cu ajutorul electrocauterului.

A) Hemoragia digestivă la nou-născuţi şi sugari

                     Diagnosticul de sângerare gastrointestinală la nou – născut prezintă probleme speciale. Sângerarea masivă la nou – născut este neobişnuită. Când apare hemoragie semnificativă, rezerva limitată a nou – născutului îl predispune la decompensare rapidă. Cea mai frecventă cauză a prezenţei sângelui în scaun sau în vărsături este înghiţirea de sânge, fie din lichidul amniotic, fie de la o fisură a mamelonului mamei care alăptează.

                     Testul Apt poate fi folosit pentru a demonstra originea maternă a sângelui. Acest test pleacă de la premisa că hemoglobina fetală are o rezistenţă mai mare la denaturarea alcalină decât hemoglobina adultului. De asemenea, spectrofotometria poate distinge cele două tipuri de hemoglobină.

                     Ulceraţii gastrice sau duodenale pot să apară la nou – născut în condiţii de stres (asfixie, traumatisme, sepsis, hemoragie intracraniană, boli cardiace congenitale). Pot apărea şi coagulopatii asociate cu sângerarea. Cauzele coagulopatiilor pot fi: deficienţa de vitamină K, purpura trombocitopenică idiopatică maternă, utilizarea de medicamente antiinflamatorii nesteroidiene, hemofilie sau boala von Willebrand.

                     Pe lângă etiologiile enumerate anterior, la copii mai mari de o lună mai pot apărea şi alte cauze de sângerare, aceasta fiind de obicei ocultă, dar suficientă astfel încât să se asocieze cu anemie. Sângerarea este rareori singurul simptom. Singure sau asociate, vărsăturile, refluxul gastroesofagian şi iritabilitate sunt frecvent întâlnite.

                     La nou – născuţi şi sugari sunt câteva situaţii în care apare rectoragia. Intoleranţa la proteinele din laptele de vacă sau proteinele din soia se manifestă prin scaune cu striuri de sânge şi mucus, chiar şi în lipsa altor simptome precum erupţiile cutanate, vărsăturile sau anafilaxia. Sigmoidoscopia flexibilă cu biopsie poate stabili imediat diagnosticul. Enterocolita necrozantă este o cauză importantă de sângerare deoarece poate progresa rapid dacă nu este diagnosticată şi tratată.

                     Malrotaţia intestinală se manifestă prin hematochezie asociată cu distensie abdominală şi vărsături. Tratamentul constă în intervenţie chirurgicală de urgenţă. Infecţia cu organisme enterice poate cauza sângerare în perioada neonatală, dar mai frecvent este întâlnită la copii cu vârste mai mari de o lună.

                     Fisurile anale, invaginaţia intestinală şi diverticulul Meckel sunt cele mai frecvente cauze de pierderi sanguine la această grupă de vârstă. Fisurile anale apar la copiii cu constipaţie cronică. Invaginaţia se manifestă prin dureri colicative, scaune cu aspecte de „jeleu de coacăze“ şi tumoră abdominală. Reducerea invaginaţiei se realizează cu ajutorul clismei baritate. Diverticulul Meckel determină sângerare rectală nedureroasă, în cantitate mare.

B) Hemoragia digestivă la copiii mici şi copiii de vârstă şcolară

                     Copii mici şi copii de vârstă şcolară prezintă numeroase cauze de hemoragie digestivă, multe dintre ele fiind comune nou – născuţilor şi sugarilor. Aproape toate ulcerele preşcolarilor şi copiilor de vârstă şcolară sunt secundare unor boli sistemice, traumatismelor craniene, infecţiilor grave cu şoc sau medicamentelor. Infecţia cu Helicobacter pylori asociată ulceraţiei poate apărea la această grupă de vârstă, mai ales la populaţia cu risc.

                     Hematemeza izolată poate apărea la pacienţii cu leziune Dieulafoy. Leziunea Dieulafoy reprezintă o malformaţie vasculară caracterizată prin prezenţa unui vas cu diametru mare în submucoasă, ce ajunge la suprafaţă din cauza unui defect al mucoasei. În cele mai multe cazuri, leziunea apare la nivelul stomacului, deşi au fost raportate cazuri şi la nivelul duodenului, jejunului, ileonului şi colonului. Tratamentul de elecţie este cel endoscopic, deşi unii pacienţi necesită intervenţie chirurgicală în cazul în care leziunea este distal de unghiul lui Treitz.

                     În cazul unei hematemeze trebuie luat în considerare şi sindromul Mallory-Weiss, o entitate anatomo – clinică având ca substrat lezional ruptura mucoasei esofagiene, secundară unor eforturi de vărsătură. Este necesară examinarea cu atenţie a abdomenului. Prezenţa hepatosplenomegaliei poate sugera prezenţa varicelor gastroesofagiene subiacente unei boli hepatice sau hipertensiunii portale extrahepatice (transformarea cavernoasă a venei porte).

                     Purpura Henoch – Schonlein se poate manifesta cu sângerare în cantitate variabilă, mai frecvent prin hematochezie asociată de obicei cu dureri abdominale.

                     Cele mai comune cauze de sângerare gastrointestinală inferioară la această grupă de vârstă sunt reprezentate de infecţiile cu organisme enterice, fisurile anale, invaginaţiile şi diverticulul Meckel. Sângerarea rectală nedureroasă la copii poate fi cauzată de polipi. Dacă polipul este în rect, scaunul este acoperit cu sânge roşu. Când polipul se află mai proximal, sângele poate fi de culoare închisă, amestecat cu scaunul. Colonoscopia cu polipectomie este tratamentul de elecţie.

                     Hiperplazia limfonodulară la copii este frecventă. Malformaţiile arteriovenoase, deseori prezente la această grupă de vârstă, pot deveni simptomatice încă din perioada neonatală. Aceste malformaţii sunt asociate cu sindroame precum boala Osler Weber Rendu (telangectazie hemoragică ereditară), sindromul Klippel – Trenaunay, sindromul Turner cu telangectazii intestinale şi scleroză progresivă sistemică cu telangectazii (sindromul CREST). Anomaliile vasculare izolate sunt reprezentate de hemangioame.

C) Hemoragia digestivă la adolescenţi

                     În multe cazuri, diagnosticul diferenţial la adolescenţi se aseamănă cu cel al adulţilor tineri. Aceştia pot prezenta melenă sau hematemeză, în funcţie de severitatea sângerării. Melena este cauzată cel mai frecvent de boli ale acidului peptic (esofagite, gastrite, ulcer duodenal şi gastric, infecţie Helicobacter pylori) şi se asociază cu dureri abdominale sau simptome de reflux. Folosirea în exces a antiinflamatoarelor nesteroidiene a crescut frecvenţa sângerărilor gastrice. Alte medicamente responsabile de sângerările gastrointestinale sunt: doxiciclina, potasiul, sulfatul feros şi alendronatul.

                     Colitele sunt cele mai întâlnite cauze de sângerare rectală la această vârstă. Colita infecţioasă este mai frecventă decât cea ulcerativă şi cea din boala Crohn. Colitele infecţioase au o durată scurtă şi prezintă semne acute de boală. Cele mai frecvente infecţii ce determină sângerarea rectală sunt reprezentate de Salmonella, Shigella, Yersinia, Escherichia coli serotipul O₁₅₇H₇şi Clostridium difficile.

                     Sindromul polipozic juvenil poate fi prezent la copiii mari şi adolescenţi. Polipii trebuie îndepărtaţi şi trimişi la medicul anatomo – patolog pentru diagnostic deoarece ei sunt asociaţi cu un mare risc de malignizare, la fel ca şi alte sindroame polipozice: polipoza adenomatoasă familială, sindromul Peutz – Jeghers şi cancerul colorectal non – polipozic ereditar (sindromul Lynch).

                     La pacienţii cu pierdere de sânge şi anemie, atunci când endoscopia digestivă superioară şi colonoscopia nu reuşesc să identifice cauza sau locul de sângerare, videocapsula este un instrument adjuvant din ce în ce mai frecvent utilizat la copii şi adolescenţi.