1) Generalități

Fistula perianală este una din cele mai frecvente supurații ale regiunii ano-rectale, împreună cu abcesele reprezentând 70%. Fistula perianală reprezintă o comunicare inflamatorie între tegumentul din jurul anusului (zona perineală), la nivelul unui abces netratat corespunzător cu drenaj chirurgical, și canalul anal. Anusul este  ultima porțiune din tubul digestiv și pe la nivelul lui trec materiile fecale. Aceste fistule pot fi simple canale sau se pot ramifica. Capetele de la fistula perianală arată ca niște găurele la nivelul pielii, iar din ele se poate scurge puroi și / sau mucus. Fistula perianală este dureroasă, iar pacientul nu se poate poziționa în șezut.

2) Cauzele apariției fistulelor

Una din cauzele principale de apariție a fostului enterocutanate (între piele și tubul digestiv), rectovaginale (între rect și vagin, la femei) sau a altor tipuri este obstruarea glandei care secretă mucus. Aceasta se infectează, deoarece în interiorul glandei rămân blocate și bacterii care colonizează în mod normal colonul și care se multiplică. Ulterior, se transformă într-un abces care nu se vindecă de la sine. Această infecție progresează în peretele muscular al sfincterelor anale și se formează ulterior fistula dacă nu se intervine chirurgical prin drenaj.

Alte cauze de apariție a fistulei perianale pot fi intevențiile chirurgicale pentru repararea și îndepărtarea hemoroizilor, infecții cronice cu orice bacterii (chiar tuberculoză), tipuri de cancere sau boli inflamatorii și intestinale (boala Crohn). Uneori bagajul genetic poate juca și el un rol în apariția fistulei, dar, în majoritatea cazurilor, stilul de viață și igiena sunt extrem de importante.

Dacă un pacient are fistulă perianală, trebuie discutat cu medicul pentru stabilirea cauzei, dar și a tratamentului, care frecvent este chirurgical. Dar unele intervenții pot provoca această afecțiune, mai ales dacă s-au efectuat multe în trecut. De ceea, multe persoane încearcă tratarea bolii prin remedii naturiste, dar nu sunt eficiente în eliminarea permanentă a fistulei.

3) Clasificarea fistulelor

Pentru fistulelor anale se folosește clasificarea Park (pentru înțelegerea mai ușoară, apasă aici si aici):

• fistule transsfincteriene- ele rezultă din abcesele ischiorectale, traiectul fistulos trecând prin sfincterul extern (25% din cazuri);
• fistule intersfincteriene- sunt localizate la nivelul spațiului dintre sfincterele intern și extern și rezultă din abcese perianale (70% din cazuri);
• fistule suprasfincteriene- se formează din abcese situate deasupra mușchilor ridicători anali; fistula trece prin acești mușchi și ajunge la spațiul intersfincterian (5% din cazuri);
• fistule extrasfincteriene- acestea trec de canalul anal și de sfinctere prin fosa ischiorectală și mușchiul ridicător anal și ajunge în rect (1%).

4) Simptomatologie și examen clinic

Bolnavii cu fistule perianale prezintă secreții cronice cu puroi sau materii fecale, care se observă la nivelul orificiului fistulei. Pot prezenta dureri, edemațierea zonei (înroșire și umflare) sau chiar escoriații. Pacientul poate prezenta în antecendente diverticulite, sindrom de colon iritabil, radioterapie, tratament cu corticosteroizi sau infecție cu HIV. Acestea pot sugera o fistulă mai complexă datorită scăderii imunitații pacientul.

Tumefacția poate fi sensibilă sau pruriginoasă (dă mâncărime) și poate fi confundată cu un furuncul. La examenul clinic efectuat de medic se observă orificiul extern al fistulei. Adesea acesta este unic, dar în cazul celor ramificate se pot observa chiar 2 sau 3 orificii secundare. Pot fi acoperite de un pliu de piele sau obstruate complet. Traiectul fistulei este simțit la palpare ca un cordon dur imediat sub piele, ce se îndreaptă spre canalul anal.

Pentru obiectivarea orificiului primar este necesară efectuarea tușeului rectal (se introduce degetul arătător in canalul anal și se palpează mucoasa digestivă din jur). La nivelul unei cripte glandulare se simte o mică depresiune care este semn de prezență a orificiului. Acesta este situat întotdeauna jos și nu trebuie căutat mai sus. Dacă nu se reușește găsirea orificiului primar, se insuflă aer sau albastru de metilen în cele secundare, facilitând astfel depistarea.

5) Investigații imagistice

Există o serie de explorări imagistice care să confirme existența fistulei. Fistulografia presupune injectarea substanței de contrast în zona afectată și confirmă comunicarea cu canalul anal. De asemenea, aceasta stabilește cât de complexe sunt traiectele fistuloase. Endoecografia anusului este un test care folosește ultrasunetele (unde de înaltă frecvență) pentru a crea o imagine a peretelui canalului anal. Reprezintă un examen precis și este utilizat frecvent pentru localizarea orificiului primar al fistulei (astfel determinand și tipul de fistulă).

Rezonanța magnetică nucleară (RMN) este superioară față de ecografie în stabilirea traiectului fistulos. Prin folosirea substanței de contrast, identifică mai multe traiecte secundare și este mai exactă în identificarea fistulelor complexe.

Alte investigații nu sunt necesare, dar devin obligatorii dacă pacientul prezintă boli inflamatorii precum boala Crohn (se evaluează gradul de inflamație a mucoasei).

6) Tratamentul

Deși unii medici mai propun tratament medical sau pe cel sclerozant, acestea sunt sortite eșecului. Antibioterapia se recomandă în cazul fistulelor complicate sau complexe care impun rezecții largi (și în fistule tuberculoase). Tratamentul depinde de localizare și de complexitate. Fistula perianală trebuie reparată complet pentru prevenirea recidivei și evitarea lezării mușchilor sfincterului, care duce la incontinență anală.

Efectuarea intervenției chirurgicale urmărește eliminarea permanentă a fistulei și corectarea complicațiilor apărute, fără afectarea continenței. Odată cu dispariția fistulei, dispare și durerea cu inflamația și scurgerile anale asociate.

Procedurile care se pot efectua sunt:

• fistulotomia- implică deschiderea și evacuarea traiectului fistulos;
• fistulectomia- îndepărtarea completă a fistulei (totuși, această intervenție duce la plăgi mai mari, deci timpul de vindecare este mai lung);
• fistulotomie cutting-Seton- se traversează traiectul fistulos cu un tub elastic care se strânge după un timp si determină o cicatrice în spatele suturii (împiedică și incontinența anală);
• sutura Seton (cu fir de matase)- este o abordare prechirugicală care implică trecerea unei bucle de fir in jurul fistulei, astfel aceasta rămâne deschisă (va fi un orificiu de drenare a puroiului).

Complicțtiile tratamentului chirurgical constau în sângerare și infecția plăgii, inflamația peretelui unei vene (flebită), retenție acută de urină, inflamația canalului anal și durere prelungită. Cele mai importante complicatii sunt infecțiile care duc la septicemie, stenoza anală (îngustarea anusului) sau incontinența fecală.

7) Prevenție și profilaxie

La adulți, diareea prelungită sau constipația pot duce la dezvoltarea fistulei perianale. De aceea, o dieta echilibrată, bogată în fibre este importantă. Aceasta oferă un tranzit intestinal adecvat. De asemenea, trebuie evitată consumarea alimentelor picante care produc iritații ale mucoasei. La copii trebuie schimbat frecvent scutecul și asigurată igiena zonei perineale. Lenjeria trebuie spălată corespunzator la peste 70° C.

Unele produse alimentare au proprietăți antiinflamatorii (ghimbir, turmeric, legume si fructe), dar produsele rafinate pot avea efect opus și trebuie evitate. Acestea sunt zahărul, alimentele prăjite și alte preparate procesate.