Disfagia („dis” = greu, neplăcut şi „phagein” = a mânca) reprezintă manifestarea clinică a tulburărilor deglutiţiei (înghițirii). Disfagia alături de pirozis, eructaţie, regurgitaţie şi ruminaţia sunt manifestările clinice care sunt întâlnite în patologia esofagiană. Disfagia trebuie diferenţiată de alte simptome precum: odinofagie (deglutiţie dureroasă), globus (senzaţia de “nod în gât”), fagofagie (disfagie psihogenă).

      Tulburările de înghițire pot să apară la toate grupele de vârstă, care rezultă din anomalii congenitale, leziuni structurale și / sau afecțiuni medicale. Problemele de înghițire sunt o plângere comună în rândul persoanelor mai în vârstă, iar incidența disfagiei este mai mare la vârstnici, la pacienții care au avut accident vascular cerebral, etc.

Esofagul – noțiuni anatomice

      Esofagul este porțiunea din tubul digestiv care continuă faringele și ajunge prin intermediul cardiei la stomac. Limita superioară a esofagului corespunde vertebrei C6, iar limita inferioară corespunde vertebrei T10. Acesta străbate regiunea gâtului, a toracelui, diafragmului și ajungând în abdomen, se termina în stomac. Esofagul are o lungime de 25 cm și prezintă 3 porțiuni: esofagul cervical (5 – 8 cm), esofagul toracic (16 – 20 cm), esofagul abdominal (3 – 4 cm). Esofagul este ținut în poziția sa prin: continuitatea cu faringele, continuitatea cu stomacul, vase și nervi, fasciculele musculare care pleacă din esofag și se fixează pe organele vecine.

      Esofagul este un conduct musculo – membranos care are în structura sa 4 tunici: mucoasă, submucoasă, musculară și adventice (seroasă pentru esofagul abdominal). Vascularizația arterială și venoasă au surse vasculare diferite în raport cu situaţia lor anatomică. Inervația extrinsecă a esofagului este autonomă, prin fibre ce provin din nervii vagi, simpatici şi filete din nervul laringian pentru porţiunea cervicală. Majoritatea nervilor cranieni trimit ramuri către esofag, dar mai ales nervii IX (glosofaringian) şi XI (accesor spinal), a căror penetrare în conduct este strâns legată de tipul de muşchi pe care-l inervează: striat sau neted; plexurile mienterice Meissner şi Auerbach mai ales în zona musculară circulară.

Cum se desfășoară procesul fiziologic al degluțiției?

      Deglutiția este un act complex, care succede masticației, pe parcursul căreia sunt puși în acțiune un număr mare de mușchi striați de la nivelul cavității bucale, faringelui, esofagului (exceptie, mușchiul esofagian distal – care este un mușchi neted). Deglutitia este o funcție “ancestrală”; la făt este declanșată la 12 săptămâni, iar respirația la 24 săptămâni.

      Prin deglutiție, se înțelege propulsia alimentelor din cavitatea bucală, prin faringe și esofag, în stomac. Etapele deglutiției sunt: timpul bucal, timpul faringian și timpul esofagian.

a) timpul bucal (este un timp voluntar) în care bolul alimentar este depus pe fața dorsală a limbii și dirijat către faringe, partea anterioară a limbii se aplică pe vălul palatin, formând o cale înclinată; bolul alimentar coboară progresiv către faringe; mușchii implicați în acest timp sunt: mușchii linguali, mușchii palatului moale, mușchii istmului faringian.

b) timp faringian (este un timp parțial voluntar –> involuntar) care constă în contracții musculare în amonte de bolul alimentar și inhibarea lor în aval, în concordanță cu fenomenele respiratorii; acest timp are 3 faze:

• trecerea prin faringele superior: contracție a limbii dinainte – înapoi care se mulează pe vălul palatin și faringele posterior; ridicarea vălului palatin și relaxarea pilierilor posteriori însoțita de lărgirea faringelui și obturarea foselor nazale;
• trecerea prin faringele mijlociu: bolul alimetar este propulsat de unda de contracție determinată de constrictorul mijlociu al faringelui; diametrul antero – posterior al faringelui este crescut cu deplasarea înainte și în sus a laringelui, traheei și esofagului.
• trecerea prin hipofaringe: relaxarea constrictorului inferior al faringelui cu creșterea diametrului hipofaringelui, iar epiglota este închisă.

c) timpul esofagian (este un timp involuntar) care constă în trecerea bolului alimentar prin esofag; bolul alimentar străbate esofagul în 5 – 6 secunde; circa o secundă în porțiunea cervicală a esofagului (cu musculatură striată); circa două secunde în porțiunea toracală superioară a esofagului (atât cu musculatură netedă, cât și musculatură striată); circa trei secunde în porțiunea inferioară a esofagului (cu musculatură netedă).

Mecanisme de securitate a deglutitiei:

• întoarcerea bolului alimentar în cavitatea bucala este împiedicată de apropierea pilierilor laterali ai palatului și ridicarea porțiunii posterioare a limbii;
• penetrarea în nas a alimentelor este împiedicată de contracția simultană a pilierilor laterali și ridicarea palatului moale și a luetei;
• penetrarea în laringe și trahee este împiedicată de ridicarea laringelui, coborarea epiglotei, contracția corzilor vocale.

Clasificarea și cauzele disfagiei
Disfagia secundară unei boli esofagiene	acalazia cardiei; spasmul esofagian difuz; stenoza peptică; stenoza postcaustică; tumori benigne sau maligne ale esofagului; esofagul Barett.
Disfagia secundară unei boli de vecinătate	adenopatii (din neoplazii, hemopatii maligne – limfom Hodgkin); cancerul bronho – pulmonar; gușa plonjantă; cancer gastric proximal; boli cardiace (pericardite, insuficiență cardiacă).
Disfagia secundară unei boli sistemice	sclerodermia; lupus eritematos sistemic; scleroza în plăci; accidentul vascular cerebral; miastenia gravis; diabetul zaharat.

 Anamneza unui pacient cu disfagie

      Din cauza faptului că esofagul este un organ profund, inaccesibil examenului clinic obiectiv, toate informațiile pe care le luăm de la pacientul cu disfagie sunt foarte importante; trebuie de făcut o anamneză minuțioasă pe care medicul va pune un diagnostic prezumtiv, care va fi confirmat sau nu ulterior pe baza investigațiilor paraclinice.

      O anamneză minuțioasă identifică 80 – 85 % din cazurile de disfagie, cu diferențierea localizării (oro – faringiană sau esofagiană) și dacă aceasta este obstructivă sau neuro – musculară. Istoricul de consum de alcool și fumat furninează informații importante. De asemenea, boala de reflux gastro – esofagian, cancer sau radioterapie, stări de imunosupresie, sclerodermie orientează investigațiile pentru elucidarea cauzei de disfagie.

Disfagie oro – faringiană	Boli neuro – musculare: accident vascular cerebral; boala Parkinson; tumori de trunchi cerebral; scleroza multiplă; coreea Huntington; miastenia gravis; neuropatie periferică; sifilis; poliomielită.
	Leziuni obstructive: mase tumorale esofagiene; diverticul Zenker; tumori mediastinale anterioare; spondiloză cervicală.
Disfagie esofagiană	Boli neuro – musculare: acalazia cardiei; spasm esofagian difuz; sclerodermie.
	Leziuni obstructive: stenoze esofagiene peptice; esofagită de iradiere; tumori esofagiene; corpi străini esofagieni; inele Schatzki (membrane esofagiene inferioare); mase mediastinale; limfadenopatie; tiroidă substernală.

      Există și o serie de medicamente care pot provoca leziuni esofagiene directe, dismotilitate, scăderea tonusului sfincterului esofagian inferior cu reflux sau xerostomie cu disfagie ulterioară.

Medicamente asociate cu disfagie
Medicamente ce pot cauza lezarea directă a mucoasei esofagiene	antiinflamatoare nesteroidiene; Tetraciclină; Doxiciclină Sulfametoxazol – Trimetoprim; Clindamicină; Zidovudină; Acid ascorbic (vitamina C).
Medicamente și alimente asociate cu scăderea tonusului sfincterului esofagian inferior cu reflux	Butilscopolamină; Teofilină; nitrați; blocante de canale de calciu; alcool, grăsimi, ciocolată.
Medicamente asociate cu xerostomie	inhibitori de enzimă de conversie a angiotensinei; blocanți ai receptorilor pentru angiotensina II; antiaritmice; antihistaminice; diuretice; opiacee; antipsihotice; anticolinergice.

Caracterele disfagiei sunt foarte importante și trebuie evaluate printr-o amamneză riguroasă pentru a orienta diagnosticul. Ce ar trebuie să întrebăm un pacient cu disfagie?

Care este severitatea blocajului care produce disfagia ?

• blocajul poate fi incomplet, permițând trecerea lichidelor și alimentelor semisolide, dar nu și a celor solide (carne, pâine);
• blocajul complet obstrucționează trecerea lichidelor, incluzând și a propriilor secreții.

Când și cum a debutat disfagia ?

• disfagie fără o cauză aparentă, instalată în timp, cu mulți ani în urmă, cu evoluție lentă sugerează o tulburare esofagiană motorie de tipul acalazia cardiei sau spasmul esofagian difuz;
• disfagie recent instalată, la o persoană peste 50 ani, cu răsunet în scurt timp asupra stării generale poate să sugereze o boală neoplazică de tipul cancerului esofagian;
• disfagie totală, instalată acut sugerează înghițirea unui aliment nemescat sau mai dur, care determină obstrucția completă a esofagului (pe un esofag stenozat anterior de un proces benign sau malign).

Disfagia predomină pentru alimente solide sau pentru cele lichide ?

• în tulburările esofagiene funcționale de tipul acalazia cardiei și spasmul esofagian difuz, disfagia apare atât pentru lichide, cât și pentru solide, uneori fiind mai accentuată pentru lichide (caz în care poartă denumirea de disfagie paradoxală);
• leziunile organice stenozante benigne sau maligne determină disfagie care este limitată la alimentele solide.

La ce nivel se opresc alimentele ?

• rareori este sugestiv nivelul indicat de pacient cu nivelul real al leziunii;
• permite clasificarea disfagiei în oro – faringiană, de transport și eso – gastrică;
• pacientul cu acalazia cardiei descrie în mod clasic locul în care resimpte obstacolul, acesta fiind regiunea apendicelui xifoid.

Care a fost evoluția disfagiei ?

• o evoluție rapidă și progresivă sugerează un proces malign;
• disfagia cu evoluție lent progresivă, pe parcursul a luni – ani, de la disfagia pentru lichide până la disfagia completă este sugestivă pentru o stenoză esofagiană benignă;
• disfagia cu evoluție capricioasă, pe parcursul mai multor ani, fără caracter progresiv este caracteristică acalaziei cardiei și spasmului esofagian difuz.

Pacientul prezintă un istoric de reflux gastro – esofagian (pirozis) sau ingestie de substanțe caustice ?

• această întrebare poate elucida cauza celor mai frecvente stenoze esofagiene benigne- ingestia de caustic sugerează esofagita postcaustică sau stenoza postcaustică (la distanță de episodul acut), un istoric de pirozis de lungă durată sugerează o serie de complicații ale refluxului gastro – esofagian de tipul esofagului Barett (prezența metaplaziei intestinale la nivelul esofagului inferior, la joncțiunea eso – gastrică), stenoza peptică benignă, adenocarcinomul esofagian.

Care sunt simptomele de însoțire a disfagiei ?

• scăderea rapidă și masivă în greutate indică de obicei un proces malign, neoplazic;
• durerea toracică anterioară poate însoți spasmul esofagian difuz și mai rar acalazia cardiei;
• manifestările respiratorii pot apărea ca și a complicație a refluxului gastro – esofagian sau în acalazia cardiei;
• regurgitația abundentă este specifică acalaziei cardiei;
• sialoreea sugerează prezența refluxului gastro – esofagian.

Disfagia în cancerul esofagian

      În cancerul esofagian avansat, simptomul cel mai important este disfagia; la început intermitentă, declanşată de ingestia alimentelor solide, este apoi, pe măsura dezvoltării tumorii, continuă şi progresivă inclusiv la alimentele semisolide şi în final şi pentru cele lichide, împiedicând chiar şi deglutiţia salivei. La apariţia disfagiei, tumora a ocupat deja peste jumătate din circumferinţa esofagului şi, din nefericire, este deja nerezecabilă. În fazele avansate, disfagia este însoţită de regurgitaţii, halenă fetidă, sughiţ, eructaţii şi sialoree.

Disfagia în acalazia cardiei

      Disfagia apare precoce în evoluţie, se manifestă atât pentru solide cât şi pentru lichide şi este agravată de stările emoţionale şi de ingestia de lichide reci; uneori apare disfagia paradoxală (mai accentuată pentru lichide). Pacientul cu acalazie descrie în mod clasic locul în care resimpte obstacolul, acesta fiind regiunea apendicelui xifoid. În amamneză, un aspect particular este ameliorarea disfagiei la adoptarea unor poziții de către pacient precum: ridicarea brațelor, îndreptarea spatelui, manevra Valsalva (constă în efectuarea unei expirații forțate, cu glota închisă) sau la consumul de băuturi carbogazoase în timpul mesei. Stresul agravează disfagia, un aspect necaracteristic pentru acalazie.

Disfagia în spasmul esofagian difuz

      Disfagia apare la peste jumătate din pacienţi şi are următoarele caracteristici: este atât pentru lichide cât şi pentru solide, intermitentă, nu destul de importantă pentru a produce scădere ponderală şi spre deosebire de acalazia cardiei, nu este progresivă.

Investigații paraclinice în cazurile de disfagie

      În majoritatea cazurilor, cauza principală a disfagiei este evidentă după obținerea unui istoric al pacienților și efectuarea unui examen fizic complet. Investigațiile paraclinice vin să confirme cauza disfagiei și sunt: radiografie toracică, tranzit baritat eso – gastric, endoscopie diagestivă superioară, manometrie esofagiană, pH-metrie esofagiană, computer – tomograf, rezonanță magnetică nucleară, tomografie cu emisie de pozitroni. Endoscopia digestivă superioară este mult mai sensibilă și mai specifică comparativ cu tranzitul baritat eso – gastric, permite biopsia leziunilor sau efectuarea unor manevre terapeutice (dilatarea cu sondă cu balonaș).

      Testarea funcției tiroidiene este utilă în diagnosticarea mixedemului și a tirotoxicozei. Tirotoxicoza este o cauză reversibilă a disfagiei și ar trebui să fie întotdeauna luată în considerare în diagnosticul diferențial, în special la pacienții vârstnici la care sunt de obicei absente semnele mai clasice de tirotoxicoză. Electromiografia este utilă pentru diferențierea miozităților inflamatorii de tulburările neurogenice, dar nu este absolut specifică. Pentru diagnosticul definitiv al miozitei și pentru diferențierea dermatomizitei, polimiozitei poate fi necesară o biopsie musculară.

Tratamentul recomandat în cazurile de disfagie

a) Tratamentul medicamentos:

      Medicamentele utilizate în tratamentul disfagiei includ următoarele:

• toxina botulinică tip A – se poate injecta la nivelul sfincterului esofagian inferior anatoxină botulinică inactivată cu rolul de a produce o pareză la acest nivel; metoda este foarte facilă și constă în injectarea a 80 UI toxină botulinică; nu are efecte adverse şi răspunsul la tratament pe termen scurt şi mediu este bun;
• blocante de canele de calciu (Nifedipină, Diltiazem) și nitrați (Olicard, Nitroglicerină) – produc scăderea presiunii sfincterului esofagian inferior şi consecutiv ameliorarează simptomatologia; au o eficienţă extrem de redusă; efecte adverse importante (flush, cefalee, ameţeli, lipotimie, uscăciunea mucoaselor, reacţii alergice etc.).

b) Tratament dietetic:

      Modificarea dietei este componenta cheie în programul general de tratament al disfagiei. Dietele pentru pacienții cu disfagie includ următoarele:

1. lichide subțiri (de exemplu, suc de fructe, cafea, ceai);
2. lichide cu grosime de nectar (de exemplu, supă de smântână, suc de roșii);
3. lichide cu grosime de miere (de exemplu, lichide care sunt îngroșate la o consistență de miere);
4. lichide sau alimente cu consistență asemănătoare budincii (de exemplu, banane dulci, cereale gătite, piure);
5. alimente mecanice moi (de exemplu, pâine de carne, fasole, caserole);
6. alimente care se destramă (de exemplu, pâine, orez, brioșe);
7. texturi amestecate.

      Deoarece aportul de lichide este limitat la majoritatea pacienților cu disfagie, acești indivizi sunt expuși riscului de deshidratare. De aceea, starea de hidratare a pacientului trebuie monitorizată îndeaproape.

c) Exerciții și tehnici de facilitare

      Următoarele tipuri de exerciții fizice pot fi recomandate pacienților cu disfagie: indirect (de exemplu, exerciții pentru întărirea musculaturii înghițite); direct (de exemplu, exerciții care trebuie efectuate în timp ce înghițiți). Tehnicile de facilitare utilizate în tratamentul disfagiei includ următoarele: stimularea somato – senzorială: sub forma unui curent electric aplicat faringelui; stimularea neuro – musculară faringiană profundă; stimularea termică – tactilă.

      Menținerea alimentării orale necesită deseori tehnici compensatorii pentru a reduce aspirația sau a îmbunătăți clearance-ul faringian. Acestea includ următoarele: rotirea capului în partea afectată, înclinarea capului către partea puternică, situare pe o parte sau pe spate în timpul înghițitului

d) Tratament chirurgical:

      Se realizează prin chirurgie pentru aspirație cronică, miotomie crico – faringiană, tratamentul disfagiei asociate traheostomei.

      În concluzie, disfagia este din ce în ce mai recunoscută ca fiind o preocupare importantă în materie de sănătate. Îmbătrânirea poate afecta negativ toate componentele funcției de înghițire, persoanele în vârstă prezintă un risc crescut de dezvoltare a disfagiei. Evaluarea și managementul disfagiei sunt, de obicei, un efort de echipă multidisciplinară și se bazează pe istoricul atent, diferențierea disfagiei oro – faringiene de disfagia esofagiană și a disfagiei motorii de la disfagia mecanică, identificarea cauzei subiacente, stabilirea gradului de risc sau a prezenței aspirației tăcute sau evidente. Nu există abordări algoritmice standard pentru administrarea pacienților vârstnici cu disfagie, scopurile și planurile sunt individualizate pentru fiecare pacient.

 

Bibliografie:

• Muhammad Aslam, Dysphagia in the Elderly (2013, December) Journal of Gastroenterology and Hepatology. Retrieved from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3999993/
• Dysphagia: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK408/
• Dysphagia: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/dysphagia/diagnosis-treatment/drc-20372033
• Dysphagia: https://emedicine.medscape.com/article/2212409-workup#c10
• Stanciu C, Note de curs Gastroenterologie, Editura UMF “Grigore T.Popa” Iasi, 2017.