Ce reprezintă sindromul Zollinger-Ellison

Sindromul Zollinger-Ellison este o afecţiune rară, datorată unei tumori neuroendocrine care secretă gastrină. Este caracterizat prin triada hipersecreţie acidă gastrică, ulcere peptice multiple şi tumoră neuroendocrină pancreatică non-betainsulară. Tumorile observate în sindromul Zollinger-Ellison sunt uneori canceroase și se pot răspândi în alte zone ale corpului. Gastrina secretată in exces in cadrul Sindromului Zollinger-Ellison, este responsabilă de producerea unei cantităţi enorme de suc gastric ce va duce la proliferarea celulelor gastrice şi hipertrofierea mucoasei gastrice.

În mod normal, corpul eliberează cantități mici de gastrină după masă, ceea ce stimulează stomacul pentru a produce acid gastric care ajută la descompunerea alimentelor și lichidului în stomac. Acidul în exces provoacă ulcere peptice în duoden și în alte părți ale intestinului superior.

 Cauzele sindromului Zollinger-Ellison

Cauzele Sindromului Zollinger-Ellison nu sunt complet elucidate. Acesta poate apărea sporadic (75% din cazuri) sau ca parte a unui sindrom familial autozomal dominant (25% din cazuri), ce poartă numele de neoplazie endocrină multiplă de tip 1 (NEM1). Gena NEM1 este responsabilă de reglarea producției unei proteine (menină) care are rol în încetinirea dezvoltării tumorale. În cadrul Sindromului Zollinger-Ellison asociat NEM1 la nivelul acestei gene se produc mutații.

Localizările extrapancreatice ale gastrinoamelor pot fi:

• Porţiunea iniţială a duodenului;
• Jejun;
• Hil splenic;
• Stomac;
• Ficat;
• Ovar;
• Ganglioni peripancreatici.

Ulcerele peptice sunt consecinţa excesului de gastrină, secretată de tumora pancreatică sau extrapancreatică ce poartă denumirea de gastrinom. Gastrinoamele sporadice au un potenţial mai mare de transformare malignă, comparativ cu cele ereditare. În cazul în care Sindromul Zollinger-Ellison este ereditar, tumorile sunt multiple, localizate atât la nivelul pancreasului, cât şi hipofizei, paratiroidei, tiroidei şi corticosuprarenalei.

Cine poate fi afectat de sindromul Zollinger-Ellison

Sindromul Zollinger-Ellison este mai frecvent depistat la bărbaţii cu vârsta cuprinsă intre 30 şi 50 de ani. Poate fi intâlnit la toate rasele, prezentând o incidenţă de aproximativ 1-3/1000000 de locuitori pe an. Simptomele se pot manifesta la o vârstă mai tânără în cadrul Sindromului Zollinger-Ellison asociat NEM1.

Semnele şi simptomele sindromului Zollinger-Ellison

Ulcerele din sindromul Zollinger-Ellison pot fi unice sau multiple, sunt gigante, rezistente la tratamentul standard şi au o rată mare de recidivă. Cantitatea crescută de secreţie acidă gastrică este responsabilă de apariţia ulcerelor şi a diareei. Cel mai frecvent simptom al Sindromului Zollinger-Ellison este durerea abdominală. Ea este asemănătoare cu durerea din ulcerele gastrice si duodenale de alte cauze, dar este mai severă şi refractară la tratament. Simptomele ce insoţesc  Sindromul Zollinger-Ellison sunt:

• Diaree cu sau fără steatoree;
• Pirozis şi regurgitaţie acidă;
• Scădere în greutate;
• Ameţeli;
• Hematemeză sau/şi melenă;
• Fatigabilitate;
• Scăderea poftei de mâncare.

Unii pacienţi cu sindrom Zollinger-Ellison prezintă ulcere cu localizări neobişnuite (esofag, a doua porţiune a duodenului, ileon).

Diagnosticul sindromului Zollinger-Ellison

Examenul fizic şi istoricul medical al pacientului pot fi utile pentru diagnosticarea Sindromului Zollinger-Ellison. Absența infecției cu Helicobacter Pylori, a utilizării medicamentelor  antiinflamatorii nesteroidiene și ulcerele recidivante și refractare la tratament sunt sugestive pentru diagnosticul de Sindrom Zollinger-Ellison. Explorările diagnostice utilizate sunt:

1. Dozarea gastrinei serice bazale- test sensibil pentru diagnostic.
2. Determinarea gastrinemiei serice stimulate- poate fi folosită la pacienţii cu valori intermediare ale gastrinei serice bazale;
3. Studiul secreţiei gastrice cu urmărirea volumului secretor gastric, a debitului acid bazal (DAB) şi a pH-ului- acestea sunt sugestive pentru diagnosticul de Sindrom Zollinger-Ellison, dacă volumul secretor gastric este> 140 ml/h, DAB> 15 mEq/h, iar pH-ul < 2.
4. Endoscopia digestivă superioară este utilă pentru vizualizarea ulcerelor și a tumorilor ce se găsesc în esofag, stomac sau în porţiunea proximală a duodenului;
5. Ecoendoscopia- ajută la identificarea localizării tumorii primare pancreatice;
6. Ecografia abdominală- necesară pentru diagnosticul matastazelor hepatice sau a adenopatiilor;
7. Ct-ul- util vizualizării tumorii primare şi a metastazelor;
8. Somatostatin receptor scintigraphy (SRS)- este cea mai sensibilă şi principala metodă imagistică de diagnosticare a Sindromului Zollinger-Ellison.

Alte investigaţii utile în diagnosticul sindromului Zollinger-Ellison sunt:

• Dozarea cromografinei A- care are valori crescute în prezenţa gastrinomului, deşi este un marker nespecific pentru tumorile neuroendocrine;
• Dozarea calcemiei- valori crescute ale calciului seric sunt sugestive pentru Sindromul Zollinger-Ellison asociat MEN1 si sunt necesare investigaţii de excludere ale acestei asocieri.

Complicaţiile, evoluția și prognosticul sindromului Zollinger-Ellison

Complicațiile Sindromului Zollinger-Ellison sunt hemoragia digestivă superioară, perforația și stenozarea, la care se adaugă metastazarea tumorii maligne. Metastazarea este frecventă în ficat și în ganglionii peripancreatici sau în oase.

Hemoragia digestivă se manifestă prin vărsături sau/ și scaune cu sânge. Perforarea peretelui gastric de către ulcer duce la crearea unei comunicări între stomac și cavitatea peritoneală, producând peritonită. Stenozarea este cauzată de inflamatia pe care o produce ulcerul, deobicei la nivel piloric, și determină obstrucție, sațietate precoce, disconfort abdominal.

Evoluția pacienților cu această afecțiune este dependentă de malignitatea gastrinoamelor, deseori în momentul diagnosticului aproximativ jumătate din gastrinoame sunt deja maligne. Prognosticul pacienților cu tumoră nemetastazată este excelent.

Tratamentul sindromului Zollinger-Ellison

Tratamentul Sindromului Zollinger-Ellison se adresează atât ulcerelor peptice, cât și tumorii secretante de gastrină. Cu alte cuvinte, se urmărește reducerea secreției  gastrice acide prin control medicamentos și rezecția chirurgicală a tumorii.

Tratamentul medicamentos

Medicamentele cunoscute sub numele de Inhibitori de Pompă de Protoni (IPP), cum ar fi Omeprazol, Lansoprazol sau Pantoprazol, reprezintă prima linie de tratament medical a hipersecreției acide gastrice din Sindromul  Zollinger-Ellison. Acestea sunt de cele mai multe ori eficiente în tratarea ulcerelor, dar există și posibilitatea unei rezistențe la tratament. Tratamentul este administrat pe o perioada de 4-6 săptămâni, adică până la vindecarea ulcerului. În cazul in care gastrinomul nu poate fi localizat sau este contraindicată intervenția chirurgicală, poate fi extins pe o perioadă de 3 luni sau chiar ani. Un alt medicament ce poate fi util pentru unii pacienți, este octreotidul (un analog de somatostatină) care contracarează efectele gastrinei.

Tratamentul chirurgical

În ceea ce privește tratamentul chirurgical, deși este singurul care poate vindeca Sindromul Zollinger-Ellison, acesta este adesea destul de complicat. Tumorile sunt în general de mici dimensiuni și sunt dificil de rezecat. De asemenea, tratamentul chirurgical poate să nu fie o opțiune în cazul în care sunt deja metastaze în ficat sau pacientul prezintă riscuri chirurgicale majore. În scop paleativ, poate fi însă recomandată excizia unei tumori de mari dimensiuni și in cazul prezenței metastazelor.

Pentru controlul cresterii tumorale, se pot încerca următoarele:

• distrugerea tumorii prin embolizare sau ablația acesteia prin radiofrecvență;
• injectarea de anumite medicamente în tumoră pentru ameliorarea simptomelor cancerului;
• utilizarea chimioterapiei – această metodă are o rată scăzută de succes. Chimioterapicele utilizate frecvent sunt 5-fluorouracil, Doxorubicina și Streptozotocina;
• transplantul de ficat.

Este necesară urmărirea pacientului în urma rezecției chirurgicale a tumorii, deoarece aceasta poate recidiva. Urmărirea se face prin dozarea gastrinei serice la 3-6 luni după operație și apoi în fiecare an. Se continuă administrarea de Inhibitori de Pompă de Protoni și este recomandat a se menține un DAB <10 mEq/h înainte de administrarea următoarei doze de medicament.

Prevenirea sindromului Zollinger-Ellison

În cele mai multe cazuri (75%), Sindromul Zollinger-Ellison este sporadic și din acest motiv nu se poate preveni apariția acestuia. Studiile recente nu au demonstrat faptul că dieta și stilul de viață au rol în cauzarea sau prevenirea apariției Sindromului  Zollinger-Ellison.

În cazul în care apar manifestări clinice precum diaree, durere abdominală persistentă  și arsuri retrosternale este recomandată efectuarea unui consult de specialitate. Având în vedere faptul că poate fi vorba de prezența unei tumori maligne, diagnosticul precoce este vital pentru depistarea acesteia în stadiu incipient.