Definiția sindromului Nelson

Sindromul Nelson este o afecțiune rară care apare de obicei în urma suprarenalectomiei bilaterale (operația prin care sunt îndepărtate chirurgical glandele suprarenale, aflate la polul superior al rinichilor) , operație necesară uneori în cazul bolii Cushing (hipersecreție de hormon adenocorticotrop- ACTH). Sindromul Nelson este caracterizat prin existența unei tumori benigne secretante de hormon adenocorticotrop la nivelul glandei hipofize. Sindromul Nelson se manifestă prin simptome precum hiperpigmentarea pielii, dureri de cap, tulburări de vedere și tulburări ale ciclului menstrual la femei.

Cauzele apriției sindromului Nelson

1. Suprarenalectomia bilaterală efectuată pentru tratamentul bolii Cushing.
2. Prezența unei tumori situate la nivelul hipofizei, fără a fi asociată cu boală Cushing.

Patogenia sindromului Nelson

Pentru a înțelege modalitatea prin care apare sindromul Nelson, trebuie să fim familiarizați cu niște concepte care țin de sistemul endocrin și de reglarea lui în condiții normale. Astfel, există un centru de comandă, numit hipotalamus, situat la nivelul creierului, care secretă neurohormoni pentru a controla secreția glandei hipofize (sau glanda pituitară), situată la baza creierului, într-o porțiune numită ”șaua turcească” care face parte din osul sfenoid. Hipofiza secretă mai mulți hormoni, printre care și hormonul adenocorticotrop sau ACTH. Acest hormon mai departe va crește secreția de cortizol de la nivelul glandelor suprarenale. Secreția acestor hormoni este reglată printr-un mecanism numit buclă de ”feed-back negativ”, astfel: atunci când secreția de cortizol este prea mare, este trimis un ”mesaj” hipotalamusului. Acesta va secreta un neurohormon inhibitor cu rolul de a scădea secreția de hormon adenocorticotrop de la nivelul hipofizei, scăzând astfel și secreția de cortizol.

În condiții patologice, cum ar fi boala Cushing (hipersecreție de hormoni adenocorticotrop care duce la exces de cortizol in organism), această buclă de feed-back nu funcționează cum ar trebui. Trebuie să facem aici distincția dintre boala Cushing și sindromul Cushing. Sindromul Cushing se referă la manifestările clinice ale excesului de cortizol, indiferent de cauză, pe când boala Cushing presupune existența unui adenom (tumoră benignă) la nivel hipofizar care secretă în exces hormon adenocorticotrop. Una din modalitățile terapeutice ale bolii Cushing este îndepărtarea chirurgicală a suprarenalelor care va normaliza cantitatea de cortizol din organism.

Patogenia sindromului Nelson nu este pe deplin cunoscută, însă există o teorie care a fost demonstrată doar pe modele animale. În urma suprarenalectomiei bilaterale, din cauza faptului că organismul a fost ”obișnuit” mult timp cu o cantitate mare de cortizol, hipotalamusul va crește secreția de hormon adenocorticotrop la nivel hipofizar printr-un neurohormon stimulator, implicit va stimula creșterea tumorii de la nivel hipofizar.

Simptome și prezentare clinică a sindromului Nelson

Cel mai evident simptom al sindromului Nelson este hiperpigmentarea pielii. Manifestările sindromului Nelson variază în funcție de dimensiunea adenomului aflat la nivel hipofizar, de vârstă și de momentul prezentării la medic.

Atfel, în cazul existenței unui adenom de dimensiuni mari, acesta poate comprima structurile din jur, putând genera următoarele:

1. Tulburări de vedere: pierderea vederii, tulburări ale vederii periferice (hemianopsie bitemporală), pierderea acuității vizuale (vedere încețoșată), perceperea deficitară a culorilor
2. Cefalee
3. Pot apărea și semne de insuficiență hipofizară, deși de multe ori aceasta nu este completă. În cazul în care se suspicionează sindromul Nelson la un copil, acesta trebuie cântărit și măsurat pentru a stabili dacă dezvoltarea este corespunzătoare vârstei. În cazul adolescenților, pot exista semne de pubertate întârziată (lipsa piloizității specifice fiecărui sex, absența menstruației la fete, dezvoltare insuficientă a organelor sexuale masculine etc.)

Diagnosticul sindromului Nelson

Sindromul Nelson este suspicionat frecvent în urma suprarenalectomiei bilaterale, utilizată ca tratament pentru boala Cushing.

Pentru a-l diagnostica, sunt necesare dozări hormonale. În primul rând, dozarea hormonului adenocorticotrop care va avea valori crescute. Alte dozări hormonale se adresează insuficienței hipofizare, dacă este prezentă. Pot exista valori scăzute ale hormonului eliberator de tirotropină (TSH) care reglează secreția hormonilor tiroidieni (tiroxină și triiodotironină). Dozarea gonadotropinelor (GnRH) care reglează secreția hormonilor sexuali (estrogen și progesteron) care pot fi de asemenea scăzute. De asemenea, se pot remarca valori ușor crescute ale Prolactinei.  La copii, este necesară dozarea hormonului de creștere (STH).

Ulterior, efectuarea unei investigații imagistice, precum Radiografie craniană, Computer-Tomografie (CT) sau Rezonanță Magnetică Nucleară (RMN)  va pune în evidență adenomul prezent la nivel hipofizar.

Este necesar și controlul oftalmologic în vederea diagnosticării tulburărilor vizuale.

Diagnostic diferențial al sindromului Nelson

Insuficiență suprarenaliană – caracterizată prin creșterea tuturor hormonilor de la nivel hipofizar

Hiperplazie congenitală suprarenaliană – caracterizată prin deficit de cortizol asociat sau nu cu definit de aldosteron și de hormoni androngeni

Hipopituitarism – insuficientă producere a hormonilor la nivel hipofizar

Craniofaringiom – tumoră benignă care apare la copil și la adultul tânăr, cu dezvoltare lentă, rar asociată cu simptome evidente

Alte cauze de hiperpigmentare: icter (include și colorarea sclerelor), hemocromatoză (asociată de regulă cu creșterea în dimensiuni a ficatului și a splinei)

Tratamentul sindromului Nelson

Pentru tratamentului sindromului Nelson, sunt disponibile următoarele opțiuni: chirurgie, radioterapie și terapia medicamentoasă.

Tratamentul chirurgical al sindromului Nelson include îndepărtarea adenomului situat la nivel hipofizar. Este un tratament cu viză curativă, însă de multe ori, acesta nu este posibil din cauza complicațiilor intraoperatorii, precum sângerarea. Abordul preferat este cel endonazal, utilizând un endoscop.

Tratamentul prin radioterapie poate fi eficient în controlul creșterii tumorii. Pentru rezultate cât mai bune ale acestei terapii, sunt necesare consulturi și controale regulate la un medic endocrinolog.

Terapia medicamentoasă este limitată și succesul nu este garantat. Sunt recomandate medicamente precum Somatostatin (utilizat pentru tratamentul gigantismului),  însă studiile efectuate nu garantează că acest medicament este eficient la toți pacienții cu sindrom Nelson. Un alt medicament este Cabergolina, utilizată pentru tratamentul prolactinoamelor, însă povestea este aceeași ca și în cazul Somatostatinei. Altă opțiune terapeutică este Temozolomide, un chimioterapic utilizat pentru a trata tumori primare ale creierului, numite glioblastoame.

Bibliografie

http://pituitary.ucla.edu/nelsons-syndrome

https://rarediseases.org/rare-diseases/nelson-syndrome/

https://patient.info/doctor/nelsons-syndrome#nav-2

http://thejns.org/doi/full/10.3171/2014.10.FOCUS14681

http://www.eje-online.org/content/163/4/495.full

https://emedicine.medscape.com/article/923425-clinical