Procesul de mineralizare și de creștere a oaselor depinde de biodisponibilitatea calciului și fosforului. Magneziul de asemenea are un rol foarte important ȋn sinteza și metabolismul vitaminei D. Rahitismul (la copii) și osteomalacia (la adulți) sunt rezultatul mineralizării deficitare la nivelul cartilajului de creștere, respectiv a matricei osoase. Vitamina D este un prohormon esențial mineralizării substanței osoase, iar insuficiența vitaminei D este cauza cea mai frecventă a rahitismului sau osteomalaciei. Cu toate acestea, în rahitism, deficiența de calciu sau deficiența de fosfor pot fi dependente sau nu de nivelul de vitamină D.
1. Importanta magneziului în rahitism
Sinteza și activarea vitaminei D sunt imposibile fără suficient magneziu. Există rahitism rezistent la tratamentul cu vitamina D, în care s-a testat suplimentarea cu magneziu și s-a concluzionat că dieta îmbogățită cu magneziu, ȋn special asocierea magneziu – vitamina D, poate ameliora nivelul seric de 25-OH-vitamina D (25(OH)D – calcidiol).
2. Cauzele rahitismului
Rahitismul este cauzat de patologii care duc la hipocalcemie sau la hipofosfatemie, ca deficiențe legate de carența vitaminei D sau independente de statusul acesteia ȋn organism. Cauzele trebuie identificate pentru instituirea tratamentului optim ȋn fiecare caz.
a) Rahitism hipocalcemic
Consecințe clinice ale hipocalcemiei
Hipocalcemia este scăderea sub 8,6 mg/dl a calciului seric, în condițiile unei concentrații normale a proteinelor plasmatice. Cauzele pot fi:
- Capacitate limitată de mobilizare a calciului din oase. provocată de lipsa sau sinteza deficitară a parathormonului (PTH), de exemplu în hipoparatiroidismul congenital / dobândit sau ȋn hipomagneziemie.
- Cauze renale (insuficiența renală).
- Deficiența vitaminei D (dieta săracă ȋn vitamina D, malabsorbţie, expunere la soare insuficientă sau transformare enzimatică defectuoasă ȋn unele patologii ale ficatului sau rinichiului).
- Formarea de complexe cu fosfații (în hiperproteinemii, de exemplu ȋn sindromul de liză tumorală), cu proteinele (la creșterea pH-ului apare creșterea legării calciului la proteine), cu acizii grași (pancreatita acută).
Hipocalcemia stimulează sinteza şi eliberarea parathormonului. PTH şi nivelul scăzut de calciu din sânge stimulează enzima 1-α-hidroxilază ȋn celulele tubulare proximale. Această enzimă transformă 25(OH)D ȋn forma activă, 1,25(OH)2D (calcitriol), care va mări absorbția calciului din tractul gastrointestinal, precum și reabsorbția tubulară. Restabilirea concentrației normale de calciu ȋn sânge este ajutată de toate aceste mecanisme.
Rahitismul poate evolua din cauza lipsei calciului, chiar dacă nivelul vitaminei D este normal. In cazurile de rahitism cu aport foarte scăzut de calciu, nivelurile serice de 25(OH)D sunt ȋn general normale, iar cele de 1,25(OH)2 sunt crescute. Vitamina D nu este deficientă, organismul ȋncearcă prin mecanisme de compensare să restabilească concentraţia calciului din sânge.
Aceşti pacienţi cu deficienţă de calciu par să necesite aport exogen crescut de vitamina D, cu toate că problema nu constă ȋn lipsa acesteia.
S-a observat de asemenea, că un aport scăzut de calciu, chiar ȋn prezența unei concentrații adecvate de vitamina D, duce la creșteri ale nivelurilor de 1,25(OH)2D prin catabolismul crescut al formei 25(OH)D. Concluzia studiului a fost că la majoritatea copiilor cu rahitism hipocalcemic, și nivelul de 25(OH)D se situează sub limita minimă.
b) Rahitism hipofosfatemic
Consecințe clinice ale hipofosfatemiei
Rahitismul hipofosfatemic include subtipurile caracterizate de un nivel scăzut al fosforului ȋn sânge.
Pierderile renale de fosfați cauzează ȋn general acest tip de rahitism. Pierderi de fosfat pot să apară izolat sau drept consecință a unei patologii care afectează absorbția renala tubulară. De exemplu, sindromul Fanconi, ȋn care disfuncții la nivelul tubulilor renali provoacă excreția aminoacizilor în urină (aminoacidurie), glucozei (glicozurie) sau fosfaților (fosfaturie) sau boala Dent, o afecțiune genetică rară, cu transmitere X-linkată.
Pacienții cu insuficienţă renală necesită ajustarea nivelurilor serice ale fosforului, monitorizarea statusului parathormonului şi administrarea hormonului pe care nu-l pot produce, 1,25(OH)2D.
In cazurile de hipoparatiroidism, pacienții necesită aport exogen de calciu și administrarea hormonului 1,25(OH)2D. Copiii prematuri au de asemenea nevoie de 1,25(OH)2D pentru că glandele paratiroide şi rinichii lor imaturi nu pot produce forma activă a vitaminei D.
Pierderi de fosfat izolate au fost observate ȋn subtipurile ereditare de rahitism, cazuri ȋn care rahitismul nu este produs de deficienţe nutriţionale : rahitismul hipofosfatemic X-linkat, rahitismul hipofosfatemic autozomal dominant, şi rahitismul hipofosfatemic autozomal recesiv (caracterizat de hipercalciurie).
Rahitismul hipofosfatemic familial
Este o boală rară (1:20.000 de cazuri ), cu transmitere X-linkată dominantă, ȋn cazul căreia tratamentul cu vitamina D, chiar și ȋn doze mari este ineficient. Pacientul are risc de crize de hipercalcemice şi, cu timpul, ajunge la nefrocalcinoză. Tratamentul constă ȋn ajustarea nivelului seric de fosfor prin administrarea suplimentelor de fosfați şi reglarea absorbției intestinale de calciu prin administrarea de 1,25(OH)2D (calcitriol).
3. Concluzii
Cu toate că nivelul inadecvat de vitamina D este o cauză importantă ȋn rahitism sau osteomalacie, deficiența vitaminei D nu este singura problemă a patologiilor care duc la o mineralizare defectuoasă a oaselor. O importanţă deosebită o are diagnosticarea corectă a diferitelor tipuri de rahitism și indicarea tratamentului optim ȋn fiecare caz. Sunt tratabile și formele de rahitism genetice, cum este rahitismul hipofosfatemic familial, sau formele de hipocalcemie care nu răspund la administrarea de vitamină D. Diagnosticul diferențial este esențial ȋn tratarea rahitismului cauzat de insuficiența renală, de acidoza tubulară renală, de disfuncții hepatice sau de hipoparatiroidism.
Bibliografie:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3313732/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/gtr/conditions/C0342642/
https://ghr.nlm.nih.gov/condition/hereditary-hypophosphatemic-rickets#diagnosis
