Sindromul de intestin scurt constituie totalitatea manifestărilor clinice şi biologice caracteristice sindromului de malabsorbţie determinate de reducerea suprafeţei de absorbţie intestinale, cel mai frecvent prin intervenţii chirurgicale (rezecţii, by-pass). Alte cauze care reduc suprafaţa intestinală de absorbţie sunt: vasculare (tromboze vasculare în sistemul mezenteric), afecţiuni inflamatorii extinse (boala Crohn, tuberculoza intestinală).

Intestinul subțire – localizare, structură și rol

                  Intestinul subţire se întinde de la nivelul pilorului până la valva ileocecală, ocupă părţile centrală şi inferioare ale cavităţii abdominale, are lungimea de 6 – 7 metri şi un calibru de 3 – 4 cm la origine şi de 2 – 3 cm la terminare. Intestinul subţire are trei părţi: duodenul, jejunul şi ileonul.

                  Duodenul este prima porţiune a intestinului subţire, este situat profund (restul intestinului subțire este situat superficial), fixat de peretele abdominal posterior (prin intermediul fasciei lui Treitz), se întinde între pilor şi unghiul duodeno – jejunal având forma unei potcoave în concavitatea căreia pătrunde capul pancreasului. Are lungimea de aproximativ 25 – 30 cm şi calibrul de 3,5 – 4 cm. Mijloacele de fixare ale duodenului sunt: continuitatea cu stomacul; solidaritatea cu pancreasul; canalul coledoc, canalul lui Wirsung şi canalul lui Santorini care se deschid în a doua porţiune a duodenului; muşchiul lui Treitz care fixează flexura duodenojejunală de stâlpul stâng al diafragmului; rădăcina mezocolonului transvers și a mezenterului îl fixează la peretele abdominal posterior. În traiectul său, duodenul prezintă patru porţiuni separate între ele de trei flexuri:

• porţiunea superioară – este situată sub ficat şi are direcție oblică dinspre stânga spre dreapta, dinspre inferior spre superior şi dinspre anterior spre posterior. Ea se întinde de la nivelul pilorului până la nivelul colului vezicii biliare unde coteşte brusc formând flexura duodenală superioară. Prima sa parte este mai dilatată, fiind numită şi ampula sau bulbul duodenal;
• porţiunea descendentă – este situată prerenal şi se întinde de la nivelul colului vezicii biliare până la nivelul extremităţii inferioare a rinichiului drept, corespunzător marginii inferioare a corpului vertebrei lombare L3, unde coteşte din nou formând flexura duodenală inferioară;
• porţiunea orizontală sau inferioară – este dispusă transversal, prevertebral, începe la nivelul extremităţii inferioare a rinichiului drept de unde duodenul se îndreaptă transversal peste coloana vertebrală şi se termină la nivelul la care duodenul este încrucișat de artera mezenterică superioară;
• porţiunea ascendentă – începe la nivelul la care duodenul este încrucișat de artera mezenterică superioară de unde coteşte urcând pe flancul stâng al vertebrei lombare L2, unde formează un unghi ascuţit reprezentat de flexura duodenojejunală şi se continuă cu jejunul.

Anatomia intestinului subțire

                  Jejunul şi ileonul este porţiunea intestinului subţire cuprinsă între duoden și cec. Ocupă porțiunea superficială a etajului submezocolic al cavităţii abdomino – pelvine şi este legat de peretele abdominal posterior prin intermediul mezenterului. Jejunul împreună cu ileonul are lungimea de aproximativ 6 m şi un calibru mai mare în porţiunea iniţială (aproximativ 4 cm) şi mai mic în porţiunea terminală (aproximativ 2 cm). Este format din 14 – 16 anse intestinale, dintre care primele șapte – opt anse sunt dispuse orizontal, iar ultimele au dispoziţie verticală (cu excepția ultimei anse care are dispoziție orizontală) Schimbarea dispoziției anselor intestinale se realizează la nivelul vertebrei lombare L5. O ansă cvintestinală este o porțiune de intestin subțire dispus sub forma literei U, prezentând un braț aferent și un braț eferent. Lungimea medie a unei anse intestinale este de aproximativ 20 cm.

                  Diverticulul lui Meckel, reprezintă o rămășiță a ductului omfaloenteric, el realizând comunicarea între intestin și vezicula ombilicală la embrion. Este situat la nivele unei anse ombilicale, cam la 40 – 60 cm distanţă de unghiul ileocecal. Mijloacele de fixare ale jejuno – ileonului sunt: mezenterul este cel mai important mijloc de fixare a intestinului subțire; flexura duodeno – jejunală ancorată de mușchiul lui Treitz; presa abdominală.

 Cum apare sindromul de intestin scurt?

                  Malabsorbţia intestinală din cadrul sindromului de intestin scurt se manifestă prin interesarea metabolismului proteic, lipidic şi glucidic, a metabolismului fierului, a acidului folic, a vitaminei B₁₂ şi a vitaminelor hidrosolubile, a electroliţilor precum şi prin perturbarea funcţiei endocrine a intestinului subţire (scade sinteza de colecistokinină, secretină, enteroglucagon şi peptidului inhibitor Y).

                  Factorii principali care influenţează severitatea malabsorbţiei sunt:

• mărimea segmentului rezecat: rezecţii de până la 40% din lungimea intestinului sunt bine tolerate pe când în rezecţiile de peste 70% se instalează un sindrom de malabsorbţie sever;
• topografia segmentului rezecat: rezecţii ale intestinului subţire proximal precum şi rezecţii ale ileonului distal inclusiv valva ileo-cecală va produce instalarea unui sindrom malabsorbtiv sever întrucât la aceste nivele se absorb foarte multe elemente nutritive, se eliberează enzime şi hormoni şi se absorb acizii biliari şi vitamina B₁₂.
• păstrarea colonului – este un factor important în rezecţia intestinului subţire, colonul reprezentând segmentul tubului digestiv unde se produce absorbţia apei, a electroliţilor, a acizilor graşi cu lanţ scurt. Extinderea rezecţiei de la intestinul subţire şi la colon (în special cel proximal) va duce la apariţia unei diarei severe foarte greu de controlat.
• poluarea bacteriană – apărută în special după îndepărtarea chirurgicală a barierei fiziologice reprezentată de valva ileo-cecală.

 Care sunt simptomele în sindromul de intestin scurt?

• Simptomul dominant în faza precoce a bolii este diareea severă însoţită de deshidratare şi tulburări electrolitice (hiponatremie, hipopotasemie, hipocalcemie, hipomagneziemie).
• În faza intermediară pe primul plan apar manifestările sindromului de malabsorbţie caracterizat prin malabsorbţie globală şi deficit ponderal marcat.
• În faza tardivă se constată o ameliorare a sindromului diareic, a deficitului vitaminic şi nutriţional şi se constată oprirea scăderii în greutate.

 Cum investigăm un pacient cu sindromul de intestin scurt?

                  Testele biologice uzuale constau în determinarea: hemogramei, acidului folic, albuminemiei (sub 3,5g%), colesterolului, vitaminei B12 serice, timp Quick, steatoreei (constituie elementul esenţial pentru obiectivizarea malabsorbţiei; valorile patologice sunt peste 6 grame pe 24 ore grăsimi în materiile fecale; valori de peste 9 grame pe 24 ore sugerează mai mult o insufienţă pancreatică exocrină).

                  Examenul radiologic se indică in sindromul de intestin scurt pentru evaluarea extensiei intestinului restant. Pentru a controla consecinţele rezecţiei intestinale în diferite regiuni topografice se indică: testul cu D-xiloză (bolnavul ingeră 25 grame alfa-xiloză şi în cinci ore elimină mai puţin de 5 grame prin urină, confirmând malabsorbţia; substanţa se absoarbe în jejun şi un test pozitiv confirmă prezenţa leziunilor jejunale) şi testul toleranţei orale la glucoză în rezecţia de intestin proximal şi testul Schilling (confirmă prezenţa leziunilor în ileon; se administrează vitamina B12 marcată cu Cobalt 57 sau 58 care în mod normal se elimină prin urină mai mult de 8%; orice eliminare sub 8% sugerează test pozitiv) şi determinarea steatoreei în rezecţia ileonului terminal.

                  Foarte important este să nu pierdem din vedere, în investigaţiile paraclinice ale sindromului de intestin scurt, posibilitatea prezenţei unor factori care pot agrava sindromul de intestin scurt: hipersecreţie gastrică, hiperperistaltismul intestinal, deficitul de lactază, poluarea bacteriană.

 Cum punem diagnosticul la pacienții cu sindrom de intestin scurt?

                  Diagnosticul pozitiv al sindromului de intestin scurt porneşte de la datele de anamneză care evidenţiază prezenţa rezecţiei intestinale, prezenţa simptomelor clinice şi a modificărilor biologice specifice sindromului de malabsorbţie precum şi încadrarea sindromului de intestin scurt într-una din cele trei perioade evolutive: precoce, intermediară şi tardivă.

Care este tratamentul în sindromul de intestin scurt?

                  Obiectivele principale în tratamentul sindromului de intestin scurt urmăresc corectarea deficitelor nutriţionale şi combaterea diareei. Tratamentul cuprinde:

• regimul dietetic;
• tratamentul medicamentos;
• tratamentul chirurgical.

                  Regimul dietetic – cuprinde regimul dietetic administrat bolnavilor cu sindrom de intestin scurt în faza precoce care consă din alimentaţie parenterală totală, alimentaţie care poate dura zeci de zile sau poate chiar luni şi faza de adaptare intestinală în care se introduce progresiv alimentaţia orală de cele mai multe ori împreună cu alimentaţia parenterală. Foarte rar în sindroamele de intestin scurt cu evoluţie foarte severă se menţine în permanenţă alimentaţia parenterală. De asemenea în rezecţii intestinale largi şi în sindroame cu evoluţie severă se poate folosi administrarea regimurilor prin sondă eso-gastrică folosind compuşi nutriţionali esenţiali, vitamine, electroliţi (Flexicol, Vivonex) iar pentru ameliorarea diareei preparate polimerice (Isocal). Trebuie respectat riguros programul meselor care trebuie să fie mai numeroase şi reduse cantitativ, şi urmărit cu atenţie deficitul vitaminic, enzimatic şi electrolitic care vor fi suplimentate.

                  Tratamentul medicamentos se adresează în primul rând combaterii diareei care se poate face cu preparate opiacee şi derivaţii lor. Efect favorabil are administrarea de Loperamidă 4 – 16 mg pe zi. Cel mai eficient în combaterea diareei este administrarea Somatostatinei sau derivatului sintetic Octreotid subcutanat în doză de 50 mg de trei ori pe zi.

                  În sindromul malabsorbtiv în care predomină steatoreea se administrează colestiramină în doză de 8 – 12 g pe zi. Atenţie în rezecţiile ileale întinse când predomină tot steatoreea, dar Colestiramina devine complet nefavorabilă. Dacă se constată agravarea sindromului de intestin scurt prin poluare bacteriană se recomandă folosirea antibioticelor șapte – zece zile (Ampicilina, Neomicina, Tetraciclina).

                  Tratamentul chirurgical – reintervenţie chirurgicală doar în cazurile deosebite.