Sindromul paraneoplazic reprezintă un grup de semne și simptome clinice determinate de secreția celulelor canceroase in organism, dar care sunt independente de efectele directe (compresiunea, invazia, obstrucția structurilor adiacente) ale tumorii primare, metastazelor sau adenopatiilor. Deși manifestările paraneoplazice nu sunt specifice unui anumit tip de cancer, frecvent sunt asociate cu cancerul de sân, din sfera ginecologica și cancerul de plămân. Sindroamele paraneoplazice pot să apară în stadiul incipient al tumorii ce ajută la un diagnostic precoce (ceea ce scade mortalitatea)  sau în stadiul avansat când tratamentul este deseori simptomatic.

Fiziopatogenie

Din punct de vedere fiziopatogenic, odată cu apariția și dezvoltarea celulelor canceroase în organism apare o secreție de anticorpi cu rolul de a elimina aceste celule. Deseori acest proces eșuează datorită unei reacții de încrucișare cu țesuturile normale, pe care le distruge si determină apariția manifestărilor paraneoplazice.

În alte circumstanțe, paraneoplaziiile apar datorită unor secreții de substanțe fiziologice precum citokine, enzime sau hormoni.

Clasificare

Sindroamele paraneoplazice sunt de mai multe tipuri, în funcție de organele pe care le afectează, natura simptomelor fiind diferită de la un pacient la altul.

●       Sindroamele paraneoplazice endocrino-metabolice

Sunt printre cele mai cunoscute sindroame paraneoplazice cu un tablou clinic extrem de variat determinat de prezența unei secreții hormonale ectopice de către celulele canceroase derivate dintr-un țesut care în mod normal nu secretă acest hormon.

Cele mai frecvente sindroame paraneoplazice endocrino-metabolice sunt:

A.    Sindromul Schwartz-Bartter – Sindromul secreției inadecvate de hormon antidiuretic

B.     Sindromul Cushing paraneoplazic

C.      Hipercalcemia paraneoplazică

D.     Hipocalcemia

E.      Osteomalacia

F.       Hipoglicemia

A.    Sindromul Schwartz-Bartter – Sindromul secreției inadecvate de hormon antidiuretic

Clinic, simptomele sunt generate de prezența în exces a hormonului antidiuretic ce determină intoxicație cu apă, tulburări digestive (greață, vărsături, anorexie) precum și manifestări neuropsihice (confuzie, agitație, euforie). În formele grave, tabloul clinic poate fi completat de crizele comițiale ce apar datorită scăderii sodiului plasmatic, comă datorită edemului cerebral care poate duce în final la deces.

B. Sindromul Cushing paraneoplazic

Clinic, Sindromul Cushing paraneoplazic se manifestă prin: echimoze, striuri cutanate, distribuție neuniformă a țesutului adipos, catabolism proteic exagerat, atrofii musculare, HTA, anomalii ale SNC-ului asociate cu psihoză, intoleranță la glucoză și alcaloză metabolică hipokaliemică. Sindromul Cushing pituitar dependent se deosebește de cel paraneoplazic prin prezența obezității facio-tronculară, vergeturilor și osteoporozei.

Diagnosticul se pune pe baza bilanțului hormonal: secreție crescută de glucocorticoizi, mineralocorticoizi și de ACTH.

Tratamentul Sindromului Cushing paraneoplazic cuprinde tratamentul tumorii dar și a anomaliilor metabolice.

C. Hipercalcemia paraneoplazică

Se consideră hipercalcemie paraneoplazică dacă aceasta apare în absența metastazelor osoase, prezintă manifestări clinice de hiperparatiroidism care regresează după tratamentul convențional al tumorii și au tendință la recidivă.

Există 4 semne principale ce diferențiază hipercalcemia paraneoplazică de cea produsă de hipersecreția paratiroidelor:

– prezența alcalozei metabolice;

– scăderea nivelului seric de vitamină D;

– scăderea osteocalcemiei serice;

– PTH normal/scăzut în contrast cu un AMP ciclic crescut;

Tratamentu constă în administrarea de bifosfonați de generația 1 și 2.

D. Hipocalcemia

Hipocalcemia paraneoplazică apare frecvent în prezența metastazelor osoase, a cancerului de sân și prostată, având un tablou clinic variat (aritmii, iritabilitate, tetanos, modificări specifice EKG). Mecanismele apariției hipoglicemiei în context paraneoplazic sunt multiple, dintre care cele mai frecvente sunt: hipomagnezemie, tratamentul cu citostatice, malnutriție.

E. Osteomalacia

În paraneoplazii, osteomalacia apare datorită secreției de către celulele tumorale a unor substanțe osteolitice ce vor genera hipofosfotemie, hipocalcemie și scăderea nivelului de 1,25-(OH)2 vitamina D3. Osteomalacia paraneoplazică se întâlnește cu o frecvență crescută în rândul tinerilor ce prezintă tumori la nivelul capului și gâtului și deseori este asimptomatică.

F.Hipoglicemia

Survine frecvent la persoanele cu tumori de origine mezenchimală ce secretă o substanță insulina-like 2, determinând o hipoglicemie importantă, asociată cu scăderea peptidului C și a insulinei plasmatice.

Tratamentul hipoglicemiei constă în extirparea tumorii primare, corectarea glicemiei cu aducerea la valorile normale și administrarea de corticosteroizi și glucagon în cazul recurențelor episoadelor de hipoglicemie.

●       Sindroamele paraneoplazice dermatologice

Sindroamele paraneoplazice dermatologice sunt cele mai autentice și apar într-un stadiu incipient al tumorii ceea ce permite o diagnosticare precoce și o eficiență terapeutică mult mai bună.

A.    Acantosis nigricans

Acantosis nigricans apare deseori la persoanele ce suferă de adenocarcinom gastric, dar se întâlnește și în alte tipuri de tumori. Este o hiperpigmentație caracteristică sub forma unor pete confluente în placardă ce se dispun simetric la nivelul gâtului, axilelor, pliurilor cutanate. Acantosis nigricans se poate asocia uneori cu leziuni papilomatoase ( situate în jurul orificiilor și mucoaselor ) și cu keratodermită palmo-plantară.

B.     Keratoza seboreică eruptivă

Această manifestare pareneoplazică se asociază cel mai frecvent cu cancerul gastro intestinal și cel cutanat.

C.    Polimiozita și dermatomiozita

Dermatomiozita este o afecțiune inflamatorie a țesutului muscular ce asociază și modifică cutanate precum cele asemănătoare din psoriazis ( erupții eritemo-scuamoase ), rash la nivelul feței și rash periombilical heliotrop. În schimb, polimiozita se asociază foarte rar cu neoplaziile, de aceea sunt necesare efectuarea unor analize pentru confirmarea diagnosticului (VSH accelerat, modificarea enzimelor musculare, debutul rapid și lipsa fenomenului Raynaud).

D.    Ihtioza paraneoplazică

Adesea, ihtioza paraneoplazică se manifestă prin eroziuni și descuamații fine cu piele uscată ce apar predominant la nivelul pliurilor de flexie. Pretează ca diagnostic diferențial cu ihtioza vulgară congenitală, cea întâlnită în AIDS și cu pielea uscată caracteristică neoplaziilor.

E.     Acrokeratoza Bazex

Paraneoplazie cu tablou clinic sugestiv frecvent asociat cu carcinomul epidermoid bronhopulmonar. Leziunile cutanate sunt reprezentate de leziuni pruriginoase, asemănătoare celor din psoriazis, indolore situate la nivelul extremităților, pavilionului urechii, genunchilor, coatelor și unghiilor. Localizarea la nivelul patului unghial este cea mai frecventă.

●       Sindroamele paraneoplazice hematologice

SP hematologice apar mai frecvent ca efect direct al tumorii, infecțiilor sau metastazelor. Cele mai des întâlnite SP hematologice sunt: eozinofilia, anemia hemolitică autoimună (AHAI), coagularea intravasculară diseminată (CID), trombocitozele, aplazia pura a celulelor roșii și poliglobulia paraneoplazică.

A.    Eozinofilia

Hipereozinofilia datorită secreției la nivel tumoral al unui peptid ce stimulează producția de eozinofile. Apare secundar metastazelor, având un prognostic nefavorabil, dar și în anumite leucemii și limfoame. Tratamentul neoplaziei de bază poate duce la o normalizare a numărului de eozinofile.

B.     Coagularea intravasculara diseminată (CID)

CID este des întâlnită în cadrul afecțiunilor neoplazice de tipul leucemiilor acute, cancerului de pancreas, cancerului de prostată. Poate fie o manifestată atât într-o formă acută cât și cronică simptomatică (trombocitopenie) sau asimptomatică. Deseori CID apare și în contextul unor traumatisme majore, infecții sau accidente transfuzionale, motiv pentru care se fac explorări amănunțite pentru a decela cauza exactă. Tratamentul constă în administrare de heparină, concentrate leucoplachetare și plasmă proaspătă.

C.    Poliglobulia

Creșterea numărului de globule roșii (poliglobulie) apare secundar secreție crescute de eritropoietină. Această secreție inadecvată apare în cadrul patologiei neoplazice datorită unor factori ce stimulează producția de eritropoietină, precum: scăderea oxigenării tisulare, modificarea metabolismului și producției de eritropoietină secundar procesului neoplazic și secreția tumorală a unor factori stimulanți. În urma investigațiilor clinice și paraclinice se pot observa modificări de tipul creșterea numărului de eritrocite, absența splenomegaliei și a trombocitozei. Tratamentul constă în rezecția tumorală.

D.    Trombocitoza paraneoplazică

Creșterea numărului de trombocite (trombocitoza) apare în contextul unei secreții a unor factori megacariocitari de către tumoră. De asemenea trombocitoza poate să apară și în cadrul unor sindroame infecțioase, hemoragii sau postsplenectomie. Pentru a face diferența între originea neoplazică și cea non-neoplazică de determină nivelul de IL-6 (frecvent crescută în tumori).

Deseori trombocitoza paraneoplazică apare în contextul unor limfoame maligne, cancere gastrice, ovariene și de colon.

●       Sindroamele paraneoplazice cardio-vasculare și generale

A.Sindromul cașectic

Frecvent în neoplazii apare o hipersecreție de IL-1 (interleukina-1) și TNF-α (factor de necroză tumorală) care vor determina o deteriorare rapidă a stării generale numită cașexie. De cele mai multe ori se asociază cu anorexie, scădere ponderală, prurit și transpirații.

B. Sindromul febril

Sindromul febril paraneoplazic reprezintă o creștere a temperaturii corporale apărută în contextul unei tumori evolutive, fără a avea o cauză specifică. Acesta nu răspunde la tratamentul antipiretic (antitermic), cu antiinflamatoare și antiinfecțioase, dispare după cura de citostatice și în caz de recidive tumorale reapare. Sindromul febril paraneoplazic apare în leucemii, boala Hodgkin, sarcoame.

C. Amiloidoza

Amiloidoza reprezintă o afecțiune paraneoplazică caracterizată prin acumulare în țesuturi de amiloid. Clinic se manifestă prin prezența purpurei cutanate, macroglosiei, nodulilor subcutanați, alopeciei și tulburări neuro-vegetative.

E.     Sindromul Poems

Sindromul Poems reprezintă o asociere dintre organomegalie, gamapatie monoclonală, polineuropatie și modificări cutanate. Tabloul clinic este dominat de prezența neuropatiei manifestă prin poliradiculonevrită cronică ce afectează membrele inferioare simetric și ascendent. Modificările cutanate sunt hipocratismul digital, angioame cutanate, hiperpigmentarea și infiltrarea tegumentelor.

Sindroamele cardio-vasculare sunt reprezentate de tromboflebite paraneoplazice și sindromul carcinoid.

A.    Sindromul carcinoid

Sindromul carcinoid se datorează hipersecreției de serotonină sau a metaboliților săi. Tumorile digestive reprezintă cauza majoră de apariție a sindromului carcinoid. Tabloul clinic este dominat de tulburările cutanate ( rush cutanat- bufeurii paroxistice la nivelul feței și gâtului) și digestive (diaree). Tardiv în evoluția bolii, apare insuficiența cardiacă valvulară. Simptomatologia mai este completată de existența tulburărilor psihice, bronhospasmului, eritemului cronic și foarte rar a manifestărilor osteo-articulare.

Diagnosticul este confirmat de prezența în cantitate crescută a metabolitului principal al serotoninei ( acid hidroxi-5 idol acetic) în urină.

B.     Tomboflebitele paraneoplazice

Tromboflebitele paraneoplazice sunt asociate neoplasmului bronhopulmonar sau pancreatic și pot fi superficiale sau profunde. Diagnosticul este confirmat de prezența coagulării intravasculare diseminate ( CID).

Tratamentul constă în administare de anticoagulante.