Leucemia limfocitară cronica este un neoplasm limfoid malign. Leucemia limfocitară cronică reprezintă acumularea unei populații de limfocite mici. Din punct de vedere morfologic, acestea par mature, însă sunt incompetente imunologic.

Limfocitele proliferează la nivelul măduvei osoase, ulterior acumulându-se la nivelul splinei, ficatului, ganglionilor limfatici, altor organe, având ca scop înlocuirea limfocitelor normale. Proliferarea se produce predominant în cazul limfocitelor B, iar într-un procent mai mic de 5% interesează limfocitele T.

Epidemiologie

Leucemia limfocitară cronică este cea mai întâlnită formă de leucemie. Aceasta este mai frecventă la bărbați și apare după vârsta de 50 de ani. Leucemia limfocitară cronică se întâlnește mai des la rasa albă și în tările vestice.

Etiopatogeneza leucemiei limfocitare cronica

Cauza leucemiei limfocitare cronice este în continuare necunoscută. Această patologie apare mai des la  persoanele care au o rudă de gradul I cu leucemie limfocitară cronică sau cu alte boli limfoproliferative. Un procent de 15-20% din rudele sănătoase ale celor care prezintă leucemie limfocitară cronică manifestă o limfocitoză monoclonală, care evoluează în procent de 1-2% pe an spre leucemie limfocitară cronică.

Simptomele leucemiei limfocitare cronice

Boala are un început insidios, fără manifestări vizibile. De cele mai multe ori, patologia evoluează nesimptomatic, fiind depistată accidental. Simptomele des întâlnite sunt nespecifice, precum: astenie, pierdere în greutate, scăderea poftei de mâncare, transpirație excesivă, mai ales noaptea, alterarea stării generale. De asemenea, apariția infecțiilor repetate pot susține diagnosticul de leucemie limfocitară

cronică: bronșită, pneumonie, piedermită, herpes zoster, erizipel, tuberculoză.

Pacientul prezintă o adenopatie generalizată și simetrică: ganglioni măriți în volum, mobili, neaderenți, nedureroși.

De asemenea, este prezentă și hipertrofia pachetelor ganglionare interne (mediastinul superior sau mijlociu, hilii pulmonari, abdomen), care poate provoca sindromul de compresiune. Uneori se produce și hipertrofia amigdalelor. Pacientul prezintă splenomegalie, iar uneori apar leziuni leucemice cutanate: dermită pruriginoasă. Se pot produce și infiltrații în organele interne: ficat, tub digestiv, glande salivare și lacrimale. Mai pot apărea și paloare asociată cu icter moderat, purpură, vasculite, tiroidite.

Stadializarea leucemiei limfocitare cronice

După sistemul elaborat de Rai, avem 5 stadii:

–        Stadiul 0: limfocitoză în sânge și măduva osoasă, fără adenopatii și splenomegalie (supraviețiure > 10 ani);

–        Stadiul 1: limfocitoză  și adenopatii (supraviețuire 8 ani);

–        Stadiul 2: limfocitoză și spleno sau hepatomegalie (supraviețuire 5-6 ani);

–        Stadiul 3: limfocitoză și anemie (hemoglobin sub 11 g%); supraviețuire 1-2 ani;

–        Stadiul 4: limfocitoză și trombocitopenie (sub 100.000/ ); supraviețuire 1-2 ani.

Se consideră că leucemia limfocitară cronică este în stadii avansate atunci când anemia și trombocitopenia sunt consecința insuficienței medulare.

După criteriile lui Binet, avem 3 stadii:

–        Stadiul A: limfocitoză și mai puțin de 3 arii ganglionare afectate;

–        Stadiul B: mai mult de 3 arii ganglionare afectate + spleno-, hepatomegalie.

–        Stadiul C: anemie (hemoglobina sun 10 g%) și/sau trombocitopenie, nu contează numărul zonelor ganglionare afectate.

Stadializarea aprobată de OMS îmbină cele două stadializări:

–        Stadiul A (0 sau 1);

–        Stadiul B (2);

–        Stadiul C (3 sau 4).

Evoluția leucemiei limfocitare cronice

În acest caz apar 2 tipuri evolutive de leucemie:

1.      Leucemia limfocitară cronică prin status mutant (lipsa marker-ului ZAP70) – are o evoluție blândă, supraviețuirea este de 15-20 de ani de la diagnostic. Este o formă relativ benignă, caracterizată prin splenomegalie de dimensiuni reduse, limfocitoză moderată și păstrarea funcției medulare.

2.      Leucemia limfocitară prin status nemutant (marker-ul ZAP70 este prezent) – este o formă agresivă, cu evoluție rapid progresivă, în special la tinere și femei. Aceasta este caracterizată prin semne generale mai evidente, leucocitoză și limfocitoză accentuate, hipertrofia organelor limfatice mai importantă.

O posibilitate specială de evoluție a leucemiei limfocitare cronice este sindromul Richter. Sindromul Richter este un limfom cu celule mari, care aparțin aceleiași clase de limfocite ca cele din leucemia limfocitară cronică. Este important de știut că leucemia limfocitară cronică este o boală malignă, astfel apărând foarte des încă o neoplazie: boala Hodgkin, limfoame non-Hodgkin, alte tumori.

Complicațiile leucemiei limfocitare cronice

Cele mai întâlnite cauze de deces sunt infecțiile, anemia hemolitică și cașexia.

Alte complicații ale leucemiei limfocitare cronice sunt cașexia, fenomene compresive abdominale, insuficiența medulară, infecții repetate și tulbărări autoimune cauzate de depresiuni imunologice.

Leucemia limfocitară cu proliferarea limfocitelor T are o evoluție mai severă, supraviețuirea fiind de 30% din cea a formelor de leucemie limfocitară cu limfocite B.

Tratamentul leucemiei limfocitare cronice

Tratamentul leucemiei limfocitare cronice este adaptat stadiului bolii. În stadiile A, B și în formele benigne, cu evoluție lentă, nu este indicată începerea unui tratament activ exact după diagnosticare. Se indică supravegherea periodică a bolnavului, cu începerea tratamentului după apariția elementelor care indică prezența bolii: scăderea greutății mai mult de 10% în ultimele 6 luni, astenie, transpirații nocturne timp de minim 1 lună, febră nelegată de infecții minim 2 săptămâni. Alte elemente sunt: splenomegalie, infecții bacteriene recurente, hipogamaglobulinemiei simptomatică, anemie și/sau trombocitopenie imună fără răspuns la corticoterapie, limfocitoză progresivă, insuficiență medulară progresivă.

În cazul formelor agresive de leucemie limfocitară cronică sau în cazul stadiului C, tratamentul trebuie aplicat imediat.

Există mai multe opțiuni de tratament:

1.      Chimioterapia

Se pot folosi analogi purinici. Din această grupă, cel mai utilizat este fludarabina, iar mai puțin utilizați sunt cladribina și pentostatinul. Aceasta reprezintă astăzi tratamentul de primă linie.

2.      Corticoterapia

În cazurile cu măduvă osoasă infiltrativă, cu rezervă hematopoietică mică, tratamentul se începe cu prednison, la care se adaugă apoi un citostatic. Prednisonul se administrează individualizat, între 30 și 60 mg/zi.

3.      Radioterapia

Aceasta reprezintă un mijloc terapeutic de rezervă. Iradierea splinei este recomandată rar, doar în unele forme de splenomegalie compresivă sau rezistentă la chimioterapie. Iradierea maselor ganglionare voluminoase, mai ales cele abdominale și rezistente la tratament, poate duce la înlăturarea fenomenelor compresive și la scăderea dimensiunilor ganglionare.

4.      Splenectomia

Se recomandă rar, în cazurile atipice de hipersplenism, în formele evolutive cu splenomegalii gigante neresponsive la celelalte mijloace de tratament.

5.      Tratamentul complicațiilor autoimune

Se indică corticoterapia, 1 mg/kgcorp, iar apoi se reduce doza treptat. Se mai pot administra și imunoglobuline intravenos, în doză mare.

6.      Formele tumorale sau sindromul Richter

Se folosesc scheme de polichimioterapie utilizate în tratamentul limfoamelor.

7.      Transplantul medular

Se folosește la pacienții mai tineri, cu status non-mutant al bolii și cu răspuns nefavorabil la tratamentul uzual. Se folosește mai ales allotransplantul.

8.      Tratamentul adjuvant și paleativ

În cazul infecțiilor, este necesar un tratament antibiotic, antimicotic, antiviral. Pentru sindromul de liză tumorală, paciențiilor cu chimioterapie li se vor asocia și allopurinolul, alcanizarea urinii, hidratarea. Pentru hipogamaglobulinemie se impune tratamentul substitutiv cu imunoglobuline. Leucocitoza (> 300.000/m ) poate determina apariția unui sindrom de hipervâscozitate, care necesită leucafereză.