Infecțiile urinare la copii reprezintă una din cele mai comune îmbolnăviri ale copilului. Acestea sunt boli inflamatorii, de cauză infecţioasă (cel mai frecvent de cauză bacteriană), ale tractului urinar şi / sau interstiţiului renal. Simptomatologia sa variază, fiind cu atât mai atipică cu cât copilul este mai mic. Un diagnostic precoce este important, deoarece infecțiile tractului urinar comportă riscuri imediate, mai ales la nou – născut. Infecţia urinară este adesea primul semn al unei uropatii subiacente (reflux, obstrucţie) al cărui prognostic pe termen lung este uneori rezervat. În ordinea frecvenţei, infecțiile urinare reprezintă a doua cauză de boală la copil, după infecţia tractului respirator, cu tablou clinic de multe ori insidios, mai ales la vârste mici.

             În ultimii 30 – 50 de ani, evoluția naturală a infecțiilor de tract urinar la copii s-a schimbat ca un rezultat al introducerii antibioticelor şi al îmbunătăţirilor în serviciile pentru sănătate. Această schimbare a contribuit la nesiguranţă în privinţa modului cel mai potrivit şi mai productiv de a diagnostica şi a trata infecțiile urinare la copii şi dacă investigaţiile şi dispensarizarea sunt justificate sau nu. Poate fi dificil să se depisteze infecțiile de tract urinar la copii deoarece simptomele prezentate şi / sau semnele nu sunt specifice, în particular la copiii mai mici. Colecţia de urină şi interpretarea testelor de urină la copii nu sunt uşoare, drept urmare este posibil să nu se poată confirma mereu diagnosticul fără echivoc.

             Infecțiile urinare la copii predomină la sexul masculin în primul trimestru de viață (până la 3 luni). La celelalte vârste, infecția urinară predomină la sexul feminin. Incidenţa primului episod de infecție urinară joasă (fete şi băieţi) este între 2 și 4 ani. Bacteriuria asimptomatică este mai frecventă la fetele de vârstă şcolară.

Tractul reno – urinar: localizare, structură, rol

             Rinichii sunt organe retroperitoneale situate de o parte și de alta a coloanei lombare, în fosele lombo-diafragmatice. Forma rinichiului este comparată, de obicei, cu aceea a unui bob de fasole. La nou – născut, rinichiul este rotunjit, ovoidal. Fiecărui rinichi i se disting: o faţă anterioară uşor convexă, o faţă posterioară uşor plană, o extremitate superioară sau pol superior rotunjit, o extremitate inferioară sau pol inferior, de asemenea rotunjit, o margine laterală convexă şi o margine medială concavă, pe care se găseşte hilul renal. Hilul renal este o despicătură situată pe marginea medială a rinichiului, mărginită de o buză anterioară mai mică şi o alta posterioară mai mare. El este străbătut de elementele pediculului renal şi conduce într-o excavaţie situată în profunzimea rinichiului, numită sinus renal.

             La suprafaţa rinichilor se găseşte o capsulă fibroasă, subţire şi transparentă, care în mod normal se detaşează cu uşurinţă de pe rinichi. Imediat sub ea, se găseşte aşa-numita tunică proprie, constituită din elemente conjunctive, care pătrund în parenchim şi din celule musculare netede. Pe secţiune, se observă că parenchimul este constituit din 2 zone distincte: una externă, numită corticală, de culoare roşie – gălbuie, alta internă, de culoare roşie – brună, numită medulară. Examinată cu atenţie, secţiunea arată coloane de substanţă corticală care pătrund până la nivelul sinusului renal, fragmentând medulara în nişte piramide cu baza către exterior, ale căror vârfuri poartă numele de papile renale şi se deschid în bazinete. Pe de altă parte, din baza piramidelor renale înaintează în corticală mici porţiuni de substanţă medulară, tot de formă piramidală, dar cu vârful către exterior. Fiecare piramidă medulară, împreună cu corticala înconjurătoare, corespunde unui lob renal. Fiecare piramidă Ferrein, împreună cu corticala înconjurătoare, constituie un lobul. Rinichiul uman este constituit din 4 – 6 lobi, iar fiecare lob este format din aproximativ 1.000 de lobuli. Nefronul reprezintă unitatea anatomică şi funcţională a rinichiului. Numărul nefronilor este mare, mai mult de un milion pentru fiecare rinichi. În alcătuirea unui nefron intră două parţi: capsula Bowman şi un sistem tubular.

             Rinichiul este unul din organele cele mai importante în economia organismului, prin funcţiile numeroase şi fundamentale pe care le îndeplineşte:

• funcţia de menţinere a constanţei mediului intern legată de: eliminarea produşilor finali ai metabolismului; menţinerea unui volum constant al lichidelor organismului (izovolemie); menţinerea constanţei ionilor (izoionia); menţinerea constanţei presiunii osmotice (izotonie): menţinerea constanţei ionilor de hidrogen (izohidrie).
• funcţia endocrină prin eliberarea în torentul circulator a unor substanţe cu acţiune de hormon, cum ar fi: renina, prostaglandinele şi eritropoietina.
• funcţia antitoxică şi metabolică.

Anatomia tractului reno – urinar

             Căile urinare sunt unele intrarenale şi altele extrarenale. Cele intrarenale sunt reprezentate de calicele renale mici, calicele renale mari şi o parte din bazinet. Căile extrarenale cuprind partea dinspre vârf a bazinetului, ureterul, vezica urinară şi uretra.

• Calicele renale mici sunt situate la vârful piramidelor Malpighi. Numărul lor este de 7 – 14. Ele se unesc în treci calice renale mari: superior, mijlociu şi inferior. La rândul lor, calicele renale mari se unesc şi formează bazinetul.
• Bazinetul sau pelvisul renal este un conduct mai dilatat, a cărui porţiune bazală este situată în rinichi şi aparţine căilor urinare intrarenale. Partea dinspre vârf este situată în afara rinichiului şi aparţine căilor urinare extrarenale. Bazinetul prezintă o faţă anterioară, o faţă posterioară şi două margini: una superioară şi alta inferioară, care converg de la bază la vârf. Baza este îndreptată în sus şi în afară şi la nivelul ei se găsesc calicele renale mari. Vârful bazinetului este situat în jos şi înăuntru şi se continuă cu ureterul.
• Ureterele sunt vasele urinare care transportă urina din bazinetul renal (pelvisul renal) în vezica urinară, unde se stochează până la urinare. Ureterele sunt tuburi formate din fibre musculare netede cu o lungime de 25 – 30 cm. Ele însoțesc în traiectul lor descendent mușchiul psoas și vasele mari care coboară spre membrul inferior și sunt inervate de nervi vaselor care le insoțesc.

• Vezica urinară este un organ cavitar, elastic, care stochează urina produsă de rinichi până la un anumit volum când conținutul se va elibera la exterior prin actul de micțiune (urinare). Chiar dacă volumul poate fi mai mare, de obicei vezica conține și eliberează la o urinare un volum aproximativ de 300 – 350 ml urină. Senzația de urinare apare după umplerea vezicii cu un volum de minim 200 ml. Cel mai frecvent funcționarea anormală a vezicii poate fi dată de anumite condiții endogene, de mediu și psihologice. De-asemenea vezica constituie un mediu propice pentru dezvoltarea infecțiilor urinare ascendente de la exterior prin uretră, mai ales la femei datorită lungimii scurte a acesteia.

• Uretra este vasul urinar final care conduce urina din vezică spre exterior printr-un canal comun uro – reproductiv la bărbați, dar cu cale separată la femei, față de vagin și orificiul vaginal. În timpul vieții embrionare pot apărea defecte ale formării și traiectului uretrei care pot duce la malformații serioase. Datorită diferenței de lungime a uretrei, bărbații nu au aceeași frecvență de dezvoltare a infecțiilor urinare joase ca femeile.

Înainte să vă prezint câteva particularități ale infecțiilor urinare la copii, cu privire la cauze, simptome, complicații și tratament, am să vă definesc câțiva termeni, pentru o mai ușoară înțelegere a textului. I) Infecţie urinară – este termenul comun pentru un grup de afecțiuni care implică colonizarea bacteriană a tractului urinar, la orice nivel, de la meatul urinar la cortexul renal, urmată de eliminarea de germeni în urină. Colonizarea poate fi pasageră sau permanentă. II) Bacteriurie asimptomatică – este caracterizată prin bacteriurie semnificativă depistată prin screening în populaţia aparent sănătoasă. Este frecvent întâlnită la fetele de vârstă şcolară. III) Bacteriuria – este element patognomonic al infecţiei urinare, termen utilizat pentru prezenţa bacteriilor în urina obţinută, în mod optim, prin caterizare vezicală sau puncţie suprapubiană. Bacteriuria semnificativă este definită ca: 100.000 UFC /ml (UFC= unităţi formatoare de colonii) în urina obţinută prin metode de colectare periferice (din jet urinar);  bacteriurie peste 100 UFC/ml la copii cateterizaţi vezical; orice cantitate de colonii la specimenele de urină prelevate prin aspirat suprapubian. IV) Infecția de tract urinar simptomatică este definită ca o bacteriurie semnificativă asociată cu simptomatologie sugestivă (disurie, micţiuni imperioase, polakiurie, însoţite sau nu de febră şi dureri lombare). Se poate manifesta ca: Pielonefrită acută: infecţia bacteriană a parenchimului renal şi căilor intrarenale şi se însoţeşte de bacteriurie semnificativă, bacteriemie, piurie, uneori de hematurie. Cistita acută: reprezintă inflamaţia mucoasei vezicale şi se manifestă prin disurie, polakiurie, micţiuni imperioase. Febra nu este prezentă. V) Pielonefrită cronică reprezintă condiţia patologică care asociază cicatrici renale evidenţiate imagistic, examenul histopatologic evidenţiind procesul inflamator cronic la nivelul interstiţiului renal, cu atrofii şi dilataţii tubulare, uneori cu tubi blocaţi de resturi proteice degradate. Cicatricile renale sunt vizibile la examenul macroscopic. Dacă pielonefrita se asociază cu reflux vezico – ureteral evidenţiate cistografic (în special refluxul intrarenal), termenul utilizat este de nefropatie de reflux. Modificările inflamatorii acute sunt întâlnite în infecșia de tract urinar înaltă şi dispar în medie după 6 luni de la episodul infecţios. VI) Răspunsul la tratament vindecarea: este caracterizată de dispariţia bacteriuriei după tratament. recăderea: caracterizată de persistenţa bacteriuriei (aceeaşi specie bacteriană), după tratamentul adecvat al infecţiei; se asociază frecvent cu o anomalie structurală a tractului urinar sau cu litiază. reinfecţie: caracterizată de episoade succesive de infecţie urinară simptomatică, alternate de episoade asimptomatice. Episoadele infecţioase sunt determinate de specii sau serotipuri bacteriene diferite şi reflectă un defect în mecanismele de apărare locală. persistenţa infecţiei: caracterizată de prezenţa bacteriuriei semnificative în timpul tratamentului şi după aceea.

Care sunt cauzele de infecții urinare la copii?

             Escherichia coli este principalul agent etiologic al infecțiilor urinare la copii, fiind responsabilă de aproximativ 75 – 90 % din cazuri. Alte bacterii comune în etiologia infecțiilor urinare sunt Klebsiella pneumoniae, Proteus (30% din cistite la băieţi), Staphylococcus saprophyticus (infecţii urinare la adolescenţii de ambele sexe şi la nou – născut). În perioada neonatală, în special la prematur, infecţiile urinare au determinare sangvină, aspect septicemic şi etiologie dominată de Escherichia coli, Salmonella, Enterobacter, Klebsiella. La pacienţii cu malformaţii reno – urinare sau anomalii funcţionale ale tractului urinar pot apărea infecţii urinare cauzate de bacterii cu virulenţă scăzută în condiţii normale (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus sau Staphylococcus epidermis, Hemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae, adenovirusuri).

             Cistitele acute pot fi determinate de adenovirusuri, în special la şcolari de sex masculin, manifestându-se prin febră, disurie importantă, hematurie terminală. Uretrite izolate, manifestate doar prin disurie, apar la adolescenţi, generate de microorganisme precum Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorheae, Ureoplasma urealyticum sau Herpes simplex virus. La polispitalizaţi apar infecţii nosocominale (de spital), în etologia cărora intră germeni rezistenţi la antibiotice. Infecţiile nosocominale apar în condiţiile de modificare a florei intestinale, cateterizare urinară, anomalii structurale şi funcţionale asociate. În etiologie sunt implicaţi germeni precum Serrattia marcescens, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli determină doar 47 % din infecțiile urinare nosocominale.

Care sunt mecanismele de producere ale infecțiilor urinare la copii?

             Orice “agresiune” infecțioasă are ca rezultat inflamația căilor urinare, care la rândul ei duce la tulburări, inițial reversibile, ale motilității și tonusului diverselor segmente interesate. Toate aceste modificări nu sunt numai modele teoretice, ci pot fi obiectivate printr-o explorare urografică de rutină, care va evidenția: spasm, hipotonie sau hipertonie, hipomotilitate, reflux vezico – ureteral. În momentul în care impactul germenilor este „înalt”, la nivelul interstițiului renal (pielonefrita acută), se poate evidenția și tulburarea funcției de concentrare tubulară, cu apariția unui dezechilibru glomerulo – tubular. Perturbarea reabsorbției de sodiu duce la creșterea concentrației acestuia la nivelul tubului contort distal, cu activarea mecanismului renină – angiotensină – aldosteron.

             Consecințele acesteia sunt scăderea filtrării glomerulare, retenție azotată și hipertensiune arterială. Grefarea germenilor la nivelul medularei rinichiului duce la formarea unor focare infecțioase, cu eliberarea intravasculară de toxine microbiene, responsabile de febră, frison, anemie hemolitică modificări neurologice (agitație, somnolență, convulsii) și tulburări digestive. Persistența procesului inflamator localizat interstițial înseamnă practic cronicizarea unei pielonefrite acute, mecanismul principal fiind de tip imunologic. Cronicizarea implică o evoluție progresivă cu scleroză interstițială, distrugere tubulară și glomerulară.

             Infecțiile de tract urinar sunt produse pe două căi: ascendentă (prioritară) şi hematogenă (mai rar întâlnită).

• În cazul producerii pe cale ascendentă, la fetiţe, infecţiile vulvo-vaginale sau contaminarea de vecinătate din zona ano – rectală produc infectarea zonei periuretrale. Datorită particularităţilor anatomice (uretră scurtă), pe cale uretrală, infecţia se propagă la vezica urinară. Infectarea urinii vezicale constituie momentul patogenic cel mai însemnat în producerea infecțiilor de tract urinar. Urina vezicală infectată, îndeosebi în prezenţa unor factori locali favorizanţi, contaminează pe rând ureterul şi bazinetul, de unde se propagă în interstiţiul renal. Şi la băieţi, infecţia are ca punct de plecare zona periuretrală, de unde infecţia abordează uretra şi apoi urina vezicală, cu aceleaşi posibilităţi de evoluţie ascendentă ca cele descrise mai sus.
• În cazurile mai rare de infecție de tract urinar produse descendent, pe cale sanguină, germenii dintr-un focar primar de infecţie, pe cale sanguină (bacteriemie) pătrund în interstiţiul renal unde formează microabcese interstiţiale (aceasta explică de ce infecțiile urinare produse hematogen – care sunt obligatoriu pielonefrite – sunt în general mai severe). Microabcesele contigui a papilei renale produc papilite (necroză papilară), de unde infecţia cuprinde bazinetul, ureterele, urina vezicală.

Care sunt factorii favorizanţi în infecțiile urinare la copii?

             În afara factorilor primari (agenţii cauzali), în producerea infecțiilor urinare acţionează şi o serie de factori favorizanţi. În ordinea însemnătăţii, aceștia sunt:

• Factori favorizanţi ce ţin de aparatul urinar şi zonele de vecinătate (infecţiile genitale, malformaţii ale tractului urinar şi alte boli ale tractului urinar). În aceste condiţii, frecvenţa infecțiilor urinare este deosebit de mare şi evoluţia acestora este caracteristică (recidivantă, trenantă). Din punct de vedere patogenic, acest grup de factori favorizanţi realizează în principal două mecanisme: obstrucţia cu staza retrogradă a urinii şi refluxul urinii infectate din căile urinare inferioare spre bazinet.
• Factorii favorizanţi generali în producerea infecțiilor urinare la copii sunt reprezentaţi de: infecţiile sistemice (cu bacteriemie), deficienţele apărării antimicrobiene (deficite imunologice congenitale sau handicapuri biologice ce interferează cu apărarea antimicrobiană) şi de unele tulburări metabolice congenitale sau câştigate (acidoze tubulare renale, hipokaliemie, diabetul zaharat etc.).
• O altă categorie de factori care explică uşurinţa cu care infecţiile căilor urinare se fixează la nivelul interstiţiului renal o constituie particularităţile metabolice şi funcţionale ale interstiţiului renal. Aceste particularităţi sunt: scăderea activităţii complementului seric la nivelul medularei renale prin interferenţa proceselor de amoniogeneză, ca şi mediul hiperosmotic medular (legat de funcţia de concentrare a rinichiului) care favorizează apariţia de forme bacteriene.

Care este tabloul clinic al infecțiilor urinare la copii?

             Infecțiile urinare sunt un grup de boli ce au în comun prezenţa bacteriuriei semnificative, dar cu etiologie şi mecanisme de producere diferite, ca şi cu multiple diferențe în ceea ce priveşte sexul afectat predominant, vârsta, prezenţa sau absenţa anomaliilor asociate ale tractului urinar, tendinţa la recidive, răspunsul terapeutic, prognosticul imediat şi tardiv. Astfel, se descriu în prezent mai multe categorii distincte de infecții de tract urinar ale copilului.

A) Infecțiile urinare la nou – născut

             Frecvenţa infecțiilor de tract urinar manifeste la nou – născut este de 1 – 2‰. Acestea interesează în mod deosebit sexul masculin. Debutul se produce în perioada neonatală tardivă (maximum de incidenţă în jurul vârstei de 3 – 4 săptămâni) și se observă în special la nou – născuţii cu greutate mică la naştere (prin prematuritate sau malnutriţie intrauterină).

             Din punct de vedere etiologic, Escherichia coli este responsabilă în 90% din cazuri. În majoritatea cazurilor, infecțiile urinare neonatale sunt produse pe cale hematogenă (hemoculturi concomitente pozitive cu acelaşi germene; coexistenţa altor focare infecţioase: meningiene, otice, bronho – pulmonare; frecvent sunt asociate cu omfalite sau celulite supurative; în antecedentele multor nou – născuţi cu infecții urinare se depistează circumstanţe ale naşterii sugerând posibilitatea unei infecţii hematogene a parenchimului renal: travaliu prelungit, rupere a membranelor cu peste 24 de ore înainte de expulzie, febră la mamă în intervalul perinatal imediat, asfixie la naştere, posibilitatea de lichid amniotic infectat).

             Simptomatologia este nespecifică: rareori tulburări ale echilibrului termic (hipertermie. sau mai frecvent, hipotermie), sindrom dispeptic (vărsături, diaree), sindrom de deshidratare acută, şoc infecţios şi / sau anhidremic, icter, sindrom hemoragic cutaneo – mucos sau exteriorizat la nivelul plăgii ombilicale, semne neurologice (somnolenţă, hipotonie sau hipertonie, hiperexcitabilitate, convulsii sau adinamie, comă), lipsa progresării ponderale adecvate.

             Frecvent, în evoluţia unei infecții urinare neonatale se întâlnesc focare de infecţie concomitente specifice ca hepatita (clinic – sindrom icteric şi hepatomegalie; biologic – icter cu bilirubină conjugată crescută, teste inflamatorii pozitive, sindrom citolitic moderat sau absent, probele de alterare funcţională a celulei hepatice pozitive) şi meningita (lichid cefalorahidian hipertensiv, albumină uşor crescută: 0,5 – 1 g‰, reacţie celulară moderată: 20 – 200 elemente/mm³, cu predominanţa limfocitelor, absenţa germenilor şi a altor modificări ale LCR la examenul biochimic). Adesea, tabloul unei infecții de tract urinar neonatale este marcat de prezenţa unor tulburări biologice severe: acidoză metabolică, anemie (hemolitică), azotemie, leucocitoză cu mielemie, coagulare diseminată intravasculară, hiponatremie. Examenul urinii este, de regulă, fără modificări semnificative, exceptând baeteriuria.

             Infecțiile urinare neonatale se caracterizează, de asemenea, şi prin absenţa anomaliilor obstructive asociate ale tractului urinar. Din punct de vedere al tratamentului, obiectivele sunt:

• corectarea tulburărilor biologice grave: acidoza, anemia, coagularea intravasculară diseminată, sindromul de deshidratare, de care depinde evoluţia imediată;
• tratament antibiotic intens şi prelungit, ca într-o septicemie neonatală: antibiotice bactericide, active pe germenul cauzal (de obicei combinaţia de Ampicilină şi Gentamicină), iniţial în doze mari, intravenos, timp de 10 – 14 zile, urmate de administrarea intramusculară sau per os prelungită a unui antibiotic (în medie, două luni durata totală a antibioterapiei).

             Prognosticul imediat este sever (deces în aproximativ 20% din cazuri în faza acută, obişnuit prin sindroamele biologice severe), în timp ce prognosticul tardiv este foarte bun: tendinţă deosebit de scăzută la recidivă, nu evoluează spre pielonefrită cronică şi insuficienţă renală cronică.

B) Infecțiile urinare la sexul feminin şi masculin în primul an de viaţă şi la copilul mic (1 – 3 ani)

             În ceea ce priveşte frecvenţa, se remarcă deja preponderenţa cunoscută a sexului feminin (4% pentru fetiţe şi 0,5% la băieţi). Frecvent, germenul predominant continuă să fie Escherichia coli, asociindu-se însă şi Proteus, Klebsiella, mai rar coci gram pozitivi. În marea majoritate a cazurilor, infecțiile de tract urianr la acest grup de vârstă se realizează pe cale ascendentă.

             Simptomatologia este nespecifică: stare febrilă (trebuie să ne gândim la posibilitatea infecției de tract urinar la orice sugar sau copil mic cu stare febrilă prelungită de etiologie nedeterminată), absenţa creşterii în greutate, neexplicată prin tulburări ale aportului sau pierderi digestive crescute de substanţe plastice, vărsături şi diaree (să avem în vedere posibilitatea infecției de tract urinar în diareele grave sau trenante ale sugarului), sindrom de deshidratare acută, semne neurologice (convulsii febrile, somnolenţă), stare toxică. Rareori, părinţii notează simptome de localizare a suferinţei la nivelul tractului urinar: polakiurie, disurie (manifestată prin agitaţie, plânset în timpul micţiunii), hematurie (lizereu roşiatic al petei de urină pe scutece), retenţie de urină, rinichi palpabil.

             Investigațiile paraclinice, la sugarul şi copilul mic cu infecție de tract urinar prezintă leucocitoză cu neutrofilie, granulaţii toxice în neutrofile, hiperazotemie (mai rar ca la nou – născut şi în special în formele obstructive). Sumarul de urină notează: albuminurie discretă, leucociturie, cilindri leucocitari.

             În acest interval de vârstă, se remarcă o asociere frecventă a infecțiilor urinar cu malformaţiile urinare până la 80% din cazuri, în special la băieţi, fapt care atestă indicaţia urografiei la sugarul şi copilul mic de sex masculin, chiar în prezenţa unui prim puseu al infecției de tract urinar. Evolutiv, se remarcă o tendinţă, crescută la recidive, în special la fetiţe sau în cazurile asociate cu malformaţii ale tractului urinar. Prognosticul imediat al infecțiilor de tract urinar la acest grup de vârstă este favorabil, cel tardiv depinde de asocierea cu uropatiile malformative şi de numărul recidivelor.

C) Infecțiile urinare la copilul mare

             Frecvenţa este, de asemenea, superioară la sexul feminin (1 – 1,5% la fetiţe faţă de 0,03% la băieţi, deci o netă predominanţă a sexului feminin). Din punct de vedere etiologic, pe lângă Escherichia coli – în continuare germenul cel mai des întâlnit, îndeosebi la primul puseu – se notează infecții de tract urinar produse de Proteus, Klebsiella – Aerobacter, enterococ.

             Din punct de vedere al simptomatologiei, sunt prezente:

• sindromul infecţios: febră, frison, fatigabilitate, cefalee, paloare, alterarea stării generale;
• simptomele digestive: anorexie, greaţă, vărsături, dureri abdominale spontane, difuze sau localizate în flancuri;
• simptomele urinare: polakiurie, disurie, urgenţă la micţiune, enurezis (deşi este psihogen în majoritatea cazurilor la această vârstă, poate decela o infecție sau o malformaţie a tractului urinar), urină hematurică la debut (frecvent întâlnită la debutul infecției de tract urinar la copil). Examenul clinic – obiectiv decelează în plus: sensibilitate în unghiul costo-vertebral sau în unghiul costo-muscular, pe traiectul ureterelor sau suprapubian;
• hipertensiunea arterială, într-un număr redus de cazuri (după cum se va vedea ulterior în cele cu interesare a parenchimului renal; pielonefritele acute).

             Investigațiile paraclinice, la copilul mare cu infecție urinară arată: leucocitoză cu neutrofilie, creşterea VSH (viteza de sedimentare a heamtiilor), în 20% din cazuri cu creșterea ureei sangvine, modificări funcţionale tranzitorii: scăderea ratei de filtrare glomerulară, scăderea capacităţii de concentrare, scăderea capacităţii de acidifiere prin perturbarea funcţiei amoniogenetice la nivelul tubului contort distal (aceste cazuri sunt pielonefrite acute). Examenul de urină prezintă albuminurie discretă sau moderată (până la 1 g‰), hematurie tranzitorie, prezenţa leucocitelor şi a cilindrilor leucocitari.

             Asocierea cu malformaţiile urinare este variabilă, îndeosebi pentru sexul masculin (până la 40%). Tendinţa la recidive este, de asemenea, variabilă, în general redusă; o tendinţă crescută la recidive se manifestă doar la cazurile asociate cu malformaţii urinare şi la sexul feminin independent de prezenţa acestora, fiind favorizată de igiena proastă a zonei anogenitale şi caracteristicile particulare ale uretrei. Prognosticul imediat este favorabil (vindecare a puseului în una – două săptămâni de la debut sub antibioterapie); prognosticul tardiv este dependent de asocierea uropatiilor malformative şi de frecvenţa recidivelor.

D) Infecțiile urinare obstructive (infecții urinare recidivante şi cronice)

             În marea majoritate, infecțiile urinare recidivante şi cronice la copil sunt asociate cu malformaţii urinare (până la 40% din cazuri la băieți, iar la fetiţe infecţiile urinare recidivante sau cronice pot fi neasociate cu malformaţii ale tractului urinar). Etiologic, la primul puseu predomină Escherichia coli pe măsura repetării puseelor devin predominanţi germeni: ca piocianicul (Pseudomonas aeruginosa), Proteus, Klebsiella, stafilococul. Frecvent se întâlnesc infecţii polimicrobiene. În cazurile cronice sau cu recidive frecvente, tratate repetat cu antibiotice, urocultura izolează tulpini rezistente la antibiotice.

             Din punct de vedere al simptomatologiei, cazurile de infecții de tract urinar obstructive prezintă:

• simptomatologie urinară (deseori pe primul plan): disurie, polakiurie, urgenţă micţională, enurezis, dureri în flanc sau în lombe, dureri suprapubiene, dureri lombare la finele micţiunii (indicative pentru prezenta refluxului vezico – ureteral). Examenul clinic poate decela ca elemente importante pentru diagnostic: prezenţa unei vezici urinare palpabile la finele micţiunii (reziduu vezical) sau a unui rinichi mărit de volum (hidronefroză obstructivă);
• întârzierea procesului de creştere sub forma hipotrofiei stature – ponderale a “nanismului” renal;
• fenomene digestive (îndeosebi la  sugar), inapetenţă, greaţă, vărsături, diaree eventual;
• sindrom infecţios: modificarea stării generale, paloare, cefalee intermitentă, febră neregulată şi capricioasă sau stare subfebrilă neexplicată, astenie şi adinamie cu reducerea randamentului şcolar;
• hipertensiune arterială.

             Investigațiile paraclinice, la copii cu infecții urinare obstructive arată: semne de infecţie (leucocitoză cu neutrofilie, VSH crescut), creșterea ureei, modificarea probelor funcţionale renale (pielonefrite cronice): filtrare glomerulară renală scăzută, modificarea capacităţii de concentrare (izostenurie sau hipostenurie persistentă), acidoză metabolică, tulburări electrolitice, anemie. Examenul de urină este modificat, prezentând albuminurie moderată, hematurie şi leucociturie microscopică, prezenţa cilindrilor hialini.

             Evolutiv se remarcă tendinţă crescută la recidive (la întreruperea terapiei antibiotice sau la distanţă) sau evoluţie cronică. Prognosticul este în general rezervat. În absenţa depistării precoce şi a executării corecţiei urologice a malformaţiilor, cazurile evoluează spre insuficientă renală cronică şi exitus. Prognosticul este în funcţie de:

• tipul malformaţiei (operabilă sau nu);
• durata de evoluţie, stadiul în care s-a efectuat diagnosticul (în stadiul de pielonefrită cronică şi insuficienţă renală cronică, prognosticul este foarte rezervat).

             În ceea ce priveşte infecțiile urinare recidivante, neobstructive, studiile au arătat că sunt cel mai frecvent reinfecţii produse pe cale ascendentă, cu germeni din tractul digestiv al bolnavilor. Se întâlnesc aproape în exclusivitate la fetiţe şi cauza recidivelor frecvente nu este încă bine cunoscută. Prognosticul este, în general, mai bun decât al infecției de tract urinar obstructive, deşi un procentaj redus pot evolua către pielonefrită cronică şi insuficienţă renală cronică, în absenţa unui tratament adecvat al puseelor şi a unei antibioticoprofilaxii prelungite.

E) Infecțiile urinare asimptomatice (bacteriuriile asimptomatice)

             Bacteriuriile asimptomatice pot fi întâlnite la orice vârstă, dar se notează mai frecvent la fetiţele de vârstă şcolară. În general, nu au substrat malformativ. Examenul de urină – efectuat deseori întâmplător – poate decela albuminurie şi leucociturie, dar nu rareori este normal; uroculturile demonstrează bacteriurie semnificativă. Evolutiv se remarcă o tendinţă crescută la recidive. Prognosticul infecțiilor de tract urinar asimptomatice este bun la fetiţele şcolare (la care se produc pe fond nemalformativ şi cu germeni sensibili la antibioticele uzuale) şi este rezervat dacă au debutat la vârstă mică, dacă au recidive frecvente sau dacă sunt produse de germeni rezistenţi sau de asociaţii polimicrobiene.

Cum investigăm infecțiile urinare la copii?

             Investigațiile paraclinice de care dispunem în diagnosticarea infecțiilor de tract urinar sunt:

A) Teste de screening

• frotiu din urina proaspătă, necentrifugată, colorat Gram sau albastru de metilen;
• numărarea bacteriilor din urina proaspătă necentrifugată, în celula de numărat elemente figurate;
• sticks-uri, utilizând metode enzimatice.

             Acestea reuşesc să întărească suspiciunea de infecţie urinară, fiind utile în cazul screening-ului sau, pentru rapiditatea lor, în orientarea diagnosticului de urgenţă în stările infecţioase severe, de localizare şi etiologie neprecizată la sugar şi la copil.

Dipstick test urină

B) Teste de diagnostic

             Urocultura constituie argumentul hotărâtor al diagnosticului. Singura metodă care are valoare în practică este urocultura cantitativă.

             În legătură cu practicarea uroculturii sunt de făcut următoarele precizări:

• Există probleme deosebite de recoltare a urinii la nou – născut, sugar şi copilul mic. La copilul mare se practică metoda recoltării „din mijlocul jetului“, ca la adulţi;
• Este esenţială o bună toaletă prealabilă a regiunii genitale, cu ajutorul unei comprese sterile şi cu apă şi săpun. La băiat, toaleta se practică după îndepărtarea prepuţului (dacă este posibil); insistându-se asupra zonei balano – prepuţiale; la fetiţe prin îndepărtarea labiilor mari şi expunerea zonei genitale. După spălare, se toarnă o cantitate abundentă de ser fiziologic sau apă distilată, sterilă, călduţă. Se usucă prin tamponare cu compresă de tifon sterilă;
• Plasarea unui dispozitiv de recoltare a urinii steril. Acesta poate fi improvizat (eprubetă la băieţi, sticluţă de Penicilină la fetiţe) sau special (pungă colectoare de masă plastică, sterilă, livrată de firme specializate);
• Copilul trebuie urmărit atent; îndată ce urinează se îndepărtează colectorul, fără a compromite sterilitatea, urina se transvazează steril într-o eprubetă sterilă care se închide la flacără (sau eprubetă sterilă în care s-a recoltat urina, dacă este cazul). Se trimite de îndată la laborator.
• În cazul că nu se obţine rapid colectarea urinii, colectorul trebuie schimbat la fiecare 20 – 30 minute cu altul, după repetarea tuturor manevrelor de toaletă, pentru a nu compromite recoltarea corectă.
• Urina nu se păstrează decât 1 – 2 ore, la frigider la 4°C; ideală este însămânţarea imediată pe plăci Petri cu mediu de cultură şi incubare la termostat la 37°C.
• Citirea se face la 24 de ore; rezultatele se exprimă în numărul de colonii pe mililitru de urină.

             Interpretarea finală a rezultatelor se corelează datele cu simptomatologia clinică şi cu informaţiile furnizate de alte investigații paraclinice.

• > 100.000 UFC pe ml urină, urocultură pozitivă (infecţie urinară sigură, urocultură semnificativă), dar studiile au demonstrat că o bacteriemie < 100.000 UFC pe ml poate avea semnificaţie patologică în cazurile în care s-a recoltat urina după iniţierea tratamentului, prezenţa unui microorganism dificil de cultivat pe medii obişnuite, posibilitatea inactivării bacteriene la recoltare prin utilizarea soluţiilor antiseptice pentru toaleta locală înaintea recoltării şi prin prezenţa unor simptome clinice sugestive.
• < 10.000 UFC pe ml urină, urocultură negativă (absenţa infecţiei urinare). Zona discutabilă se situează între 10.000 şi 100.000 UFC pe ml urină. Posibilităţile de interpretare sunt: în cazul unei uropatii obstructive cunoscute, a unei infecții urinare recidivante, se poate socoti pozitivă; dacă urocultură este recoltată în cursul tratamentului antimicrobian şi pentru aprecierea eficacităţii acestuia, este, de asemenea, considerată pozitivă; dacă la urocultură cu rezultate în această zonă întâlnim germeni ca stafilococul auriu este mai probabil o suprainfecţie şi rezultatul poate fi interpretat ca negativ. În toate situaţiile de mai sus, este mai bine să repetăm urocultura, veghind asupra respectării cu stricteţe a tehnicii. De altfel, pozitivitatea a cel puţin una din trei uroculturi recoltate corect ridică gradul de sensibilitate a diagnosticului bacteriologic.

             Următoarea etapă constă în replicarea culturii pe medii selective pentru identificarea germenului. În cazul unor altor germeni decât Escherichia coli la primul puseu, în recăderile sau reinfecţiile cu orice tip de germen, inclusiv Escherichia coli, în cazul uroculturii pozitive după 48 de ore de tratament, executarea antibiogramei este obligatorie.

             La nou – născut şi fetiţele între 0 – 3 ani, în condiţii speciale (imposibilitatea recoltării corecte, necesitatea diagnosticului de urgenţă) sunt indicate metode deosebite de colectare a urinii pentru urocultura: puncţia suprapubiană şi, respectiv, cateterismul vezical cu sondă Nelaton sterilă. Urina vezicală astfel recoltată fiind sterilă, orice creştere de germeni înseamnă de obicei infecţie.

             Metodele semicantitative standardizate (de tipul Urocult) se bazează pe livrarea unor seturi compuse din vasul de analiză şi o baghetă de material plastic acoperită de un mediu de cultură special, ambele sterile. Din urina recoltată în vase curate, la patul bolnavului sau ambulatoriu, se transvazează o cantitate specificată în vasul de analiză, în care se introduce bagheta. Setul se incubează la termostat (mini-termostat portabil) sau se ţine chiar la temperatura camerei timp de 24 de ore. După intensitatea creşterii microbiene se apreciază rezultatele ca pozitive sau negative. Este însă o metodă care, deşi foarte uşor de executat şi de aceea mai potrivită screening-ului, nu are sensibilitatea diagnostică a uroculturii „clasice“.

             Depistarea leucocituriei (piuriei) semnificative constituie un alt criteriu diagnostic. Se realizează fie prin numărătoarea leucocitelor în urina proaspătă necentrifugată, examinată în celula Fuchs – Rosenthal sau între lamă şi lamelă (rezultatele sunt prezentate la criteriile de diagnostic), sau folosind mai laborioasa probă Addis (valori patologice: eliminarea a peste 1.000 leucocite pe minut). Trebuie subliniat încă o dată însă că, pentru diagnosticul infecției de tract urinar, criteriul bacteriuriei semnificative primează asupra celui al piuriei, cu condiţia ca la recoltarea, transportul şi examenul urinii să fi respectate normele impuse mai sus şi să practicăm în cazurile dubioase mai multe uroculturi (în general trei), care să ne dea acelaşi rezultat bacteriologic.

             Ecografia arată dimensiunile rinichiului, raportul dintre medulară şi corticală decelând existenţa hidronefrozei şi / sau a microabceselor formate în urma infecțiilor de tract urinar.

Care este tratamentul în infecțiile urinare la copii?

             Deoarece tratamentul în suspiciunea unei infecții de tract urianr debutează, în general, când agentul cauzal este identificat, tratamentul empiric al infecției de tract urinar se bazează pe datele clinice ale copilului, grupa de vârstă dominantă pentru anumiți agenți uropatogeni cuplată cu sensibilitatea antimicrobiană a acestora în comunitatea respectivă, complianța pacientului și capacitatea de efectuare cu perseverență a terapiei.

             Regimul igieno – dietetic în infecția urinară este adjuvant și implică: regim lichidian bogat, micţiuni regulate, golirea vezicii înainte de culcare, combaterea constipaţiei.

Următoarele principii stau la baza tratamentului infecţiilor tractului urinar: 1)     În majoritatea circumstanţelor, trebuie obţinută o cultură urinară cantitativă, un frotiu utilizând coloraţia Gram sau un test diagnostic alternativ rapid, pentru a confirma infecţia înainte de începerea tratamentului. Când sunt obţinute culturi, trebuie folosite teste de sensibilitate antimicrobiană pentru dirijarea terapiei. 2)     Factorii ce predispun la infecţie, cum sunt obstrucţia şi calculii, trebuie identificaţi şi corectaţi dacă este posibil. 3)     Reducerea simptomelor clinice nu indică totdeauna vindecarea bacteriologică. 4)     După ce tratamentul este complet, fiecare etapă de tratament trebuie clasificată ca eşec (simptomele şi / sau bacteriuria nu au fost eradicate în timpul terapiei sau în culturile imediat post – tratament) sau ca vindecare (rezoluţia simptomelor şi eliminarea bacteriuriei). Infecţiile recurente trebuie clasificate în infecţii cu aceeaşi tulpină, infecţii cu tulpini diferite, în infecţii precoce (în decurs de două săptămâni de la oprirea terapiei) sau infecţii tardive. 5)     În general, infecţiile necomplicate limitate la tractul urinar inferior răspund la cure scurte de terapie, în timp ce infecţiile tractului superior necesită perioade mai lungi de tratament. După terapie, recurenţele precoce cu aceeaşi tulpină pot fi rezultatul unui focar infecţios nerezolvat din tractul superior, dar deseori (în special după o terapie de scurtă durată pentru cistită) rezultă mai degrabă dintr-o colonizare vaginală persistentă, decât dintr-o infecţie vezicală recurentă. Recurenţele la mai mult de două săptămâni după oprirea terapiei reprezintă aproape totdeauna reinfecţii cu o nouă tulpină. 6)     Infecţiile dobândite în comunitate, în special infecţiile iniţiale, sunt datorate de obicei tulpinilor sensibile la antibiotice. 7)     La pacienţii cu infecţii repetate, manevre instrumentale sau cu spitalizare recentă trebuie suspectată prezenţa de tulpini rezistente la antibiotice.

             În primă fază, se începe cu un tratament de atac cu antibiotice, în funcţie de germenele izolat şi după testarea sensibilităţii în vitro la antibiotice (antibiograma). Durata tratamentului este de 7 zile pentru infecțiile urinare joase (cistită) şi de 10 – 14 zile în infecțiile urinare înalte (pielonefrite).

             Pentru a se observa eficienţa tratamentului, se face urocultura de control la 72 ore de la începutul tratamentului şi la 72 ore de la încheierea tratamentului. În caz de infecţie cu germeni rezistenţi la antibiotice şi în infecţiile urinare care apar pe fond malformativ se vor utiliza antibiotice administrate intravenoase. Se pot face cure de tratament de câte 10 zile cu alternarea antibioticelor pentru a evita instalarea rezistenţei microbiene. Pentru infecțiile de tract urinar joase, se vor utiliza Acidul nalixidic, Cotrimoxazol, Amoxicilină, cefalosporine şi Gentamicină în doze în conformitate cu vârsta, greutatea, prezenţa complicaţiilor, etc. Pentru infecțiile de tract urinar înalte, se vor utiliza cefalosporine de generația II sau III, sau aminoglicozide. În cazul sugarilor sau copiilor mici, spitalizarea este obligatorie și se începe cu antibiotice pe cale intravenoasă, trecându-se ulterior pe cale orală.

             Pentru tratamentul de întreţinere se alege între Cotrimoxazol, Cefalexin, Acid nalidixic.

Terapia antibiotică orală în infecțiile urinare la copii

Medicament	Doza zilnică (mg / kg corp / zi)	Frecvenţa
Ampicilină	50 – 100	La 6 ore Interval
Amoxicilină	20 – 40	La 8 ore Interval
Augmentin	20 – 40	La 8 ore Interval
Trimethoprim – Sulfametoxazol	8	La 6 ore Interval
Cefalexin	25 – 50	La 6 ore Interval
Cefaclor	20	La 8 ore Interval
Cefixim	8	La 12 – 14 ore interval
Cefadroxil	30	La 12 – 14 ore interval
Ciprofloxacin	20 – 40	La 12 ore Interval
Acid nalidixic	55	La 6 ore Interval
Nitrofurantoin	5 – 7	La 6 ore Interval

Terapia antibiotică parenterală în infecțiile urinare la copii

Medicament	Doza zilnică (mg / kg corp / zi)	Frecvenţa
Gentamicină	7,5	La 8 ore Interval
Tobramicină	7,5	La 8 ore Interval
Ciprofloxacin	15 – 30	La 8 ore Interval
Cefazolin	25 – 50	La 6 – 8 ore Interval
Cefotaxim	50 – 180	La 4 – 6 ore Interval
Ceftriaxonă	50 – 75	La 12 – 14 ore interval
Cefepim	100	La 12 ore interval
Ampicilină	50 – 100	La 6 ore Interval
Ticarcilină	50 – 200	La 4 – 8 ore Interval

Care sunt metodele profilactice pentru infecțiile urinare la copii ?

             Măsurile profilactice se efectuează în funcţie de factorii favorizanţi şi se face în caz de recidive frecvente în primele 6 luni de la debutul bolii şi se foloseşte, ca tratament, jumătate din doza minimă cu care s-a obţinut sterilizarea urinii. În asocierea infecțiilor urinare cu malformaţii reno – urinare, după tratarea fazei acute, se poate recurge la corecţie chirurgicală a malformaţiei.

             Recurenţa se întâlneşte în 40 – 50% cazuri, chiar în absenţa malformaţiilor. Terapia profilactică se aplică în doze unice, seara la culcare, 1/4 – 1/3 din doza de atac și se face cu Nitrofurantoin, Trimetoprim sau Cefaclor. Aceasta se aplică tuturos pacienților în cazul:

• infecții urinare recidivante;
• infecții urinare cu substrat malformativ;
• infecții urinare și litiază urinară;
• infecții urinare și vezică neurogenă.

Care este prognosticul copiilor cu infecții urinare?

             Fireşte că prognosticul infecțiilor urinare la copii este diferit în fiecare formă clinică şi elementele de prognostic au fost anticipate la descrierea clinică. O serie de elemente ale prognosticului pe termen lung încep abia în prezent să fie elucidate prin studii prospective. Pentru aprecierea, în general, a importanţei pe care o joacă în evoluţia ulterioară a copiilor cu infecții urinare la această perioadă de vârstă, sunt de făcut două consideraţii importante:

• este remarcabilă frecvenţa crescută a infecţiilor urinare la copil, ele ocupând locul al treilea în patologia infecţioasă, după infecţiile respiratorii şi cele digestive;
• la adult, pielonefrita cronică este responsabilă de 36% din cazurile de insuficienţă renală cronică şi constituie o cauză de deces.

             Există părerea că majoritatea cazurilor de insuficienţă renală cronică determinate de pielonefrita cronică de la adult sunt consecinţa infecţiilor urinare cu debut deja în copilărie. Faţă de această posibilitate, medicul pediatru trebuie să urmărească combaterea unei evoluţii posibil grave în viitor a unei infecții de tract urinar în fiecare caz în parte. Acest obiectiv poate fi îndeplinit prin realizarea următoarelor obiective:

• diagnostic prompt şi tratament corespunzător al infecțiilor de tract urinar;
• stabilirea cauzelor favorizante (uropatii malformative în special) şi rezolvarea lor corectă;
• depistarea formelor asimptomatice;
• profilaxia adecvată a recidivelor în cazurile cu indicaţii;
• stabilirea răsunetului asupra funcţionalităţii renale;
• supravegherea permanentă a evoluţiei bolii.