Imunodeficiența severă combinată ( SCID) este o imunodeficiență primară, rară, cu potențial fatal în care există o absență combinată a funcțiilor limfocitelor B și T.

În prezent se cunosc cel puțin 14 gene ale căror mutații conduc la o formă de imunodeficiență. Imunodeficiența severă combinată este cea mai gravă.

Imunodeficiența severă combinată este rezultatul unui sistem imun atât de puternic compromis încât este considerat aproape absent. Fără intervenție medicală, această patologie determină apariția unor infecții severe, iar pacienții mor în primii 2 ani de viață.

Sistemul imun și insuficiența severă combinată

Limfocitele, un tip de celule albe din sânge, sunt obținute din precursori care formează sângele sau celulele „stem” în măduva osoasă. Unii precursori ai limfocitelor se mută în timus, unde devin celule T. Alți precursori rămân în măduva osoasă unde se maturizează și formează celulele B și celulele ”natural killer”. Fiecare tip special de celule este responsabil pentru un răspuns imun particular. În mod normal, celulele T încurajează alte celule responsabile pentru imunitate să răspundă substanțelor străine și să combată direct anumite infecții virale și fungice. Celulele B devin celule producătoare de anticorpi. Anticorpii atacă substanțe străine sau antigene care marchează viruși, bacterii și ciuperci invadatoare.

Astfel, imunodeficiența combinată severă este un termen aplicat unui grup de tulburări moștenite, caracterizate prin defecte atât în ​​răspunsurile celulelor T, cât și celulelor B.

Cauze

–          Mutații la nivelul lanțului gamma al receptorului pentru limfocitul T ( X- SCID)

–          Deficitul de adenozin deaminază

–          Mutații la nivelul lanțului alfa al receptorului pentru interleukina 2

–          Mutații ale genei CD45

–          Mutații ale complexului TCR/CD3

–          Anomalii ale unor molecule implicate în semnalizarea celulară

Cele mai frecvente tipuri ale bolii sunt cele produse de : mutațiile la nivelul lanțului gamma al receptorului pentru limfocitul T (45%) și deficitul de adenozin deaminază (15%).

Tabloul clinic al imunodeficienței severe combinate

Infecțiile

Infecția severă este cel mai frecvent simptom al pacienților cu imunodeficiență severă combinată. Aceste infecții nu sunt asemenea celor pe care le au copiii normali. Infecțiile pacientului cu imunodeficiență severă combinată pot fi mult mai grave, chiar amenințătoare pentru viață. Acestea pot include pneumonie, meningită sau infecții ale sângelui.

Utilizarea pe scară largă a antibioticelor a modificat modelul de prezentare al imunodeficienței severe combinate. Astfel, medicului îi este mult mai greu să pună diagnosticul acestei afecțiuni.

Copiii cu imunodeficiență severă combinată pot dezvolta infecții cauzate de organisme sau vaccinuri, care de obicei nu sunt nocive la cei care au imunitate normală.
Printre cele mai periculoase infecții se numără cele cu un organism numit Pneumocystis jiroveci. Acesta poate cauza o pneumonie rapidă și fatală dacă nu este diagnosticată și tratată cu promptitudine.

Un alt organism periculos este virusul varicelei. La pacientul cu imunodeficiență severă combinată, varicela poate fi fatală, deoarece nu se vindecă spontan și poate progresa în plămâni, ficat și creier.

Alte virusuri periculoase pentru pacienții cu imunodeficiență severă combinată sunt : virusul Herpes simplex, citomegalovirusul, adenovirusul, virusul Epstein-Barr, poliovirusurile, virusul rujeolei și rotavirusul.
Deoarece vaccinurile pentru varicelă, rujeolă, oreion, rubeolă și rotavirus sunt vaccinuri cu virus viu, copiii cu imunodeficiență severă combinată pot contacta infecții dacă primesc imunizările aferente.
Dacă există antecedente de imunodeficiență severă combinată în familie, nou născuții nu sunt vaccinați până nu este exclus acest diagnosticul .

Infecțiile fungice la pacienții cu imunodeficiență severă combinată pot fi foarte dificil de tratat. Ele reapar  imediat după întreruperea tratamentului cu medicamente antifungice.

Diareea

Diareea persistenta, care duce la întârzieri de creștere și malabsorbție, este o problema comuna la copiii cu imunodeficiență severă combinată.

Erupții cutanate

Pielea poate deveni infectată cronic cu diverse ciuperci. Pacienții cu imunodeficiență severă combinată pot avea, de asemenea, o erupție cutanată diagnosticată eronat ca eczemă. Erupție este, de fapt, provocată de o reacție a celulelor T ale mamei (care au intrat în circulația copilului înainte de naștere) împotriva țesuturilor copilului.

Diagnosticul imunodeficienței severe combinate

Diagnosticul poate fi pus și înainte de naștere. Acest lucru se poate face cu ajutorul testării moleculare a celulelor prelevate prin biopsie de vilozitățile coriale sau prin amniocenteză.

După naștere, este nevoie de efectuarea hemoleucogramei complete și a frotiului de sânge periferic cu numărarea diferențială manuală a celulelor albe.

Rezultatele analizelor pacienților cu imunodeficiență severă combinată vor indica:

–          leucopenie ( scăderea patologică a limfocitelor )

–          imunoglobuline serice scăzute cantitativ sau absente

–          celule T scăzute cantitativ sau absente

Diagnosticul precoce, înainte ca nou-născutul să dezvolte vreo infecție, este extrem de valoros. Transplantul de măduvă osoasă administrat în primele trei luni de viață are o rată de succes de 94%.

Tratamentul imunodeficienței severe combinate

Transplantul de celule stem

Cel mai eficient tratament pentru imunodeficiența severă combinată este transplantul de celule stem din măduva osoasă a unei persoane sănătoase. Celulele stem din măduva osoasă pot trăi mult timp deoarece se reînnoiesc în funcție de necesitatea organismului. De asemenea, pot produce o aprovizionare continuă a celulelor imune sănătoase. Transplantul de măduvă osoasă de la soră sau frate este cel mai compatibil și oferă cea mai mare șansă pentru vindecarea imunodeficienței severe combinate. Cu toate acestea, majoritatea pacienților nu au un astfel de donator și se va efectua transplant de la unul dintre părinți (compatibilitate relativă) sau de la un donator necombatibil. Aceste tipuri de transplant au, însă, o rată de reușită mai redusă decât transplantul de la un donator compatibil.
Toate transplanturile efectuate în primele trei luni de viață au cea mai mare rată de succes.
Medicii au avut succes cu transplanturile ”in utero”, efectuate înainte de nașterea copilului, dar și cu utilizarea sângelui din cordonul ombilical, care este bogat în celule stem. Transplanturile ”in utero” permit fătului să dezvolte un sistem imunitar funcțional în mediul steril al uterului. Însă, complicațiile care ar putea apărea ar fi dificil de detectat sau de tratat.

Terapia genică

Mai recent, terapia genică a fost încercată ca o alternativă la transplantul de măduvă osoasă.
O modaliate testată a fost transducția genei lipsă la celule stem hematopoietice utilizând vectori virali. Aceasta fiind utilizată în cazul imunodeficienței severe combinate prin deficit de adenozin deaminază și prin mutații la nivelul lanțului gamma al receptorului pentru limfocitul T. Totuși, s-a descoperit că doi din zece pacienți au dezvoltat leucemie, în urma tratamentului prin terapie genică.

Metode non-curative

Există, de asemenea, câteva metode non-curative pentru tratarea imunodeficienței severe combinate.
Izolarea inversă implică utilizarea fluxului laminar de aer și a barierelor mecanice  pentru izolarea pacientului de orice agenți patogeni nocivi prezenți în mediul extern.
Un tratament non-curativ pentru pacienții cu imunodeficiență severă combinată prin deficit de adenozin deaminază este terapia de substituție enzimatică. Pacientul este injectat cu adenozin deaminază cuplată cu polietilenglicol (PEG-ADA) care metabolizează substraturile toxice ale adenozin deaminazei și previne acumularea acestora. Tratamentul cu PEG-ADA poate fi utilizat pentru a restabili funcția celulelor T pe termen scurt, termen suficient pentru a elimina orice infecție existentă înainte de efectuarea unui transplant de măduvă osoasă.

Profilaxia imunodeficienței severe combinate

Deoarece imunodeficiența severă combinată este o tulburare genetică, în prezent nu există o metodă de prevenție cunoscută. Cu toate acestea, indivizii pot fi testați pentru a determina dacă sunt purtători ai bolii, în special atunci când plănuiesc să aibă un copil.
Tratamentul profilactic împotriva pneumoniei cu Pneumocystis jiroveci este recomandat pacienților cu vârsta mai mare de două luni. Tratamentul se administrează până când funcția celulelor T revine la normal după un transplant de măduvă osoasă. Trimethoprim-sulfametoxazol este medicamentul standard de alegere. Pacienții primesc injecții intravenoase de trei ori pe săptămână.