Hepatomegalia (ficatul mărit de volum) este un semn cardinal, întâlnit atât în boli hepatice cât şi extrahepatice. Hepatomegalia se defineşte palpatoriu, când marginea inferioară a ficatului este localizată la mai mult de 2 cm de rebordul costal sau percutoriu când matitatea hepatică depăşeşte 14 cm ori ecografic când diametrul longitudinal la nivelul liniei medioclaviculare este mai mare de 15 cm.
Hepatomegalia trebuie diferenţiată de coborârea diafragmului din emfizem, abces subfrenic sau de prezenţa unui lob anormal. Hepatomegalia poate fi difuză sau circumscrisă, după cum implică tot parenchimul hepatic sau numai porţiuni a acestuia.

Diagnosticul afecţiunilor ficatului respectă aceleaşi reguli ca pentru orice altă boală, bazându-se pe o corelare a datelor obţinute din anamneză şi examenul clinic, din testele de laborator, metodele imagistice şi elementele de histologie hepatică. Nici un test de laborator sau imagistic şi nici chiar examenul histologic nu este caracterizat de o specificitate sau sensibilitate maximă, succesul diagnosticului şi implicit al terapiei fiind asociat cu o utilizare corectă a combinaţiei de informaţii furnizate prin toate aceste metode.

Ficatul: localizare și funcție

Ficatul este cea mai mare glandă a corpului uman având o structură vasculo-parenchimatoasă complexă. Este situat “strategic” între circulaţia portală şi cea sistemică şi are multiple funcţii vitale, localizat în hipocondrul drept și o parte din epigastru. Forma este ovoidală cu partea dreaptă voluminoasă, iar cea stângă mai efilată. Greutatea ficatului este de aproximativ 1500 grame şi poate înmagazina 700 – 900 ml. de sânge. Are 28 cm lungime, 15-16 cm lăţime şi aproximativ 8 cm înălţime.

Hepatocitele au în mod cert rolul fundamental, prin funcţionalitatea lor de tip exocrin (legata de sinteza şi eliminarea bilei) şi endocrin (intervenţia ficatului în diferite metabolisme). Exista însă şi alte funcţii ale ficatului în care implicarea revine altor celule (funcţiile de detoxifiere, imună, hematopoietică, depozitare de sânge, termoreglare etc.)

Topografia normală a ficatului:

• marginea superioară a lobului drept este situată cu 1 cm sub mamelonul drept sau la 2 cm medial de linia medioclaviculară la nivelul coastei a V-a;
• marginea superioară a lobului stâng este situată la 2 cm sub mamelonul stâng sau pe linia medio-claviculară la nivelul marginii superioare a coastei a VI-a (numai diafragmul separă ficatul de apex);
• marginea inferioară are o direcţie oblică în sus, de la nivelul coastei a IX-a în dreapta la nivelul cartilajului coastei a VIII-a stângi. Pe linia mamelonară dreaptă marginea inferioară este la 2 cm sub rebordul costal, iar linia mediană o trece la mijlocul distanţei dintre apendicele xifoid şi ombilic; lobul stâng se extinde circa 5cm la stânga de stern.

La inspir profund, ficatul coboară cu 2 – 3 cm; este palpabilă marginea inferioară cu ajutorul acestei manevre.

Examenul clinic al ficatului

1) Inspecția abdomenului constată modificări de formă ale hipocondrului şi bazei hemitoracelui drept:

• bombarea hipocondrului drept;
• lărgirea spaţiilor intercostale drepte;
• edem în lungul ultimelor spaţii intercostale drepte în procesele inflamatorii.

2) Palparea ficatului: pacientul fiind aşezat în decubit dorsal sau lateral stâng, cu coapsele semiflectate pe abdomen iar examinatorul în dreapta pacientului; medicul cu mâna dreaptă, cu degetele orientate spre rebordul costal drept exercită o presiune progresivă în timpul unui inspir profund al pacientului, dinspre fosa iliacă dreaptă spre hipocondrul drept şi epigastru; palparea evidenţiază:

• mobilitatea ficatului in timpul respiraţiei;
• marginea inferioară a ficatului;
• suprafaţa palpabilă a ficatului (netedă, neregulată, cu noduli);
• sensibilitatea ficatului: nedureros, dureros sau intens dureros;
• consistenţa: elastică, fermă sau dură.

Ficatul normal este de consistenţă moale, are marginea inferioară regulată, palpabilă în inspirul profund la 1 – 2 cm sub rebordul costal drept şi urmează un traiect uşor ascendent spre epigastru. La persoanele obeze şi la cei cu muşchii drepţi abdominali bine antrenaţi, palparea devine foarte dificilă.

3) Percuția ficatului delimitează matitatea hepatică; se percută trei diametre: pe linia axilară mijlocie, mamelonară şi parasternală. Dacă palparea detectează marginea inferioară a ficatului, percuţia trebuie să precizeze marginea superioară, permiţând astfel evaluarea clinică a hepatomegaliei. Lobul hepatic drept se măsoară pe linia medio-claviculară dreaptă, percutându-se dinspre zona de sonoritate pulmonară spre rebordul costal, până la apariţia matităţii hepatice (spațiul V intercostal); se măsoară distanţa până la marginea inferioară a ficatului, detectată prin palpare (normal este de 6 – 12 cm). Lobul hepatic stâng se evaluează cel mai frecvent pe linia medio-sternală, măsurând distanţa dintre marginea inferioară a sternului şi marginea anterioară a ficatului, accesibilă palpării în epigastru (normal 4-8 cm).

   Ficatul normal:

• nu depăşeşte rebordul costal; marginea inferioară se palpează numai in inspir profund;
• în regiunea epigastrică se palpează o parte din lobul stâng;
• marginea inferioară a ficatului este netedă, regulată, nedureroasă; limitele percutorii ale ficatului normal: pe linia axilară medie 7-8 cm, pe linia mamelonară 10-12 cm, pe linia parasternală 10 cm. Limita superioară: pe linia scapulară în spaţiul IX intercostal; pe linia axilară medie spaţiul VII intercostal; pe linia mamelonară spaţiul V intercostal.

4) Ascultaţia ficatului: în hipocondrul drept se pot asculta sufluri sistolice arteriale în cazul tumorilor hepatice superficiale (vase de neoformaţie) şi sufluri venoase continue, în şunturile portocave din ciroza hepatică.

Care sunt cauzele hepatomegaliei?

Cauzele hepatomegaliei sunt diverse, fiind atât hepatice, cât şi sistemice:

1) Boli hepatice inflamatorii:

• hepatită acută virală;
• hepatită alcoolică;
• hepatită acută autoimună;
• sepsis;
• tuberculoză miliară;
• parazitoze;
• abces hepatic;
• colangită.

2) Boli cronice hepatice:

• hepatită cronică;
• ciroză hepatică;
• granulomatoze hepatice.

3) Boli metabolice, toxice:

• steatoză hepatică;
• porfirie;
• amiloidoză hepatică.

4) Boli vasculare:

• ficatul de stază;
• insuficienţă cardiacă dreaptă;
• pericardită constrictivă;
• sindrom Budd Chiari;
• boală veno-ocluzivă;
• boli arteriale.

5) Patologie tumorală:

• tumori benigne (inclusiv chişti);
• tumori maligne primare sau secundare (metastaze hepatice).

6) Patologie biliară:

• obstrucţie biliară;
• colangită primară;
• colestază;
• sindrom Byler.

7) Boli congenitale:

• boli de stocaj (hemocromatoză, Wilson, amiloidoză, glicogenoză, tirozinemia);
• malformaţii.

8) Boli hematologice sistemice:

• limfoame Hodgkin sau non-Hodgkin;
• leucemii acute sau cronice.

Elementele care trebuie considerate în descrierea unei hepatomegalii sunt:

• mărimea;
• viteza de creştere;
• sensibilitatea;
• suprafaţa;
• marginea;
• consistenţa;
• existenţa stigmatelor sugestive pentru o boală cronică de ficat sau una sistemică.

Examenul obiectiv al ficatului patologic urmăreşte câteva aspecte semiologice:

• modificările de volum: hepatomegalie în hepatitele virale acute şi cronice, ciroză hepatică, tumori, hemopatii maligne; mai rar apare atrofie hepatică, în ciroza hepatică atrofică şi atrofia galbenă de sarcină;
• modificarea consistenţei hepatice: dură în ciroze, hepatocarcinom, amiloidoză şi moale în procesele septice (abces hepatic);
• modificarea suprafeţei ficatului, care apare neregulată, nodulară în ciroze (regenerarea nodulară, anarhică) şi în hepatocarcinom sau netedă în cazul ficatului de stază şi în steatoza hepatică;
• modificarea marginii anterioare, care poate fi percepută la palpare ca fiind rotunjită (ficatul din staza cardiacă) sau ascuţită, netă (ciroze);
• sensibilitatea dureroasă este prezentă la ficatul de stază cardiacă, în cancerul hepatic şi în abcese);
• prezenţa refluxului hepatojugular care însoţeşte hepatomegalia;
• sugerează frecvent decompensarea cardiacă dreaptă sau globală.

Investigații paraclinice pentru un ficat mărit

Examenele de laborator utile în prezenţa hepatomegaliei sunt testele funcţionale hepatice, hemoleucograma (modificată în hemopatiile maligne), sindromul biologic inflamator (hepatomegalii virale, parazitare, abces), investigaţiile bacteriologice şi parazitologice (hepatomegaliile de origine infecţioasă), investigaţiile serologice (hepatomegalii de etiologie virală) şi markerii tumorali (alfa-feto-proteina) în hepatomegaliile neoplazice.

Ecografia abdominală precizează cu certitudine hepatomegalia, caracterul difuz sau circumscris, structura omogenă sau neomogenă, formaţiuni înlocuitoare de spaţiu, staza biliară sa venoasă, urmând, după caz, tomografia computerizată, rezonanţa magnetică nucleară, angiografia hepatică. Dacă diagnosticul nu este elucidat se poate apela la laparoscopie diagnostică sau puncţie biopsie hepatică. Ecocardiografia obiectivează modificările caracteristice cardiopatiilor care evoluează cu insuficienţă cardiacă dreaptă.

Nu există un test magic pentru investigarea ficatului, folosirea unei baterii de teste în mod repetat fiind necesară. Deşi numărul de examene biochimice, imunologice, virusologice este foarte mare, folosirea inteligentă a unui număr restrâns de teste şi interpretarea complexă a rezultatelor indică diagnosticul în cele mai multe cazuri. Trebuie luat în calcul faptul că o leziune hepatică poate fi biochimic tăcută, dar şi că, uneori, un test hepatic anormal izolat poate fi fără semnificaţie (2% din normali vor avea la un moment dat un test hepatic anormal şi 2% din cei cu o afecţiune hepatică vor avea probe normale). Important de reţinut este că majoritatea testelor biochimice sunt nespecifice.

Este utilă puncția biopsie hepatică în evaluarea unei boli hepatice cu sau fără hepatomegalie?

Puncţia biopsie hepatică reprezintă standardul de aur în evaluarea afecţiunilor hepatice cronice. Ea trebuie efectuată în cazurile în care nu există certitudinea diagnosticului, a severităţii bolii, a prognosticului sau a deciziilor terapeutice. Efectuarea procedurii se face prin mai multe tehnici: biopsia percutană, cu/fără ecoghidaj, biopsia transjugulară, utilizată la pacienţii cu contraindicaţii pentru biopsia percutană şi atunci când este programat un şunt porto-sistemic transjugular intrahepatic (TIPS) şi biopsia laparoscopică, care permite vizualizarea cavităţii peritoneale şi a suprafeţei hepatice.

Indicaţiile principale ale puncției biopsie hepatice sunt reprezentate de hepatopatiile cronice, pentru evaluarea severităţii procesului necro-inflamator şi identificarea modificărilor arhitecturale hepatice şi a fibrozei, hepatomegalie ± splenomegalie de cauză neprecizată, estimarea cantitativă a fierului (hemocromatoză) şi a cuprului (boala Wilson), evaluarea bolilor infiltrative şi a granulomatozelor, monitorizarea post-transplant hepatic; steatoza hepatică nonalcoolică poate fi diagnosticată cu acurateţe prin metode noninvazive, iar hepatocarcinomul are risc mare de însămânţare pe traiectul de puncţie.

Contraindicaţiile procedurii sunt reprezentate de lipsa de cooperare a pacientului, ascita în cantitate mare, alungirea timpului de protrombină, trombocitopenie severă cu risc crescut de sângerare, obezitatea morbidă şi infecţia peretelui abdominal la locul de puncţie.

Puncţia biopsie hepatică oferă cele mai bune informaţii în cazul hepatopatiilor cu afectare difuză şi mai puţin în cele infiltrative focale. Evaluarea gradului de activitate a bolii hepatice (grading) tinde să se facă în prezent cu metode mai puţin invazive (baterii de teste sangvine), iar a gradului de fibroză hepatică (staging) prin elastografie şi markeri de fibroză hepatică.

Variante de hepatomegalie (ficat mărit)

1) Hepatomegalia din ciroza hepatică:

• ficat mărit moderat de volum (spre sfârşitul bolii, ficatul se micşorează);
• caracter global, nedureroasă;
• consistenţă fermă;
• mobil cu mişcările respiratorii;
• suprafaţa palpabilă neregulată sau nodulară;
• marginea anterioară a ficatului ascuţită;
• asocierea splenomegaliei;
• prezenţa sau nu a ascitei.

2) Hepatomegalia tumorală:

a) caracterele hepatomegaliei tumorale benigne:

• dezvoltare neuniformă;
• aria hepatică palpabilă este dureroasă în supuraţiile intrahepatice, nedureroasă în tumorile benigne neinflamatorii;
• consistenţa ficatului poate fi elastică, fermă sau moale, depresibilă.
• suprafaţa tumorii este netedă în tumorile benigne, în “sticlă de ceasornic” în cazul chistului hidatic;
• splina de dimensiuni normale;

b) caracterele hepatomegaliei tumorale maligne:

• dezvoltare neuniformă;
• nedureroasă la palpare;
• consistenţă dură, fermă, uneori lemnoasă;
• suprafaţa tumorală neregulată, micro- sau macronodulară;
• marginea anterioară a ficatului este neregulată;
• ascita este prezentă în cancerele avansate.

3) Hepatomegalia de stază:

• Hepatomegalia din staza biliară: este variabilă ca dimensiuni, nedureroasă, netedă, regulată, fermă sau dură şi asociată cu icter.
• Hepatomegalia din staza venoasă: este variabilă ca dimensiuni (cu creştere şi scădere în acordeon în funcţie de controlul afecţiunii răspunzătoare), globală, dureroasă spontan şi la palpare, consistenţă elastică, asociată cu reflux hepato-jugular.

4) Hepatomegalia de stocaj: este variabilă ca volum, nedureroasă, netedă, fermă şi asociată cu semnele bolii de bază.

5) Hepatomegalia dintr-un sindrom de colestază:

• este globală, moderată, nedureroasă;
• suprafaţa palpabilă netedă, regulată;
• hepatomegalia oscilează în funcţie de intensitatea icterului.