1. Febra Q – Generalităţi

Febra Q, cunoscută şi sub numele de boala Derrick-Burnet este o zoonoză cauzată de Coxiella burnetii, o bacterie intracelulară gram negativă. Cele mai frecvente cazuri raportate de febră Q sunt în sudul Franței și în Australia, însă febra Q are răspândire cosmopolită. În România se depistează anual între 5 şi 10 cazuri. Febra Q apare sporadic sau în izbucniri endemice la îngrijitorii de animale, veterinari, lucrători în abatoare.

Coxiella burnetii infectează diverse gazde, inclusiv oameni, rumegătoare (bovine, ovine, caprine), animale de companie și, în cazuri rare, reptile, păsări și căpușe. Această bacterie se elimină în urină, lapte, fecale și produse de la naștere. Omul contactează infecţia prin inhalare de aerosoli sau pulberi contaminate cu Coxiella burnetii, iar ocazional prin consum de lapte proaspăt nefiert. Transmiterea prin mușcături este recunoscută, dar rară. Au fost raportate transmisii rare de la om la om care implică expunerea la placenta unei femei infectate și transfuzii de sânge. Este posibilă transmiterea sexuală.

Infecţia poate evolua inaparent sau cu manifestări variate când este numită generic febra Q (de la engl. query: întrebare; boală cu etiologie necunoscută). Majoritatea infecţiilor evoluează acut ca pneumonii interstiţiale însoţite adesea de hepato- şi splenomegalie (tifos pulmonar). Există însă diferenţe ale simptomatologiei de la ţară la ţară, în funcţie de tulpinile circulante: simplă boală febrilă cu aură gripală, hepatită, encefalită. La un număr redus de pacienţi febra Q se cronicizează şi persistă luni sau ani cu rezultate devastatoare, în special la pacienții cu boală cardiacă valvulară preexistentă. Mortalitatea în febra Q este redusă: sub 1%.

Datorită naturii extrem de infecțioase și cu  cale de transmitere inhalatorie, Coxiella burnetii este recunoscută ca un potențial agent al bioterorismului.

2. Febra Q – Fiziopatologie

După cum s-a menționat anterior, febra Q este o boală zoonotică omniprezentă cauzată de Coxiella burnetii, cu manifestări clinice care nu sunt încă pe deplin înțelese. Coxiella burnetii are o distribuție la nivel mondial din rezervoare (inclusiv mamifere, păsări și căpușe), iar dezvoltarea febrei Q este puternic legată de expunerea la animalele de fermă (în special bovine, ovine și caprine, inclusiv pisicile și iepurii). Organismul este reactivat la animalele gestante.

Inițial clasificată ca o specie din genul Rickettsia din cauza cerințelor sale obligatorii de creștere intracelulară, Coxiella burnetii este acum recunoscută ca o bacterie în grupul gamma Proteobacteria. Genomul și secvenția 16SrRNA au identificat o omologie substanțială cu Legionella pneumophila, de asemenea, un membru al acelui grup taxonomic.

Coxiella burnetii este un coccobacil gram-negativ strict intracelular, pleomorf, cu o perioada de incubatie de 9-40 zile; perioada medie de incubație este de 20 de zile. Febra Q este transmisă în primul rând prin: (1) aerosolizare de la animale nou-născute, placentele acestora, pieile și blănurile contaminate; (2) ingerarea laptelui crud și a brânzei de capră; (3) transfuzii de sânge; (4) transmisie de la mamă la descendenți (transmisie verticală); și (5) prin mușcături.

Deși sistemul respirator este principalul sistem afectat, sistemul gastrointestinal (GI) și cel cardiac pot fi, de asemenea, afectate.

Fazele infecțioase

Forma de fază 1 este responsabilă pentru infecțiile acute de febră Q. Forma de fază 2 a fost identificată în timpul transmiterii bacteriei în gazde imunoincompetente, cum ar fi ouă embrionate de găină sau sisteme de culturi celulare.

Răspuns imun

Răspunsul imun împotriva Coxiellei burnetii este mediat atât celular cât şi umoral, iar imunitatea mediată celular pare sa fie cea mai importantă în combaterea acestui microorganism. Persoanele cu anumite afecțiuni (de exemplu, sarcină, infecție cu virusul imunodeficienței umane (HIV), imunosupresie, leziuni cardiace și anomalii vasculare) pot prezenta un risc mai mare pentru boli mai severe și cei care au imunitatea mediată celular afectată prezintă un risc crescut ca febraQ să se cronicizeze. Femeile gravide infectate sunt expuse riscului de avort spontan, travaliu prematur și restricție de creștere intrauterină, deoarece infecția placentară poate provoca infecții directe ale fătului.

Potențial ca agent de război biologic

Coxiella burnetii este un microorganism extrem de virulent, deoarece doar o singură bacterie poate provoca infecția. Această caracteristică a promovat dezvoltarea sa ca agent biologic de luptă. Coxiella burnetii a fost produs în masă și folosit ca armă. Acesta este clasificat ca agent de categoria B, deoarece nu are capacitatea de a provoca decese în masă, provocând în același timp o debilitate notabilă. Efectul potențial al unei eliberări intenționate de 50 kg de Coxiella burnetii de-a lungul unei linii de 2 kilometri la o populație de 500 000 de oameni este estimată la 150 de decese, 125 000 de cazuri de boală acută și 9000 de cazuri de boli cronice, potrivit Organizației Mondiale a Sănătății (OMS).

3. Febra Q – Etiologia

Febra Q este provocată cel mai adesea prin inhalarea organismelor aerosolizate în timpul expunerii la animale, expunerea profesională și mușcăturile de căpușe (de obicei, de la animale domestice și de la animale din ferme). Coxiella burnetii se localizează în glandele mamare, uterul și fecalele mamiferelor domestice. Cu toate acestea, din cauza persistenţei bacteriei în natura ca spor (care o face extrem de rezistentă la inactivare, bacteria poate supraviețui luni de zile în pulberi și particule de fecale), astfel, Coxiella burnetii poate infecta persoane care nu au contact cu animalele

4.Febra Q – Semne şi simptome

Febra Q prezintă 3 forme clinice de prezentare:

• Boală febrilă (până la 40 de grade Celsius) cu debut brusc, adesea însoțită de dureri de cap, mialgii, frisoane, oboseală și transpirații; temperatura revine la normal în 5-14 zile.
• Pneumonie interstiţială (această formă de manifestare predomină în America de Nord), de obicei în formă ușoară sau ca o descoperire radiografică accidentală; pacienții au o tuse uscată, neproductivă, dispnee și dureri în piept; această formă este rareori fulminantă, dar uneori progresează spre sindromul de detresă respiratorie acută.
• Hepatită (predomină în Europa), de obicei cu o creștere ușoară a transaminazelor (de 2-3 ori faţă de intervalul de referință), însoţită de hepato- şi splenomegalie și poate fi asociată cu anticorpi antifibră muscuară, antifosfolipidici sau antinucleari; icter și simptome gastro-intestinale acute (greață, vărsături, diaree (rar), dureri în cadranul superior drept abdominal); manifestările se remit în 2-3 săptămâni.

Febra Q cronică

La o parte din pacienţi, febra Q se poate croniciza, endocardita fiind principala formă de prezentare a febrei Q cronice şi apare de obicei la pacienții cu boală cardiacă preexistentă, incluzând defecte valvulare, bolile cardiace reumatice și proteze mecanice.

Pacienții pot prezenta insuficiență cardiacă sau simptome nespecifice, inclusiv subfebrilitate, oboseală, frisoane, artralgie, dispnee, erupții cutanate datorate tromboembolismului septic și transpirații nocturne.

5.Diagnosticul paraclinic în febra Q

1.Testele de laborator:

• Hemoleucograma arată leucocite în valori normale, rar crescute; o ușoară trombocitopenie (urmată de o trombocitoză reactivă în perioada de convalescență) și, în cazuri rare, anemie hemolitică.
• Testele funcției hepatice prezintă, de obicei, o creștere ușoară a transaminazelor (TGP,TGO): de 2-3 ori mai mari la 70-85% dintre pacienți; și fosfatază alcalină (FA): de 2-3 ori mai mare faţă de intervalul de referință.
• Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este de obicei ridicată (55 mm / h ± 30 mm / h)
• Culturile de sânge sunt de obicei negative (Rețineți că, deși este posibil, încercarea de a izola organismul de sânge este o practică periculoasă, cazuri de febră Q s-au dezvoltat în laboratoare).

În febra Q cronică, pot fi observate următoarele rezultate de laborator:

• Anemie caracteristică bolilor cronice
• Cresterea VSH
• Gamma globuline crescute (policlonale)
• Creşterea factorului reumatoid
• Creșterea nivelului de creatinină

2.Serologie:

Diagnosticul febrei Q se bazează pe datele anamnestice şi manifestările clinice și este dovedit prin analiza serologică care este cea mai accesibilă laboratorului clinic. Cele 3 tehnici serologice utilizate pentru diagnostic sunt următoarele:

• Reacţia de imunofluorescență indirectă: diferenţiază anticorpii IgM (după 6-10 zile până la 10 săptămâni de la debutul bolii) şi IgG (între 2-3 săptămâni şi un an după debutul bolii). Este accesibiliă, relativ sensibilă, dar subiectivă în stabilirea titrului.
• Fixarea complementului
• ELISA: depistează si cuantifică sensibil anticorpii IgM.

6.Tratamentul în febra Q

Formele uşoare de febră Q se vindecă spontan.

Pentru tratamentul formelor manifeste administrăm 2-3 săptămâni tetraciclină. În formele grave asociem tetraciclina cu alt antibiotic, ca rifampicina. Asociaţia sufametoxazol-trimetoprim este de asemenea eficientă.

Femeile care sunt însărcinate în momentul diagnosticării febrei Q acute trebuie tratate cu sulfametoxazol-trimetoprim pe întreaga durată a sarcinii.

Febra Q cronică este dificil de tratat, prin urmare se recomandă un regim antimicrobian prelungit. Recomandarea cea mai recentă pentru endocardită este tratamentul combinat cu doxiciclină și hidroxiclorochină timp de cel puțin 18 luni pentru a eradica resturile de Coxiella burnetii și a preveni recăderile. O opțiune alternativă este combinația dintre doxiciclină și fluorochinolonă timp de cel puțin 3-4 ani.

7.Prognostic

Febra acută Q este o boală auto-limitată (în 38% din cazuri) și are un prognostic excelent dacă este diagnosticată și tratată corect. Mai mult de 50% dintre pacienți sunt asimptomatici și doar 2-4% necesită spitalizare. Rata mortalității la pacienții simptomatici este mai mică de 1%. Copiii sunt, de obicei, mai afectați decât adulții.

Febra Q cronicizată necesită terapie antibiotică prelungită și urmărirea atentă a pacientului de către un medic specialist în boli infecţioase. Recidive frecvente (50%) sunt observate, în ciuda tratamentului adecvat, și această boală duce la rate de mortalitate ce pot depăși 60%. Cea mai frecventă manifestare a febrei Q cronice este endocardita. Endocardita netratată este aproape universal fatală, deși rata mortalității scade la mai puțin de 10% cu un tratament adecvat; rata generală a mortalității rămâne 10-25%.

Complicațiile febrei Q pot include următoarele:

• Boli respiratorii acute
• Trombocitopenia
• Endocardita cauzată de infecția cronică, precum și infecția anevrismelor vasculare și a protezelor, care pot duce la insuficiență cardiacă severă
• Avortul spontan și travaliul prematur
• Reactivarea în timpul sarcinii
• Meningoencefalită
• Oboseală cronică

Prevenţie

Educația pacienților se concentrează pe următoarele aspecte:

• Evitarea ingerării laptelui nepasteurizat și a produselor lactate, în special a brânzei de capră
• Evitarea contactului cu animale care au născut şi cu produse de la naştere (placenta, membrane, material avortat).
• Minimizarea expunerii profesionale.
• Luarea măsurilor de precauție pentru a evita mușcăturile de căpușe.