Convulsiile se descriu prin manifestări necontrolate cauzate de activitatea electrică anormală a creierului. Convulsiile neonatale reprezintă o urgență medicală deoarece pot afecta grav un creier imatur. Convulsiile apărute la copiii mai mari sunt diferite din punct de vedere clinic față de convulsiile neonatale. Convulsiile la nou-născuți sunt diagnosticate greu deoarece se manifestă sub mai multe forme.

Etiologia convulsiilor neonatale

1.      Cauze perinatale: encefalopatia hipoxic-ischemică și hemoragiile intracraniană, intraventriculară, subarahnoidiană, subdurală.

2.      Malformații vasculare cerebrale: anevrisme, hidrocefalie.

3.      Tulburări de dezvoltare a sistemului nervos central.

4.      Tulburări metabolice: hipocalcemie, hipoglicemie, hipomagneziemie, hiponatremie, hipernatremie, intoleranță la fructoză, acidoză lactică congenitală.

5.      Infecții: sindromul TORCH, virale, bacteriene.

6.      Convulsii asociate cu medicamentele administrate mamei sau a nou-născutului.

Convulsii neonatale familiale, fără o etiologie precizată. Pot fi autozomal-dominante.

7.      Convulsii neonatale benigne: apar în a 5-a zi, iar la nou-născutul sănătos dispar după 24 de ore.

8.      Convulsii idiopatice, fără cauză cunoscută.

Tipuri de convulsii neonatale

Formele clinice de convulsii la nou-născuți sunt:

1.      Convulsiile subtile

Dacă sunt de origine subcorticală, convulsiile sunt asociate cu modificări pe electroencefalogramă și reacționează pozitiv la tratament anticonvulsivant. În cazul în care convulsii nu prezintă modificări pe electrocardiogramă și nu pot fi ameliorate de tratamentul anticonvulsivant, înseamnă că au origine corticală. Acestea se manifestă prin: mișcări de masticație, sucțiune, mișcări oculare anormale, mișcări anormale ale membrelor, apnee, în mod normal fără hiperpnee, tahicardie, bradicardie.

2.      Convulsii tonice: apar deviații ale globilor oculari, sunt asociate cu mișcări clonice și apnee. Acest timp de convulsii apare la nou-născutul prematur sau cu hemoragie intraventriculară, iar prognosticul este prost.

3.      Convulsii mioclonice sunt corelate cu leziunile difuze ale sistemului nervos central. Prognosticul este prost.

4.      Convulsii clonice focale sunt asociate cu tulburările metabolice, infarcte focale, hemoragie subarahnoidiană. De obicei, prognostigul este bun.

5.      Convulsii clonice multifocale apar la nou-născuții sub treizeci și patru de săptămâni de gestație.

6.      Starea de rău convulsiv face referire la convulsiile clinice și electrice care durează mai mult de 30 de minute.

Monitorizare în cazul convulsiilor neonatale

În cazul convulsiilor neonatale, se urmăresc semnele vitale, precum frecvența respiratorie, frecvența cardiacă, tensiunea arterială, timp de recolorare capilară, temperatură. Se va realiza examenul general (se încearcă aflarea mai multor informaţii despre etiologia convulsiilor). De asemenea, nou-născutul va fi supus unui examen neurologic, i se vor examina mișcările anormale, vor fi examinate dimensiunile splinei și pielea pentru markerii neurocutanați.

Teste de laborator și paraclinice

Investigațiile obligatorii sunt glicemia, hematocritul, calcemia, magneziemia, amoniemia, electroforeza aminoacizilor, bilirubina, electroliţii serici, gazele sangvine, hemocultura, examinarea LCR, USG transfontanelară şi EEG.

Se realizează o serie de investigații specifice pentru pacienții care nu răspund la tratament:

–        ecografie transfontanelară – obligatorie la toţi nou-născuţii în prima şi a 3-a zi de viaţă;

–        CT în prima săptămână de viaţă – pentru depistarea etiologiei în terapia antiepileptică rezistentă şi malformaţii cerebrale şi RMN cu scop prognostic;

–        analiza infecţiilor congenitale (TORCH) – în prezenţa hepatosplenomegaliei, trombocitopeniei, retardului de creştere, mic pentru vârsta gestaţională şi corioretinită;

–        analiza metabolică: pH-ul sângelui şi urinei, uremia, aminoacidograma urinei;

–        EEG: are rol de diagnostic și prognostic în convulsii.

Tratamentul convulsiilor neonatale

În situația convulsiilor neonatale se folosește terapia anticonvulsivantă dacă convulsiile se repetă de trei sau mai multe ori pe oră sau dacă convulsia durează trei sau mai multe minute. Pentru a preveni afectarea cerebrală, convulsiile neonatale necesită tratament urgent. Terapia anticonvulsivantă se administrează numai după asigurarea ventilaţiei adecvate şi perfuziei şi măsurarea glicemiei. Convulsiile asociate cu hipoglicemie şi hipoxie pot produce modificări neurologice cu repercusiuni pe termen lung.

Înainte de a fi administrat tratamentul anticonvulsivant, se verifică confortul termic, se asigură respiraţia şi circulaţia, se recomandă oxigenoterapie în caz de ventilație deficitară (oxigen cald, umidificat, cu menţinerea SaO2 de 90-95%), se  indică controlul TA, menţinerea nivelului optim al pH-ului şi electroliţilor serului și se  recoltează sânge pentru investigaţii. De asemenea, este necesară corecția dereglărilor metabolice (corectarea acidozei).

Terapia anticonvulsivantă

Câteva dintre anticonvulsivantele folosite în terapia anticonvulsivantă sunt: Fenobarbital, Fenitoin, Diazepam, Lorazepam, Midazolam, Paraldehida

Fenobarbital

Doza de atac: 20 mg/kg, diluat în volum egal de ser fiziologic, i/v timp de 5-10 minute, nu mai rapid de 1 – 2 mg/kg pe minut (pentru evitarea depresiei cardiopulmonare). Creşterea dozei cu 5 mg/kg fiecare 5 minute până la 40 mg/kg – doza maximă.

Doza de întreţinere: de la 3 la 5 mg/kg/zi, administrate în două prize. Doza de întreţinere se introduce nu mai repede de 12 ore de la doza de atac. Nivelul terapeutic este de la 15 la 30 mg/kg.

Terapia adjuvanta cuprinde administrarea de calciu (Ca) gluconic 5%, 4 ml/kgc; sulfat de magneziu (MgSO4) 20% 0,2 ml/kgc; Piridoxina in doza mare de 300 mg/kgc/zi.

Întreruperea medicaţiei anticonvulsivante

Durata terapiei este stabilită în funcție de probabilitatea repetării convulsiilor la întreruperea acesteia şi la riscul ulterior de a dezvolta epilepsie. Durata optimă a terapiei trebuie ghidată după examinarea neurologică neonatală, etiologia de bază a convulsiilor şi EEG. Este indicată întreruperea medicaţiei dacă convulsiile sunt controlate şi examinarea neurologică este normală. Se întrerupe medicaţia înainte de externarea la domiciliu dacă examenul clinic neurologic este normal. Se evitată terapia de lungă durată din cauza posibilelor efecte adverse ale medicaţiei anticonvulsivante asupra sistemului nervs în dezvoltare. Nu există certitudini că terapia anticonvulsivantă de lungă durată scade riscul dezvoltării epilepsiei în copilărie. Pentru cei ce sunt externaţi la domiciliu cu terapie anticonvulsivantă, întreruperea medicaţiei se recomandă la normalizarea statusului neu-rologic.

Managementul copiilor externaţi la domiciliu

În situația în care examinarea neurologică este anormală la externare, copilul va fi reevaluat la 1 lună după externare.

1 lună după externare:

Dacă examinarea neurologică este normală şi convulsiile nu s-au repetat timp de 1 lună, Fenobarbital este exclus după 2 săptămâni. Dacă examenul neurologic este în continuare anormal, se va efectua EEG. Dacă traseul EEG nu prezintă activitate convulsivă sau nu există paroxisme, se întrerupe Fenobarbitalul după 2 săptămâni. Dacă activitatea convulsivă este paroxistică, se continuă Fenobarbitalul până la 3 luni de viaţă şi se reevaluează în acelaşi mod şi apoi la fiecare 3 luni până la 1 an.

 

Bibliografie:

Prof. P. Stratulat şi Conf. Maria Stamatin, MANUAL “URGENŢE NEONATALE”, Chişinău, 2009.