Colonoscopia &#8211; indicații, contraindicații, complicații

Endoscopia digestivă inferioară (colonoscopia) reprezintă explorarea de bază la ora actuală în diagnosticul afecţiunilor neoplazice, inflamatorii şi a multor categorii de boli ale rectului, colonului şi uneori chiar ale porţiunii terminale ale ileonului. Din punct de vedere tehnic, endoscopia digestivă inferioară este mult mai dificilă şi totodată mai laborioasă comparativ cu endoscopia digestivă superioară. Acest fapt se datorează traiectului mai lung al colonului, flexibilităţii deosebite a unor segmente precum şi numeroaselor curburi şi variante anatomice, fapt ce favorizează în majoritatea cazurilor formarea unor bucle pe parcursul examinării. Din aceste motive, la o parte dintre pacienţi examinarea completă nu este posibilă decât cu sedare sau anestezie generală, iar la unii pacienţi colonoscopia totată este posibilă nici sub anestezie generală.

Din punctul de vedere a segmentului examinat şi a aparaturii utilizate, există două tipuri de examinări:

rectosigmoidoscopia – care poate fi clasică, cu aparat rigid sau cu aparat flexibil;
colonoscopia totală – efectuată cu aparat flexibil.

Indicații ale colonoscopiei

A) Indicaţiile ale rectosigmoidoscopiei

toate suferinţele intestinului gros terminal, care interesează în special rectul;
eliminarea de sânge proaspăt înainte sau după defecaţie;
durerile anale;
tenesmele rectale;
formaţiunile tumorale depistate la tactul rectal;
diagnosticul diferenţial al afecţiunilor inflamatorii cronice nespecifice;
diagnosticul precoce al cancerului rectal şi sigmoidian inferior, care reprezintă 45% din totalul cancerelor colonice;
afecţiuni în care biopsia rectală dă cheia diagnosticului;
colagenoze;
amilioidoză.

B) Indicaţiile ale colonoscopiei totale

diagnosticul suferinţelor colonice la bolnavii cu examen radiologic negativ sau neconcludent;
diagnosticul hemoragiei digestive inferioare când rectosigmoidoscopia şi irigografia sunt negative;
controlul periodic al pacienţilor cu polipi adenomatoşi, viloşi sau micşti şi al pacienţilor cu polipoză colonică pentru diagnosticul precoce al cancerului de colon;
controlul periodic al pacienţilor operaţi de cancer colorectal pentru diagnosticul precoce al cancerelor metacrone (cele care sunt descoperite, frecvent, în timpul urmăririi post-terapeutice a unui cancer deja tratat), după 4 – 5 ani de la intervenţia chirurgicală, riscul de apariţie al acestora fiind de 25%;
diagnosticul diferenţial al afecţiunilor inflamatorii cronice nespecifice (rectocolita ulcero – hemoragică, boala Crohn).

Contraindicaţii ale colonoscopiei

rectocolita ulcero – hemoragică în stadiul acut (rectosigmoidoscopia oferă date suficiente în acest stadiu, colonoscopia putându-se efectua în perioada de remisiune);
diverticuloză complicată cu diverticulită acută;
suspiciune de perforaţie de colon;
anevrisme de aortă abdominală sau vase iliace;
ocluzie intestinală mecanică sau ileus dinamic;
inflamaţii acute ale regiunii anale;
tromboză hemoroidală;
sarcină mai mare de patru luni (declanşează travaliul);
mai puţin de trei luni de la un infarct miocardic.

Limite ale colonoscopiei

Pregătirea inadecvată a colonului, lungimea excesivă sau tonusul redus (de exemplu, la malnutriți), absenţa experienţei medicului pot duce la examinarea incompletă sau necorespunzătoare. Colonul nu are marcaje sigure pentru localizare, cu excepţia extremităţilor. Există unele puncte oarbe, în special după haustre, la nivelul cecului (dacă nu se avansează până la capăt şi se vizualizează cecul de la distanţă) sau în rect după valvulele Houston. Examinarea doar la retragerea aparatului poate determina omiterea unor leziuni deoarece colonul este deflat şi strâns; poate exista situaţia în care o leziune vizibilă la introducere să nu se mai vizualizeze la retragere.

Complicaţii colonoscopiei

Rata complicaţiilor la endoscopia digestivă superioară este estimată diferit în literatură în funcţie de perioada de timp acoperită, de aparatura utilizată, de experienţa examinatorilor şi de medicaţia adjuvantă utilizată, în special anestezice sau sedative. Un endoscopist experimentat care utilizează sedarea doar atunci când este necesar, debuclează şi ţine cont de durerea pacienţilor din timpul examinării are şanse reduse de a determina complicaţii. Lipsa de experienţă, utilizarea anesteziei sau manevrele terapeutice sunt asociate cu rate mai mari de complicaţii.

Cele mai frecvente complicaţii ale colonoscopiei sunt perforaţia, hemoragia, complicaţiile cardio – respiratorii.

Perforaţiile apar de regulă ca rezultat al folosirii în exces a forţei în timpul colonoscopiei. Deşi pot surveni pe colon normal, la un pacient cu necroze sau ulceraţii severe insuflaţia, chiar moderată precum şi manevrele colonoscopice pot determina perforaţii chiar la examinatori experimentaţi. Perforaţiile pot fi datorate presiunii exercitate de vârful colonoscopului, de o buclă (când sunt de obicei largi) sau de presiunea aerului prin spargerea unui diverticul sau perforaţie ileo – cecală. Folosirea insuflaţiei cu dioxid de carbon poate preveni aceste efecte doarece acesta este absorbit rapid. Perforaţiile apărute post – polipectomie pot surveni chiar după doi sau trei săptămâni, ca rezultat al necrozei peretelui colonic la baza polipului.
Episoadele hipotensive şi chiar stopul cardio – respirator pot apărea la pacienţii cu sedare profundă sau asociere de sedative, prin reacţie vagală severă ca răspuns la durere. Hipoxemia severă apare mai frecvent la subiecţii vârstnici, dar poate fi detectată prin pulsoximetrie şi combătută cu oxigenoterapie nazală administrată profilactic.
Septicemia cu bacterii Gram – negativi poate rezulta din respectarea insuficientă a regulilor de dezinfecţie şi sterilizare, dar poate fi datorată şi cauzelor endogene prin bacteriemie ca rezultat al supradistensiei intestinale şi a condiţiilor patologice asociate (ascită).
Hemoragia se poate produce prin manevrarea brutală a endoscopului (mai ales instrumentarul rigid), în special când există tumori care sunt traversate colonoscopic sau efectuează biopsii repetate. Hemoragiile apar însă mai frecvent postterapie endoscopică, fie că este vorba despre polipectomie sau mucosectomie, despre dilatarea tumorilor sau proceduri distructive pentru tumorile avansate. Riscul hemoragic este mai mare la pacienţii aflaţi în tratament cronic anticoagulant.
Complicaţiile datorate pregătirii colonului, deoarece toate regimurile de lavaj oral pot precipita ocluzia intestinală la pacienţii cu obstrucţie aproape completă.

Rata complicaţiilor în timpul colonoscopiei este redusă dacă tehnica utilizată este blândă cu evitarea durerii. În multe cazuri, durerea este singura avertizare că intestinul sau mezourile sunt forţate excesiv.

Pregătirea pacientului pentru colonoscopiei

Majoritatea pacienţilor pot efectua pregătirea intestinală la domiciliu și se prezinte pentru colonoscopie la spital şi să plece apoi, puţin după aceea. Pacienţii foarte bătrâni, bolnavi sau constipaţi pot necesita o supraveghere profesională în timpul pregătirii intestinale. Modalitatea de pregătire poate fi influenţată de costuri, facilităţi disponibile, tipul de pregătire intestinală şi sedativele folosite, vârsta şi starea fiecărui pacient; potenţialul pentru proceduri terapeutice majore, disponibilitatea unor locaţii adecvate şi a personalului de îngrijire şi recuperare.

Colonoscopia se poate efectua rapid şi uşor la majoritatea pacienţilor. Examinarea necesită o unitate de îngrijire specializată şi un endoscopist cu experiență, care poate lucra uşor şi rapid. Majoritatea colonoscopiilor pot fi efectuate în condiţii de ambulator sau de internare de zi, în special dacă sunt doar în scop diagnostic. Menţinerea observaţiei peste noapte poate fi necesară dacă condiţiile de acasă nu sunt corespunzătoare sau dacă pacienţii locuiesc foarte departe.

Necesitatea unor proceduri terapeutice în timpul colonoscopiei poate impune internarea clasică a pacienţilor. Astfel, o parte din pacienţii la care se efectuează polipectomie sunt internaţi în spital în scopul supravegherii, deoarece există un risc crescut de complicaţii postpolipectomie, în special dacă leziunea este foarte mare şi sesilă, dacă pacientul are sângerare sau este în tratament cu anticoagulante sau medicamente antiplachetare (Aspirină, Dipiridamol). Cu toate acestea, astfel de pacienţi care locuiesc aproape de servicii medicale bune şi au fost bine informaţi despre conduita pe care trebuie să o urmeze în timpul unei crize, pot fi adeseori investigaţi în sistem de ambulator, deoarece complicaţiile sunt rare şi pot apare uneori la câteva zile după procedură.

Informarea corectă a pacientului, atât în privinţa pregătirii intestinului cât şi în privinţa investigaţiei propriu – zise constituie elemente importante ale unei examinări adecvate. Explicaţiile corecte pot preveni o examinare prelungită neplăcută şi imprecisă, datorită unei pregătiri ineficiente.

Există mai multe variante de pregătire pentru investigaţia rectocolonoscopică. Unii o recomandau înainte efectuarea examinării cu pacientul nepregătit, considerându-se că orice modalitate de pregătire (în special, clisma) induce o serie de leziuni la nivel ano – rectal. Dacă rectul este gol, există posibilitatea de a stabili diagnosticul; inconvenientul apare când rectul este plin cu materii fecale, care împiedică vizualizarea. Din acest motiv la ora actuală o minimă pregătire este întotdeauna recomandată.

I) Pregătirea limitată pentru colonoscopie

Clisma (una sau două clisme cu fosfat) este de obicei eficientă pentru colonoscopia limitată sau pentru sigmoidoscopia flexibilă în colonul normal. Examinarea poate fi efectuată la puţin timp după evacuare, în mod obişnuit în 10 – 15 minute, deoarece conţinutul intestinal proximal nu mai are timp să coboare în sigmoid. Colonul poate fi adesea pregătit perfect, până la nivelul colonului transvers, la pacienţii tineri (la copii, clismele cu fosfat sunt contraindicate, datorită riscului de fosfatemie). Pacienţii cu tendinţă la lipotimie sau simptome funcţionale intestinale sunt predispuşi la probleme severe vaso – vagale, după clismele cu fosfat. Boala diverticulară sau prezenţa stenozelor necesită o pregătire deplină a colonului, chiar şi pentru o examinare limitată, deoarece pregătirea colonului va fi mai puţin eficientă, iar clismele cu fosfat vor avea şanse mai mici să funcţioneze.

Indicaţiile pregătirii limitate sunt legate de efectuarea unei rectosigmoidoscopii, de starea sever alterată a pacienţilor sau de probabilitatea mare de obstrucţie, situaţie în care pregătirea orală este periculoasă, chiar potenţial fatală. În ileus sau în pseudo – obstrucţie pregătirea limitată normală nu este suficientă, mai multe clisme cu mult lichid fiind administrate în astfel de circumstanţe (până la un litru sau mai mult poate fi reţinut de colon în majoritatea situaţiilor). Un laxativ de contact cum ar fi Oxyphenisatin (300 mg) sau o doză de Bisacodyl pot fi adăugate clismei pentru a îmbunătăţi evacuarea.

II) Pregătirea integrală pentru colonoscopie

Scopul pregătirii totale este curăţirea întregului colon, în special a segmentelor proximale. Nu există un regim unic de pregătire predictiv care să se potrivească la toţi pacienţii şi este adesea necesar ca pregătirea să se adapteze la nevoile individuale. Pacienţii cu constipaţie severă necesită o pregătire suplimentară, pe când cei cu colite severe nu pot primi altceva decât o clismă călduţă cu apă sărată.

1) Dieta

Restricţia alimentară este o parte crucială a pregătirii. Alimentele pe bază de fier ar trebui oprite cu cel puţin trei sau patru zile înainte de colonoscopie, deoarece produc o coloraţie negricioasă şi dau un aspect vâscos al materiilor fecale, care interferă cu inspecţia şi este dificil de eliminat. Alimentele care dau constipație ar trebui oprite cu una sau două zile înainte. Pacientul ar trebui să nu ingere alimente care determină reziduu mare cu 24 de ore înainte de colonoscopie (evitând muesli, vegetalele fibroase, ciupercile, fructele, nucile, strugurii etc.).

Alimentele uşoare ce sunt digerate uşor (supe, omlete, cartofi, brânză, îngheţată) sunt acceptate până la (incluzând) prânzul din ziua premergătoare colonoscopiei. Cina şi micul dejun înainte de colonoscopie trebuie să fie înlocuite de fluide. Ceaiul sau cafeaua (cu lapte dacă se doreşte) pot fi băute până în ultimul minut, orice reziduu închis la culoare prezent nu pune probleme endoscopistului. Orice altă băutură limpede poate fi administrată până în ultimul minut.

2) Regimuri de pregătire orală

Regimurile de lavaj oral de un tip sau de altul sunt folosite universal suplinind abordarea tradiţională „purgativ plus clismă”, deoarece sunt eficiente şi nu produc durere. Unii pacienţi nu pot consuma cei trei sau patru litri de fluid necesar pregătirii, datorită distensiei abdominale, senzaţiei de greaţă sau vărsăturilor, gustului neplăcut al soluţiei alese.

Soluţiile echilibrate de electroliţi sunt fiziologic corecte, incluzând necesarul de sodiu, clorura de potasiu şi bicarbonat pentru evitarea pierderilor corporale. Din păcate, gustul aditivilor (în special, clorura de potasiu și sulfatul de sodiu) este neplăcut.

a) Soluţia electrolitică PEG (Polietilenglicol)

Soluţia electrolitică echilibrată de Polietilenglicol este una dintre cele mai utilizate în practica medicală (Fortrans, Endofalk etc). Gustul său este uşor neplăcut, datorită sulfatului de sodiu, bicarbonatului şi clorurii de potasiu incluse să minimalizeze pierderile corporale, chiar dacă soluţia este consumată rece. Omiterea sulfatului de sodiu şi reducerea clorurii de potasiu îmbunătăţesc uşor gustul, ca şi adaosul de esenţe de fructe sau aromatizanţi. Acceptarea de către pacienţi a acestei soluţii poate fi îmbunătăţită de către endoscopist prin împărţirea celor trei sau patru litri necesari în două doze (administrare divizată), cu 2 litri băuţi în seara dinainte şi restul de unu – doi litri în dimineaţa examinării. Ritmul de consumare recomandat este de 1 – 1,5 litri pe oră, dar poate fi redus în caz de efecte adverse.

b) Manitolul

Manitolul este disponibil sub forma unei pudre albe cu aspect şi gust similar glucozei sau ca o soluţie intravenoasă gata preparată care poate fi băută. În soluţie, Manitolul prezintă o încărcare isoosmotică de până la 5% (pe doi sau trei litri) cu o pierdere corespunzătoare de electroliţi şi lichide corporale în timpul diareei rezultante, cu toate că aceasta pune probleme doar vârstnicilor şi în mod normal poate fi inversată rapid prin ingestia de lichide. Faptul că soluţia este dulce poate cauza greaţă, diminuată prin răcire sau adăugarea de suc de lămâie. În particular, copiii tind să o vomite.

Soluţia de Manitol singură (un litru de 10% manitol băut răcit în timp de 30 de minute, urmat de un litru de apă plată) este o soluţie utilă de a realiza o pregătire rapidă a colonului (în două – trei ore) pentru cei ce necesită colonoscopie de urgenţă, sau doi litri de soluţie 5% evită reactivări la pacienţii cu rectocolită ulcero – hemoragică activă. Există un potenţial de risc de explozie după Manitol, deoarece bacteriile de la nivelul colonic conţin enzimele necesare pentru metabolizarea Manitolului şi a carbohidraţilor similari în concentraţii explozive de hidrogen. Din acest motiv, endoscopia terapetică cu utilizarea curentului electric este riscantă dacă nu s-a utilizat insuflaţia cu dioxid de carbon sau nu s-a făcut schimbarea gazului colonic de câteva ori prin aspiraţie şi reinsuflaţie cu aer din cameră.

c) Sărurile de magneziu

Citratul de magneziu şi alte săruri se absorb foarte greu, acţionând ca un purgativ osmotic. Dacă se bea destul lichid, nu este necesară clisma.

Citratul de magneziu singur (un litru de soluţie 10% sau 100 g oxid de magneziu şi acid citric ca pulbere) pare să fie eficient şi este accesibil. La amestecarea substanţelor sub formă de pulbere se produce şi se eliberează căldura, necesitând o cană mare pentru dizolvare, iar soluţia să fie răcită cu cuburi de gheaţă. Diareea fără durere poate debuta în două – trei ore. Pentru pacienţii cu constipaţie severă, sulfatul de magneziu, în ciuda gustului neplăcut, este foarte eficient dacă este administrat în doze repetate la anumite intervale de timp (5 ml de cristale în 200 ml apă caldă, urmate de suc sau alte lichide).

d) Fosfatul de sodiu

Fosfatul de sodiu se prezintă ca o substanţă administrată oral, asemănătoare cu clisma cu fosfat. S-a dovedit a fi la fel de eficientă ca soluţia de electroliţi de Polietilenglicol, dar în mod semnificativ mai tolerabilă de către pacienţi în principal datorită faptului că volumul ingerat este de doar 90 ml. Ea trebuie urmată de cel puţin un litru din alt lichid limpede, la alegere.

3) „Rutina” în pregătirea orală

Dieta cu conţinut redus în reziduuri trebuie explicată şi urmată de pacient. Un lubrifiant anal incolor poate fi recomandat pentru a evita durerile perianale. Volumele mari de soluţie de Polietilenglicol trebuie administrată divizat în două doze începând din seara dinaintea examinării, iar restul luat dimineaţa înainte, astfel încât conţinutul cecal să rămână fluid; dacă examinarea este programată după amiaza, şi pacientul nu are de parcurs o distanţă mare, ambele doze pot fi administrate în dimineaţa examinării.

Pacientul ar trebui să fie încurajat să îşi desfăşoare activităţile sale normale pentru încurajarea tranzitului. Ingestia ar trebui să fie oprită temporar dacă apare greaţa sau disconfortul datorat distensiei. Endoscopistul poate fi nevoit să aspire mari cantităţi de lichid în timpul examinării, dar pacientul este cruţat de modificările de dietă, crampe şi ocazional efecte vaso – vagale ce pot apărea într-un regim de purgativ. Rezultatul este de obicei excelent dacă a fost băut tot volumul de lichid. La 10% din pacienţii cu greaţă sau vărsături care împiedică continuarea ingestiei, suprafaţa colonului poate fi acoperită cu reziduuri.

4) Asocierea purgativ şi clismă

Acest regim de compromis combină un purgativ şi un lavaj osmotic, este uşor de administrat, are gust plăcut pentru majoritatea pacienţilor şi este aproape eficient universal. Principiul este de a crea întreruperi minime în rutina normală a pacientului, pentru a se permite o zi normală de muncă înainte de colonoscopie. Principiul este ca examinarea să se facă la scurt timp după consumarea agentului purgativ, deoarece în opt ore absorbţia apei reface consistenţa materiilor fecale.

III) Pregătirea colonului în situaţii speciale

Copiii acceptă preparatele orale cu gust plăcut, cum ar fi citratul de magneziu. Ingestia de volume mari poate fi mai greu acceptată, ingestia de manitol cauzând greaţă sau vărsături. Colonul copilului se evacuează relativ uşor în mod normal, exceptând colitele unde pregătirea pacienţilor este dificilă. Clismele cu fosfat sunt contraindicate la copii, deoarece există posibilitatea hiperfosfatemiei.

Pacienţii cu rectocolită ulcero – hemoragică necesită o atenţie specială în timpul şi după pregătire. Pregătirile energice pot declanşa recăderi ale bolii inflamatorii intestinale, prin efect chimic sau chiar mecanic. Câteodată o clismă simplă cu apă plată sau salină va curăţi colonul distal suficient pentru colonoscopia limitată. La pacienţii cu colită severă este improbabilă utilizarea colonoscopiei totale.

Pacienţii cu constipaţie necesită adesea o pregătire suplimentară a colonului. Aceasta este dificil de efectuat la pacienţii cu megacolon sau boala Hirschsprung, la care colonoscopia ar trebui să fie evitată. Pacienţii constipaţi ar trebui să urmeze tratamentul obişnuit cu purgative, alături de pregătirea pentru colonoscopie, de preferat în doze mai mari cu câteva zile înainte.

Pacienţii cu colostomie urmează pregătirea standard, chiar dacă intestinul este mai scurt. Ileostomele se evacuează singure şi în mod normal nu necesită o altă pregătire în afară de câteva ore de post şi ingestia unui lichid limpede. Rezervoarele ileoanale pelvine pot fi pregătite prin clismă salină sau prin lavaj oral redus. După anastomozele ileorectale intestinul subtire se poate adapta şi lărgi foarte mult. Sângerarea colonică activă modifică pregătirile deoarece sângele este un bun purgativ. Unii pacienţi necesită colonoscopie de urgenţă şi nu au nevoie de o pregătire specifică, cât timp examinarea este începută în timpul fazei de sângerare activă. Modificările de poziţie pot ajuta la examinare; astfel, schimbarea poziţiei în decubit lateral dreapta evacuează sigmoidul proximal şi colonul descendent, care sunt în mod normal pline cu sânge.

Pacienţii cu sângerare activă ce necesită o pregătire pentru o colonoscopie totală mai riguroasă sunt pregătiţi prin sondă nasogastrică sau manitol. Pacienţii cu hemoragii masive pot fi examinaţi preoperator cu un lavaj colonic pe masă, combinând un tub de cecostomie cu un tub rectal de absorbţie.

Medicaţie utilizată pentru colonoscopie

a) Inhalarea de oxid nitric

Inhalarea de oxid nitric sau oxigen poate fi folosită ca o cale de mijloc între lipsa sedării şi sedarea intravenoasă. Amestecul 50 : 50 de oxid nitric și amestec de oxigen se poate autoadministra de către pacient, ce inhalează dintr-un cilindru mic prevăzut cu o valvă. Această sedare ar trebui să fie utilă pentru unele sigmoidoscopii flexibile şi insuficientă pentru pacienţii cărora li se efectuează o colonoscopie totală de către un endoscopist experimentat. Pacienţii temători examinaţi de un endoscopist neexperimentat necesită sedare convenţională.

b) Sedarea intravenoasă

Regimul ideal de sedare pentru colonoscopie poate dura doar cinci – zece minute, cu o puternică acţiune analgezică, dar fără depresie respiratorie sau efecte adverse, permiţând pacientului să se simtă confortabil, totodată acesta fiind capabil să-şi schimbe poziţia în timpul examinării şi apoi să se recupereze rapid. Cea mai metodă este în prezent dată de infuzia intravenoasă de benzodiazepine, cum ar fi Midazolam (1.25 – 5 mg maxim) sau Diazepam (2.5 – 10 mg maxim), fie singur sau asociat cu o doză mică de opiaceu, cum ar fi Petidina (Meperidină 25 – 100 mg maxim).

Benzodiazepinele au un efect anxiolitic, sedativ şi amnezic, în timp ce opiaceele sunt analgezice iar în cazul petidinei apare o uşoară senzaţie de euforie. În general, ar trebui administrată o doză mică de benzodiazepine, în caz că pacientul nu este foarte anxios.

Injecţia iniţială este administrată încet, pe o perioadă de cel puţin un minut, titrând dozele într-o anumită măsură observând starea de conştienţă a pacientului şi abilitatea acestuia de a vorbi coerent. Reducerea la jumătate a dozelor este recomandată la pacienţii vârstnici sau cu comorbidităţi, dar cantitatea necesară este impredictibilă; pacienţii mai tineri pot tolera doze maxime şi să rămână coerenţi. Benzodiazepinele şi opiaceele se potenţează reciproc, nu numai în efecte dar şi în efecte secundare, cum ar fi depresia respiraţiei şi a tensiunii sangvine, care pot fi declanşate brusc sau gradual şi potenţial grave. În multe unităţi oxigenul nazal este administrat de rutină, la toţi pacienţii sedaţi. Diazepamul este slab solubil în apă şi poate cauza tromboflebite, mai ales dacă este administrat în venele mici, fiind preferat midazolam sau diazepam în emulsie lipidă; ambele pot determina amnezie retrogradă, aspect util în uitarea unei examinări traumatizante.

Propofolul, o emulsie intravenoasă a unui agent anestezic, este larg răspândită în unele ţări (Franţa, Germania) şi sporadic în altele. Ideal, ar trebui administrat de un medic anestezist, deoarece poate avea un risc semnificativ de depresie respiratorie marcată, dar cu o pregătire bună şi măsuri de siguranţă, poate fi utilizat şi de endoscopist. Durata sa scurtă de acţiune, cu o perioadă de recuperare totală de numai 30 de minute, este un avantaj faţă de dozele excesive de sedative convenţionale. Pe de altă parte, pacientul devine insensibil şi nu este capabil să coopereze în schimbarea poziţiei, sau să anunţe o durere excesivă.

c) Antagoniştii benzodiazepinelor și opioidelor

Sunt utili de obicei în caz de supradozare, dar unii endoscopişti administrează de rutină antagonişti (intravenos sau intramuscular) pentru a reduce perioada de recuperare. Flumazenilul este util ca antagonist benzodiazepinic, iar Naxolonul intramuscular ca antagonist opioid [13].

d) Antispasticele

Induc relaxarea colonului pentru minim cinci – zece minute şi ajută la optimizarea vizibilităţii în timpul examinării unui colon hipercontractil. În mod uzual, se poate folosi Buscopan (20 mg intravenos) sau Glucagonul (0.5 – 1 mg intravenos). Buscopanul poate da tulburări de vedere ce contraindică conducerea autovehiculelor. Glucagonul este mai scump, dar nu are efecte secundare oculare sau prostatice.

e) Antibioticele

Bacteriemia poate apare la traversarea colonului sigmoid, existând cazuri de peritonită bacteriană la pacienţii cu ascită sau cu dializă peritoneală. Pacienţii cu risc şi imunosuprimaţi, cu neutropenie severă sau grav bolnavi (în special, copiii imunocompromişi) ar trebui să fie protejaţi prin administrarea unei combinaţii de antibiotice potrivite, administrate anterior pentru a da o concentraţie terapeutică în sânge la momentul examinării. O posibilă schemă pentru adulţi poate fi: Ampicilină 3 g oral cu o oră înainte sau 1 g în 2,5 ml Lidocaină 1% intramuscular, plus o doză de 0,5 g administrată oral la 6 ore după procedură, şi Gentamicină 120 mg intramuscular cu o oră înainte. Alternativ, se poate administra o singură doză de 80 mg Gentamicină intravenos şi Ampicilină 500 mg înainte de pregătire.

Vancomicina (20 mg / kg corp în administrare intravenoasă timp de 60 de minute înainte de procedură) poate înlocui Ampicilina la pacienţii cu sensibilitate la Penicilină. Copiii sub 10 ani primesc jumătate din doza adultului: 2 mg / kg corp de Amoxicilină sau Gentamicină. La pacienţii cu risc crescut, administrarea de antibiotice trebuie continuată în următoarele 24 sau 48 de ore.

Aspecte anatomice în colonoscopie

Rectul şi sigmoidul distal sunt orientate paralel cu coccisul şi sacrul până la nivelul promontoriului. La acest nivel sigmoidul se orientează anterior, apoi face o buclă caudală şi iarăşi posterioară şi continuă în şanţul paravertebral cu descendentul. Colonul descendent este situat paravertebral până la nivelul unghiului splenic, apoi este orientat anterior şi ulterior medial, continuându-se cu colonul transvers până la unghiul hepatic. De la unghiul hepatic, colonul se orientează posterior şi în jos, continuându-se cu colonul descendent şi apoi cu cecul.

Mobilitatea segmentelor intestinale este importantă pentru desfăşurarea examinării. Rectul este un segment fix, în timp ce sigmoidul este fixat de peretele colonului prin mezou, care se inseră pe peretele posterior ca un V întors; majoritatea pacienţilor au o mobilitate sigmoidiană importantă, fapt ce favorizează formarea unor bucle ce creează dificultăţile cele mai mari în timpul explorării colonoscopice. Există pacienţi la care sigmoidul este foarte mobil (mezosigmoid foarte lung) şi dimpotrivă pacienţi cu sigmoid foarte puţin mobil sau chiar fix (aderenţe postoperatorii, mezosigmoid foarte scurt). Histerectomia poate determina uneori probleme deosebite în examinare prin aderenţe postoperatorii şi prin dispariţia suportului pentru ansele sigmoidiene, ceea ce accentuează buclele sigmoidiene.

Colonul descendent este fix, în timp ce transversul este al doilea segment mobil, fixat de peretele posterior prin mezou, care se inseră la acest nivel ca un V obişnuit. Colonul ascendent este fix, în timp ce cecul este mobil, putând fi examinat prin aspirarea şi colabarea lumenului după traversarea flexurii hepatice.

Tehnica colonoscopiei

A) Tehnica rectosigmoidoscopiei

Rectosigmoidoscopia cu aparatul rigid este rar folosită la ora actuală, datorită disconfortului pacientului şi ratei de acurateţe relativ reduse. Examinarea se efectua în poziţia genu – pectorală sau pe masa ginecologică. Se introduce endoscopul rigid, lubrefiat, cu mandrenul de sus în jos şi din spate înainte pe 1,5 – 2 cm. Ulterior, aparatul se roteşte astfel încât este orientat către promontoriu (sacrul bolnavului), din partea anterioară spre posterior şi se mai introduce aparatul încă 3 – 4 cm. Depăşirea valvelor Houston se realiza prin înclinarea aparatului, întâi spre dreapta apoi spre stânga, fiind posibilă examinarea pe 20 – 25 cm. Există numeroase alte limite ale rectosigmoidoscopiei rigide, cum ar fi existenţa de numeroase zone oarbe, aprecierea dificilă a distanţei şi imposibilitatea retroversiei.

B) Tehnica colonoscopiei totale

Numeroşi examinatori preferă să utilizeze o singură mână pentru controlul segmentului de control (susţinerea segmentului de control, acţionarea rotiţelor de angulare şi a valvelor de aspiraţie şi insuflaţie), astfel încât cealaltă mână să acţioneze tubul de inserţie a colonoscopului. Alţi colonoscopişti utilizează ambele mâini pentru controlul endoscopului; în acest caz mâna dreaptă se deplasează succesiv de pe segmentul de control pe teaca colonoscopului. Rareori, unii colonoscopişti utilizează un asistent pentru inserţia tubului colonoscopului, ei manevrând exclusiv segmentul de control; în acest caz este dificil de realizat coordonarea între cei doi membri ai echipei.

Tehnica cu o singură mână este preferată de numeroşi colonoscopişti deoarece oferă permanent examinatorului controlul complet şi oportunitatea de a simţi tot timpul colonoscopul, interacţionând cu bucle şi îndoituri. Endoscopistul ar trebui să ţină tubul de inserţie la 25 – 30 de cm depărtare de anus. O ţinere eficientă poate fi crescută prin antrenamentul degetelor mâinii stângi. Cei mai mulţi endoscopişti folosesc trei degete pentru a controla aparatul, indexul acţionând valvele iar degetul mare rotiţele, deşi sunt examinatori care ţin segmentul de control cu ultimele două degete, indexul acţionează valvele iar degetul mare şi cel mijlociu acţionează rotiţele (manevră ce îngreunează însă rotaţia asociată concomitent cu aspiraţia, manevră utilizată frecvent în traversarea unor bucle cu angulaţie abruptă). Tehnica cu o singură mână permite înlocuirea angulării dreapta-stânga prin rotiţa de control cu angularea prin torsiune şi orientare în UP sau DOWN.

Tehnica de o persoană „două mâini este folosită în principal de cei cu mâini mici, care nu pot să ajungă la controlul angulaţiei laterale, cu policele stâng aşa cum ar trebui, de aceea din cand în când ei folosesc mâna dreaptă în acest scop. Unii endoscopişti poziţionează pacientul astfel că ei se pot înclina şi pot bloca tubul colonoscopului de canapea, în timp ce mâna dreaptă este ocupată. Dacă mâna dreaptă este utilizată de prea multe ori pentru orientarea laterală, este probabil că endoscopistul nu mai înaintează şi răsuceşte eficient.

Colonoscopia cu două persoane se bazează pe un asistent ce manevrează tubul. Aceasta permite endoscopistului să utilizeze corpul de control al instrumentului în modul în care (din păcate) este în mod curent realizat (asemănarea cu gastroscopul), cu mâna stângă lucrând cu controlul sus – jos şi acţionând valvele de sucţiune apă/aer, iar mâna dreaptă ajustând controlul de angulaţie stânga dreapta. Asistentul execută rolul descris în colonoscopia cu o singură mână, trăgând şi împingând instrumentul în funcţie de instrucţiunile date de endoscopist. În situaţii dificile ocazionale, de exemplu trecerea printr-o angulaţie neobişnuită sau prinderea unui polip dificil, toţi endoscopiştii folosesc justificabil ajutorul scurt al unui asistent pentru a controla tubul câteva momente.

Principii de examinare într-o colonoscopie:

Examinarea trebuie să dozeze foarte bine forţa necesară pentru avansarea endoscopului. Inserţia endoscopului trebuie să fie cât mai blândă cu putinţă, deoarece forţa excesivă creează bucle, disconfort pentru pacient şi risc crescut de perforaţie. Cu toate acestea, în unele momente avansarea poate necesita, pe perioade foarte scurte şi eventual sub sedare, aplicarea unei forţe ceva mai mari;
Insuflarea trebuie să fie utilizată la minim în timpul inserţiei. Un colon destins este mai greu de abordat şi mai neconfortabil pentru pacient. Colonul sigmoid este în mod particular uşor de destins determinând formarea de bucle şi alungirea sa, fapt ce face restul examinării dificilă;
Absorbţia frecventă a aerului şi mai puţin frecventă a lichidelor. O imagine perfectă nu este obţinută în mod necesar în timpul inserţiei. Oricând se poate observa colonul destins complet, iar pacientul experimentează disconfort, sunt necesare numai câteva secunde pentru aspirarea excesului de aer, până ce conturul colonului începe să se plieze şi să revină ca dimensiune;
Orice reziduu poate fi absorbit cu uşurinţă sau îndepărtat din câmpul de vizibilitate prin modificarea poziţiei pacientului în decubit dorsal, când este necesară o imagine perfectă;
Utilizarea tuturor indiciilor vizuale. O vizibilitate bună nu este necesară pentru progresie, dar axul de direcţie corect al lumenului colonic ar trebui stabilit înainte de a pătrunde. Lumenul deflat sau în timpul unui spasm este situat în punctul de conversie a pliurilor sau în partea cea mai întunecată (mai departe de instrument). Arcurile convexe formate din pliurile vizibile ale muşchilor circulari ai haustelor sau lumina reflectată de mucoasă spre ele indică centrul arcului ca fiind direcţia corectă în care trebuie să înaintezi. Uşoara umflătură a muşchilor longitudinali (teniae coli) este un alt indiciu folositor ocazional. Un expert îşi poate stabili traseul bazându-se pe indicii ce par inadecvate pentru un începător;
Răsucirea tubului afectează vârful când tubul este drept. Atunci când o buclă este prezentă la nivelul tubului, forţele de torsiune aplicate se vor pierde în buclă. Atunci când tubul este drept, răsucirea devine o cale excelentă de „înşurubare” în jurul flexurilor;
Orientarea prin torsiune implică prima dată angularea sus sau jos şi rotirea tubului instrumentului în sens orar sau antiorar cu mâna dreaptă, mai degrabă decât folosirea controlului de angulaţie lateral;
Orientarea folosind controlul angulaţiei laterale este mai puţin eficientă când vârful este deja angulat la maxim (sus sau jos). Atunci când controlul este angulat la maxim, aplicarea unei noi angulaţii va duce la o modificare mică a secţiunii care se îndoaie;
Un vârf angulat la maxim nu va aluneca de-a lungul colonului. Este uşor să uiţi, în încercarea de a vedea în jurul flexurilor, faptul că supraangularea poate fi contraproductivă (fenomenul de „baston de mers”);
Un vârf blocat nu poate fi orientat. Secţiunea îndoită a endoscopului flexibil se angulează normal deoarece este liberă să se mişte, iar tubul este relativ rigid şi mai fixat. Dacă vârful secţiunii care se îndoaie este fixat, la încercarea unei angulări, tubul se va mişca;
Dacă dispare vizibilitatea, trebuie să te retragi imediat. Împingerea „orbeşte”, în special dacă există o imagine roşie şi o totală pierdere a vizibilităţii este potenţial o cauză de perforaţie. Dacă colonoscopistul este pierdut la un moment dat în timpul examinării, trebuie păstrate controalele angulaţiei nemişcate sau eliberate, se insuflă şi apoi se retrage uşor instrumentul până ce mucoasa şi modelul său vascular alunecă uşor pe lângă lentile, într-o direcţie proximală; se urmăreşte direcţia de alunecare prin angulaţie, sau răsucirea tubului, iar lumenul colonului ar trebui să revină în câmpul vizual;
Schimbarea poziţiei dacă vizibilitatea nu este bună, în special datorită fluidului în exces.