Astmul bronsic

1. Ce este astmul bronsic?

Astmul bronsic este o boală respiratorie cauzată de apariția unei inflamații acute sau cronice la nivelul căilor aeriene, care produce obstrucții reversibile sub tratament bronhodilatator. Astmul bronsic poate afecta copiii și adulții frecvent, sub vârsta de 35 ani. Persoanele care suferă de astm bronsic sunt predispuse, mai ales primăvara sau toamna, la producerea unei exacerbări, care în unele cazuri poate amenința viața.

Astmul bronsic descoperit în copilărie și corect tratat poate regresa până la dispariția completă a simptomelor și este mai ușor de controlat decât la adult.

2. Factorii de risc pentru astmul bronșic

• Istoric personal sau familial de alergii, dermatite atopice, rinite alergice;
• Expunerea la noxe respiratorii (șoferi, personal care efectuează lucrări de curățenie), la praf;
• Deținerea animalelor de companie (pisici- cel mai important alergen, câini, păsări);
• Exacerbarea simptomelor de rinită sau dermatită după expunerea la polen, puf sau mucegai;
• Obezitatea;
• Sexul masculin.

Alergenii de interior sunt cea mai frecventă sursă găsindu-se în corpurile, secrețiile și excrețiile acarienilor și reprezentă cauza majoră a astmului bronșic la nivel mondial. Aceștia produc simptome care sunt în strânsă legătură cu gradul de expunere la alergen, astfel încât, o persoană care are o expunere crescută va avea o simptomatologie de intensitate și gravitate crescută.

Alimentele alergizante sunt: ouă (gălbenuș), căpșuni, kiwi, arahide, soia, ciocolată, cacao, fructe de mare.

Expunerea la acești alergeni poate provoca o criză de astm bronșic de intensitate variabilă sau în situații complicate se produce apariția edemului Quincke.

3. Simptomele astmului bronșic

• Dispnee expiratorie;
• Wheezing (șuierat);
• Tuse cronică, predominant seacă inițial, uneori persistentă cu eliminare de spută albă, ”perlată”, în crize cu durată variabilă, de la câteva minute la câteva ore;
• Cianoză periorală;
• Stridor;
• Durere toracică;
• Scădere ponderală în cazurile avansate de boală.

Cele mai frecvente simptome care apar sunt wheezing-ul și dispneea, predominant nocturnă sau dimineața la trezire. Simptomele astmului bronșic sunt nespecifice, variabile, de intensitate diferită putând exista un singur simptom care să fie primordial și care să fie accentuat de efort fizic, expunere la substanțe toxice sau iritative precum clor sau produse de curățenie. În unele cazuri, chiar și activitățile obișnuite, cotidiene pot provoca o criză astmatică.

Starea de rău astmatic reprezintă cea mai gravă criză astmatică, având o durată de minim 24 ore și care nu răspunde la tratamentul bronhodilatator. Este determinată de infecții asociate, de abuzul de medicație bronhodilatatorie, de întreruperea bruscă a terapiei corticoide sau de apariția reacțiilor alergice la medicamentele utilizate. Necesită internare de urgență într-un centru specializat.

4. Investigații necesare pentru identificarea astmului bronșic

Examenul microscopic al sputei indică valori crescute ale polimorfonuclearelor, ale bacteriilor și permite cunatificarea inflamației.

Radiografia pulmonară poate indica un plămân normal, hiluri vasculare de dimensiuni crescute sau complicații ale astmului precum: atelectazii, pneumotorax sau pneumomediastin.

Spirometria este o investigație noninvazivă care indică diagnosticul cert de boală, se bazează pe măsurarea volumelor respiratorii prin efectuarea unor respirații cu ritm normal, urmate de un inspir și expir complet și brusc, la capacitate maximă. Se efectuează 3 determinări dintre care valoarea cea mai mare va fi relevantă pentru test și  diagnostic. Pentru obținerea rezultatelor de bună calitate, spirometria se va efectua de personal medical specializat în această tehnică.

TLCO/ DLCO permite explorarea difuziunii alveolocapilare, funcționează pe principiul spirometriei, dar prezintă ca avantaj corelarea cu ultima valoare a hemoglobinei pacientului pentru a calcula cu precizie volumele pulmonare. În astmul bronșic TLCO este frecvent normal.

Determinarea imunoglobulinelor serice IgE are valoare diagnostică, 80 % din pacienți prezentând valori crescute. Au eficiență asemănătoare cu a testelor cutanate, dar presupun costuri ridicate.

Testele cutanate reprezintă baza diagnosticului etiologic al astmului bronșic, evidențiază sensibilitatea crescută a bolnavului la alergeni specifici. Se efectuează în centre specializate sub observație, prin aplicarea pe piele de extracte din diferiți alergeni și efectuarea unei înțepături la nivelul pielii pentru a introduce alergenul la nivelul epidermei. Cunoașterea factorilor etiologici este importantă pentru a desensibiliza pacientul sau de a-l ajuta la înlăturarea acestuia pentru a nu provoca o nouă criză de bronhospasm.

5. Diagnosticul astmului bronșic

Diagnosticul de astm bronșic se bazează pe efectuarea unei anamneze corecte și precise, cu efectuare de teste de stimulare bronșică (hiperreactivitate bronșică) și stabilirea diagnosticului etiologic prin teste cutanate și spirometrice. Diagnosticul cert de astm bronșic este confirmat de rezultatul spirometriei care, inițial, va indica o obstrucție bronșică de grad variabil și care după administrare de bronhodilatatoare inhalatorii, cu efect de scurtă durată va indica o creștere a volumelor respiratorii cu cel puțin 12 % sau 200 ml față de testarea inițială.

6. Clasificarea astmului bronșic

Astmul bronșic se clasifică în:

• Extrinsec, alergic;
• Intrinsec, non-alergenic;

Din punctul de vedere al simptomatologiei, astmul bronșic poate fi:

• Intermitent;
• Persistent: ușor, moderat, sever;
• Controlat, parțial controlat sau necontrolat;

Formele particulare ale astmului bronșic:

• La aspirină sau antiinflamatoare nesteroidiene;
• De efort;
• Profesional;
• Premenstrual.

Astmul bronșic la efort sau AINS presupune apariția crizei astmatice după administrarea de aspirină sau AINS, apare de obicei la adulți și se caracterizează prin rinită acută, prurit, wheezing (șuierat), tensiune arterială mică și pierdere de cunoștință.

Astmul bronșic legat de efortul fizic depinde de intensitatea efortului depus (alergatul induce cel mai frecvent o criză) și de condițiile de efectuare a efortului. Expunerea la aer rece provoacă cel mai frecvent criza de bronhospasm (atenție sporită la sportivii de performanță care efectuează antrenamente în aer liber în anotimpul rece).

Astmul bronșic profesional este determinat de expunerea la locul de muncă la un alergen care determină simptome astmatice sau chiar o criză astmatică propriu-zisă în timpul programului și care cedează la părăsirea locului. Pacientul nu prezintă simptome în afara programului de muncă sau în concediu. În acest sens se impun: teste pentru determinarea alergenului implicat sau cu potențial alergen cel mai crescut, protecție împotriva alergenului (măști, costume de protecție) sau chiar schimbarea locului de muncă.

Astmul bronșic premenstrual presupune apariția sau intensificarea simptomelor înainte de instalarea menstruației cu ameliorarea acestora odată cu încheierea menstrei și reluarea lunară a simptomatologiei în absența tratamentului.

7. Caracterizarea astmului bronșic în funcție de severitate

Severitatea astmului se definește prin apariția sub tratament cronic bronhodilatator a  simptomelor specifice în timpul zilei, a nopții sau a modificărilor funcției respiratorii obiectivate prin teste spirometrice. Un singur criteriu pozitiv este suficient pentru a încadra bolnavul într-o treaptă superioară de tratament, fapt ce presupune suplimentarea dozei de bronhodilatator oral, adăugarea de corticoterapie sau chiar spitalizare pentru stabilizarea pacientului.

PEF (peek expiratory flow) reprezintă debitul expirator de vârf obținut la spirometrie în urma unui expir complet și forțat și orientează încadrarea astmului bronșic în treptele de severitate.

Astmul bronșic intermitent (treapta 1) presupune existența, într-o săptămână,  a maxim unui episod de simptome astmatice apărute în timpul zilei sau a maxim 2 crize nocturne, dar fără manifestări între crizele astmatice și PEF normal. În timpul crizelor astmatice PEF va fi mai mare de 80 % din normal cu o variație < 20 %.

Astmul ușor persistent (treapta 2) presupune existența uneia sau mai multor episoade de crize astmatice diurne pe săptămână dar nu mai mult de 1 episod/ zi, 2 sau mai multe simptome nocturne și modificarea PEF cu 20-30 % față de normal.

Astmul moderat persistent (treapta 3) se caracterizează prin crize astmatice diurne zilnice cu afectarea activității cotidiene, simptome nocturne mai mult de o dată pe săptămână și modificarea PEF cu > 30% din normal (60-80% din valoarea normală).

Astmul sever persistent (treapta 4) limitează activitățile zilnice prin persistența simptomelor diurne și a celor nocturne, cu modificarea volumelor respiratorii cu >30 %, PEF fiind ≤ 60 % din normal.

8. Tratamentul astmului bronșic în funcție de treapta de severitate

Medicul pneumolog sau cel de familie va verifica întotdeauna tehnica de administrare a tratamentului inhalator care reprezintă cea mai importantă etapă a tratamentului. Mulți pacienți au dificultăți în administrarea tratamentului inhalator deși dispozitivele tind să aibă un principiu de funcționare cât mai simplu și mai ușor de utilizat.

Înainte de inițierea oricărui tratament este necesară efectuarea unei spirometrii de către personal calificat dacă starea clinică a pacientului o permite. Dacă exacerbarea astmatică este amenințătoare de viață, spirometria inițială va fi amânată până la stabilizarea pacientului. Datele spirometrice inițiale vor fi comparate cu cele de la încheierea tratamentului pentru a dovedi eficacitatea acestuia.

Treapta 1- necesită tratament simptomatic cu β2 agoniști inhalatori înainte de începerea efortului fizic sau a expunerii la alergenul implicat.

Treapta 2- tratamentul de control presupune adăugarea de corticoizi inhalatori (200-500 µg/ zi, maxim 800 µg/zi), β2 agonist cu durată lungă de acțiune, antileucotriene sau teofiline cu acțiune lentă pentru ameliorarea simptomelor nocturne. Tratamentul simptomatic presupune administrare de β2 agonist inhalator cu durată scurtă de acțiune (Ventolin), dar nu mai mult de 3-4 ori/ zi.

Treapta 3- tratamentul este asemănător celui din treapta 2, cu mențiunea că doza de corticoid este mult mai mare (800-2000 µg/zi).

Treapta 4- tratamentul de control presupune administrarea de corticoizi inhalatori în doze ≥800-2000 µg/ zi asociat cu β2 agonist cu durată lungă de acțiune sau teofilină retard. Uneori se poate administra corticoid pe cale orală pentru o perioadă mai mare de timp, până la dispariția simptomatologiei și stabilizare cu reducerea în trepte a cortizonului. Această reducere treptată a cortizonului oral se efectuează pentru a nu provoca reapariția simptomelor într-o formă acută, mai intensă decât la începutul tratamentului. Tratamentul simptomatic presupune administrare de β2 agonist cu durată scurtă de acțiune.

Reevaluarea terapiei

Reevaluarea treptei de tratament se efectuează la fiecare 3-6 luni de tratament susținut, pe baza principiului de ”step-up” sau ”step-down”, cu încadrare treptată și reevaluare periodică a simptomatologiei și a valorilor funcției pulmonare.

În unele cazuri este necesară efectuarea de nebulizări (aerosoli) cu bronhodilatatoare inhalatorii sau corticoizi inhalatorii, dar și administrarea de oxigen pentru a combate cianoza instalată și a menține saturația periferică a oxigenului la 95-98 % din normal.

9. Evoluția astmului bronșic

Astmul bronșic este o afecțiune cronică ce necesită tratament permanent și reevaluare periodică pentru a obține un control eficient al afecțiunii. Infecțiile frecvente pulmonare sau din sfera O.R.L pot duce la complicații precum: emfizem pulmonar, bronșiectazii, insuficiență respiratorie acută sau cronică.

10. Măsuri pentru îndepărtarea alergenilor responsabili de astm bronșic

Persoanele afectate vor trebui să adopte măsuri suplimentare de evitare a expunerii la diferiți alergeni precum: îndepărtarea din casă a animalului de companie și a firelor de păr, schimbarea saltelei de pat cu una hipoalergenică, spălarea lenjeriei de pat la temperaturi crescute, utilizarea aspiratoarelor dotate cu filtre HEPA și saci de praf cu filtru dublu, îndepărtarea mucegaiului, a covoarelor și a obiectelor de pluș.

Consumul de alimente care conțin aditivi alimentari au fost incriminati în favorizarea crizelor de astm bronșic. Dintre aceste alimente amintim: băuturi răcoritoare cu coloranți, mezeluri, produse conservate/ afumate.

Se recomandă renunțarea la fumat sau evitarea expunerii la fum de țigară, fum de lemn, spray-uri, efort fizic, emoții intense.