Alterarea calităţii somnului şi scăderea numărului de ore petrecute dormind sunt aspecte din ce în ce mai frecvent întâlnite în societatea modernă. Aceste modificări au numeroase efecte asupra metabolismului. Este demonstrat de literatura de specialitate că, odată cu înaintarea în vârstă, calitatea somnului scade, iar descrierea fidelă a somnului la populaţia cu vârstă mai mare de 50 de ani este somnul superficial şi fragmentat. Privarea cronică de somn nu determină doar anxietate, disconfort mental şi fizic, ci duce de asemenea la accelerarea procesului de îmbătrânire, creşterea riscului de apariţie a diabetului sau a afecţiunilor cardiovasculare. Una din cauzele frecvente de fragmentare a arhitecturii somnului este reprezentată de tulburările respiratorii din timpul somnului. Apneea de somn este de departe, după insomnie, afecţiunea cu cea mai mare prevalenţă în populaţia generală.

                       Sindromul de apnee de somn este o afecţiune cronică, în care se observă repetate episoade de colaps al căilor aeriene superioare, urmate de hipoxie – reoxigenare intermitentă şi fragmentarea somnului. Sindromul de apnee de somn contribuie independent la creşterea riscului cardio – metabolic. Netratată, această afecţiune face ca pacienţii să se supună atât unor riscuri de a dezvolta afecţiuni cardiovasculare fatale, dar şi alterării calităţii vieţii de zi cu zi, în primul rând prin prisma consecinţelor privării cronice de somn, situaţie care este responsabilă de creşterea numărului de accidente de circulaţie, de muncă şi casnice.

Care este incidența în populație a sindromului de apnee de somn ?

                       Astăzi se cunoaște cu certitudine că apneea de somn este printre cele mai frecvente tulburări cronice întâlnite la om, exceptând diabetul zaharat ca incidenţă. Între 30 şi 60% dintre bărbaţi în jurul vârstei de 45 ani sforăie în mod obişnuit. Sforăitul puternic este considerat acum mai important decât s-a crezut şi se ştie că un mare număr dintre sforăitori prezintă apnee de somn. În timp ce prevalenţa totală a tulburărilor respiratorii în timpul somnului tipice sindromului de apnee obstructivă de somn în somn este în jur de 9%, prevalenţa apneei este mai mare în acelaşi grup. Frecvenţa apariţiei evenimentelor respiratorii anormale (apnei și hipopnei) în timpul somnului ar putea fi mai mare la bărbaţii de vârstă mijlocie şi la vârstnici, dar nu este clar că aceşti indivizi prezintă sau vor dezvolta sindromul de apnee de somn de tip obstructiv.

                       În endocrinologie, apneea de somn este asociată cu obezitatea, hipotiroidismul, diabetul şi acromegalia. În cardiologie, apneea de somn ar putea contribui substanţial la prevalenţa şi controlul hipertensiunii arteriale sistemice, iar în formule de apnee centrală, tulburările pot avea o contribuţie importantă la modificările fiziopatologice şi severitatea insuficienţei cardiace. Pentru neurologi, apneea de somn este cauză de narcolepsie, iar atacurile cerebrale aşa zise bruşte sunt create tot de apnee, aceasta fiind la originea şi a unei varietăţi de boli neuromusculare incluzând distrofiile musculare, neuropatiile autonome şi bolile neuronale cum ar fi boala neuronului motor. Pentru anestezist, apneea de somn ar putea fi o cauză nerecunoscută de deces în postoperator; pentru cei din reanimare şi terapie intensivă acesta este motivul insuficienţei respiratorii hipercapnice şi / sau imposibilităţii de a se renunţa la ventilator. Apneea de somn este de asemenea parte a medicinei pediatrice incluzând moartea subită la copil şi apneea infantilă.

Care sunt factori de risc pentru sindromul de apnee de somn?

1) Vârsta

                       Odată cu avansarea în vârstă, dificultăţile în ceea ce priveşte somnul sunt din ce în ce mai mult raportate de pacienţi şi sunt reprezentate cel mai frecvent de dificultăţi de adormire, o creştere a numărului şi duratei trezirilor, şi timpul total de somn în timpul nopţii. Statisticile relevă că mai mult de 50% dintre adulţi cu vârsta peste 65 ani prezintă o tulburare respiratorie în timpul somnului.

2) Obezitatea

                       În ultimii 10 – 15 ani s-a observat o creştere dramatică a numărului de persoane obeze şi supraponderale în Statele Unite ale Americii. Excesul ponderal este o descoperire clinică obişnuită şi este prezentă la 60% din pacienţii care sunt evaluaţi pentru o tulburare a somnului. Studiile din întreaga lume au identificat obezitatea ca fiind un factor de risc major pentru apariţia apneei obstructive de somn. Studiile efectuate au mai arătat că pierderea ponderală cu ajutorul dietei sau chirurgical determină reducerea severităţii apneei obstructive de somn, iar pentru unii pacienţi poate avea efect curativ.

3) Sexul

                       Se cunoaşte de multă vreme că bărbaţii sunt mai vulnerabili decât femeile la dezvoltarea apneei de somn de tip obstructiv. Studiile au arătat că la pacienţii care s-au adresat pentru o evaluare clinică, astfel raportul sex masculin la sex feminin a fost de 8 la 1. Predispoziţia bărbaţilor la tulburări respiratorii ar putea fi atribuită diferenţelor anatomice dintre sexe, proprietăţilor funcţionale ale căilor aeriene superioare precum şi răspunsului ventilator la trezirile din somn. Influenţele hormonale au de asemenea un rol important în patogeneza apneei obstructive de somn, boala având o prevalenţă mai înaltă la femeile în postmenopauză faţă de cele aflate la premenopauză.

4) Rasa

                       Cele mai multe studii despre prevalenţa apneei de somn erau focusate pe caracterizarea prevalenţei bolii în America de Nord, Europa sau Australia. Odată cu stabilirea cu certitudine că apneea obstructivă de somn poate conduce la serioase complicaţii, mai multe studii au încercat să caracterizeze boala şi în ţări ca în India, China şi Coreea. Aceste studii arată că prevalenţa apneei obstructive de somn la asiatici este comparabilă cu cea observată în America de Nord şi Europa. Deşi populaţia asiatică este mai puţin obeză decât cea albă, prevalenţa bolii în Est nu este mai scăzută decât în Vest. Mai mult, la aceeaşi vârstă, sex şi indice de masă corporală, asiaticii prezentau o severitate mai mare a bolii comparativ cu albii.

5) Anatomia cranio – facială

                       Factorii care ţin de ţesutul moale şi cel dur pot altera proprietăţile mecanice ale căilor aeriene superioare şi pot creşte colapsibilitatea în timpul somnului. Caracteristici ca retrognaţia, hipertrofia tonsilară, limba mare sau o mărire a palatului moale, poziţionarea inferioară a osului hioid, retropoziţia maxilară şi mandibulară şi scăderea spaţiului aerian posterior poate determina îngustarea căilor aeriene superioare ceea ce va determina apariţia apneilor şi hipopneilor. Chiar şi în absenţa evidenţelor clinice ale anormalităţilor craniofaciale, diferenţele subtile dintre dimensiunile maxilarului sau mandibulei ar putea creşte vulnerabilitatea căilor aeriene superioare şi ar putea determina apariţia apneei obstructive de somn.

6) Predispoziţia familială şi genetică

                       Susceptibilitatea familială la apnee obstructivă de somn creşte direct proporţional cu numărul membrilor din familie afectaţi. Anormalităţile cranio – faciale incluzând retropoziţia maxilarului şi mandibulei şi un palat moale mare pot compromite patenţa căilor aeriene superioare şi există o tendinţă la agregarea familială. Determinanţii genetici ai obezităţii şi distribuţiei regionale a ţesutului adipos sunt de asemenea relevante şi sunt implicaţi în patogenia acestei boli.

7) Fumatul şi consumul de alcool

                       Fumatul de ţigarete şi consumul de alcool au fost consideraţi posibili factori de risc pentru apariţia apneei de somn de tip obstructiv. Studiile arată că fumatul curent este asociat cu o prevalenţă crescută a sforăitului şi apneei de somn de tip obstructiv. Chiar şi expunerea la fumul de ţigară a fost legată de sforăitul habitual. Deoarece foştii fumători nu manifestă un risc crescut pentru a dezvolta apneea obstructivă de somn, inflamaţia căilor aeriene superioare şi inhalarea de fum de ţigară ar putea altera proprietăţile mecanice şi neurale ale căilor aeriene superioare şi ar putea creşte colapsibilitatea lor în timpul somnului.

                       Ingestia de alcool înainte de culcare ar putea determina creşterea colapsibilităţii căilor aeriene superioare şi ar putea precipita apneile şi hipopneile obstructive în timpul somnului.e rezultând o hipotonie la nivelul muşchilor orofaringieni.

8) Comorbidităţile pacientului

                       Apneea obstructivă de somn este implicată în etiologia unor afecţiuni cardiovasculare incluzând hipertensiunea, boala arterelor coronare, insuficienţa cardiacă congestivă şi accidentul vascular cerebral de cauză ischemică. Apneea obstructivă de somn o are în apariţia afecţiunilor cardiovasculare cea mai importantă fiind hipertensiunea arterială. În prezenţa unor afecţiuni medicale precum hipertensiunea necontrolată, boala arterelor coronare, insuficienţa cardiacă congestivă şi diabetul zaharat, apneea obstructivă de somn nediagnosticată ar putea fi considerată o posibilă problemă concomitentă.

9) Alţi factori de risc

                       Există multe alte condiţii care au fost asociate cu o creştere a prevalenţei apneei obstructive de somn. Aceste condiţii includ sindromul ovarelor polichistice, hipertiroidismul şi sarcina. Prevalenţa sindromului ovarelor polichistice printre femeile aflate la vârstă reproductivă este cuprinsă între 5 şi 12%. Unele studii au arătat o prevalenţă înaltă (60 – 70%) a apneei obstructive de somn la femeile cu sindromul ovarelor polichistice. Studiile efectuate până la acest moment sugerează că apneea obstructivă de somn ar fi mai prevalentă la pacienţii cu hipotiroidism.

                       Sarcina este de asemenea asociată cu o prevalenţă înaltă a sforăitului, în special în trimestrul al treilea. Chiar dacă anumite modificări fiziologice caracteristice sarcinii (nivelele înalte de progesteron, scăderea timpului de somn în poziţia supin) ar proteja împotriva apneei obstructive de somn, creşterea greutăţii determinată de gestaţie, scăderea diametrului lumenului faringian şi alterările în fiziologia pulmonului cresc tendinţa spre apariţia tulburărilor respiratorii. Apneea obstructivă în timpul somnului ar putea conduce la o scădere a scorului Apgar şi naşterea prematură. Astfel, identificarea timpurie a acestei boli în timpul sarcinii va preveni apariţia acestor probleme importante.

Care este tabloul clinic în sindromul de apnee de somn?

                       American Academy of Sleep Medicine a propus o definiţie standardizată a sindromul de apnee obstructivă de somn: somnolenţa excesivă diurnă, neexplicată de alţi factori, două sau mai multe simptome (sforăit puternic, „gasping” în timpul somnului, microtreziri nocturne recurente, somn neodihnitor, oboseală diurnă, lipsa de concentrare şi o monitorizare nocturnă care demonstrează prezenţa a cel puţin 5 apnei plus hipopnei sau microtreziri legate de efortul respirator per oră de somn). Simptomele generale încep insidios şi sunt adesea prezente cu ani de zile înainte ca pacientul să se prezinte pentru o evaluare.

a) Simptome acompaniante

• sforăit puternic şi neregulat (94 – 99%), depăşind adesea 65 dB, întrerupt de pauze (apnei sau hipopnei) şi care se continuă cu o reluare „explozivă” a acestuia; este persistent în toate poziţiile, creşte în poziţia „suspin”;
• somnolenţa diurnă excesivă; severitatea este dată de durata apneilor, de hipoxemie, hipercapnie şi de nivelurile diferite de activare corticală;
• tulburări, fragmentări ale somnului prin frecvente microtreziri, însoţite de repetate schimbări ale poziţiei corpului în pat, nelinişte motorie nocturnă, mişcări ale membrelor şi vorbit; microtrezirile sunt atât de scurte încât pacientul adesea nu le remarcă şi descrie somnul ca fiind corespunzător;
• oboseala, astenia diurnă (72 – 86%).

b) Simptome frecvente

• somnul neliniştit, neodihnitor (92 – 97%) (relatat de partenerul de pat), cu mişcări ale corpului în pat însoţite de mormăit, vorbit în timpul somnului, transpiraţii profuze;
• deficienţe cognitive;
• diminuarea capacităţii de muncă;
• modificări de personalitate, de funcţie cognitivă (ultima responsabilă de conflicte familiale, accidente profesionale şi de maşină);
• înclinaţii spre sindroame depresive, iritabilitate;
• cefalee matinală (pulsatilă – determinată de modificările de stadii ale somnului, hipoxie, mişcările cefei, creşterea presiunii intracraniene sau sistemice) care dispare mai târziu în cursul zilei;
• dificultăţi de concentrare;
• deficienţe intelectuale, tulburări de memorie, episoade confuze şi comportament automat;
• prelungirea perioadei de absenţă a respiraţiei > 20 secunde după „arousal” este însoţită de atacuri psihogene de panică cu senzaţie de sufocare; la copii apare somnambulismul, „teroarea nopţii”.

Somnolența diurnă și tulburările de concentrare la servici în cazul pacienților cu sindromul de apnee de somn

c) Simptome facultative

• intoleranţa la alcool;
• scăderea libidoului; impotenţa (scăderea nivelurilor de testosteron);
• creşterea în greutate;
• poliuria nocturnă;
• enurezis nocturn;
• mişcări anormale oculare;
• reflux gastroesofagian;
• vertij matinal;
• dismenoree sau amenoree.

d) Simptome cardinale

• somnolenţa diurnă, îmbracă diferite forme, de la adormirea în situaţii inedite (citind, conducând monoton, privind la TV, până la adormirea în timpul activităţilor, compromiţând viaţa de familie, profesională şi socială);
• sforăitul.

e) Alte simptome frecvent întâlnite

• fatigabilitatea diurnă;
• oboseala;
• modificări ale personalităţii, tulburări de memorie şi concentrare.

                       Cei mai mulţi pacienţi care nu acuză somnolenţă diurnă excesivă acuză fatigabilitate, lipsă de energie şi o stare de oboseală în timpul zilei. Într-un studiu pe 190 pacienţi cu sindromul de apnee obstructivă de somn, 62% au raportat o lipsă de energie, 57% fatigabilitate, iar 61% oboseală, 47% somnolenţă. Când au fost întrebaţi care a fost cel mai important simptom, 40% dintre ei au răspuns lipsa de energie comparativ cu 22% care au afirmat somnolenţă.

Comorbiditățile posibile ale pacientului cu sindrom de apnee în somn
Bolile cardiovasculare	Infarctul miocardic acut; Accidental vascular cerebral de cauză ischemică; Hipertensiunea arterială; Insuficienţa cardiacă; Aritmiile.
Tulburările endocrino – metabolice	Diabetul zaharat: s-a observant o prevalenţa înaltă a apneei de somn la pacienţii adulţi cu diabet zaharat tip II. întrebare importantă ar fi ce se întâmplă cu controlul diabetului atunci când apneea este tratată. Statisticele arată că tratamentul efectiv al apneei de somn la pacienţii obezi va acţiona asupra insulinemiei nocturne cu scăderea rezistenţei la insulină un alt posibil motiv pentru această asociere este legat de dezvoltarea unei neuropatii autonome; combinaţia dintre apneea de somn şi neuropatia autonomă este potenţial letală, pacienții având un risc înalt de moarte subită, în special în timpul somnului. Hipotiroidia: studii numeroase au arătat că apneea de somn apare frecvent la pacienţii cu hipotiroidism şi este foarte important să se ia în considerare acest diagnostic la orice pacient care prezintă sindrom de apnee obstructivă în somn.
Bolile gastrointestinale	Refluxul gastroesofagian: pirozisul în timpul nopţii este obişnuit raportat ca simptom la pacienţii cu apnee obstructivă de somn; acesta poate apare ca rezultat al unei presiuni intratoracice negative generată pentru a învinge căile aeriene superioare închise în timpul obstrucţiei; stabilirea diagnosticului este esenţială pentru managementul clinic; sunt foarte mulţi pacienţi la care simptomele refluxului au fost rezolvate complet odată cu controlul apneei obstructive de somn cu ajutorul CPAP.
Bolile respiratorii	Bolile pulmonare obstructive: în condiţiile în care incidenţa astmului bronşic este de aproximativ 7% în populaţia adultă, există o legătură considerabilă între astm şi apnee de somn în populaţia generală;  în obstrucţia cronică a căilor respiratorii aeriene contribuţia tulburărilor respiratorii din timpul somnului la întregul tablou clinic zilnic al bolii este foarte importantă; coexistenţa acestora la acelaşi pacient poartă numele de „overlap syndrome”; aceşti pacienţi prezintă zilnic hipercapnie şi hipoxie; somnolenţa diurnă este un simptom foarte puternic sugestiv de somn întrerupt şi apnee de somn în particular, aşa cum este neobişnuit la un pacient cu limitare a fluxului aerian dar fără alte boli;  obezitatea este un factor coexistent recunoscut; tulburările respiratorii din timpul somnului au o contribuţie de asemenea semnificativă la alte elemente caracteristice cum ar fi hipertensiunea pulmonară şi policitemia. Pareza de coardă vocală: este neobişnuită, dar poate reprezenta o cauză potenţial ameninţătoare de viaţă în apneea de somn; pareza de coardă vocală este în general uşor de recunoscut când apare în starea de veghe, dar este ceva dificil de recunoscut şi în acelaşi timp diagnosticul poate fi întârziat când aceasta apare în timpul somnului; ocazional stridorul apare în timpul somnului şi poate fi confundat cu sforăitul; cauzele care sunt responsabile de apariţia parezei de coardă vocală sunt: afectarea nervului laringean în timpul tiroidectomiei, secţiuni traumatice ale ambilor nervi recurenţi laringieni şi boala neuronului motor, şi disfuncţia idiopatică de coardă vocală; studiul somnului la aceşti pacienţi a relevat stridor caracteristic asociat cu apneea obstructivă desaturarea O2 atingând valori cuprinse între 69 şi 91% şi retenţie de CO2 (pCO2 > 60mm Hg).
Boli neurologice, neuromusculare	Neuropatia autonomă: unul din motivele pentru care această combinaţie este letală se datorează unei insuficienţe a răspunsurilor de trezire şi în plus unui răspuns cardiovascular inadecvat la apnee care plasează subiectul la un mare risc de aritmie sau colaps cardiovascular. Miastenia gravis: tulburarea este caracterizată de episoade recurente de slăbiciune a muşchilor voluntari ceea ce duce la fatigabilitate, indusă de interacţiunea transmisiei neuromusculare.
Bolile țesutului conjunctiv (colagenozele)	Lupus eritematos sistemic; Poliartrita reumatoidă; Sclerodermia; Sindromul CREST.

Cum se face screening-ul pacienţilor cu sindrom de apnee de somn?

                       La prima vizită a pacientului, diagnosticul este orientat de un chestionar anamnestic, de examenul ORL şi pulsoximetrie. În acelaşi timp la fiecare pacient se efectuează o examinare audiografică pentru a studia o posibilă corelaţie între sindromul de apnee de somn de tip obstructiv şi pierderea auzului. În cazul în care este dificil a identifica locul obstrucţiei, se va recurge la examinarea CT (computer tomografie) şi RMN (rezonanță magnetică nucleară). Pacienţilor alergici li se va efectua o introdermoreacţie şi o rinomanometrie pentru a evalua gradul obstrucţiei nazale.

                       La cea de a doua vizită, pe baza rezultatelor pulsoximetriei se va efectua:

• dacă rezultatul este negativ: o operaţie estetică pentru a diminua şi uneori a elimina sforăitul;
• dacă rezultatul este pozitiv: polisomnografie care va pune diagnosticul de certitudine.

                       După ce se efectuează polisomnografia se va trece la cefalometrie pentru a localiza cu exactitate o altă localizare posibilă a obstrucţiei sau modificării maxilofaciale. Rezultatele polisomnografice sunt discutate în timpul unei vizite viitoare când se va trece la o reevaluare obiectivă a situaţiei, se vor analiza rezultatele chestionarului şi al celorlalte investigaţii şi se va decide tipul de tratament ce urmează a fi efectuat.

a) Testul anamnestic

                       Chestionarul este primul test pe care pacientul îl completează. Îl va completa la prima examinare medicală şi este utilizat ca un indiciu subiectiv în evaluarea pacientului. Prima pagină conţine date personale, greutatea şi înalţimea (cu calcularea indicelui de masă corporală). Chestionarul constă din 54 de întrebări, împărţite în grupuri în funcţie de aspectele urmărite şi de o scală de evaluare a somnolenţei diurne, scala Epworth. Pacientul, preferabil cu colaborarea soţului sau soţiei, este stimulat să răspundă cu sinceritate. Se atribuie un anumit punctaj fiecărui grup de răspunsuri, care este capabil să selecteze acei pacienţi care necesită o examinare polisomnografică mai urgentă.

                       „Cercetarea” începe cu o întrebare despre sforăit, treziri şi somnolenţă diurnă. Când cele mai multe întrebări au răspuns pozitiv, diagnosticul pozitiv de sindrom de apnee de somn de tip obstructiv este foarte probabil sau ne oferă informaţii despre tipul de somn al sforăitorului. Următoarele întrebări se referă la condiţiile lui generale, cu precădere la capacitatea de a se menţine treaz la volan. Lipsa somnului determină tulburări de comportament atât în familie cât şi la locul de muncă şi aceasta cuazează adesea depresie, instabilitate emoţională şi iritabilitate. Câteva din întrebări se axează pe acele situaţii care uneori sunt subestimate şi sunt atribuite unor perioade mai dificile din viaţă (mai solicitante la serviciu).

                       Urmează apoi un set de întrebări care ar putea evidenţia patologii concomitente la un sforăitor: valori înalte ale presiunii arteriale, probleme în sfera ORL. Se verifică de asemenea dacă pacientul utilizează şi alte medicamente (de exemplu, benzodiazepine) care pot interfera cu diferite etape ale somnului sau cu modificări ale tonusului musculaturii căilor aeriene superioare. Foarte important este de asemenea să obţinem date referitoare la caracteristicile somnului şi la uşurinţa de a adormi. Vom încerca să definim caracteristicile somnului pacientului întrebându-l dacă sforăie, are apnee sau dacă observă o agravare a stării sale atunci când trece în poziţia supin.

                       În final, vom întreba pacientul despre simptomatologia diurnă. Se pare că majoritatea pacienţilor prezintă somnolenţă diurnă şi o mare uşurinţă de a adormi, de asemenea se va evalua somnolenţa diurnă excesivă cu ajutorul scalei Epworth. Pacienţii sunt rugaţi să dea o notă pe o scară de la 0 la 3 în legătură cu uşurinţa de a adormi în timpul zilei în anumite situaţii:

• niciodată = 0;
• rareori = 1;
• suficient = 2;
• foarte des = 3.

                       Întrebările din scala Epworth:

• citind o carte sau un ziar;
• privind la televizor;
• stând într-un loc public;
• stând şi relaxându-se atunci când condiţiile permit;
• odihnindu-se după prânz fără consum de alcool sau alte băuturi;
• în maşina oprită în trafic pentru câteva minute;
• în maşină, ca pasager, călătorind pentru mai mult de o oră.

                       După evaluarea acestui ultim grup de întrebări vom subdivide pacienţii în:

• nesemnificativ: punctaj total <8;
• la limită: punctaj total între 8 şi 10;
• semnificativ: un index total mai mare de 10.

b) Screening-ul cu ajutorul pulsoximetrului

           Pulsoximetria este o metodă care permite măsurarea non – invazivă a saturaţiei oxihemoglobinei în sângele periferic şi de asemenea măsurarea frecvenţei cardiace.

c) Evaluarea polisomnografică. Polisomnografia cardiorespiratorie

                       Polisomnografia cardiorespiratorie este elementul central al diagnosticului sindromului de apnee de somn de tip obstructiv în laboratoarele de somn. Diferenţa faţă de polisomnografia clasică constă în identificarea interacţiunii dintre somn, funcţia cardiovasculară şi respiraţie. Toate formele clinice de tulburări ale somnului pot fi diagnosticate sau excluse prin polisomnografia cardiorespiratorie.

                       Polisomnografia cardiopulmonară include întotdeauna semnalele electrofiziologice pentru a evalua structura somnului. Activitatea corticală a creierului este înregistrată cu ajutorul electroencefalogramei (EEG). Analiza somnului se face cu ajutorul evaluării traseelor EEG. Mişcările globilor oculari sunt continuu înregistrate cu ajutorul electrooculogramei (EOG). Această înregistrare se efectuează cu ajutorul a doi electrozi şi este crucială pentru recunoaşterea şi diferenţierea stării de veghe de somnul REM şi separarea lor de alte stadii ale somnului. Se înregistrează de asemenea şi EMG (electromiograma). În laboratoarele de somn se realizează electromiograma muşchilor mentonieri şi a muşchilor tibiali anteriori, aceştia din urmă cu scopul de a detecta mişcările periodice ale membrelor inferioare.

                       Pentru un diagnostic de tulburări respiratorii în timpul somnului estenecesară înregistrarea următorilor parametri:

• fluxul aerian;
• mişcările respiratorii sau efortul respirator;
• sunetul produs de respiraţie;
• saturaţia în oxigen ca o măsură a eficienţei respiraţiei.

                       Somnul nu este un proces omogen. Sistemul nervos central urmează un model de stadii ciclice care este reflectat prin variaţiile activităţii electrice a creierului şi activitatea sistemului motor. Analiza vizuală a somnului este realizată în perioade de 30 sec. Fiecare stadiu al somnului este atribuit fiecărei perioade. O înregistrare polisomnografică cu o durată de 8 ore constă din aproximativ 1000 perioade. În raportul obţinut, stadiile somnului sunt prezentate grafic sub formă de hipnogramă având astfel posibilitatea de a evalua modelul fiecărui stadiu în parte.

                       În funcţie de analiza structurii somnului, clasificarea stadiilor somnului poate fi completată de înregistrarea şi documentarea trezirilor prin urmărirea activităţii sistemului nervos central ceea ce ne poate arăta scurte întreruperi ale somnului. Evaluarea trezirilor este de o importanţă remarcabilă de exemplu, în diagnosticul tulburărilor respiratorii în timpul somnului ca şi în investigarea mişcărilor periodice ale membrelor inferioare.

                       Pentru evaluarea curbelor respiraţiilor în scopul documentării tulburărilor respiratorii din timpul somnului regulile sunt de asemenea valabile, dar ele nu sunt standardizate în aceeaşi măsură ca şi cele pentru analiza structurii somnului. Baza acestor reguli este o procedură standard în timpul căreia fluxul aerian actual este continuu comparat cu respiraţia normală. Reducerile fluxului aerian marchează apneea şi hipopneea depinzând de gradul lor de severitate, şi de durată (> 10 sec).

d) Polisomnografia computer asistată

                       În acest sistem înregistrarea şi reproducerea caracteristicilor curbelor semnalelor obţinute sunt suficiente pentru o analiză vizuală a semnalelor în acord cu regulile de evaluare folosite în polisomnografia convenţională. De asemenea acest sistem oferă o evaluare automată a somnului, respiraţiei, saturaţiei în oxigen şi electrocardiograma în scopul de a reduce timpul necesar evaluării vizuale a curbelor. Cu toate acestea, limitele evaluării computerizate sunt destule în acest punct: cu scopul de a stabili modelul corect al stadiului somnului sau pentru a clasifica respiraţia ca un tip sigur de apnee este absolut necesară analiza extensivă a semnalelor.

                       În timpul polisomnografiei sunt studiate multiple funcţii:

• stadiile somnului sunt studiate utilizând EEG, EOG, EMG;
• ritmul cardiac este monitorizat cu ajutorul unei singure derivaţii ECG;
• mişcările membrelor inferioare sunt monitorizate cu ajutorul electromiogramei tibiale anterioare;
• respiraţia este monitorizată, incluzând fluxul aerian nazal şi la nivelul cavităţii bucale, efortul respirator şi saturaţia în oxigen;
• pattern-ul respirator este analizat prin prezenţa apneilor şi hipopneilor.

                       Definiţiile standard au fost propuse, dar încă nu sunt utilizate consecvent de personalul specializat al centrelor de somn;

• apneea obstructivă de somn este o întrerupere a fluxului aerian cu persistenţa efortului respirator;
• apneea centrală este o întrerupere a fluxului aerian cu absenţa efortului respirator;
• apneea mixtă este o apnee care începe ca o apnee centrală şi se termină ca o apnee obstructivă.

                       Definiţia hipopneei variază semnificativ între centrele de somn. Totuşi, consensurile recente au definit hipopneea ca o reducere cu 30% sau mai mult a fluxului asociată cu o reducere de cel puţin 4% a saturaţiei în oxigen. Multe centre de somnologie arată că există hipopnee dacă reducerea fluxului aerian se asociază cu o trezire. Evenimentul respirator, relatat ca o trezire este recent definit ca un eveniment în care pacienţii au o serie de respiraţii cu creşterea presiunii pleurale negative care se termină cu o trezire. Nu este însă clar dacă scăderea fluxului care determină apariţia evenimentului respirator ar putea fi etichetat ca apnee sau hipopnee. Acest eveniment nu poate fi cuantificat dacă presiunea esofagiană nu este monitorizată, astfel că nu este folosită de multe centre de somn.

                       Indexul apnee – hipopnee este definit ca număr total de apnei şi hipopnei apărute pe durata totală a somnului. Cele mai multe centre de somn utilizează definiţia cu 5 – 10 episoade pe oră. Severitatea sindromului de apnee de somn de tip obstructiv este arbitrar definită şi diferă foarte mult între centre. Cele mai folosite recomandări sunt următoarele:

• uşoară: în medie, 5 – 10 episoade pe oră;
• moderată: 15 – 30 episoade pe oră;
• severă: mai mult de 30 episoade pe oră.

                       Sunt caracteristice sindromului de apnee de tip obstructiv următoarele:

• episoade apneice care apar în prezenţa efortului muscular respirator;
• episoade apneice mai lungi de 10 secunde ca durată sunt considerate clinic semnificative; episoadele apneice sunt în mod obişnuit de aproximativ 20 – 40 de secunde ca durată, chiar cu durată mai mare de câteva minute;
• episoadele apneice sunt mai frecvente în timpul somnului REM, iar la câţiva pacienţi acestea apar numai în timpul somnului REM;
• pacienţii pot avea episoade de apnee şi hipopnee sau pot avea episoade numai de apnee sau numai de hipopnee;
• pot apare apneile mixte; apneile mixte sunt o combinaţie de apnee de tip central şi sindrom de apnee de tip obstructiv;
• somnul întrerupt corespunzător trezirilor se observă în mod obişnuit la terminarea apneei;
• MSLT (Multiple Sleep Latency Test) constă în 4 – 5 aţipiri cu durata de aproximativ 20 minute la fiecare două ore în timpul zilei; latenţa de adormire pentru fiecare aţipire este utilă pentru a determina latenţa adormirii diurne;
• latenţa normală de adormire în timpul zilei este mai mult de 10 – 15 minute; sindromul de apnee de somn de tip obstructiv este în general asociată cu o latenţă mai mult de 10 minute.

Care sunt metodele imagistice de diagnostic ale sindromului de apnee de somn?

                       Tehnicile imagistice moderne ale regiunii cefalice şi cervicale şi examinarea endoscopică la nivelul căilor aero- digestive superioare sunt extrem de utile şi importante în studierea pacienţilor cu sindrom de apnee de somn de tip obstructiv, deoarece furnizează informaţii preţioase privind localizarea şi mărimea obstrucţiei. Utilizarea lor nu poate fi extinsă la toţi pacienţii, dar medicii ORL vor alege numai acele cazuri la care nu se poate pune un diagnostic cu ajutorul metodelor clasice.

a) Tomografia Computerizată (CT)

                       Tomografia computerizată convenţională se efectuează în timpul unui ciclu normal respirator şi în timpul inspirului forţat se pot evidenţia:

• anomalii anatomice ale structurilor osoase cranio – cervicale;
• patologia masivului facial;
• ţesut patologic care obliterează rinofaringele;
• hipertrofia uvulei;
• mărirea amigdalelor palatine;
• mărirea amigdalelor linguale;
• măsurarea diferitelor secţiuni ale lumenului faringian la diferite nivele.

                       Unii cercetători au utilizat CT convenţional la pacienţii cu sindrom de apnee de somn de tip obstructiv, atât în timpul somnului cât şi la trezire şi utilizând proiecţiile axiale, au demonstrat că obstrucţia căilor aero – digestive superioare este provocată de apropierea dintre palatul moale şi baza limbii, în spatele peretelui faringian şi printr-un colaps concentric al lumenului faringian. CT tridimensională este utilă numai pacienţilor cu malformaţii cranio – faciale, deoarece este o metodă de investigaţii scumpă şi complexă. Este importantă când se pune problema planificării unor intervenţii chirurgicale de avansare maxilară şi mandibulară. Cu toate acestea, nici una din aceste metode de investigaţie nu poate evidenţia prezenţa ţesutului adipos perifarigian.

b) Rezonanţa Magnetică Nucleară (RMN)

                       Rezonanţa magnetică nucleară permite o bună evaluare a ţesutului moale perifaringian cu imagini anatomice bine detaliate în orice proiecţie axială, sagitală, coronală; cea sagitală este cea mai utilă. În acest caz, de asemenea problema este cum interpretăm imaginile obţinute în timpul inspirului suprapuse pe cele obţinute în timpul expirului. O altă limită a acestei investigaţii este obezitatea multor pacienţi cu sindrom de apnee de somn de tip obstructiv.

                       RMN ne arată în mod special:

• lăţimea spaţiului aerian la diferite nivele;
• alterările volumetrice şi de tonus muscular ale palatului moale, bazei limbii şi pereţilor laterali ai faringelui
• morfologia limbii şi planşeului bucal şi relaţia cu mandibula şi osul hioid;
• gradul de hipertrofie şi infiltraţie cu ţesut adipos în musculatura intrinsecă a limbii;
• valoarea cantitativă a infiltrării cu ţesut adipos în spaţiul perifaringian.

                       La pacienţii cu sindrom de apnee de somn de tip obstructiv, RMN în dinamică permite înregistrarea în dinamică a episoadelor obstructive apărute la nivel orofaringian sau hipofaringian. Cu toate că, este o examinare costisitoare şi nu presupune o expunere îndelungată la radiaţii este rezervată numai unor cazuri atent selecţionate, în particular numai la acei pacienţi la care nu este posibil să se găsească locul obstrucţiei.

c) Rinomanometria şi Rinometria acustică

• sunt examinări pe care le efectuează numai medicul ORL;
• rinometria este o tehnică care evaluează obstrucţia la nivelul foselor nazale prin măsurarea fluxului aerian şi gradientul de presiune între orificiile nazale (presiunea nazală anterioară) şi rinofaringe (presiunea nazală posterioară);
• cea mai modernă tehnică de rinometrie acustică ne permite să evaluăm geometria anatomică a foselor nazale.

d) Endoscopia cu fibră optică rigidă sau flexibilă

                       Endoscopia cu fibră optică flexibilă care se conectează la un sistem video cu ajutorul unei camere TV; poate detecta precoce căile aero – digestive superioare; cu ajutorul acestei metode se poate vizualiza:

• mărimea palatului moale;
• mărimea limbii şi poziţia ei în raport cu celelalte structuri;
• baza limbii şi amigdalele linguale;
• teste dinamice în timpul respiraţiei orale sau nazale;
• testul sforăitului;
• surplusul velar posibil în timpul fonaţiei.

Care este tratamentul în sindromul de apnee de somn?

I) Scăderea în greutate

                       S-a considerat iniţial că pierderea în greutate a fost tratamentul esenţial pentru sindromul de apnee de somn; obezitatea importantă a fost unul din cele mai importante simptome ale sindromului Pickwick, iar acest sindrom a fost considerat pentru multă vreme consecinţa cardio – respiratorie a obezităţii. Cu toate că relaţia dintre obezitate şi apneile de somn rămâne neclară, apneile de somn se amplifică odată cu creşterea în greutate. O reducere a greutăţii a determinat întotdeauna o diminuare şi chiar o dispariţie a somnolenţei diurne. Mai mult chiar, această pierdere în greutate a fost uneori asociată cu o reducere variabilă a apneilor de somn şi cu o reducere a severităţii desaturării oxigenului asociată cu evenimentele apneice, dar nu foarte rar apneile de somn au dispărut complet după pierderea în greutate.

                       Deşi scăderea în greutate ar putea fi benefică la pacienţii motivaţi, rămân totuşi câteva probleme: în primul rând 20% din pacienţii cu apnee de somn nu sunt obezi; în al doilea rând, deviaţia de la greutatea ideală variază la pacienţii cu apnee de somn între 15% şi 40% şi nimeni nu cunoaşte valoarea minimă a scăderii în greutate necesară pentru a se obţine o îmbunătăţire sau dacă această valoare minimă rămâne constantă indiferent de gradul de obezitate.

II) Oxigenoterapie

                       Folosirea oxigenului pentru tratamentul sindromului de apnee de somn de tip obstructiv rămâne controversat. Administrarea de oxigen se presupune că diminuă stimulii chimici cu rol în trezire, înrăutăţind acidoza respiratorie şi induce aritmii cardiace. Administrarea de oxigen la presiune scăzută în timpul nopţii determină scăderea numărului de apnei obstructive de somn, dar o parte a pacienţilor a prezentat şi o scădere în greutate concomitent cu această metodă terapeutică.

III) Tratamentul medicamentos

                       Utilitatea tratamentului medicamentos rămâne controversat, în ciuda unor rezultate pozitive, de cele mai multe ori medicamentele utilizate nu şi-au dovedit eficienţa sau chiar au înrăutăţit apneile de somn observate la pacienţi, indiferent de tipul acestora.

1) Antidepresivele

a) Protriptilina

• Acest antidepresiv triciclic fără proprietăţi depresoare respiratorii a fost pentru prima dată testat la pacienţii cu sindrom de apnee în somn. În apneile de somn severe, tratamentul pare a avea o eficienţă modestă; chiar şi în apneile de somn uşoare, eficienţa scade cu timpul iar efectele adverse neconfortabile conduc la discontinuităţi ale tratamentului.
• studiile au arătat clar că efectul major al protriptilinei este o reducere a somnului REM, care în mod evident determină reducerea apneilor. Aceste apnei prezintă în general o reducere a duratei somnului REM şi concomitent o scădere a nivelului SaO2, fiecare reducere a somnului REM determină automat o reducere a timpului total al apneei de somn cu o creştere a valorii nocturne a SaO₂.
• Efectul benefic al tratamentului cu Protriptilină rămâne nesigur, deşi sunt câteva studii care au demonstrat o îmbunătăţire a SaO₂ Dacă tratamentul cu Proptriptilină ar trebui totuşi administrat, se va administra o singură doză între 5 – 30 mg cu o oră înainte de culcare aceasta părând a fi eficientă în sindromul de apnee în somn uşor cu apnei predominant în somnul REM. Chiar şi la aceşti pacienţi, efectele adverse anticolinergice sau neprevăzute cum ar fi aritmiile cardiace ar putea limita utilizarea medicamentului.

Clorimipramina

• Acest antidepresiv triciclic cu proprietăţi sedative a fost utilizat în tratarea apneei de somn.

2) Stimulanţii ventilatori

Medroxiprogesteron

• Acest progestativ oral sintetic se pare că îmbunătăţeşte valoarea gazelor sanguine la subiecţii normali şi la cei cu sindrom Pickwick.
• Eficienţa acestui medicament la pacienţii cu apnee de somn a fost contestată de anumiţi cercetători în ciuda unor date similare obţinute de alţii, care, în patru din nouă pacienţi adulţi cu sindrom de apnee obstructivă de somn au administrat 60 – 120 mg Medroxiprogesteron acetat pe zi, au observat o diminuare a somnolenţei diurne excesive şi o scădere a numărului de apnei obstructive în timpul somnului. Aceşti pacienţi aveau valori scăzute de PaO₂ şi relativ crescute de PaO₂ înainte de administrare medroxiprogesteronului rămânând cu valori normale ale presiunii gazelor sanguine timp de 6 – 8 luni de tratament, cu excepţia unui singur pacient care a oprit tratamentul datorită alopeciei.

Doxapram

• Administrarea intravenoasă, Doxapramul determină reducerea numărului de apnei, dar îmbunătăţirea SaO₂ se produce probabil prin reducerea duratei opririlor respiratorii (apneilor).

Teofilină

• A fost foarte mult utilizată la copii cu apnee sau la adulţii cu boli pulmonare cronice obstructive. Mai apoi a fost încercată la adulţii cu sindrom de apnee obstructivă de somn.
• S-a observat că tratamentul de lungă durată cu Teofilină determină o scădere semnificativă a presiunii în artera pulmonară asociată cu o reducere semnificativă a indexului de apnee – hipopnee.

                       Toate aceste medicamente care stimulează ventilaţia acţionează simultan asupra diafragmului şi a muşchilor căilor aeriene superioare; consecutiv, ele menţin dezechilibrul observat în sindromul de apnee obstructivă de somn între activitatea diafragmului şi aceea a muşchilor căilor aeriene superioare. Numai un medicament care ar putea creşte forţa muşchilor specifici căilor aeriene superioare ar putea fi eficient în apneea de somn.

IV) Utilizarea dispozitivului dilatator mecanic la nivelul nasului

                       Indicaţiile utilizării dilatatorilor mecanici nazali sunt:

• condiţiile patologice care determină obstrucţia nazală funcţională tranzitorie, în particular când tratamentul medicamentos nu este recomandat (în timpul sarcinii) sau când s-a dovedit a nu fi eficient (rinite pseudo – alergice);
• situaţiile în care chirurgia este indicată dar nu este acceptată (de exemplu, pacientul vârstnic) sau când a fost refuzată (modificări importante ale masivului facial).

                       Studiile au arătat că cei mai mulţi pacienţi prezentau şi multe alte boli asociate: rinite pseudo-alergice, rinite apărute în timpul sarcinii, deviaţie de sept anterior, colapsul aripilor nazale determinat de alterările senile atrofice, deformarea părţii anterioare a piramidei nazale la pacienţii cu modificări faciale după intervenţiile chirurgicale pentru diverse tumori cerebrale.

                       Se utilizează mai multe modele dar cel mai frecvent este BELDOMIR – model endonazal rigid premodelat din plastic, disponibil în trei mărimi. Cel mai bine cunoscut dilatator extern frecvent utilizat în timpul exerciţiilor sportive şi adesea disponibil în mărimi variate, este aplicat la nivelul piramidei nazale printr-o bandă adezivă, poziţionată în partea anterioară a piramidei nazale. Prin utilizarea acestor dispozitive obstrucţia nazală este redusă. De fapt, aceste dispozitive acţionează pe aceeaşi structură anatomo – funcţională, iar eficienţa este măsurată prin rinomanometrie. Această metodă de tratament este utilă în special la acele cazuri selectate la care există o obstrucţie nazală anterioară care reprezintă factorul etiologic.

V) Dispozitive orale folosite în tratamentul sforăitului şi apneei obstructive de somn

                       Printre alternativele nechirurgicale de tratament ale sindromului de apnee obstructivă de somn, dispozitivele orale au o popularitate din ce în ce mai mare. Aceasta deoarece ele sunt uşor de aplicat, comode, nu depind de o sursă de curent electric, şi astfel sunt potrivite pentru a fi utilizate în călătorii. Mai mult chiar, stigmatul sindromului de apnee obstructivă de somn este mai puţin evident şi psihologic este mai puţin deranjant faţă de tratamentul cu CPAP (Continuous positive airway pressure).

                       Cele mai multe tipuri de dispozitive orale care au fost propuse pentru tratamentul sforăitului şi sindromul de apnee obstructivă de somn aparţin unuia din următoarele trei tipuri:

• dispozitiv de avansare mandibulară: aceste dispozitive sunt prinse în arcul dentar superior şi la nivelul arcului dentar inferior. Acestea sunt proiectate pentru a poziţiona mandibula în protruzie, crescând astfel diametrului lumenului căilor aeriene superioare.
• dispozitiv de reţinere a limbii: aceste dispozitive sunt gândite pentru a creşte diametrul căii aeriene superioare prin exercitarea unei tracţiuni a limbii. Este alcătuit dintr-un balon de plastic şi este ţinut în această poziţie cu ajutorul presiunii subatmosferice.
• dispozitivul de ridicare al vălului palatin: acest dispozitiv este inserat în cavitatea orală şi este ţinut în această poziţie prin fixarea pe dinţii superiori.

                       Printre variatele dispozitive orale, numai dispozitivul de avansare mandibulară a fost subiectul unor evaluări ştiinţifice riguroase în studiile cu privire la eficienţa tratamentului sforăitului şi sindromul de apnee obstructivă de somn.

                       Prin efectuarea videoendoscopiei, folosirea dispozitivului de avansare mandibulară determină o lărgire semnificativă şi modificări ale configuraţiei lumenului căilor aeriene superioare la variate nivele. Creşterea ariei de secţiune a velofaringelui observată după aplicarea dispozitivului a fost semnificativ corelată cu scăderea indexului de apnee – hipopnee măsurat în timpul studierii somnului. Măsurarea dimensiunilor căilor aeriene superioare la cazurile aflate în studiu s-a realizat în timpul stării de veghe şi depinde de metoda utilizată, necesită poziţionarea specială şi instrumente. De asemenea, aceste rezultate nu reflectă condiţiile unui somn natural ale unui pacient în condiţii normale (obişnuite de somn).

                       În concluzie, protruzia mandibulei pare a fi o caracteristică esenţială a dispozitivului de avansare mandibulară. Reducerea obstrucţiei căilor aeriene superioare observată în timpul somnului realizată cu acest dispozitiv pare a fi mediată de lărgirea lumenului şi de reducerea colapsibilităţii pereţilor faringieni cu modularea posibilă a tonusului musculaturii faringiene şi a complianţei pasive.

VI) Terapia ventilatorie în sindromul de apnee în somn

                       Ventilaţia mecanică este un instrument de tratament care utilizând un echipament special este capabilă să integreze sau chiar să substituie funcţia respiratorie inadecvată pentru a garanta hematoza. Este indicată în prezenţa alterărilor ventilatorii determinate de deficienţe ale musculaturii respiratorii (deficienţă de pompă) şi cele determinate de patologia pulmonară (deficit ventilator care este asociat sau nu cu oboseala musculară). Prezenţa gradientului de presiune dintre căile aeriene superioare şi alveole este necesar pentru a garanta prezenţa fluxului aerian. Gradientul ar putea fi obţinut chiar cu o presiune pozitivă (ventilaţie cu presiune pozitivă) la deschiderea căilor aeriene sau prin producerea unei presiuni pleurale negative (ventilaţie cu presiune negativă).

                       Aparatele moderne pot monitoriza cu uşurinţă fluxul aerian atât inspirator cât şi expirator, volumul inspirator şi expirator, frecvenţa respiratorie, FiO₂ (fracţia de oxigen inspirată), curbele de presiune ale fluxului şi căilor respiratorii, cu posibilitatea efectuării unui efort respirator eficient. Tehnicile de ventilaţie sunt împărţite în totale şi parţiale şi pot fi realizate chiar prin procedura presometrică sau volumetrică.

Ω Procedura volumetrică

           Volumul total este o variabilă dependentă care este setată de operator. Volumul inhalat nu depinde de caracteristicile sistemului respirator al pacientului: el este aprovizionat la un interval fixat de timp (timp de inhalare) şi determină caracteristicile şi nivelul de presiune necesar pentru a atinge volumul de aer ce trebuie inhalat. Cea mai frecventă tehnică utilizată este presiunea pozitivă intermitentă controlată de ventilator (complet controlată de ventilator) sau presiunea asistată de ventilator (pacientul porneşte ventilatorul folosind un trigger).

           Ventilatorul furnizează pacientului cantitatea de aer necesară pentru inspir în timpul ce expirul este pasiv. Acest echipament este în general folosit în tratamentul insuficienţei respiratorii cronice, atât la adulţi cât şi la copii cu variate boli prezente la nivelul aparatului respirator.

           În tratamentul sindromului de apnee obstructivă de somn, ventilatorul menţine presiunea pozitivă de-a lungul unui ciclu respirator (inspir şi expir); în cele mai multe cazuri se utilizează masca nazală. Presiunea pozitivă face ca tractul aerian superior să devină permeabil şi creşte capacitatea reziduală funcţională. Rolul acestui sistem este acela de a menţine presiunea selectivă preselectată şi prestabilită de-a lungul unui ciclu respirator, în timp ce fluxul şi volumul produse în timpul inspirului sunt garantate de activitatea musculaturii respiratorii a pacientului.

                       Se pot identifica trei tipuri de sisteme CPAP (Continuous positive airway pressure):

• un sistem de flux continuu – liber condus de presiunea mare sau mică a gazului
• un sistem de flux continuu produs de o turbină condusă de un ventilator
• un sistem de flux la cerere.

                       CPAP include şi monitorizarea SaO₂, o valoare ce alarmează PEEP (presiunea de la sfârşitul expirului) şi capnometru capabil să raporteze apneile, disconexiunile, episoadele de reluare ale respiraţiei, toleranţa scăzută şi frecvenţa respiratorie. Controlul clinic al tolerabilităţii este foarte important; modificările frecvenţei cardiace, tahiaritmia, agitaţia psihomotorie şi transpiraţiile determină oprirea tratamentului. Tratamentul cu CPAP ar putea reduce apariţia apneilor obstructive prin îmbunătăţirea calităţii somnului şi a performanţei în timpul zilei şi prin reducerea complicaţiilor cardiovasculare determinate de această patologie. Nu sunt uşor de realizat aceste obiective deoarece chiar şi în cazul sindromului de apnee obstructivă de somn, CPAP nu poate fi întotdeauna prescris, stadiul bolii şi condiţiile clinice generale ale pacientului ar trebui evaluate.

Cum arată calea aeriană normală versus la un pacient cu apnee de somn de cauză obstructivă versus un pacient cu apnee tratat cu CPAP

VII) Tratamentul chirurgical al sindromului de apnee de somn de tip obstructiv

A) Traheostomia

                       Traheostomia realizează comunicare dintre trahee şi exterior. Indicaţiile acesteia sunt următoarele:

• sindrom de apnee de somn de tip obstructiv cu risc vital şi CPAP ineficient sau imposibil de aplicat;
• SaO₂ mai mic de 60%;
• hipercapnie severă;
• eriteme majore determinate de sindromul de apnee de somn de tip obstructiv;
• boli cardiace generate de sindromul de apnee de somn de tip obstructiv;
• insuficienţă cardiovasculară generată de sindromul de apnee de somn de tip obstructiv;
• insuficienţă ventilatorie generată de sindromul de apnee de somn de tip obstructiv;
• sindrom de apnee de somn de tip obstructiv nerezolvat de alte tehnici chirurgicale.

b) Uvulopalatofaringoplastia

                       Uvulopalatofaringoplastia CO2 Lasser – Asistată este o tehnică ce utilizează anestezia locală în tratamentul sforăitului, sindromului de rezistenţă al căilor aeriene superioare şi în formele uşoare şi moderate ale sindromului de apnee în somn de tip obstructiv. Toţi pacienţii sunt evaluaţi prin polisomnografie, iar înaintea intervenţiei se aplică tratament CPAP. Polisomnografia se efectuează înainte şi după efectuarea intervenţiei chirurgicale.

                       Cele mai multe simptome ale sindromului de apnee obstructivă de somn se înjumătăţesc după intervenţia chirurgicală: sforăitul, somnolenţa diurnă, cefaleea matinală, trezirile frecvente din timpul nopţii şi problemele sexuale (disfuncţiile erectile, pierderea libidoului). Sunt pacienţi care au observat reapariţia viselor. O îmbunătăţire semnificativă a calităţii somnului şi chiar o vindecare s-a observat la pacienţii cu simptome uşoare sau moderate cu o reducere de maxim 50% a valorilor SaO₂. Mai mult există şi o reducere a duratei apneilor. Chiar şi în condiţiile unui sindrom de apnee în somn sever care nu reprezintă o indicaţie pentru această intervenţie s-a realizat o ameliorare semnificativă dar cu utilizarea CPAP preoperator. În cazurile cu index înalt de tulburări respiratorii şi, cu obezitate morbidă răspunsul la tratament este slab. Această metodă de tratament este mai bine tolerată decât uvulopalatofaringoplastia convenţională urmărind refacerea rapidă a pacientului, întoarcerea acestuia rapid la locul de muncă.

                       Tratamentul este puţin traumatizant, durerea este redusă, sângerarea este minimă datorită cauterizării cu ajutorul laserului. Tăierea ţesutului este mai precisă, ţesutul pierdut este mai redus, iar controlul local este mai bun. Intervenţia clasică prezintă însă risc anestezic şi durere de intensitate mare postoperator. Comparativ cu reducerea de volum tisular cu ajutorul radiofrecvenţei rata de succes imediat a uvulopalatofaringoplastiei laser asistată este mai înaltă cu rezultate mai bune pe termen lung şi cu discomfort postoperator similar.

                       Uvulopalatofaringoplastia laser asistată este o tehnică ce ia locul din ce în ce mai mult intervenţiei clasice fiind foarte bine tolerată şi de sforăitori. Această metodă reduce costurile şi riscurile pentru pacienţi. La pacienţii cu sindrom de apnee obstructivă de somn tratamentul este mai dificil, datorită grosimii palatului moale. Sunt necesare polisomnografii repetate pentru a evalua rezultatele tratamentului pe termen lung.

                       Radiofrecvenţa este utilizată în special pentru sforăit şi pentru sindromul de apnee in somn obstructiv – formă uşoară. Procedura este minim invazivă şi implică puţine complicaţii. Nu determină durere decât într-o mică măsură iar în cele mai multe cazuri se efectuează cu anestezie locală.

                       Combinaţia dintre uvulopalatoplastia radioasistată şi uvulopalatoplastia submucoasă ar fi cea mai eficientă procedură deoarece cantitatea de ţesut este suficient de mică pentru a nu apare complicaţii şi în acelaşi timp ablaţia submucoasei reduce grosimea şi creşte rigiditatea palatului moale.