Sindromul de insensibilitate la androgeni sau sindromul Morris este o patologie care afectează dezvoltarea sexuală atât înainte de naștere, cât și în timpul pubertății. Copiii născuți cu sindrom Morris sunt masculi din punct de vedere genetic, înșă în ceea ce privește aspectul, se constată fie prezența organelor genitale feminine, fie organe genitale ambigue sau diverse defecte de virilizare, ultimul interesând perioada pubertară. Organismul celor afectați de sindrom Morris este incapabil să răspundă la acțiunea testosteronului sau răspund doar parțial la aceasta.  Patologia este cunoscută și sub numele de testicul feminizat sau sindrom de rezistență la androgeni.

Etiopatogenia sindromului de insensibilitate la androgeni (Sindromul Morris)

Fiecărei specii în parte ii sunt caracteristice numărul și așezarea unor structuri, numite cromozomi. Cromozomii sunt unități genetice situate în nucleul fiecărei celule și aceștia dețin informația ereditară (transmisibilă de la părinți la copii), au organizare și funcție proprie. Cariotipul unei specii reprezintă numărul de cromozomi care sunt prezenți în celulele somatice, adică în toate celulele organismului, cu excepția celor sexuale. Celulele sexuale sunt reprezentate de ovul la femele și de spermatozoid la masculi, conțin doar jumătate din numărul total de cromozomi și prin unirea acestora în timpul fecundației se formează zigotul (sau oul), care constituie primul stadiu de dezvoltare individului.

Cariotipul se prezintă sub forma unei formule, scrisă cu litere si cu cifre. Cariotipul uman este format din 46 de cromozomi, dintre care 22 de perechi sunt autozomi și 1 pereche sunt heterozomi sau ”cromozomii sexului”, X și Y. Astfel, cariotipul unui bărbat va fi 46XY, în timp ce cariotipul unei femei va fi 46XX.

Sindromul Morris este o afecțiune genetică ce afectează sexul masculin, care are un cariotip 46XY, însă prezintă defecte la nivelul cromozomului X. Acest cromozom X ”defect”este primit de la mamă. Dacă defectul genei este prezent pe unul dintre cei doi cromozomi X ai mamei, există o șansă de 50% de transmitere, iar dacă defectul genei este prezent pe ambii cromozomi ai mamei, există șansă de 100% de transmitere.

Pe acest cromozom există o mutație la nivelul genei care codează pentru formarea receptorului pentru androgeni. Androgenii sau hormonii androgeni sunt hormoni steroizi care promovează masculinizarea. Din această categorie face parte în primul rând testosteronul, secretat de testicul, la care se adaugă hormonii androgeni secretați de o zonă din glanda suprarenală, numită corticosuprarenală. Androgenii acționează pe anumite structuri ale organismului pentru a promova dezvoltarea organelor genitale externe masculine și pentru a promova dezvoltarea caracterelor sexuale secundare la pubertare. În mod normal, pentru a-și exercita acțiunea, aceștia trebuie să se atașeze la receptorul pentru androgeni. Cum în sindromul Morris există un defect la nivelul receptorului, androgenii nu vor fi capabili să iși îndeplinească funcția.

Tipuri de sindrom Moriss

S-au descris peste 1000 de posibile mutații care pot avea loc la nivelul genei care codează pentru receptorul pentru adrogeni, precum deleții ale acestei genei, mutații punctiforme, inserții. În funcție de tipul acestor mutații, sindromul Morris poate fi împărțit în două categorii:

1. Sindrom de insensibilitate completă la androgeni, având organe genitale externe de tip feminin. În acest caz, organismul este total inert la acțiunea androgenilor.
2. Sindrom de insensibilitate parțială la androgeni, având fie organe genitale externe predominant feminine, fie masculine, fie organe genitale externe ambigue. În acest caz, organismul este relativ sensibil la acțiunea androgenilor. Acesta se mai poate asocia și cu alte patologii, precum necoborârea testiculelor după naștere, hipospadias (caracterizat prin deschiderea anormală a orificiului uretrei pe fața anterioară a penisului, și nu în vârful acestuia).

Simptomatologie și aspect clinic

Majoritatea indivizilor cu sindrom Morris pot fi identificați de la naștere prin prezența unor mase inghinale care sunt ulterior identificate ca fiind testicule.

Alteori, sindromul Morris este identificat în perioada pubertară, când persoanele afectate se prezintă la medic pentru absența menstruației (amenoree).

Cei cu sindrom de insensibilitate completă la androgeni au caracteristicile externe specifice unei femei, însă nu au uter, prin urmare nu au menstruație și nu sunt fertile. Aceste cazuri sunt rar identificate în copilărie. Aceștia sunt crescuți de regulă ca femei, insă de multe ori prezintă organe sexuale masculine (testicule) care sunt necoborâte și localizate anormal în pelvis sau în abdomen. Există o șansă mică ca testiculele să devină canceroase dacă acestea nu sunt îndepărtate chirurgical. De asemenea, nu prezintă păr la nivel pubian sau axilar și pot prezenta glande mamare normale, tipic feminine.

Pe de altă parte, cei cu sindrom de insensibilitate parțială la androgeni pot avea organale genitale feminine, masculine sau organe genitale ambigue. Aceștia pot fi crescuți fie care femei, fie ca bărbați și se pot identifica cu oricare dintre cele două genuri. Cei cu o formă mai ușoară de sindrom Morris pot avea organe genitale externe masculine normale, însă pot fi infertili și pot prezenta ginecomastie (dezvoltarea excesivă a sânilor la sexul masculin).

Diagnosticul sindromului de insensibilitate la androgeni (sindrom Moriss)

În vederea diagnosticului sindromului Morris, este esențială efectuarea cariotipului pentru a stabili genul individului. Alte teste de laborator includ dozarea testosteronului a hormonului luteinizant (LH) și a hormonului foliculostimulant (FSH). Dintre acestea, valoarea testosteronului poate fi crescută, iar conversia acestuia la dihidrotestosteron poate fi normală. Nivelul de LH poate fi crescut.

Ca și explorare imagistică, este necesară efectuarea unei ecografii abdomino-pelvine pentru decelarea prezenței testiculelor la acest nivel.

Diagnostic diferențial al sindromului Moriss

Include:

• Deficitul de 5a-reductază- în care prin lipsa unei enzime, testosteronul nu poate fi convertit la metabolitul său activ, dihidrotestostern.
• Deficitul de 17-hidroxilază- caracterizat printr-o producție scăzută a hormonilor steroizi, ducând la infantilism sexual la femei și organe genitale externe ambigui la masculi.
• Sindrom Klinefelter– în care există de cele mai multe ori un cromozom în plus, cariotipul fiind 47, XXY.
• Hiperplazie adrenală congenitală- o constelație de sindroame genetice caracterizate prin absența unor enzime care participă la sinteza cortizolul și/sau aldosteronului.
• Hermafroditism adevărat.

Tratamentul sindromului de insensibilitate la androgeni (sindrom Moriss)

Cei cu sindrom de insensbilitate completă la androgeni necesită terapie de substituție cu estrogeni după pubertate. Inițial, doza de estrogeni este mică, apoi va fi crescută progresiv până se ajunge la doza recomandată pentru adulți. Nu este inclusă și terapia cu progesteron, deoarece persoanele afectate nu au uter și nu prezintă cicluri menstruale. Cu toate acestea, la un moment dat, poate fi inclus și progesteronul în terapie dacă medicul consideră acest lucru necesar.

În cazul existenței testiculelor la nivel pelvin sau abdominal la cei cu sindrom de insensbilitate completă la androgeni, poate fi recomandată îndepărtarea chirurgicală a testiculelor după pubertare sau în perioada prepubertară din cauza riscului de dezvoltare al cancerului testicular. De asemenea, aceștia pot necesita și intervenție chirurgicală pentru lărgirea și alungirea canalului vaginal pentru a preveni dispaneuria (durere în timpul actului sexual).

În ceea ce privește sindromul de insensibilitate parțială la androgeni, tratamentul este individualizat. Cei cu organe genitale externe predominant feminine vor primi tratament similar cu cel pentru sindromul de insensibilitate completă la androgeni. Cei cu organe genitale masculine sau ambigue necesită evaluări suplimentare pentru stabilirea genului și ulterior, cei crescuți ca bărbați vor face intervenții chirurgicale pentru fixarea testiculelor și pentru corectarea hipospadiasului (dacă există). Cei crescuți ca femei vor necesita îndepărtarea chirurgicală a gonadelor după pubertate și tratament substitutiv hormonal cu estrogeni. Cei cu o formă ușoară de sindrom Morris necesită mastectomie (îndepărtarea sânilor) în cazul existenței ginecomastiei.

În toate formele de sindrom Morris, este necesar un suport psihologic adecvat pentru îmbunătățirea calității vieții pacientului.

Prevenirea manifestărilor secundare

Efort fizic adecvat, moderat și suplimentarea cu calciu și vitamină D3 este recomandată pentru a preveni dezvoltarea osteoporozei, care este o complicație a acestui sindrom.

Bibliografie

https://www.nhs.uk/conditions/Androgen-insensiti

https://emedicine.medscape.com/article/924996-overview

https://medlineplus.gov/ency/article/001180.htm

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1429/

https://ghr.nlm.nih.gov/condition/androgen-insensitivity-syndrome