Generalități

Sindromul ascitic este definit ca o acumulare de lichid liber în cavitatea peritoneală. Sindromul ascitic poate fi rezultatul  unei varietăți extinse de patologii, de la afecțiuni renale, cardiace până la neoplasme. Cea mai frecventă cauză de sindrom ascitic, aproximativ 85% din cazuri, este reprezentată de ciroză hepatică.

Cauzele sindromului ascitic

Cauzele care coduc la ascită pot fi extrem de diverse. Printre cele mai frecvente patologii  regăsim ciroză hepatică caracterizată de distrugerea ireversibilă a parenchimului hepatic și înlocuirea acestuia cu țesut fibros și noduli de regenerare. Cauzele de natură hepatică care determină ciroză și ulterior ascită sunt reprezentate de:

• abuzul de alcool;
• hepatita cronică B sau C;
• cancerul hepatic;
• ciroza biliară secundară;
• hepatita autoimună caracterizată printr-un proces inflamator cauzat de o reacție imună îndreptată către celulele hepatice;
• fibroza chistică care este o boală ereditară caracterizată prin creşterea vâscozităţii secreţiilor mucoase ale organismului;
• bolile depozitelor de glicogen;
• hemocromatoza care este o patologie caracterizată printr-un nivele crescut de fier în corp care se stochează aberant în diferite organe inclusive în ficat;

Alte cauze de ascită pot fi:

• trombi la nivelul venei porte sau splenice, a venelor suprahepatice sau a venei cave inferioare;
• insuficienţa cardiacă congestivă;
• insuficienţă renală;
• sinfromul nefrotic;
• pancreatită;
• anumite tipuri de cancer cum ar fi cel ovarian, pancreatic sau de colon;
• tuberculoză
• boala Wilson caracterizată prin acumularea de cupru în organism.

Simptomele sindromului ascitic

În situația în care cantitatea de lichid este scăzută, simptomele sunt greu sesizabile sau chiar absente dar odată cu creșterea cantității de lichid acumulate apar dureri, simptomele preponderant digestive dar și dispnee.

Sindromul ascitic este carcterizat de următoarele simptome și semne:

• În primul rând apare distensia abdominală, pacientul acuzând senzația de plentitudine sau balonare. Apariției ascitei în cadrul cirozei nu se însoțește de durere, aceasta însoțește mai frecvent patologii ca hepatocarcinomul sau peritonita.
• Durerea abdominală poate fi determinată de congestia hepatică sau splenică prin apariția trombilor la nivelul venei cave inferioare, venelor suprahepatice sau venei porte și ulterior de instalarea insuficienței hepatice.
• Tulburarile dispeptice ca indigestiile, inapetența, grețuri si vărsături datorate în principal presiunii intraabdominale crescute.
• Pirozisul apare prin reflux gastroesofagian consecutiv scăderii tonusului sficterului esofagian inferior
• Dispneea  este dată tulburări de mecanică ventilatorie prin ascensionarea cupolelor diafragmatice datorită acumulării de lichid.

Semne de gravitate în sindromul ascitic

În cazul în care pacientul prezintă unul sau mai multe din semnele listate mai jos este absolut necesară prezentarea către un specialist.

• Hematemeza poate duce la un colaps rapid datorită pierderilor mari de sânge;
• Melena care este scaun negru,lucios ca păcura sau sângerări rectale severe;
• Icter;
• Dispnee;
• Dureri toracice;
• Tuse productivă cu expectoraţie rozată, spumoasă;
• Confuzie cu alterarea sau pierderea conştienţei.

Diagnosticul sindromului ascitic

Diagnosticul de sindrom ascitic se pune în urmă efectuării unei anamneze riguroase care ne poate îndrepta spre o anumită cauză prin punerea în evidență a unor antecedente de infecții cunoscute de pacient sau a unor comportamente nocive ca alcoolismul sau consumul de droguri. Anamneza trebuie urmată de efectuarea unui examen clinc în care se pot observa semne privind etiologia ascitei.

Semne ale unei suferințe hepatice ca steluțelele vasculare sau eritroza palmoplantară sugerează ciroză hepatică. Eruptiile cutanate însoțite de fotosensibilitate pot îndrepta diagnosticul spre o colagenoză. Edemele moi, pufoase sugerează prezența unui sindrom nefrotic dar în cazul acestei situații trebuie analizat cu atenție deoarece edemele localizate în părțile declive pot fi datorate unei staze venoase sau a unei hipoalbuminemii specifice cirozei hepatice.

Examul clinic include palparea și percuția abdomenului. Dacă cantitatea  lichidului de ascită depășește 500 ml poate fi pusă în evidență prin  percuția abdomenului de către medic.  În cazul unei cantități mai mici de lichid se poate utiliza ecografia abdominală, care este o metodă imagistică neinvazivă și ușor aplicabilă . Ocazional, ascită poate fi diagnosticată întâmplător prin ecografie sau tomografie compiuterizată efectuate în cazul evaluării unor alte patologii.

Diagnosticul afecțiunii de bază, sau mai bine zis decelarea etiologiei ascitei este cel mai important pas pentru a înțelege motivul pentru care o persoană are ascită. Istoricul medical poate să ofere indicii pentru cauza de bază și include întrebări legate de boli de ficat în antecedente, hepatite virale și factorii lor de risc, abuzul de alcool, istoricul familial de boli ale ficatului, insuficientă cardiacă sau cancerul.

Un set de analize complet  poate detecta leziuni ale ficatului, starea de funcțională a ficatului, precum și nivelul electroliților. Există anumite situații în care etiologia nu poate fi stabilită doar prin analize de sânge sau printr-un examen fizic și trebuie recurs la analiză lichidului de ascită. Această procedură se numește paracenteză și implică recoltarea lichidului cu ajutorul unui ac din cavitatea abdominală.

Investigațiile sindromului ascitic

Paracenteza și examenul lichidului de ascită constituie un examen esențial  în explorarea unei ascite. Se poate utiliza în scop explorator pentru a extrage o cantitate de aproximativ  50-100 de ml sau terapeutic.

Paracenteza este contraindicată dacă bolanvul prezintă febră, are o stare generală alterată, are în antecedente o hemoragie digestive superioară sau refuză această intervenție.

Lichidul extras prin paracenteză poate avea următoarele caractere:

•  lichidul serocitrin cu o nuanță alb gălbuie, transparent, limpede, putând fi încadrat că transudat sau exudat.
• lichidul serofibrinos este opalescent și se coagulează rapid.
• lichidul serohemoragic sau hemoragic are o culoare roșie și este întâlnit cu predilecție în tuberculoză peritoneală.
• ascită chiloasă are aspect lăptos și apare în afecțiuni ale sistemului limfatic generate de traumatisme, neoplazii sau chiar tuberculoză.
• lichidul purulent de culoare galben verzuie se întâlnește în mod uzual în peritonită bacteriană.

Explorarea funcționalității ficatului include probe biochimice: scintigrafie, punctie biopsie hepatică utile în diagnosticul de ciroză sau cancer hepatic. Ecografie abdominală pune în evidență cantități mici ale lichidului de ascită și ne oferă informații legate de organele abdominale. In anumite cazuri se pot utiliza și explorările radiologice precum radiografiile toracice, abdominale, explorarea tomodensitometrica.

Laparoscopia exploratorie permite examenul direct al cavității peritoneale si a organelor abdominale. Explorarile speciale pentru a stabilii cauza sindromului  sunt reprezentate de tomografia computerizată, angiografia, rezonanta magnetică nucleară.

Tratamentul sindromului ascitic

Tratamentul  sindromului ascitic este diferit în funcție de etiologia acestuia și este individualizat în funcție de stadiul bolii, de patologiile asociate și chiar de individ în sine. Variază de la regim alimentar până la necesitatea unui transplant hepatic în cazurile selecționate. Trebuie să avem în vedere cauza care a determinat sindromul ascitic si să cautăm o rezolvare.

Începerea tratamentului trebuie însoțită în primul rând de sistarea  consumului de alcool, medicamente antiinflamatorii și de un regim hiposodat.

Tratamentul medicamentos din sindromul ascitic este recomandat doar anumitor cazuri . În cadrul ascitei asociate inflamațiilor se recomandă medicamentație antiinflamatoare sau imunomodulatoare. Ascita din infecții se tratează cu antibiotic iar cea din sindromul nefrotic cu albumina și diuretice.

Ascita care însoțește neoplaziile se tratează prin scoaterea tumorii primare și tratament citostatic sau radioterapie.

În sindromul ascitic care însoțește  ciroza hepatica se recomandă regim alimentar hiposodat, repaus la pat minim 12 ore zilnic, tratament medicamentos diuretic și paracenteză evecuatorie.

În unele forme de ascită se pot aplică și alte metode de tratament că montarea unui tub cu valvă unidirecțională, care să permită scoaterea ascitei din abdomen și reinjectarea să într-o venă de la baza gâtului sau se poate lua în considerare transplantul hepatic.