Definiţie

Refluxul vezico-ureteral  este definit de refluarea anormală a urinii din vezica urinară în ureter. Acesta poate fi uni sau bilateral şi se datorează incapacităţii joncţiunii vezico-ureterale de a preveni întoarcerea urinii. Refluxul vezico-ureteral este cel mai frecvent descoperit în copilărie, dar poate apărea la orice vârstă.

Ca o curiozitate, Leonardo Da Vinci a fost printre primii oameni de ştiinţă care a intuit existenţa unei patologii de acest gen şi a exprimat acest lucru printr-o gravură care în prezent se află la Muzeul Regal în Londra.

Cum apare refluxul vezico-ureteral?

Urina este un lichid produs din metabolizarea mai multor substanţe din organism. Ea se formează în urma unui proces complex alcătuit din trei mecanisme: filtrare glomerulară, reabsorbţie tubulară şi secretie tubulară. Urina are un rol important în organism: ajuta la menţinerea volemiei sangvine, a echilibrului electrolitic şi la eliminarea unor substanţe toxice.

În mod normal, urina ,,curge” într-o singură direcţie. Într-o primă fază ajunge de la rinichi în vezica urinară prin cele două uretere, apoi este eliminată la exterior prin intermediul uretrei. Orice reflux al urinii este stopat de prezenţa unei valve la nivelul joncţiunii vezico-ureterale. Fiziologic, aceasta se deshide într-o singură direcţie – cea a curgerii urinii şi se blochează în momentul în care urina a trecut de ea.

În momentul în care există un defect la nivelul acestei valve, urina se poate întoarce din vezica urinară în uretere ducând la apariţia refluxului vezico-ureteral.

Factori de risc

•           Sexul: în primul an de viaţă, în cele mai multe cazuri sunt afectaţi băieţii, dar odată cu înaintarea în vârstă, sexul feminin devine predominant afectat;
•           Rasa: rasă albă este de 10 ori mai afectată decât cea neagră;
•           Vârsta: copiii sunt cel mai des afectaţi, iar incidenta scade odată cu înaintarea în vârstă;
•           Istoricul familial de reflux vezico-ureteral: aceasta afecţiune are un caracter familial, ea apărând la rudele de gradul I ale indivizilor cunoscuţi cu reflux vezico-ureteral.

Clasificarea refluxului vezico-ureteral

Din punct de vedere al etiologiei, refluxul vezico-ureteral poate fi împărţit în două categorii:

1.           Reflux vezico-ureteral primar – este datorat unei anomalii congenitale la nivelul joncţiunii vezico-ureterale şi este prezent în 90% din cazuri în copilărie;
2.           Reflux vezico-ureteral secundar – este datorat unei anomalii la nivelul joncţiunii vezico-ureterale ce a fost dobândită în urma unor patologii adiacente: infecţii, tratamente (radioterapie) sau proceduri chirurgicale (meatotomie, ureteroscopie, sondaj ureteral).

Gradele de reflux vezico-ureteral

Există 5 grade ce permit evaluarea severităţii refluxului vezico-ureteral. Acestea se bazează pe examene imagistice, şi anume uretro-cistografia mictională:

•           Gradul I – urina este prezentă doar la nivelul ureterului;
•           Gradul II – urina este prezentă în ureter, bazinet şi calice, fără să existe modificări anatomice (nu există dilatarea acestor structuri);
•           Gradul III – urina este prezentă în ureter, bazinet şi calice. În plus faţă de gradul II se observă prezenta dilataţiei uşoare la nivelul ureterului şi bazinetului;
•           Gradul IV – urina este prezentă în ureter, bazinet şi calice. Se observă prezenta dilataţiei moderate la nivelul ureterului şi bazinetului;
•           Gradul V – dilataţia este importantă (severă) la nivelul ureterului, bazinetului şi calicelor.

Gradele IV şi V poartă numele de reflux dilatant datorită modificărilor severe la nivelul sistemului renal.

Cum se manifestă refluxul vezico-ureteral?

Simptomele cauzate de refluxul vezico-ureteral pot fi diferite de la o persoană la alta. În funcţie de vârstă, pacienţii pot prezenta următoarele:

•           Nou-născuţii: simptomatologia la această categorie de varstă este nespecifică, copilul poate prezenta vărsături sau detresă respiratorie;
•           Copii peste 3 ani: micţiuni frecvente, disurie (micţiune dificilă), poliurie (eliminarea unei cantităţi de urină mai mare de 2,5 litri), piurie (prezenţa puroiului în urină), enuresis nocturn (udarea patului în timpul nopţii);
•           Adolescenţi: hipertensiune arterială, dureri lombare ce apar când vezica urinară este plină;
•           Adulţi: infecţii urinare frecvente, proteinurie (prezenţa de proteine în urină), hipertensiune arterială, litiază renală.

Pe lângă acestea, apariţia febrei este importantă la orice varstă întrucât sugerează prezenţa unei infecţii.

Diagnosticul refluxului vezico-ureteral

Examene imagistice

•           Ecografie renală – ajută la evidenţierea dilataţiei de la nivelul bazinetului şi calicelor;
•           Ecografie Doppler color ureterală – permite evidenţierea sensului invers de circulaţie a urinii;
•           Cistoureterografia mictională – reprezintă investigaţia diagnostica în refluxul vezico-ureteral şi ajuta la gradarea acestuia;
•           Urografia intravenoasă – ajută la depistarea cicaticelor de la nivelul corticalei renale;
•           Scintigrafia renală – permite, de asemenea, o evaluare a cicatricelor renale. În plus, poate ajuta la măsurarea funcţiei rinichilor.

Examene biologice

Sunt nespecifice pentru refluxul vezico-ureteral, dar se pot recomanda următoarele:

•           Examenul de urină ;
•           Urocultura;
•           Creatinina serică;
•           Ionograma.

Tratament

Scopul tratamentului în refluxul vezico-ureteral este de a minimiza şansa de apariţie a unei infecţii sau de a trata infecţia în sine. Acest lucru scade riscul de apariţie a cicatricilor renale, deci şi a complicaţiilor.

Tratamentul medical

Tratamentul medical se bazează pe faptul că un grad scăzut de reflux se poate rezolva în mod natural, iar o urina sterilă din punct de vedere microbian nu va afecta rinichiul. Aproximativ 80% din cazurile de grad I sau II şi până la 50 % din cazurile de grad III se rezolvă spontan.

•           Tratament igieno-dietetic: copiii necesită o igienă perineală atentă. În plus, se recomandă acestora să nu se abţină din a merge la baie ori de câte ori au nevoie – s-a demonstrat că un copil care se abţine mult timp are şanse mai mari de a dezvolta o infecţie faţă de unul care urinează ori de cate ori simte nevoia;
•           Tratament antiinfecţios – terapie antibacteriană profilactică (cu antibiotice);
•           Tratamentul tulburărilor intestinale dacă acestea există;
•           Tratamentul hipertensiunii arteriale;

Tratamentul chirurgical

În cazul copiilor cu grade mari de reflux (mai mult de III) se recomandă de cele mai multe ori tratament chirurgical. Între indicaţiile absolute de tratament chirurgical se află următoarele:

•           Prezenţa unui reflux vezico-ureteral de gradul V;
•           Infecţii de tract urinar inferior recurente ce apar sub tratament profilatic;
•           Pacienţii la care tratamentul medical este prost tolerat;
•           Injurii renale progresive;
•           Inserţii anormale ale ureterului.

Evoluţie şi prognostic

Prognosticul acestei afecţiuni depinde mai ales de durata evoluţiei. Leziunile renale pot varia de la cicatrici uşoare până la atrofie renală. Cicatricile renale pot fi cauza unei hipertensiuni arteriale, dar si aparitiei unei boli cronice de rinichi. Frecvent, în cazul femeilor gravide se poate observa apariţia unei infecţii a tractului urinar şi preeclampsie.

---

Refluxul vezico-ureteral este una din cele mai frecvente afecţiuni prezente la copii, ea afectând 1% din aceştia. Diagnosticul şi tratamentul precoce au un rol esenţial în prevenirea complicaţiilor, în special la copii. Astfel, este recomandată investigaţia oricărui copil cu semne de disfuncţie renală sau cu rude cunoscute cu reflux vezico-ureteral.