Ischemia arterială acută este o urgență medico – chirurgicală, care se caracterizează prin întreruperea bruscă a fluxului sanguin de la nivelul circulaţiei arteriale. Ischemia arterială acută apare datorită unor obstrucţii arteriale sau prin întreruperea continuităţii arteriale, fiind urmat de ischemia acută a ţesutului din teritoriile care sunt vascularizate de artera respectivă. Localizare ischemiei acute este frecventă la nivelul bifurcaţiilor arteriale. Ischemia arterială acută apare cu o incidență mai mare între 50 – 80 ani (emboliile sunt mai frecvente la femei, iar trombozele sunt mai frecvente la bărbaţi).

Care sunt cauzele în ischemia arterială acută?

      Cauzele care pot determina ischemia acută arterială sunt diverse și se împart în:

a) Cauze structurale:

• traumatismele arteriale (accidentele de circulaţie, leziunile cu arme de foc);
• emboliile arteriale (fibrilaţia atrială paroxistică sau permanentă, infarct miocardic acut, anevrismul ventricular, anevrism de aortă, endocardita infecţioasă, stenoza mitrală, plăci de aterom, proteze cardiace; de regulă, localizarea unul embol este la bifurcaţia unui vas mare: femurală > iliacă > aortă > poplitee > tibio-peronieră);
• tromboza arterială acută pe un teren cu ateroscleroză: trombangeită obliterantă, boala Burger, boala Takayasu, arterita cu celule gigante, după intervenţii arteriale (trombendarterectomii sau bypassuri);
• disecţii parietale arteriale (anevrisme disecante, după angioplastii transcutanate), compresiuni externe (hematoame, sindrom de compartiment, neoplasme, abcese).

b) Cauze funcţionale:

• spasmul arterial: produs de agenţi fizici (degerături) sau chimici (intoxicaţie cu Ergotonină);
• cauze circulatorii locale: tromboze venoase extensivă, fistule arterio-venoase;
• cauze circulatorii generale: colaps general.

      Obstrucţie arterială ischemie acută distal de leziune și spasmul arterial vasoconstrictor, care este un fenomen compensator la reducerea presiunii arteriale → va duce la creşterea rezistenţei şi scăderea debitului sangvin. Consecinţa obstrucţiei arteriale este scăderea presiunii arteriale, a debitului sangvin, a vitezei de circulaţie sub obstacol în teritoriul arterei respective şi al colateralelor sale.

      Gradul ischemiei depinde de:

• sediul leziunii: distal sau proximal (se corelează cu prognostic mai sever);
• circulaţia colaterală existentă la nivelul zonei afectate;
• dimensiunile şi extinderea trombului;
• factori secundari: liza cheagului, tromboza venoasă asociată, spasm arterial, starea hemodinamică.

      Dacă nu preexistă o circulaţie colaterală bine dezvoltată, leziuni ireversibile de necroză ischemică se instalează în aproximativ 6 ore de la debut. Cu cât tratamentul este instituit mai precoce cu atât recuperarea este mai bună.

Tabloul clinic în ischemia arterială acută

„Cei 6 p” este contelația de simptome și semne care apare în ischemia arterială acută: Pain (durere); Pulselessness (puls absent); Paralysis (paralizie); Paresthesia (tulburari de sensibilitate); Pallor (paloare); Poikilothermia (scăderea temperaturii cutanate, răcirea tegumentelor).

 Durerea în ischemia arterială acută:

• este violentă (trezeşte pacientul din somn), progresivă, debut brusc, distal de locul embolizării, necesită uneori analgezie cu opiacee;
• hipoestezie sau anestezie cutanată (sensibilitate scăzută sau absentă la nivel cutanat);
• hiporeflexie sau areflexie osteotendinoasă (diminuarea sau absența reflexelor osteotendinoase);
• impotenţă funcţională;
• manifestări generale în faza avansată: tahicardie, hipotensiunea arterială, anxietate, stare generală alterată;
• durere la palparea axului arterial, la presiunea moletului (parte posterioară a gambei, formată dintr-un grup de mușchi ce se întind de la partea posterioară a genunchiului până la călcâi).

Absenţa pulsului distal de ocluzie:

• este un semn patognomonic, cu condiția existenţei sale anterioare, înainte de procesul ischemic acut;
• poate lipsi anterior ischemiei în bolile arteriale cronice de cauză aterosclerotică;
• examinarea pulsului este dificilă dacă este prezent edemul sau o deformare traumatică a regiunii.

Răcirea tegumentelor:

• se instalează distal şi apoi spre progresează proximal, dar rămâne situată sub nivelul obstacolului;
• limita zonei de temperatură scăzută ne oferă indicii asupra sediului obstacolului.

Paralizia și paresteziile:

• sunt localizate distal de procesul ischemic și apar în mod treptat: scăderea reflexelor osteotendinoase, impotenţei funcţionale parțiale , apariția paraliziei şi a rigidităţii musculare.

Paloarea:

• apare iniţial și este înlocuită pe parcurs de cianoză (colorația albastră-violacee a tegumentelor produsă de lipsa oxigenului în sânge), care este iniţial localizată, apoi poate cuprinde întrega zonă afectată.

   Recunoaşterea acestor simptome şi semne este suficientă pentru diagnosticul de ischeme acută !!

Investigații paraclinice în isnchemia arterială acută

1) Determinarea indexului de presiune gleznă/braţ:

• se defineşte raportul dintre tensiunea arterială sistolică la membrul inferior și tensiunea arterială sistolică la membrul superior;
• interpretare valori: normal (> 1), claudicaţie intermitentă (0,5 – 0,9 ), ischemie critică (< 0,5).

2) Ecografia Doppler:

• cea mai utilizată metodă în prezent în diagnosticul ischemiei arteriale;
• este o metodă comodă, neinvazivă, care detectează variaţiile de frecvenţă determinate de elementele figurate în mişcare ale sângelui în artere;
• oferă informații despre nivelul obstrucţiei.

3) Arteriografia:

• localizarea obstrucţiei;
• extensia obstrucţiei;
• natura leziunii: embolie, tromboză;
• starea circulaţiei colaterale;
• este mai utilă în cazul diagnosticele mai incerte;
• în nici un caz, arteriografia nu trebuie să întârzie intervenția chirurgicală de dezobstrucție.

4) CT (computer – tomograful):

• este utilizată în special pentru evidenţierea obstrucţiilor la nivelul vaselor mari (aorta abdominală, vena cavă superioară).

5) Alte examinări paraclinice necesare sunt:

• electrocardiograma, ecocardiografia pentru aprecierea stării cordului;
• examinările hematologice oferă date asupra valorii elementelor sangvine şi a stării coagulării;
• examinările biochimice utile sunt determinarea glicemiei, azotului seric, creatininei serice, electroliţilor (în special potasiul);
• determinarea gazelor sangvine indică gradul acidozei metabolice.

Evoluţia şi prognosticul în ischemia arterială acută

      Depind de:

• localizare obstrucției;
• antecedente personale patologice: diabet zaharat, boli cardiovasculare, etc;
• promptitudinea tratamentului;
• vârsta pacientului.

      Evoluţia spontană spre:

• gangrenă parcelară, totală → insuficiență renală acută → stare septică;
• cronicizare;
• resorbţie şi repermeabilizare;
• chirurgia vasculară → 85 – 95 %;
• decesul pacientului.

Tratamentul în ischemia arterială acută

• diagnosticul precoce este esenţial !!

• cu cât tratamentul este instituit mai precoce cu atât recuperarea este mai bună, ideal este ca tratamentul să fie instituit în primele ore (maxim 6 ore) de la debut !!

• spitalizare cu urmărirea evoluţiei locale (sensibilitate, motricitate);
• urmărirea parametrilor hemodinamici şi de laborator;
• antalgice, hidratare corespunzătoare, poziţie declivă 15°;
• tratarea comorbidităţilor asociate (insuficienţa cardiacă, aritmii, ischemia miocardică);
• ± tratament trombolitic: tromboliza este urmată de angioplastie şi stentare/chirurgie deschisă în funcţie de tipul de leziune restantă documentată angiografic; tratamentul trombolitic are indicaţie în emboliile şi trombozele arteriale, localizate pe vasele distale (gambă, antebraţ) sau în caz de contraindicaţie chirurgicală; se administrează streptokinază sau urokinază în perfuzie timp de 24-72 ore, sub supravegherea timpului de protrombină şi a fibrinogenului; administrarea prin cateterizare selectivă este cea mai eficientă; tratamentul trombolitic este mai riscant la bătrâni decât la tineri;
• tratament anticoagulant – tratament cu Heparină: 5000 UI i.v. (intravenos) în bolus → 1000 UI pe oră + glucoză 5 % sub controlul timpilor de coagulare, ulterior Acenocumarol p.o (per os);
• chirurgical: dezobstrucție arterială cu sonda Fogarty, by-pass arterial post-trombectomie chirurgicală, amputarea membrului respectiv (> 12 – 24 ore de la debut).