Insuficiența respiratorie reprezintă incapacitatea plămânilor de a menține un schimb alveolar normal al gazelor respiratorii. Există două forme principale de insuiciență respiratorie reprezentate de insuficiența respiratorie acută și insuficiența respiratorie cronică. Așadar, insuficiența respriratorie se caracterizează prin modificarea valorilor normale ale oxigenului și bioxidului de carbon:

–          Presiunea parțială a oxigenului ( Pa O2 ) mai mică de 60 mmHg;

–          Presiunea parțială a bioxidului de carbon ( Pa CO2 ) mai mică de 36 mmHg sau mai mare de 50mmHg.

Întotdeauna, insuficiența respiratorie se caracterizează prin hipoxemie!

Alterarea schimbului gazos poate avea grade variate de severitate, dar insuficiența respiratorie reprezintă o scădere severă a Pa O2 în sângele arterial. S-a ales pentru definirea insuficienței respiratorii, valoarea de 60 mmHg. Valorile mai mari de 60 mmHg și mai mici decât valorile normale ale Pa O2 , definesc disfuncția respiratorie.

Din punct de vedere fiziopatologic, insuficiența respiratorie poate fi insuficiență respiratorie hipoxemică și insuficiența respiratorie hipoxemic-hipercapnică.

●        Insuficiența respiratorie hipoxemică (parțială/ nonventilatorie)

Se caracterizează prin prezența hipoxemiei (Pa O2 < 60 mmHg) și normo- sau hipo-capniei (Pa CO2 </= 40 mmHg). Hipocapnia apare ca urmare a stimulării centrului respirator secundar hipoxemiei.

●        Insuficiența respiratorie hipoxemic-hipercapnică (globală/ ventilatorie)

Se caracterizează prin prezența hipoxemiei (Pa O2 < 60 mmHg) și hipercapniei (Pa CO2 >50 mmHg).

Din punct de vedere evolutiv, insuficiența respiratorie poate fi acută și cronică.

●        Insuficiența respiratorie acută se caracterizează prin:

✓       Se instalează într-un interval scurt de timp (minute, ore, zile);

✓       Pe lângă prezența hipoxemiei se asociază și dezechilibre acido-bazice secundar modificării Pa CO2 (acidoză sau alcaloză);

✓       În lipsa corecției terapeutice poate surveni decesul.

 

●        Insuficiența respiratorie cronică se caracterizează prin:

✓       Se instalează într-un interval lung de timp (luni sau ani);

✓       Asociază hipoxemie dar, fără dezechilibre acido-bazice;

✓       Deoarece modificările gazelor respiratorii sunt cronice și compensate de către organism, riscul vital este minim;

✓       Apare ca urmare a unei afecțiuni cronice sau ca urmare a vindecării deficitare a unei patologii acute sau cronice.

Insuficiența respiratorie acută (IRA)

Se definește printr-o modificare severă a funcției respiratorii ce compromite schimbul de gaze respiratorii la nivelul membranei alveolo-capilare.

Cauzele cele mai frecvente de IRA sunt:

●        Obstrucții la nivelul căilor aeriene printr-un corp străin, prin prezența unei formațiuni tumorale sau printr-o îngustare a lumenului bronșic secundar unor patologii ( astm bronșic sau bronhopneumopatie cronică obstructivă severă);

●        Traumatisme toraco-pulmonare ( fracturi costale, volet costal);

●        Modificări neurologice centrale (alterarea profundă a stării de conștiență, traumatisme cranio-cerebrale) sau periferice (poliomielita, miastenia gravis);

●        Modificări scheletale la nivelul coloanei vertebrale ( cifoscolioză)

●        Alterarea schimbului gazos la nivelul membranei alveolo-capilare secundar inhalării unor gaze toxice sau secundar unei pneumonii virale.

Care sunt principalele semne și simptome?

Principalele semne și simptome generate de hipoxemie sunt:

Semne ale aparatului respirator:
–          Polipnee superficială cu tahipnee;

Semne ale aparatului cardio-vascular:
–          Cianoză;

–          Tahicardie, hipertensiune arterială, transpirații;

–          Tulburări de ritm;

–          Colaps cardio-vascular.

Semne ale sistemului nervos central:
–          Agitație psiho-motorie;

–          Tulburări de concentrare;

–          Fatigabilitate;

–          Somnolență;

–          Obnubilare, comă.

IMPORTANT:Semnele clinice sunt dependente de severitatea hipoxemiei și de viteza de instalare a acesteia!!!

Principalele semne și simptome generate de hipercapnie sunt:

Semne ale aparatului respirator:
–          Polipnee superficială;

–          Semne de obstrucție a căilor aerine.

Semne ale aparatului cardio-vascular:
–          Tahicardie, transpirații profunde, HTA;

–          Tulburări de ritm;

–          Colaps cardio-vascular.

Semne ale sistemului nervos central:
–          Anxietate, dezorientare;

–          Cefalee;

–          Tulburări de vedere;

–          Somnolență;

–          Comă hipercapnică.

Diagnosticul insuficienței respiratorii acute este confirmat pe baza semnelor clinice și explorărilor paraclinice.

1.       Examenul clinic

În cazul persoanelor cu insuficiență respiratorie acută, examenul clinic poate fi dificil de realizat, dar cu o importanță deosebită pentru diagnostic cât și tratament.

Avantajele realizării examenului clinic la pacientul cu IRA:

–          Rapid de realizat, la primul contact cu bolnavul;

–          Orientează spre un posibil diagnostic înaintea altor investigații paraclinice;

–          Permite o apreciere simultană și a altor aparate și sisteme;

–          Se pot adopta măsuri terapeutice de urgență ce pot fi salvatoare pentru pacient.

Examenul clinic trebuie să înceapă cu o scurtă evaluare a funcțiilor vitale, a stării de conștiență a pacientului, a modului de respirație urmate de evaluarea completă a tuturor sistemelor.

IMPORTANT: Balansul toraco-abdominal, utilizarea mușchilor respiratori accesori și respirație agonică (mișcări toracice superficiale, neregulate sincron cu mișcările de extensie a extremității cefalice în inspir) reprezintă urgențe medicale și impun intubarea orotraheală a pacientului.

2.       Analiza gazelor sangvine respiratorii

Măsurarea gazelor sangvine permite aprecierea presiunii parțiale a O2 și CO2 , măsurarea pH-ului și a altor derivate utile în interpretarea echilibrului acido-bazic.

Analiza gazelor sangvine respiratorii este un element foarte important pentru diagnostic și permite:

–          Obiectivarea insuficienței respiratorii (hipoxemiei) și a tipului de insuficiență respiratorie prin măsurarea PaCO2;

–          Aprecierea modificării echilibrului acido-bazic prin modificarea pH-ului și evaluarea compensării metabolice pentru a diferenția forma acută/ cronică/ cronica acutizată;

–          Evaluarea precoce a insuficienței respiratorii, înaintea semnelor clinice de gravitate ce impun acest diagnostic;

–          Evaluarea răspunsului terapeutic.

3.       Examenul radiologic și alte explorări paraclinice

Examenul radiologic este util pentru evaluarea etiologiei insuficienței respiratorii. Acesta împreuna cu explorarea CT oferă informații de aspectul morfologic al aparatului respirator, dar nu și despre aspectul funcțional.

Explorările paraclinice sunt importante pentru identificarea cauzei insuficienței respiratorii și evaluarea consecințelor asupra altor organe.

 Principii de tratament

1.Asigurarea permeabilității cailor aeriene pentru a permite o ventilație alveolară adecvată. Se poate realiza prin diferite mijloace precum: pipe oro-faringiene, intubației orotraheală, fibrobrohnoscopiei, traheostomii, bronhodilatatoare)
2.Oxigenoterapia necesară creșterii presiunii parțiale a oxigenului la nivel alveolar.
3.Suportul ventilator pentru ameliorarea hipoxemiei și necesar asigurării unei ventilații adecvate. Poate fi non-invaziv – fără intubație orotraheală sau invaziv- cu intubație orotraheală
4.Tratamentul cauzal.
Rezolvarea cauzei duce la corectarea mecanismelor fizio-patologice, dar această acțiune necesită timp atât pentru elucidarea etiologiei cât și pentru tratamentul cauzal. Astfel, în stările cu risc vital imediat acest timp nu poate fi pierdut și de aceea se instituie tratamentul suportiv.