1.       Ce reprezintă infecțiile asociate asistenței medicale post-operatorii?

Infecțiile asociate asistenței medicale post-operatorii pot fi întâlnite în literatura de specialitate ca „infecții din regiunea intervențiilor chirurgicale”, „infecţii postchirurgicale”, „infecţii chirurgicale de plagă”, „infecţii septico-purulente” sau „infecţii supurative”.

Infecțiile asociate asistenței medicale din regiunea intervențiilor chirurgicale reprezintă o problemă actuală și importantă pentru sănătatea publică, deși domeniul chirurgiei progresează continuu. Infecțiile nosocomiale post-operatorii reprezintă unele dintre cele mai frecvente patologii nosocomiale.

Infecțiile asociate asistenței medicale (infecţii nosocomiale, infecţii intraspitalicești) – se atribuie maladiilor sau stărilor infecţioase, care afectează pacientul sănătos sau bolnav, ca rezultat al adresării sau spitalizării într-o unitate medico-sanitară sau medico-socială. Infecțiile asociate asistenței medicale pot fi și maladii infecţioase care afectează lucrătorul medical al instituţiei curativ-profilactice ca urmare a îndeplinirii obligaţiunilor funcţionale, indiferent de momentul apariţiei simptomatologiei, în limitele perioadei de incubaţie.

Implicațiile pe care le au infecțiile asociate asistenței medicale (medicale și socioeconomice) sunt complexe și multiple. Acestea determină:

prelungirea duratei de spitalizare a pacienților,
agravarea maladiei de bază,
favorizarea apariției complicațiilor, sechelelor, chiar a deceselor,
majorarea cheltuielilor financiare pentru tratamentul și întreținerea bolnavilor în instituția spitalicească,
încărcarea activității lucrătorilor medicali,
pierderi familiale, ocupaționale și psihosociale.

2.     Care este frecvența infecțiilor asociate asistenței medicale post-operatorii?

Frecvenţa infecțiilor asociate asistenței medicale post-operatorii depinde de:

• profilul instituţiei medico-sanitare,
• tipul intervenției chirurgicale,
• apartenenţa pacientului la grupele de risc,
• calitatea depistării, înregistrării şi evidenţei infecțiilor nosocomiale,
• prezenţa studiilor științifice în acest domeniu.

Infecţiile asociate asistenței medicale sunt cauza principală a deceselor spitaliceşti. Conform unor date științifice, în SUA , spre exemplu, rata infecțiilor chirurgicale din totalul infecţiilor intraspitalicești înregistrate, constituie circa 24,0%. În acelaşi timp, aceste infecții constituie circa 40% din infecțiile nosocomiale la pacienţii care au suportat intervenții chirurgicale. Rata letalităţii pacienţilor cu infecţii postchirurgicale constituie aproximativ 2% şi prelungeşte durata aflării în spital în medie cu 7-10 zile.

3.     Care sunt criteriile de determinare a infecțiilor nosocomiale post-operatorii?

Criteriile de determinare a infecțiilor infecții asociate asistenței medicale post-operatorii, apărute la pacienții operați, în perioada postoperatorie:

• Interpretarea clinică a proceselor inflamatorii,
• Interpretarea epidemiologică a proceselor inflamatorii,
• Interpretarea de laborator a proceselor supurative.

Sistemul naţional de supraveghere a infecţiilor intraspitalicești din Statele Unite ale Americii a elaborat criterii standard de determinare a infecțiilor nosocomiale post-operatorii. Conform acestor criteriilor infecţiile intraspitalicești post-operatorii se clasifică în 2 grupe:

• infecţia chirurgicală de plagă (de incizie),
• infecţia chirurgicală a organelor sau a cavităţilor.

Infecţiile chirurgicale de incizie se clasifică în două subcategorii:

• Infecții de suprafaţă, când în procesul inflamator sunt implicate doar învelişurile cutanate şi ţesuturile subcutanate,
• infecţiile profunde, când în procesul inflamator sunt implicate ţesuturile mai profunde.

Infecţia chirurgicală a organelor sau a cavităţilor poate implica orice parte anatomică a organismului (organ sau cavitate). Excepţie prezintă învelişurile sau pereţii organismului bolnavului în regiunea inciziei, care au fost deschise sau au fost supuse manipulaţiei în procesul de operaţie.

4.     Care este definiția de caz în infecțiile asociate asistenței medicale post-operatorii de plagă superficială?

CRITERIUL I

Infecţia chirurgicală de plagă superficială apare nu mai târziu de 30 de zile după intervenția chirurgicală.

CRITERIUL II

Infecția implică în procesul inflamator doar învelişul cutanat şi ţesutul subcutanat în regiunea inciziei.

CRITERIUL III

Pacienții înscriu cel puţin unul dintre următoarele puncte:

1. Secreţii purulente din incizie sau dren de suprafață cu sau fără confirmare de laborator.

2. Izolarea microorganismelor din lichid sau ţesut, prelevate prin metode aseptice din zona plăgii superficiale.

3. Prezintă cel puţin unul din următoarele semne sau simptome ale inflamației:

• durere sau senzaţie dureroasă (dolor),
• tumefiere locală limitată (tumor),
• hiperemie locală (color),
• febră locală sau febră generală (în cazul când nu se cunoaște o altă cauză),
• leucocitoză,
• accelerarea vitezei de sedimentare a eritrocitelor,
• indicarea antibioticelor fără o altă cauză,
• deschiderea intenționată a plăgii de către chirurg.

4. Diagnosticul infecţiei nosocomiale chirurgicale de plagă superficială este stabilit de către medicul chirurg sau de către medicul curant.

5.     Care este definiția de caz în infecțiile asociate asistenței medicale post-operatorii de plagă profundă?

CRITERIUL I

Perioada de apariție a infecţiei chirurgicale de plagă profundă:

• nu mai târziu de 30 de zile după intervenția chirurgicală în lipsa implantelor,
• nu mai târziu de un an de zile la prezenţa implantelor (valvulă cardiacă, inimă artificială, biotransplante, proteză de şold) în locul operaţiei.

CRITERIUL II

În infecţia chirurgicală de plagă profundă sunt antrenate şi ţesuturile mai profunde (spre exemplu stratul fascial sau cel muscular) în regiunea inciziei.

CRITERIUL III

Pacientul prezintă/ înscrie cel puţin un punct dintre următoarele:

1. Secreţii purulente din profunzimea inciziei chirurgicale, exceptând secrețiile purulente din organ sau din cavitate.

2. Divergenţa spontană a plăgii sau deschiderea deliberată de către chirurg, când pacientul înscrie cel puţin unul din următoarele semne ale infecţiei:

• febră (>38ºC),
• durere locală sau senzaţii dureroase, chiar şi în cazul rezultatelor bacteriologice negative.

3. Depistarea unui abces sau a altor semne de infecţie în zona inciziei profunde la examinarea directă în timpul operaţiei repetate, la examinarea histopatologică sau cea imagistică.

4. Diagnosticul de infecţie chirurgicală profundă este stabilit de către medicul chirurg sau de către medicul curant.

Infecţia în care sunt implicate incizia de suprafaţă şi cea profundă, se înregistrează ca infecţie chirurgicală profundă. Infecţia organului sau a cavităţii, care este supusă drenării prin incizie, se înregistrează ca infecţie chirurgicală profundă.

6.     Care este definiția de caz în infecțiile asociate asistenței medicale post-operatorii a organului sau a cavităţii instrumentate?

CRITERIUL I

Perioada de apariție a infecţiei chirurgicale a organului sau a cavităţii :

• nu mai târziu de 30 de zile după intervenția chirurgicală în lipsa implantelor,
• nu mai târziu de un an la prezenţa implantelor în locul operaţiei.

CRITERIUL II

În infecţia dată este implicată orice parte a organismului (organ sau cavitate). Excepţie prezintă zona de incizie, care a fost deschisă sau supusă manipulaţiilor în timpul intervenției chirurgicale, țesutul cutanat, fascia și musculatura.

CRITERIUL III

Pacientul prezintă/ înscrie cel puţin un punct dintre următoarele:

1.     Secreții purulente din drenajul implantant în organ sau cavitate.

-Nu este considerată ca infecţie chirurgicală a organului sau a cavităţii -inflamaţia localizată în jurul plăgii (înţepate), care se înscrie ca o infecţie a învelişurilor cutanate sau ţesuturilor moi în funcţie de profunzime.

2. Izolarea microorganismelor din lichid sau ţesut, prelevate prin metode aseptice din organul sau cavitatea afectată.

3. Depistarea unui abces sau a altor semne clare de infecţie în care sunt antrenate organul sau cavitatea respectivă la examinarea directă în timpul operaţiei repetate, la examinarea histopatologică sau cea imagistică.

4. Diagnosticul de infecţie chirurgicală a organului sau a cavităţii este stabilit de către medicul chirurg sau de către medicul curant.

7.     Cum pot fi localizate infecțiile asociate asistenței medicale post-operatorii a organului sau a cavităţii instrumentate?

Localizarea topografică mai exactă a infecției asociate asistenței medicale post-operatorii a organului sau a cavităţii instrumentate are loc după clasificarea următoare:

• Infecțiile căilor urinare
• Infecțiile căilor respiratorii superioare, faringita,
• Infecția căilor respiratorii inferioare (excepție pneumonia),
• Infecția arterială sau venoasă,
• Miocardita și pericardita,
• Endocardita,
• Mediastinita,
• Infecțiile ochiului, excepție conjunctivita,
• Infecțiile urechii și mastoidei,
• Infecțiile cavității intraabdominale,
• Infecțiile intracraniene ale țesutului nervos și durei,
• Meningita sau ventriculita,
• Abcesul spinal fără meningită,
• Infcețiile organelor reproductive feminine și masculine,
• Infecțiile vaginului,
• Abcesul mamar și mastita,
• Endometrita,
• Infecțiile intraarticulare și ale bursei,
• Osteomielita,
• Infecțiile meniscului intraarticular.

8.     Care sunt particularităţile etiologice în infecțiile asociate asistenței medicale post-operatorii?

Conform dr. Aurel Ivan, agenții patogeni implicați cel mai frecvent în infecțiile asociate asistenței medicale post-operatorii sunt:

• cocii Gram pozitiv (S. aureus, Enterococcus spp) – 75%,
• enterobacteriile, Ps. aeruginosa, fungi.

În SUA, în infecţiile chirurgicale septico-purulente predomină stafilococii şi enterobacteriile. În conformitate cu datele sistemului NNIS, de la pacienţii cu infecţie chirurgicală mai frecvent sunt izolate:

• tulpini de S. aureus (20 %),
• tulpini de stafilococi coagulazonegativi (14%),
• Enterococcus spp. (12 %),
• E.coli (8 %),
• P. aeruginosa (8%),
• Enterobacter spp. (7%),
• P. mirabilis (3%),
• K.pneumonie (3%),
• diverşi streptococi (3%),
• C. albicans (2%),
• alte microorganisme Gram pozitive aerobe (2%),
• Bacteroides fragilis (2%).

Unele izbucniri prin infecții asociate asistenței medicale au fost provocate chiar de microorganisme precum Rhizopus oryzae, Clostridium perfringens, Rhodococcus bronchialis, Nocardia farcinica, Legionella pneumophila, Legionella dumoffii şi Pseudomonas multivorans.

În evaluarea etiologiei infecțiilor asociate asistenței medicale post-operatorii se va ține cont:

• de caracterul polimicrobian și relația directă cu tipul intervenției chirurgicale,
• de zona incizată,
• antibioticoprevenția,
• de contextul epidemic
• de caracteristicile ecologice ale teritoriului anatomic.

9.     Care este particularitatea agenților cauzali în infecțiile asociate asistenței medicale post-operatorii?

O particularitate a agenţilor cauzali ai infecţiilor septico-purulente asociate asistenței medicale este că majoritatea dintre agenți aparţin la microorganismele condiţionat patogene, multe din ele aparţinând la saprofite, care prezintă rezistenţă înaltă în mediul extern și fașă de antibiotice. Anume această particularitate conduce la formarea de tulpini spitaliceşti, care circulă uşor în mediul spitalicesc, chiar şi sub presiunea chimioterapicelor şi a dezinfectanţilor.

În mod obișnuit, majoritatea dintre aceste specii de microorganisme, saprofite fiind, nu provoacă îmbolnăvirea. Însă, în anumite circumstanţe, în special în populaţia de pacienţi cu rezistenţă scăzută a organismului, ele pot deveni deosebit de agresive şi contagioase, punând în pericol viaţa bolnavilor.

10.    Care este patogeneza infecţiilor asociate asistenței medicale post-operatorii?

Infecţia (starea infecţioasă) este rezultatul interacţiunii dintre macroorganismul gazdă şi microorganismului, la pătrunderea ultimului în macroorganism. Infecția este în funcţie directă de nivelul de contaminare a plăgii şi imunodificienţa organismului.

Conform Cruse P.J. riscul de dezvoltare a infecţiei nosocomiale post-operatorii poate fi conceptualizat prin următoarea funcţie:

Riscul dezvoltării infecției chirurgicale = Doza microbiană de contaminare / Rezistența organismului pacientului

Rezultă că riscul de dezvoltare a infecţiei chirurgicale este direct proporţional cu doza microbiană de contaminare şi imunodeficienţa organismului.

Experimental şi clinic s-a constatat, că pentru dezvoltarea procesului infecţios în plagă este necesar ca numărul total de microorganisme într-un gram de ţesut să fie mai mare de 105-106 celule microbiene.

Complicațiile post-operatorii pot apărea pe fondul micşorării numărului de neutrofile cu capacitate fagocitară şi a limfocitelor -T totale în perioada preoperatorie, însoţite de leucocitoză şi limfopenie. Totodată, stresul şi trauma operatorie, hemoragia şi narcoza în timpul intervenţiei chirurgicale, cât şi, tratamentul cu corticosteroizi, citostatice şi imunodepresante, terapia cu raze, dar şi patologia concomitentă, precum diabetul zaharat, hipo- sau avitaminoza, caşexia, hipoproteinemia etc, diminuează şi mai mult funcţia de protecţie a organismului.

Riscul de dezvoltare a infecţiei depinde și de virulenţa microorganismelor, de antibioticorezistenţa acestora, de dimensiunile de afectare a ţesutului, antibioticoprofilactica raţională.

11.    Care este perioada de incubație în infecțiile asociate asistenței medicale post-operatorii?

OMS-ul prevede perioada de incubaţie în infecții asociate asistenței medicale post-operatorii începând cu 48 ore de aflare a pacientului în staţionar dacă sunt dovezi de contaminare a infecţiei în condiţiile staţionarului. Infectarea are loc în timpul operaţiei sau după operaţie, ca regulă, în perioada de închidere a plăgii în condiţii de îngrijire a pacientului.

Se consideră că apariţia infecţiei chirurgicale în primele 7-15 zile după intervenţia chirurgicală este rezultatul contaminării plăgii în timpul operaţiei, iar în cazurile cu o durată a perioadei de incubaţie mai mare – ca rezultat al contaminării după intervenţie chirurgicală, în condiţii de deservire a pacientului. Totuși intervalul de timp între intervenția chirurgicală şi apariţia infecţiei nu întotdeauna permite de a determina momentul contaminării cu microorganisme.

După cicatrizarea plăgii, pătrunderea microorganismelor în organism prin locul inciziei este foarte dificilă. Rezultă că, contaminarea în perioada postoperatorie are loc ca regulă până la închiderea plăgii.

Un risc mărit de contaminare prezintă plăgile chirurgicale deschise din diverse cauze, repetat, sau în rezultatul „reviziei” plăgii – procedeu adesea utilizat în chirurgie, în special la evacuarea lichidului acumulat. Ca poartă de pătrundere a agenţilor cauzali servesc și sistemele de drenare a rănii.

12.     Care sunt factorii de risc în infecțiile asociate asistenței medicale?

Conform OMS-lui factorii de risc care conduc la sporirea morbidităţii prin infecții asociate asistenței medicale la general sunt:

• creşterea gradului de imunodeficienţă a populaţiei umane,
• majorarea diversităţii procedurilor medicale şi a tehnologiei invazive, care conduc la crearea căilor de transmitere şi inoculare a infecţiei,
• creşterea populaţiei de microorganisme rezistente la antibiotice, controlul insuficient în combaterea infecțiilor intraspitalicești.

13.     Care sunt factorii de risc în infecțiile asociate asistenței medicale post-operatorii?

Datele unui studiu efectuat în SUA evidențiază factorii care se asociază cu riscul de dezvoltare a infecţiei chirurgicale:

a)     Factori asociaţi cu pacientul:

• Vârsta,
• Alimentația,
• Diabetul zaharat,
• Obezitatea/ Suprapoderabilitatea,
• Fumatul,
• Infecţiile concomitente de altă localizare,
• Imunodepresia semnificativă și pronunţată,
• Colonizarea cu microorganisme,
• Durata spitalizării preoperatorii,
• Intervenția chirurgicală,
• Tratament cu antibiotice,
• Starea de șoc.

b)    Factorii asociaţi cu practica chirurgicală:

• Caracteristicile intervenției (tipul câmpurilor, experiența și mărimea echipei, rezolvarea cazului în regim de urgență),
• Tehnica chirurgului,
• Calitatea prelucrării mâinilor chirurgului,
• Sterilizarea neadecvată a instrumentarului chirurgical,
• Pregătirea câmpului de operaţie,
• Durata operaţiei,
• Insuficienţa hemostazei,
• Obliteraţia insuficientă a spaţiului mort,
• Traumatizarea excesivă a ţesutului,
• Hipoxia intraoperaţională,
• Hipotermia intraoperaţională,
• Modalități de pregătire preoperatorie (igiena corporală, tipul epilării în zona care va fi supusă intervenției chirurgicale),
• Ventilarea sălii de operaţie,
• Prezenţa corpurilor străine în zona intervenţiei chirurgicale,
• Drenajurile chirurgicale,
• Gradul de contaminare a plăgii.

Abrevieri:

OMS – Organizația Mondială a Sănătății

Bibliografie:

1. Viorel Prisăcari și coordonatorii, Ghidul de supraveghere şi control în infecţiile nosocomiale, ediția I, Chişinău, 2008,
2. Aurel Ivan, Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile, Iași, Editura Polirom, 2002,
3. Ghidul de supraveghere, prevenire și control al infecțiilor nosocomiale în SCJUPBT, Timișoara, 2016,
4. Centers for Disease Control and Prevention. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS ) report, data summary from October 1986 – April 1996, issued May 1996. A report from the National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS ) Sistem. Am. J. Infect Control,
5. Elementele de bază ale controlului infecțiilor. Ghid practic. Alianța Americană Internațională în Sănătate.