Fimoza și parafimoza sunt patologii ale sistemului genital  masculin (penisului). Fimoza și parafimoza se tratează de către medicul urolog. Fimoza și parafimoza determină multiple complicații, în special inflamarea glanului penisului și a prepuțului.

    Fimoza se referă la imposibilitatea retragerii preputului distal peste glandul penisul. Fimoza fiziologică apare în mod natural la nou-născuții de sex masculin. Fimoza patologică definește o incapacitate de a retrage prepuțul după ce a fost retractibilă în prealabil sau după pubertate, de obicei, secundar cicatrizării distală a preputului.

     Parafimoza reprezintă  strangularea bazei glandului penisului de un inel preputial prea stramt. Fimoza fiziologică rezultă din aderențele dintre straturile epiteliale ale prepuțului interior și ale glandului și se rezolvă odată cu vârsta. Igiena precară și episoadele recurente de balanită sau balanopostită conduc la cicatrizarea orificiilor prepuțiale, ceea ce duce la fimoza patologică. Retragerea forțată a preputului duce, de asemenea, la cicatrizare și fimoză. Persoanele vârstnice sunt expuse riscului de fimoză secundară pierderii elasticității pielii și a erecțiilor rare.

Există numeroase tehnici de reducere a parafimozei, inclusiv reducerea manuală și metoda osmotică, metoda puncției și metoda hialuronidazei. Scopul principal al fiecărei metode este de a reduce prepuțul la poziția sa naturală pe glandul penisului prin manipularea glandului edematos și/sau a preputului distal. Tehnica sterilă trebuie utilizată pentru toate procedurile invazive.

Epidemiologie

Până la 10% dintre bărbați vor avea fimoză fiziologică la vârsta de 3 ani, iar un procent mai mare de copii va avea doar prepuțuri retractabile parțial. Unu până la cinci la sută dintre bărbați vor avea prepuț neretractibil până la vârsta de 16 ani. Într-un studiu danez, fimoza a fost cea mai frecvent raportată indicație (95,0%) pentru chirurgia precoce la băieții cu vârsta sub 18 ani. Restul de 5,0% au suferit o intervenție chirurgicală din cauza frenulului care cauzează probleme în timpul erecției.

Nouă pacienți au avut nevoie de o a doua intervenție chirurgicală din cauza fimozei recurente. Un studiu al pacienților adulți care au suferit circumcizie a constatat că cele mai frecvente indicații au fost fimoza (46,5%), dispareunia (17,8%), balanita (14,4%) și fimoza și balanita concomitente (8,9%). La majoritatea pacienților vârstnici, motivul pentru realizarea circumciziei adultă a fost fimoza concurentă și balanita sau cancerul, în timp ce la pacienții mai tineri, dispareunia a fost cea mai frecventă cauză. Rata de complicații a fost de 3,5% și nu a existat o diferență semnificativă în ratele de complicații între grupul de pacienți mai în vârstă și cel mai tânăr grup de pacienți.

Educație pentru pacienți

Părinții ar trebui să fie educați cu privire la normalitatea fimozei congenitale și a timpului de rezolvare a acesteia. Pericolul retragerii forțate a prepuțului în scopuri igienice ar trebui să fie subliniat. Dacă prepuțul nu se retrage ușor, părinții nu ar trebui să încerce să curețe sub el. Pacienții și părinții copiilor trebuie educați cu privire la importanța reducerii preputului după fiecare curățare.

Pacienții cu fimoză fiziologică se pot prezenta la medic după ce au observat o incapacitate de a retrage prepuțul în timpul curățării. Fimoza patologică poate fi detectată la bărbații care prezintă erecții dureroase, hematurie, infecții ale tractului urinar recurente, dureri prepuțiale sau un flux urinar slăbit.

Parafimoza este văzută clasic în una din următoarele populații:

•                  Bărbați cu balanoopotită cronică
•                  Pacienții cu catetere
•                  Obstrucția urinară

Fizic

Fimoza include următoarele: Prepuțul nu poate fi retras proximal peste  glandul penisului. În fimoza fiziologică, orificiul prepuțial este  apare sănătos. În fimoza patologică, un inel fibros, alb poate fi vizibil în jurul orificiului prepuțial

Parafimoza include următoarele: Preputul este retras în spatele glandului penian și nu poate fi înlocuit în poziția sa normal, formând  un inel strâns în jurul gâtului.   Se observă inflamația penisului proximal zonei de parafimoză (cu excepția cazului în care există balanopoșită însoțitoare sau infecție a penisului).   Cu timpul, glandul devine din ce în ce mai eritemațiat.  Glandul penisului este inițial moale până la palpare. Pe măsură ce se dezvoltă necroza, culoarea se schimbă în albastru sau negru și glandul devine ferm la palpare

Diagnostice diferențiale

• Angioedem acut
• Anasarca
• Balanita
• Balanita xerotica obliterans
• Celulită
• Muscaturi de insecte
• Carcinom penian
• Fractura penisului
• Hematom penian

Tratament

Pacienții cu fimoză rar necesită intervenții de urgență și ar trebui să se adreseze unui  urolog pe înainte de a dezvolta leziuni ireversibile ale penisului. O parafimoză este o urgență urologică și trebuie preluată imediat. Multe tehnici de reducere a parafimozei au fost descrise în studiile de caz, deși nici unul nu a fost testat în trialuri de control randomizate. Scopul principal al fiecărei metode este de a readuce preputul la poziția sa naturală asupra  glandului penian  prin manipularea glandului edematos și/sau a prepuțului distal. Atunci când este necesar, toate procedurile următoare pot fi facilitate prin utilizarea anesteziei locale care utilizează clorhidratul de lidocaină fără epinefrină sau, mai ales la copii, sedare conștientă. Tehnica sterilă trebuie utilizată pentru toate procedurile invazive.  Autorii recomandă încercarea de a reduce parafimoza în următoarea secvență, de la cel puțin invaziv  la cel mai invaziv.

Reducerea manuală se realizează prin plasarea a două degete index pe marginea dorsală a penisului în spatele preputului retras și a ambelor degete la capătul glandului. Glanul este împins înapoi prin preput cu ajutorul presiunii constante a degetelor, în timp ce degetele indexului trag preputul peste gland. Această tehnică poate fi facilitată prin utilizarea compresiei gheții și/sau a mâinii pe preput, gland și penis pentru a reduce la minimum edemul glandului înainte de reducerea manuală.

Înmuierea penisului într-o mănușă plină de gheață timp de 5 minute înainte de a încerca reducerea manuală a fost raportată a fi eficientă în 90% din timp. Un bandaj elastic poate fi, de asemenea, înfășurat de la glandul la baza penisului timp de 5-7 minute pentru a reduce la minimum edemul.  Manevra fără zdrobire indică poziția degetelor să fie plasată pe porțiunea de constricție a prepuțului la pozițiile 3 și 9 pentru a aplica o tracțiune simetrică continuă.
Metoda osmotic. Substanțele cu o concentrație ridicată de substanță dizolvată pot fi utilizate pentru a extrage osmotic lichid din glandul și prepuțul edematos înainte de reducerea manuală.

S-a demonstrat că zahărul granulat răspândit pe gland și prepuțul timp de 2 ore facilitează reducerea manuală. Alternativ, un tampon înmuiat în 50 ml de dextroză 50% poate fi înfășurat în jurul glandului și a prepuțului pentru o oră înainte de reducerea tentativă. Un dezavantaj major al acestor metode este că acestea necesită  mult timp.

Metoda puncției. Această metodă necesită utilizarea unui ac de 21 până la 26 pentru a perfora deschiderile în prepuț pentru a permite fluidului edematos să iasă din locurile de puncție în timpul compresiei manuale. S-au raportat reduceri de succes.

Metoda hialuronidazei.  Metoda de puncție poate fi sporită prin injectarea de alicote de 1 ml de hialuronidază (utilizând o seringă de tuberculină) în unul sau mai multe zone ale prepuțului edematos. Se crede că hialuronidaza dispersează edemul extracelular prin modificarea permeabilității substanței intercelulare în țesutul conjunctiv. Utilizarea acestei metode este contraindicată în cazul persoanelor cu infecție sau cancer, deoarece tehnica poate duce la răspândirea bacteriilor sau a celulelor maligne. Dezavantajele acestei metode includ riscul de anafilaxie și șoc.

Aspiraţie Un turnichit este aplicat arborelui penisului. Un ac de calibru 20 este apoi utilizat pentru a aspira 3-12 ml de sânge din gland, paralel cu uretra. Acest lucru reduce volumul suficient al glandului pentru a facilita reducerea manuală.

Incizia verticala Dacă niciuna dintre metodele de mai sus nu are succes, banda constrictivă a preputului trebuie incizată folosind o incizie longitudinală de 1-2 cm. Aceasta eliberează inelul de constricție și permite o reducere ușoară a parafimozei. Marginile incizate pot fi apoi recapropriate utilizând suturi de nylon 4/0.

Circumcizia în urgență.  Aceasta este o ultimă soluție, care trebuie efectuată de un urolog, pentru a obține reducerea necesară a unei parafimoze.

Tratament medicamentos

Până la 95% dintre cazuri de fimoză au răspuns la aplicarea steroizilor topici în orificiul prepuțului , deși unele studii au sugerat că această rată de răspuns poate să scadă cu câteva Complicațiile utilizării medicamentelor sunt limitate la dureri prepuțiale și hiperemie. Medicul poate alege să recomande 0,1 – 0,05% betametazonă dipropionat aplicat la orificiul prepuțial de două ori pe zi timp de 4-6 săptămâni.  Betametazona valerat 0,1%, 0,2% și 0,2% în combinație cu hialuronidază s-a dovedit a fi eficientă.

Într-un studiu, pacienții care inițial au avut un răspuns parțial sau nu la acest regim au ajuns la un răspuns complet după 60 de zile de tratament.

Utilizarea manitolului diuretic osmotic pentru a reduce parafimoza. Procedura nu necesita anestezie si a fost asociata cu disconfort minim sau fara pacient, potrivit autorilor. O reducere completă a parafimozei a apărut după ce tifonul cu manitol a fost plasat peste prepuțul edemațiat  timp de aproximativ 30-45 de minute la 6 pacienți.

Complicațiile:

• Recurență
•  Necroza
• Gangrena glandelor