Cefaleea (cefalalgia, durerea de cap) este definită ca o durere sau un disconfort la nivelul capului, scalpului sau gâtului, fiind una dintre localizările comune ale durerii. Cefaleea recunoaşte multiple cauze, unele benigne, altele reprezentând urgenţe medicale. Cefaleea reprezintă un motiv frecvent pentru consultaţii în pediatrie. Cefaleea poate însoţi o boală infecţioasă a copilului, o afecţiune sistemică sau constituie o manifestare acută sau cronică a sistemului nervos central. Encefalul nu prezintă receptori pentru durere şi ca atare nu este un organ sensibil la durere.

                     Frecvenţa cu care apare la copii şi adolescenți este surprinzătoare. Într-un studiu se raportează că la vârsta de 7 ani: 1,4% dintre pacienţi au migrenă, 2,5% au cefalee nemigrenoasă şi 35% au cefalee inconstantă, de alte cauze; la vârsta de 15 ani: 5,3% au migrenă, 15,7% cefalee nemigrenoasă şi 54% au rar cefalee nemigrenoasă.

Când trebuie consultat un serviciu de urgență pentru durerea de cap la copii?

Copilul dacă are febră, se plânge de dureri mari de cap și /  sau vomită de mai multe ori. Dacă doarme mult, mai mult decât obicei sau este dificil în a-l trezi. Dacă prezintă simptome neurologice: vede rău, nu mișcă bine brațele sau picioarele, merge sau vorbește cu dificultate. Dacă cefaleea este foarte intensă și nu răspunde la tratamentul obișnuit.

Care sunt tipurile de durere de cap și cauzele lor?

                     În raport cu severitatea în timp a cefaleei, se pot identifica cele cinci „modele“ de cefalee și anume:

• cefalee acută generalizată;
• cefalee acută localizată;
• cefalee acută recurentă;
• cefalee cronică progresivă;
• cefalee cronică neprogresivă.

                     Altă clasificare, mai simplă împarte durerile de cap în: cefalee de cauză primară şi de cauză secundară.

• în cadrul cefaleelor primare sunt incluse: migrena, cefaleea de tensiune, „cluster“ cefaleea (cefaleea în „valuri“, în „ciorchine“, algiile vasculare ale feţei, sindromul Sluder – Bing Horton), cefaleea de rebound.
• în cadrul cefaleelor secundare sunt cele asociate cu sindroame intracraniene, cranio – faciale şi / sau sistemice, afecțiuni ce pot determina secundar cefalee.

Clasificarea cefaleei
Cefaleea de cauză vasculară	Cefaleea prin contracție musculară	Cefaleea inflamatorie și prin tracțiune
migrena: clasică (comună) și complicată: hemiplegică, oftalmoplegică, bazilară, confuzională, variante; cluster headache (cefalee în „ciorchine“, histaminică); toxic – vasculară; hipertensivă.	echivalenţe depresive;  reacţii de conversie; osteocondrita cervicală; miozită cronică.	leziuni de tip „masă“ (tumori cerebrale, edem cerebral, hematoame şi hemoragii cerebrale); boli oculare, ale urechii, nasului, gâtului, dinţilor; arterite, flebite şi nevralgii craniene; boli vasculare ocluzive (accidentul vascular cerebral); dureri faciale atipice; afectarea articulaţiei temporo – mandibulare.

 Cum apare durerea de cap la copii?

                     Atât structurile intracraniene, cât şi cele extracraniene pot fi sensibile la durere. Structurile extracraniene sensibile la durere includ tegumentele, ţesutul subcutanat, muşchii, perioastul, mucoasele, dinţii, gingiile, articulaţia temporo – mandibulară şi unele vase mari. Ţesuturile intracraniene care sunt sensibile la durere includ sinusurile vasculare, marile vase, dura mater, ce înconjoară aceste vase mari, arterele durale şi arterele de la baza creierului. Durerea de la nivelul structurilor extracraniene şi intracraniene, din şi în jurul feţei şi de la nivelul jumătăţii anterioare a craniului este mediată de perechea a V-a de nervi cranieni. Arii mai mici sunt inervate de ramuri din perechile a VII-a, a IX-a şi a X-a de nervi cranieni. Durerea la nivelul jumătăţii posterioare a craniului este mediată de nervii cervicali superiori. Creierul, craniul, cea mai mare parte din dura, ependimul şi plexurile coroide sunt insensibile la durere.

                     Inflamaţia, iritaţia, deplasarea, tracţiunea, dilataţia sau invazia oricăreia dintre structurile sensibile la durere vor cauza durere prin afectarea aferenţelor primare nociceptive. De aici, în funcţie de teritoriu, stimulul se propagă pe calea nervilor V (nervul trigemen), VII (nervul facial), IX (nervul glosofaringian), X (nervul vag) sau a nervilor cervicali superiori la nucleii nervilor cranieni, respectiv la nucleii senzitivi din măduvă, şi de aici, la nucleii de releu talamici, de unde impulsul este transmis pe scoarţa cerebrală. La nivelul talamusului are loc o selecţie a stimulilor ce sunt transmişi cortical.

                      În concluzie, mecanismele patologice care motivează apariţia cefaleei pornesc de la structurile intracraniene şi extracaraniene sensibile la durere. Printre cele mai cunoscute mecanisme implicate în producerea cefaleei sunt:

• tracţiunea pe structurile vasculare craniene;
• inflamaţia structurilor vasculare craniene;
• creşterea presiunii intracraniene;
• presiune directă pe nervii cranieni;
• deplasarea conţinutului cranian prin tumori, abcese, etc;
• contracţia susţinută a muşchilor cranieni şi a regiunii cervicale;
• afecţiuni ale sinusurilor paranazale;
• afecţiuni ale ochilor;
• afecţiuni ale dinţilor;
• afecţiuni ale feţei şi ale oaselor craniene.

Cum diagnosticăm durerea de cap la copii?

I) Anamneza

                      O anamneză corectă constituie cheia diagnosticului. La finele anamnezei trebuie suspectată etiologia cefaleei. Întrebările se vor adresa atât copilului (pacientului), cât şi părinţilor. O discuţie personală cu adolescenţii poate fi utilă.

                      Copiii şi adolescenţii răspund la durere într-o manieră foarte variată. Copilul mic reacţionează obişnuit la durere prin ţipete şi agitaţie. Dacă durerea devine cronică, atunci se poate adăuga un regres al dezvoltării, depresie, anxietate, inactivitate, ca şi anomalii în ceea ce priveşte somnul, alimentaţia şi jocul. Cu cât copilul este mai matur, cu atât posibilitatea de a percepe, de a localiza şi de a descrie durerea este mai bună.

                      Tulburările emoţionale şi ale personalităţii au o importanţă crescută la copilul mare.

                      Durerile cronice pot fi însoţite de dificultăţi şcolare sau de probleme legate de relaţiile cu colegii, familia şi cu profesorii. Depresia şi anxietatea sunt comune. Cu cât copilul este mai mic, cu atât informaţiile obţinute prin anamneză sunt mai puţin specifice. Interferenţele dintre copil şi părinţi, în cursul anamnezei, trebuie notate, deoarece ele pot evidenţia unele probleme care au fost trecute cu vederea, inclusiv conflictele familiale, ostilitate, depresia psihică sau anxietatea.

                      Trebuie cercetate, de asemenea, datele privind simptomele neurologice specifice ca: ataxia, somnolenţa, convulsiile, tulburările de vedere, „weakness“, tulburările de comportament.

                      Datele standard privind sarcina, travaliul, expulzia, creşterea şi dezvoltarea, activitatea şcolară, comportamentul, afecţiunile neurologice anterioare, examenul obiectiv pe aparate şi sisteme completează bilanţul pacientului pentru o evaluare cât mai completă a cefaleei.

                      De asemenea, un rol important în diagnosticul etiologic al cefaleei îl au unele manifestări ale pacientului, cum ar fi: hipertensiunea arterială, sinuzitele cronice, durerile abdominale recurente, tulburările emoţionale anterioare, traumatismele precum şi utilizarea de medicamente pentru alte afecţiuni.

                      Importante „chei“ pentru potenţiala natură severă a cefaleei includ: severitatea cefaleei, apariţia cefaleei în absenţa unor episoade similare anterioare, modificări în „pattern“-ul cefaleei cronice, durerea localizată consecvent sau durerea care trezeşte pacientul din somn, apărând dimineaţa şi asociate cu semne sau simptome neurologice, oboseală excesivă.

II) Examenul fizic

                      Examenul fizic trebuie să descopere orice anomalie care ar putea să se asocieze cu cefaleea. Este de aşteptat ca un copil cu un istoric de„tensiune“ musculară crescută sau cefalee migrenoasă să prezinte un examen clinic normal. Prezenţa febrei poate indica un proces infecţios. Tensiunea arterială trebuie controlată, deoarece hipertensiune arterială poate fi cauza unei cefalei cronice neprogresive sau neprogrestive.

• Cefaleea acută. Se defineşte printr-un episod, unic fără un istoric al unui „eveniment“ similar anterior. Dacă acest tablou acut este asociat cu simptome sau semne neurologice, diagnosticul trebuie să fie făcut repede, deoarece intervenţia poate fi salvatore de viaţă. Diagnosticul diferenţial cuprinde o largă varietate de tulburări, incluzând infecţiile sistemului nervos central, hemoragia subarahnoidiană, bolile sistemice şi hipertensiunea arterială.
• Cefaleea acută recurentă. Este o entitate care recidivează periodic, într-un mod similar şi în cele mai multe cazuri are aspect migrenos. Durerea este bruscă, severă şi pulsatilă.
• Cefaleea cronică progresivă. Este mai intensă ca frecvenţă şi severitate în timp. Dacă cefaleea se însoţeşte de simptome de hipertensiune intracraniană (vărsături, somnolenţă, modificări ale personalităţii şi / sau semne neurologice anormale) trebuie suspectat un proces organic, ca o hidrocefalie sau o tumoră cerebrală.
• Cefaleea cronică neprogresivă. Apare constant, zilnic sau frecvent şi cu o severitate uşoară sau medie.

                      Vor fi examinate tegumentele pentru evidenţierea de pete café – au – lait (neurofibromatiză), peteşii, „striaţii“ cutanate care pot indica o afecţiune asociată cu cefaleea. De asemenea, va fi examinat minuţios fiecare organ sau sistem, deoarece cefaleea poate fi un simptom nespecific al oricărei boli sistemice.

                      Examenul neurologic se va începe cu craniul şi gâtul. Se vor cerceta semnele produse de traumatisme şi rigiditatea cefei. Se va măsura perimetrul cranian (mărirea sa evidentă poate traduce o hidrocefalie). Auscultaţia unui zgomot de tip „machimery – like“ asimetric, la nivelul craniului, poate indica o malformaţie vasculară cerebrală. Este necesar examenul nervilor cranieni, al fundului de ochi, al mişcărilor oculare. Se va evalua forţa segmentară, masa musculară, tonusul muscular şi reflexele ostetotendinoase şi cutanate abdominale. Orice anomalie trebuie evaluată, deoarece ea poate indica un proces patologic specific sau hipertensiune intracraniană. În cursul efectuării anamnezei şi examenului fizic vor fi monitorizate limbajul, afectivitatea şi nivelul conştienţei.

III) Explorările paraclinice

• Testele de laborator trebuie să fie solicitate, legat de anamneză şi criteriul temporal al cefaleei (paroxistice sau continue) şi de examenul fizic şi neurologic.
• Radiografia craniană este rar utilă; la cei mai mulţi pacienţi cu cefalee este normală. La copiii la care radiografia craniană este anormală, modificările nu au valoare de diagnostic.
• Electroencefalograma (EEG) are o valoare limitată în evaluarea de rutină a cefaleei, cu excepţia cazurilor suspectate de a avea epilepsie. Anomaliile iritative apar într-un grad mai mare la pacienţii cu migrenă, dar semnificaţia lor clinică, ca şi oportunitatea unui tratament în prezenţa lor este rar importantă.
• Tomografia computerizată (CT) cerebrală este o metodă precisă de evaluare a conţinutului cranian. Ea este utilă într-o varietate de tulburări, incluzând malformaţii, infecţii, neoplasme, traumatisme şi anomalii vasculare. CT – scan a înlocuit radiografia craniană, pneumoencefalografia, angiografia, scintigrafia cerebrală şi este cea mai importantă metodă pentru evaluarea unui pacient cu cefalee, suspectat de o leziune organică cerebrală. CT – scan este obligatorie pentru diagnosticul unei anomalii structurale cerebrale, dacă pacientul prezintă simptome focale, manifestări clinice evolutive, simptome de hipertensiune intracraniană sau orice alte tulburări la examenul neurologic.
• Rezonanța magnetică nucleară (RMN) este o metodă importantă de diagnostic, utilă în special la pacienţii cu afecţiuni ale măduvei cervicale şi anomalii ale fosei posterioare, cum ar fi malformaţia Arnold – Chiari.
• Puncţia lombară este utilă în determinarea existenţei unui proces infecţios. Dacă se suspectează o leziune intracraniană, puncţia lombară poate fi contraindicată şi trebuie precedată de CT – scan. În pseudotumor cerebri, CT – scan este utilă în diagnostic şi ca procedură terapeutică.
• Testele psihologice proiective pot fi utile la pacienţii cu cefalee cronică neprogresivă, când aceasta este suspectată ca fiind funcţională; totuşi, un interviu psihologic este frecvent mai util.

Sindroamele cefalalgice

                     Sindroamele cefalalgice se clasifică în: acute (generalizate şi localizate); acute și recurente; cronice și progresive; cornice și neprogresive.

A) Durerea de cap acută generalizată

                      Cefaleea acută generalizată, izolată, pune probleme dificile de diagnostic. Cefaleea se întâlneşte în: infecţiile sistemice, infecţiile sistemului nervos central, intoxicaţiile cu plumb și monoxid de carbon, după o criză de convulsii, tulburările electrolitice, hipertensiune arterială, hipoglicemie, după puncţie lombară, traumatisme cranio – cerebrale, embolii, tromboze vasculare, hemoragii, boli de colagen.

                      Dacă cefaleea este asociată cu simptome sau semne neurologice, se poate suspecta o leziune organică cerebrală. 2 – 6% dintre consultaţiile la adulţi şi adolescenţi, examinaţi în urgenţă, sunt reprezentate de cefalee. 25% dintre toţi pacienţii examinaţi în urgenţă, cu cefalee, erau sub 17 ani. Prezenţa de febră, hipertensiune arterială, rigiditatea cefei, edemul papilar, hemoragiile retiniene, semnele neuro logice focale sau tulburările conştienţei indică obligatoriu o evaluare neurologică. O formă neobişnuită de cefalee acută generalizată este legată de efort. Adolescenţii prezintă cefalee acută în cursul alergărilor, jocului de fotbal sau în cazul ridicării de greutăţi. Aceste cefalei pot fi severe, pulsatile şi generalizate şi pot dura de la câteva minute la câteva ore. Numai dacă sunt recurente, ele necesită un tratament simptomatic şi pot răspunde la terapia antiinflamatorie nespecifică nesteroidiană.

                      O cefalee generalizată severă este observată, de asemenea, după o criză convulsivă sau o puncţie lombară.

B) Cefaleea acută localizată

                      Cefaleea acută localizată poate fi determinate de: sinuzită, otită, tulburări patologice oculare, boli ale dinţilor, disfuncţii ale articulaţiei temporo-mandibulare şi de traumatisme craniene.

                      În sinuzite, durerea poate fi unicul simptom sau poate fi asociată cu rinoree, tuse şi alergie. Durerea poate fi localizată la faţă sau frunte sau poate fi generalizată. În sinuzita cronică, pacientul este, de obicei, afebril. Sindromul clinic poate mima cefaleea cu risc de tensiune. Radiografia de sinusuri faciale sau CT – scan pot demonstra o îngroşare a mucoasei şi nivel hidroaeric. Sinusurile maxilare sunt cele mai afectate şi tratamentul include antibiotice, decongestionante şi rar drenaj chirurgical.

                      Otita medie, cu risc crescut pentru sugar şi copil, determină dureri localizate în special la nivelul urechii. La examenul otic se notează o membrana timpanică hiperemică, opacă, ce bombează şi o slabă motilitate. Terapia include utilizarea de antibiotic.

                      Anomaliile oculare se consideră că determină frecvent cefalee la tineri, dar sunt în cauză rară. Astigmatismul, erorile de refracţie şi, ocazional, strabismul, determină cefalee acută localizată, care este precipitată de cititul prelungit sau vizionarea prelungită la televizor. Examenul oftalmologic este indicat dacă acest tip de cefalee este prezent. Între cazurile rare de cefalee sunt incluse glaucomul, celulita orbitară şi nevrita retrobulbară.

                      Cariile, abcesele dentare, mal-ocluzia şi disfuncţia articulației temporo – mandibulare determină în mod obişnuit durere în ureche, mandibulă sau gură. Sediul localizat al durerii şi relaţiile sale cu masticaţia sugerează corect diagnosticul. Criteriile pentru disfuncţia temporo – mandibulară nu sunt clare. Pacienţii care mestecă excesiv „gumă“, îşi tocesc dinţii sau îşi muşcă buzele au risc pentru această tulburare.

                      Cefaleea localizată sau generalizată poate fi asociată cu traumatismul cranio – cerebral, ea poate apărea imediat sau după mai multe zile de la accident.

                      Formarea de „neurome“ sau dezvoltarea unui chist lepto – meningeal sunt complicaţii ale traumatismului cranian uşor. A doua formă de cefalee prelungită determinată de traumatism este sindromul post – comoţional. Dacă pacientul prezintă cefalee cronică (de exemplu, mai mult de 12 săptămâni) şi examenul neurologic şi explorările paraclinice sunt negative, cefaleea trebuie considerată ca fiind funcţională.

                      Durerea în regiunea occipitală şi cervicală superioară poate fi facilitată de activităţile sportive sau poate fi consecinţa unui traumatism sau unei malformaţii cum ar fi platibazia sau sindromul Klippel – Feil. Pacienţii cu nevralgie occipitală au sensibilitate şi durere în regiunea suboccipitală, în dermatomul cervical secund. Durerea poate fi în aria auriculară sau pe nervul occipital. Pot fi prezente modificări senzitive şi spasm reflex al muşchilor cervicali, ce produce durere. Amelioararea se produce prin analgezice pe cale orală şi infiltraţii cu substanţe analgezice.

C) Durerea de cap acută recurentă

1) Migrena

                      Sindromul migrenos la copilul mare şi adolescent constituie exemplul clasic de cefalee acută recurentă. Aceastră entitate se caracterizează prin atacuri paroxistice, episodice, periodice de vasoconstricţie şi vasodilataţie însoţite de greţuri şi vărsături.

Diagnosticul de migrenă se bazează pe asocierea unor criterii: → Fie pe două din următoarele patru criterii: antecedente de migrenă la un adolescent, direct sau în familie; prodrome vizuale sensitive sau motorii; unilateralitatea cefaleei; asocierea de greţuri şi vărsături. → Fie pe trei din șapte criterii (obţinute prin adausul la cele patru criterii precedente):  dureri abdominale prodromale; caracterul pulsatil al cefaleei; sedarea prin somn.

                      Se cunosc două forme de migrenă și anume:

a) Migrena simplă (forma comună)

                      Este cea mai frecventă. Este declanşată de unele condiţii (variabile de la un caz la altul): expunerea la soare, la lumina vie; lipsa de somn; perioadele menstruale; ingestia unor alimente; contrarietate. Cefaleea debutează brutal. Este frecvent pulsatilă, unilaterală în o treime dintre cazuri, adesea frontală, difuză sau greu delimitabilă. Evoluează în crize ce durează una sau mai multe ore. Copilul este obosit, caută liniştea şi obscuritatea. Dacă poate adormi, cefaleea dispare la trezire. Greţurile, vărsăturile, durerile abdominale însoţesc frecvent aceste accese. Tulburările vizuale precedă sau imită cefaleea. Examenul neurologic este normal.

b) Migrena asociată

                      Este mult mai rară. Cea mai frecventă este migrena hemiplegică. Hemiplegia se instaleaza rapid în acelaşi timp cu cefaleea sau poate să o preceadă. Durează de obicei câteva ore, mai rar una sau două zile şi regresează total; poate fi familială. În cazul migrenei asociate, se mai descriu: migrena bazilară, migrena oftalmoplegică, forma confuzională de migrenă.

                      Tratamentul crizelor de migrenă se face cu aspirină şi sedative (cloralhidrat, diazepam). La copilul mare se utilizează isomethepten sau Cafergot. Când sunt prezente vărsături, Cofergot-ul se va administra în supozitoare sau sub formă de preparate cu administrare sublinguală (Ergomar). Profilaxia migrenei constă în suprimarea unui eventual factor declanşant şi administrarea de propranolol, ciproheptadină (Periactin), fenitoină (Dilantin) sau autohipnoză.

2) Cefaleea din epilepsie

                      Apare uneori ca un prodrom sau ca aură a unei crize de epilepsie, poate apărea, de asemenea, în faza postcritică. Excepţional, cefaleea constituie expresia critică izolată a unei epilepsii. Asocierea cefalee – greaţă – vărsături, cu anomalii EEG, constituie ceea ce s-a numit clasic echivalenţă epileptică. Aceste episoade de cefalee sunt cel mai frecvent crize de migrenă cu anomalii EEG. Tratamentul în cefaleea din epilepsie va fi acela al epilepsiei.

3) Cluster – headache (cefalee în „ciorchine“)

                      Acest tip de cefalee acută recidivantă este rară la copil; este mai frecventă la fete. Simptomatologia este caracteristică. Criza debutează prin durere care devine rapid foarte intensă, insuportabilă, cu sediu unilateral, la început intraorbitar şi periorbitar, apoi cu extensie la toată hemiofaţa, hemicraniul şi regiunea cervicală de aceeaşi parte. Copilul este agitat şi caută prin toate mijloacele să-şi atenueze suferinţa. În cursul crizei dureroase, de partea durerii, se constată frecvent: lăcrimare, cingestie nazală, eritem facial şi uneori sindrom Claude Bernard Horner (mioză, ptoză palpebrală, enoftalmie). Crizele de cefalee se reproduc zilnic, timp de mai multe zile, frecvent la aceiaşi oră, în particular dimineaţa, la trezirea din somn.

                      Tratamentul crizei este, în mod obişnuit, fără efect. Se utilizează methysrgide maleat, steroizi sau carbamat de litiu. Ca tratament profilactic se recomandă propranolol.                                               

D) Cefaleea cronică progresivă

                      Cefaleea cronică progresivă implică un process patologic, de obicei intracranian. Hipertensiunea intra craniană trebuie evocată de la început şi trebuie corectate cauzele sale. Printre cauzele principale se notează: hidrocefalia, tumorile cerebrale, „pseudotumor cerebri“, abcesul cerebral şi hematomul subdural cronic.

1) Hidrocefalia

                      Este o afecţiune asociată cu creşterea volumului ventricular, secundară obstrucţiei circulaţiei lichidului cefalorahidian. Poate fi secundară unei anomalii congenitale sau unei sechele consecutive unei infecţii sau hemoragii cerebrale. CT – scan stabileşte diagnosticul şi tratamentul de elecţie, ce constă în șunt-ul ventriculo – peritoneal.

2) Tumorile cerebrale

                      Se suspectează o tumoră cerebrală când cefaleea se asociază cu anomalii neurologice, modificări ale personalităţii, semne de hipertensiune intracraniană (edem papilar).

• peste 50% dintre tumorile cerebrale la copil sunt infratentoriale, 40% dintre acestea având originea în cerebel.
• la sugar şi copilul mic, cele mai comune tumori cerebrale sunt meduloblastomul, ependimomul, astrocitomul şi tumorile plexului coroid.
• în perioada de preadolescenţă, tumorile cele mai comune sunt astrocitomul, meduloblastomul, ependimomul şi craniofaringiomul.
• la adolescent, cele mai comune tumori sunt astrocitomul cerebelos, craniofaringiomul şi meduloblastomul.

                      În tumorile cerebrale, cefaleea, deşi poate fi în „platou“, este invariabil progresivă ca frecvenţă şi severitate. Cefaleea este secundară fracţiunii structurilor sensibile la durere sau obstrucţiei fluxului LCR, ce are ca rezultat hidrocefalia. Localizarea cefaleei este variabilă. Tumorile supratentoriale determină cefalee frontală, iar tumorile fosei posterioare determină cefalee occipitală. O tumoră emisferică poate determina dureri unilaterale. Modificarea poziţiei, defecaţia, tusea sau efortul pot accentua cefaleea. Cefaleea poate fi mai accentuată dimineaţa, poate fi asociată şi diminuată sau stopată de vărsături. În majoritatea cazurilor, cefaleea este difuză şi trezeşte copilul noaptea.

                      Diagnosticul de tumoră cerebrală se confirmă prin CT-scan. Tratamentul constă în: exereza tumorii, radioterapie şi chimioterapie.

3) Pseudotumor cerebri (hipertensiune intracraniană benignă)

                      Constă în hipertensiune intracraniană fără evidenţa unei infecţii, leziuni înlocuitoare de spaţiu sau hidrocefalie. Pacienţii prezintă de obicei cefalee şi edem papilar, dar pot avea asociat şi paralizia perechii a VI-a de nervi cranieni şi hemoragii retiniene. CT – scan pune în evidenţă ventriculi mici de volum. Puncția lombară demonstrează o presiune crescută a lichidului cefalorahidian, dar cu aspect normal citochimic. Tulburarea poate fi asociată cu otita cronică, obezitate, cicluri menstruale neregulate, terapie steroidiană.

                      Tratamentul constă în repetate puncţii lombare pentru readucerea presiunii lichidului cefalorahidian la normal. Diureticele şi / sau steroizii pot fi de asemenea administrate.

4) Abcesul cerebral

                      Este rar. Se caută, cel mai eficient, la copiii cu maladii congenitale de cord cianogene, infecţii cronice şi la imunodeprimaţi. Poate exista un singur sau mai multe abcese. Semnele clinice constau în febră, creşterea presiunii intracraniene, anomalii focale neurologice. CT – scan are rol în diagnostic. Antibioticele şi drenajul chirurgical constituie tratamentele de alegere.

5) Hematomul subdural cronic

                      Este secundar unui traumatism cranian postaccident de circulaţie (de obicei) sau unui abuz (sindromul de „copil bătut“). Din pucnt de vedere clinic, se constată hipertensiunea intracraniană; poate fi prezentă macrocefalia. CT-scan-ul faciliatează de obicei diagnosticul. Tratamentul constă în drenaj chirurgical sau efectuarea de alte șunt-uri.

E) Cefaleea cronică neprogresivă

                      Cefaleile care sunt precipitate de / sau sunt asociate cu anumite cauze emoţionale, neavând un substrat organic, sunt denumite cefalei funcţionale. Acest grup de cefalei funcţionale includ: cefaleea prin contractură musculară prelungită sau cefaleea de tensiune, cefaleea determinată de reacţii de conversie, cefaleea ca echivalent al stării de depresie psihică, cefaleea prelungită posttraumatică. În acest grup, nu se include migrena precipitată de emoţii.

                      Cefaleea organică, neprogresivă, este rară la copiii sub 10 – 12 ani, fiind mai frecventă la adolescenţi. Cefaleea cronică neprogresivă funcţională poate coexista cu migrena; această combinaţie este denumită „sindromul de cefalee mixtă“ şi se întâlneşte mai frecvent la adulţi.

                      Mecanismul prin care este produsă durerea a fost atribuit contracţiei susţinute a muşchilor cefei şi scalpului şi vasoconstricţiei arterelor tributare, având ca rezultat ischemia musculară. Caracterul, frecvenţa şi durata durerii sunt variabile. Durerea poate fi difuză sau predomină frontal sau occipital. În unele cazuri, cefaleea este zilnică, având perioade de intensificare şi apoi de calmare progresivă. Alţi copii au accese de cefalee de mai multe ori pe săptămână. Cei mai mulţi pacienţi sunt fete şi prezintă cefalee pe intervale de luni sau ani. Frecvent se notează absenteism şcolar, dar surprinzător, aceşti pacienţi au rezultate bune la învăţătură.

                      Din anamneza acestor cazuri rezultă frecvent: absenteism şcolar, existenţa de cazuri similare la alţi membri din familie, alcoolismul părinţilor, stări conflictuale în familie sau în anturajul şcolar, decese recente în familie. Unii dintre aceşti pacienţi au un istoric de dureri recurente abdominale sau dureri la nivelul extremităţilor; alţii au un istoric de tulburări de comportament. Examenul fizic şi neurologic este normal. Examenele paraclinice nu sunt necesare, deşi părinţii le solicită frecvent.

                      Unii pacienţi prezintă manifestări psihopatologice; depresia psihică este comună. Se notează: tulburări de somn, preformanţe şcolare slabe, comportament agresiv, anxietate, autodezaprobare, „neplăceri“ somatice, scădere în greutate, fobia de şcoală.

                      O formă particulară de cefalee cronică neprogresivă este cefaleea prelungită posttraumatică. Este vorba de copii care au prezentat un traumatism cranian cu sindrom comoţional cu luni sau ani înainte şi care prezintă o cefalee cronică, care nu se corelează cu severitatea „injuriei“ cerebrale anterioare. În aceste cazuri, un examen clinic asociat cu o serie de investigaţii paraclinice (inclusiv CT – scan) elimină o leziune organică, cum ar fi un hematom subdural sau un chist lepto – meningeal.

                      Dacă cefaleea se prelungeşte peste 8 săptămâni, în absenţa unor semne şi simptome neurologice şi a unui examen fizic negativ, ea va fi socotită „funcţională“. Când acest diagnostic este suspectat, se impune cercetarea unei cauze psihogene coexistente. Investigaţiile privind climatul psihic din familie, discuţii „deschise“ cu părinţii şi copilul, asocierea sau nu a unor agenţi farmacologici (amitriptilina) sunt, de obicei, favorabile.

 De REȚINUT !!!!

Pe copii îi doare capul, nu rar. Este important să fie consultat medicul pediatru care va efectua o anamneză completă și un examen clinic corect pentru a orienta diagnosticul. Medicul neurolog pediatru este vital să examineze copilul, mai ales în cazul durerilor recurente, alături de oftalmolog, eventual ORL-ist. Analizele de sânge, radiografiile craniene, ecografiile, frecvent CERUTE de părinți NU aduc informații utile. Câtâ vreme nu se suspicionează crize epileptice mascate de cefalee, electroencefalograma NU aduce informatii suplimentare. Imagistica (RMN) este examenul paraclinic de certitudine în excluderea cauzelor lezionale intracraniene, examen care însă rămâne SCUMP și necesită în cazul copiilor mici (sub 9 – 10 ani) sedarea pacientului.