Generalităţi

Transplantul cardiac este o intervenție chirurgicală prin care pacientul primește o inimă sănătoasă de la un donator. În timpul procedurii, sângele circulă prin organism cu ajutorul unei pompe mecanice.

Aceste complicații post-transplant cardiac pot să aibă mai multe cauze:

–          complicații post-transplant cardiac legate de grefon (fragment de țesut sau de organ transplantat);

–          complicații influențate de tratamentul imunosupresiv (tulburări de metabolism, cancere, infecții, hipertensiune arterială). Se folosește Ciclosporina ca medicament imunosupresor, acest micșorând activitatea sistemului imunitar;

–          complicații independente de transplant.

De asemenea, complicaţiile care apar în timpul operației pot să influenţeze perioada postoperatorie. Una dintre cele mai întâlnite cauze ale mortalității apărute în urma unui transplant cardiac este insuficiența cardiacă. Acest lucru înseamnă că inima nu funcționează fiziologic, neavând capacitatea de a pompa sânge suficient întregului organism. O altă complicație post-transplant cardiac constă în disfuncția de nod sinusal, care apare în urma leziunilor ischemice de la acest nivel.

Complicație post-transplant cardiac: rejetul grefei

Acestă complicație se referă la incapacitatea organismului de a accenta noua inimă. Rejetul grefei contribuie semnificativ la mortalitatea postoperatorie. Există trei forme de rejet:

1.       Rejetul supraacut

Apare frecvent în perioada de început a transplantului, în primele minute sau ore post-transplant. În ziua de astăzi este cu totul excepțional.

2.       Rejetul acut

Apare în primele săptămâni, luni post-transplant și este cea mai importantă complicație tratată de clinicieni. Criteriile de diagnostic sunt clinice, paraclinice, hemodinamice, histologice.

Din punct de vedere clinic, pacientul prezintă stare febrilă neinfecțioasă, inapetență, scădere ponderală, fatigabilitate (oboseală).

Examenul paraclinic evidențiază pe EKG tahicardie sinusală, tulburări difuze de repolarizare, pe radiografie se poate observa o cardiomegalie, iar pe ecocardiogramă se remarcă o disfuncție a ventriculului drept și/sau a ventriculului stâng. Analiza biochimică a sângelui prezintă tulburări electrolitice, teste funcționale hepatice alterate, insuficiență renală, semne inflamatorii nespecifice: trombocitoză, leucocitoză, VSH crescut, PCR crescut.

Semnele hemodinamice sunt hipotensiunea, tahicardia (bătăi rapide ale inimii), insuficiența cardiacă dreaptă și/sau stângă.

În ceea ce privește examenul histologic, se efectuează biopsie endomiocardică. Aceasta se folosește în diagnosticului rejetului acut și cronic, dar și în monitorizarea tratamentului. Examenul se realizează la intervale regulate prin abord jugular sau pe cale femurală dreaptă. Există cinci stadii evolutive a rejetului:

–          Stadiul 0: din punct de vedere histologic, relativ normal.

–          Stadiul I a: este prezent un infiltrat focal, fără urme de necroză.

–          Stadiul I b: infiltrat difuz, discret, fără urme de necroză.

–          Stadiul II: evident focar de necroză, infiltrat agresiv și/sau necroză miocitară focală.

–          Stadiul III a: mai multe infiltrate agresive și/sau focare de necroză miocitară.

–          Stadiul III b: sunt prezente procese inflamatorii difuze cu necroză.

–          Stadiul IV: infiltrat difuz, polimorf, edem, hemoragie, vasculită, necroză.

3.       Rejetul cronic

Se descoperă în cursul primului an. De obicei, nu prezintă semne de decompensare cardiacă, iar din punct de vedere ecografic, funcția ventriculară este compensată. În aceste cazuri, este necesară creșterea tranzitorie a dozelor orale de imunosupresoare.

Complicații infecțioase post-transplant cardiac

Aceste infecții apar la aproximativ 27,6% din pacienții care au fost supuși unui transplant. Agenții patologici cel mai des întâlniți sunt: bacteriile gram-pozitive (stafilococ), gram-negative (pseudomonas). De asemnea, pot fi infecții cu virusuri (citomegalovirus), cu paraziți, fungi.

Această complicație apare predominant în primele trei luni post-transplant. Se încearcă o profilaxie adecvată, cu scopul de a depista și trata bolnavii într-un mod adecvat.

Complicație post-transplant cardiac: patologia sistemului de conducere

În urma transplantului cardiac, poate fi afectat sistemul de conducere, mai ales în fenomenul de rejet. Cercetările histologice efectuate la nivelul nodului sinusal, atrioventricular, fasciculului His și ramurilor sale au evidențiat faptul că leziunile se datorează unor tulburări ischemice, traume chirurgicale sau fenomenului de rejet.

În rejectul acut, arterele nodurilor sinusal și atrioventricular sunt supuse unui proces de vasculită, care duce la tulburări de conducere. În rejetul cronic, la nivelul arterelor se observă un proces obstructiv de hipertrofie la nivelul intimei. Acesta poate duce la stenoză sau chiar ocluzie la nivelul arterelor nodurilor sinusal și atrioventricular.

Complicație post-transplant cardiac: boala coronariană a grefei cardiace

În acest caz, s-a remarcat hiperplazia stratului intern al unei artere, distrugerea fibrelor elastice cu infiltrarea celulelor inflamatorii și a plăcilor aterosclerotice.

La nivelul grefonului se produce o remodelare a vaselor. Intima se hiperplaziază, ajungând-se la obstrucție.

În ceea ce privește diagnosticul, se apelează la metode neinvazive sau arteriografice deoarece patologia este difuză și nu este însoțită de durere toracică.

Complicație post-transplant cardiac: hipertensiunea arterială

Pentru a încuraja organismul să accepte cordul străin, s-a apelat la introducerea Ciclosporinei în tratamentul imunodepresiv, însă aceasta favorizează creșterea tensiunii arteriale.

Hipertensiunea se poate menține sub control cu ajutorul enzimelor de conversie, diureticelor, betablocantelor.

Complicație post-transplant cardiac: insuficiența renală

Și această complicație apare datorită Ciclosporinei. E obligatoriu ca la transplantații cardiaci să se protejeze funcția renală. Acest lucru se realizează prin administrarea de blocante de canale de calciu și inhibitori ai enzimei de conversie.

Complicație post-transplant cardiac: tulburări ale metabolismului

Hiperlipidemia favorizează boala coronariană de grefon. Este indicat controlul dietei și, în unele cazuri, chiar tratament medicamentos, acest lucru prezentând efecte benefice asupra bolii coronariene și a rejetului acut în curs de evoluție.

De asemenea, s-a dovedit că persoanele care au fost supuse unui transplant cardiac, au prezentat o rată crescută a osteoporozei. Ca tratament, se poate opta pentru vitamina D, calciu, fluoruri și bifosfați.

Diabetul latent poate să fie agravat după tratamentul cu corticosteroizi în doze mari, imediat post-transplant. Se recomandă insulinoterapia pe timpul administrării corticosteroizilor.

Complicație post-transplant cardiac: hiperuricemia

Aceasta apare din cauza tratamentului cu azathioprină sau diuretic. În astfel de episoade, sunt indicate antiinflamatoarele nesteroidiene și sunt contraindicate inhibitorii sintezei acidului uric.

Complicație post-transplant cardiac: cancerele induse

De obicei, apar cancere la nivel cutanat, digestiv, pulmonar, sindroame mielo-proliferative, limfoane ale sistemului nervos central, sarcomul Kaposi, leucemii. Acestea pot apărea în primele 10 luni după transplant.

După un transplant cardiac, este foarte important tratamentul postoperator. Acesta trebuie să fie specific persoanei care a fost supusă intervenției.

Una dintre terapiile utilizate este cea de inducție cu agenți monoclonali și policlonali. Aceasta scade nefrotoxicitatea, reduce incidența rejetului acut, însă ajută la dezvoltatea infecțiilor și a complicațiilor maligne.

 

Bibliografie:

Tratat de patologie chirurgicală, vol. I, București, Editura Medicală, 2003.

https://www.justmed.eu/files/rezi/Angelescu%20-%20Tratat%20de%20Patologie%20Chirurgicala.pdf