Panencefalita sclerozantă subacută (PESS)

 

            Panencefalita sclerozantă subacută (PESS), cunoscută ca boala Dawson, constituie o afecțiune rară, tardivă și progresivă, incurabilă, cu o incidență de 4-11 la 100 000 de cazuri de rujeolă. PESS apare cel mai frecvent la 6-8 ani de la infectarea cu un virus rujeolic rezistent la mecanismele imune ale organismului. Fiind o complicație neurologică a rujeolei, se caracterizează prin inflamația progresivă a creierului, cursul clinic al bolii fiind definit de o deteriorare graduală a stării mentale, convulsii, spasme musculare, ataxie cerebeloasă, comă și moarte în 1-3 ani.

Ce este rujeola?

Rujeola sau pojarul reprezintă o infecție foarte contagioasă  cauzată de un virus ARN monocatenar, cu un diametru de 100-300 nm, care face parte din genul Morbillivirus, din familia Paramyxoviridae. Membrana anvelopei virusului prezintă o proteină M și 2 glicoproteine cu importanță în patogenie: F și H.  Proteina F este un peplomer de fuziune, responsabil pentru fuziunea virusului cu membrana celulei gazdă, penetrarea virusului în celulă și hemoliză. Hemaglutinina (H) este responsabilă de atașarea virusului la receptorii celulei gazdă.

Cum se transmite virusul rujeolic?

Virusul se transmite prin aerosoli contaminați când o persoană vorbește, strănută sau tușește. Pe suprafețe, virusul poate rezista 2 ore la temperatura ambientală, iar virusul din aerosoli rămâne viabil timp de 30 de minute sau mai mult. O persoană infectată este contagioasă 4 zile înainte de apariția erupției și 4 zile după apariția erupției. Perioada de incubație este de 14 zile. Infecția se inițiază când virusul ajunge pe celulele epiteliale ale tractului respirator, în orofaringe sau pe conjunctivă. Virusul se multiplică timp de 2-4 zile local în mucoasa respiratorie, apoi ajunge în sânge și produce viremia primară, răspândindu-se în leucocite și sistemul reticuloendotelial. Limfocitele îl transportă în organele limfoide secundare, unde are loc ciclul de multiplicare secundară. De aici trece în sânge și determină viremia secundară, mai intensă, în cursul căreia virusul este diseminat sistemic, în celulele endoteliului vascular, rezultând o infecție generalizată acută. Manifestările clinice se desfășoară în etapa viremiei secundare. Virusul se multiplică în celulele endoteliale ale vaselor mici care se dilată. Are loc creșterea permeabilității vasculare și edem, ceea ce determină erupția tegumentară. Semnul histopatologic distinct al infecției cu virusul rujeolei îl constituie formarea sincițiilor (conglomerate de celule fuzionate), mediată de proteina F.

Simptomele rujeolei

Clinic, perioada preeruptivă durează 3-4 zile și este caracterizată de febră, tuse, conjunctivită, fotofobie, coriză (inflamație a mucoasei nazale), stare generală alterată, vomă, diaree și semnul Koplik (leziuni albicioase delimitate de un halou roșu, pe  mucoasa bucală). Petele Koplik sunt vizibile în a 2-a zi a infecției și dispar după 24 de ore de la apariția exantemului. Perioada eruptivă se manifestă timp de 3 zile, etapizat. Exantemul debutează pe față, gât, retroauricular și pe toracele superior.  În a 5-a zi se extinde pe trunchi, iar în a 6-a zi pe extremități. Erupția se prezintă ca niște maculo-papule confluente care dispar la presiune digitală și reapar după încetarea presiunii, și care vor lăsa pigmentație brună în perioada posteruptivă.

Rujeola are un efect imunosupresor, invalidând sistemul imunitar pe termen lung, deci lăsând organismul vulnerabil la alte infecții.

 

Petele Koplik Sursa: cdc.gov                                                 

 

Exantem Sursa cdc.gov

 

Patogenie panencefalitei sclerozantă subacută

Virusul pătrunde în SNC prin infecția capilarelor meningeale, plexurilor coroide, și a membranei piamater. Biopsiile cerebrale ale pacienților care au avut PESS, au arătat astroglioză, pierderi neuronale, deteriorarea dendritelor, demielinizare, încurcături neurofibrilare și infiltrarea celulelor inflamatorii.

De ce persistă infecția virală?

Studiile arată că virusul rujeolic care persistă în creier prezintă mutații la nivelul genomului viral. Neuronii nu permit multiplicarea virusului rujeolic, deci virusul nu înmugurește, iar glicoproteinele (F și H) nu sunt expuse pe suprafața lor, pentru că expresia genelor virale care codifică proteinele de înveliș (M, F și H) este restricționată. Aceste mutații cauzează o producție mai mică de particule virale, fiind un mecanism de evaziune imunitară și de facilitare a latenței virale, în cazul celor care au dezvoltat PESS.

Simptome PESS

De obicei, se observă 4 etape, prima fiind caracterizată de schimbări de comportament și afectarea performanțelor școlare. În a 2-a etapă, apar crize mioclonice (contracție musculară bruscă și involuntară a mușchilor), convulsii și demență. Etapa a 3-a este caracterizată de rigiditate, simptome extrapiramidale și tulburări profunde de conștiență. În etapa a 4-a se instalează coma, o stare vegetativă, și mutism akinetic. Rata de supraviețuire după a 4-a etapă este de 1-3 ani.

Cine este la risc să dezvolte PESS?

Copiii care au contractat rujeola înainte de vârsta de 1 an au un risc de 16 ori mai mare să dezvolte PESS decât cei care s-au infectat la vârsta de 5 ani sau mai târziu. S-a observat o incidență mai ridicată la sexul masculin decât cel feminin.

Diagnostic

Diagnosticul de PESS se bazează pe criteriile Dyken, 2 dintre ele fiiind majore si 4 minore. Criteriile majore includ:

1. Istoricul clinic (deterioară mentală subacută, progresivă cu semne tipice precum crize mioclonice);
2. Titrurile de anticorpi anti-rujeolici cu valori mai mari de 1:4 în LCR și mai mari de 1:256 în ser.

Criteriile minore sunt în număr de 4 și cuprind:

1.Electroencefalograma. Complexele Rademecker prezintă o valoare diagnostică;

2.Un nivel ridicat de gammaglobuline în LCR;                                         

3.Biopsia cerebrală (nu mai este obligatorie) urmărește modificări tipice histopatologice;                                                                                                      

4.Metode moleculare de diagnostic a genomului ARN rujeolic.

Tratament pentru PESS      

Nu există un tratament specific pentru PESS, doar suportiv pentru simptome. Pentru ameliorarea simptomelor se administrează: paracetamolul în caz de febră, siropuri pentru tuse, picături de ochi pentru reducerea disconfortului, antiepileptice pentru crizele epileptice, vitamine din grupul B, vitamina C, manitol pentru edemul cerebral etc. Coform studiilor clinice, s-a remarcat o stabilizare clinică în urma combinației de isoprinosine oral (medicament antiviral) și interferon alfa administrat intraventricular. Cu toate acestea, medicamentele utilizate în tratamentul PESS reușesc doar să prelungească viața pentru o perioadă scurtă de timp. Singura soluție de a nu dezvolta PESS, este de a evita infecția cu rujeolă prin vaccinare.

Cum poate fi prevenită PESS?

PESS poate fi prevenită prin administrarea vaccinului antirujeolic, care este valabil din anul 1963. Vaccinul ROR reprezintă un vaccin combinat, viu atenuat, care protejează împotriva a trei infecții: rujeolă, oreion și rubeolă, și se administrează în 2 doze: prima la copii cu vârste cuprinse între 10 și 18 luni, iar a 2-a doză la 4-6 ani. În urma administrării vaccinului, sistemul imunitar produce anticorpi care protejează persoana vaccinată împotriva celor 3 infecții. Sugarii capătă imunitate transplacentară pentru primele 4-6 luni de viață, dacă mamele au avut rujeolă sau au fost vaccinate împotriva rujeolei. De asemenea, trebuie evitate călătoriile în zone endemice cu sugarii (6-11 luni) care nu au împlinit încă vârsta pentru vaccinare împotriva rujeolei.

Alte complicații ale rujeolei

În jur de 30% de cazuri cu rujeolă pot dezvolta una sau mai multe complicații, cu o frecvență mai ridicată la copiii sub 5 ani și la adulții peste 20 de ani. Cele mai frecvente complicații sunt reprezentate de: diaree (8%), otită medie (7%) și pneumonie (6%).

Concluzii

PESS este o afecțiune incurabilă cauzată de persistența virusului rujeolic în SNC chiar și ani de la infecția inițială. Nu există tratament care să stopeze evoluția clinică a bolii, vaccinarea fiind singura metodă de prevenție a acestei complicații neurologice.