Ulcerul peptic postoperator este una dintre cele mai întâlnite complicații ale intervențiilor chirurgicale efectuate la nivelul stomacului. Această patologie apare în majoritatea cazurilor în primii doi ani de la intervenție. Uneori poate apărea precoce, la câteva luni de la intervenție, alteori poate apărea tardiv, până la o perioadă de 12 ani.
Etiopatogenia ulecerului postoperator
Ulcerul postoperator se dezvoltă la pacienții care prezintă celule secretorii la nivelul bontului gastric (porțiunea de stomac care a rămas în urma operației). Cu toate acestea, nu toți pacienții care prezintă astfel de celule dezvoltă ulcer postoperator. Printre factorii care pot contribui la această patologie se enumeră:
- regimul alimentar dezordonat și neechilibrat
- stresul
- factorii genetici
În cazul pacienților care prezintă mucoasă pilorică sau antrală restantă la nivelul bontului gastric, cauza recidivării ulcerului este reprezentată de secreția de gastrină.
Majoritatea cazurilor de ulcer postoperator sunt prezente la cei care au suferit operații gastrice, precum: gastro – duodenostomii, rezecții de tip Bilroth I (bontul gastric este anastomozat direct cu duodenul). În cadrul operațiilor de tip Bilroth II (bontul gastric este anastomozat direct cu jejunul), recidiva ulcerului apare doar dacă rezecția nu a fost făcută în totalitate.
În trecut, când se realiza vagotomie (secționarea nervului vag), recidiva ulcerului era mai ridicată în cazul în care se efectua gastro – enterostomie (crearea unei legături între stomac și intestin), comparativ cu situațiile în care se efectuau antrectomie (îndepărtarea chirugicală a antrului piloric) sau piroloplastie (intervenție chirugicală prin care se realizează lărgirea sfincterului piloric).
Simptomele prezente în ulcerul postoperator
Semnele clinice ale acestei patologii sunt în unele privințe asemănătoare cu cele ale ulcerului preoperator. Durerile acuzate de pacient sunt mai intense și sunt în mare parte nocturne. Acestea apar postprandial, deoarece alimentele nu mai calmează durerea, la fel ca în cazul ulcerului preoperator. Aceasta se întâmplă deoarece leziunea ulceroasă devine mai profundă.
Momentele în care durerea persistă sunt mai lungi. De asemenea, perioadele în care durerea nu este prezentă sunt foarte scurte, pacientul acuzând de mult ori o jenă permanentă. Periodicitatea sezonieră nu mai este menținută.
Sediul obișnuit al durerii este regiunea periombilicală stângă, cu iradiere spre flancul stâng sau în spate. Durerile sunt mai rar localizate la nivelul epigastrului.
În prima etapă a acestei patologii, pacienții scad în greutatea, deoarece nu mai consumă alimente în cantitățile necesare, ca urmare a prezenței durerilor. Pacienții mai pot acuza diaree, care apare din cauza inflamației de la nivelul jejunului. Ulterior, în cazul în care apare spasmul, edemul sau obstrucțiile, pot fi prezente simptome, precum: greața și vărsăturile.
Diagnosticul
Diagnosticul se stabilește după efectuare anamnezei și a unor tehnici de investigații.
1. Evaluarea funcției secretorii
Pentru a evalua funcția secretorie se efectuează tehnica blocării refluxului sucurilor alcaline biliopancreatice. Astfel, se evidențiază o secreție de acid bazală și maximală posthistaminică normală sau crescută. În cazul apariției aclorhidriei după secreția maximală, se poate exclude diagnosticul de ulcer.
2. Tranzitul baritat cu sulfat de bariu
Această investigație confirmă boala în aproximativ 50% dintre cazuri. De cele mai multe ori, leziunea ulceroasă apare acoperită de plicile îngroșate și neregulate ale mucoasei. Mai pot fi evidențiate fenomene de edem sau spasm. Dacă examenul radiologic nu este suficient, se recomandă efectuarea unei endoscopii.
3. Endoscopia
Leziunle ulceroase cele mai vizibile sunt cele situate în apropierea suturii, iar cele mai puțin vizibile sunt la nivelul jejunului. La examenul endoscopic, deși leziunile ulceroase nu se văd, mucoasa poate apărea intens roșiatică. În cadrul acestei investigații se pot preleva fragmente din mucuoasă pentru examinarea anatomopatologică.
4. Examenul anatomopatologic
La examenul histopatologic al fragmentului de biopsie se observă prezența celulelor parietale secretoare de acid.
Complicații
– Hemoragia
Hemoragia poate apărea la aproximativ jumătate dintre pacienții diagnosticați cu ulcer postoperator. Poate fi ușoară sau gravă.
– Perforația
Această complicație este prezentă la aproximativ 2% dintre pacienți.
– Stenoza gurii anastomotice
Stenoza se produce la nivelul legăturii create între porțiunea de stomac și cea de intestin. Stenozarea se realizează prin procese de fibroză. Apare în 3% dintre cazuri.
– Fistula gastro – colică
Această complicație este destul de rară. Aceasta presupune formarea unei legături între stomac și colon. Prin această legătură pot trece alimentele nedigerate din stomac în colon, dar și materiile fecale din colon în stomac. La debutul acestei complicații, pacientul acuză dureri severe. Alte simptome pot fi: diareea, vomă ce conține fecale, scăderea în greutate.
Tratamentul
-
Regimul alimentar
Prima linie de tratament o constituie regimul alimentar, la care se va adăuga tratamentul medicamentos. Pacientului i se va recomanda să mănânce regulat, în cantități mici și dese. Sunt de evitat alimentele care întârzie evacuarea gastrică (se digeră greu), alimentele iritante: condimentele, ceapa, sucul de roșii, sucul de citrice, cafeaua, ciocolata, alimentele bogate în grăsimi, alimentele prăjite, alcoolul, băuturile carbogazoase, ceaiul negru concentrat, laptele nedegresat.
-
Terapia medicamentoasă
– Antiacide alcaline
Aceste medicamente au rolul de a scădea cantitatea de acid gastric prin reacția de neutralizare. Printre acestea se enumeră:
- antiacidele ce conțin bicarbonat de sodiu – acestea au ca efect advers meteorismul
- antiacidele pe bază de carbonat de calciu – au ca efect advers constipația
- antiacidele cu hidroxid de aluminiu – au ca efect advers constipația
- antiacidele cu hidoxid de magneziu, carbonat de magneziu – au ca efect advers diareea
- antiacidele ce conțin compuși cu aluminiu și magneziu
– Inhibitorii de pompă de protoni
Primele medicamente recomandate sunt inhibitorii de pompă de protoni. Astfel de substanțe sunt:
- Omeprazol (40 mg / zi)
- Pantoprazol (40 mg / zi)
- Lansoprazol (30 mg / zi)
- Rabeprazol (20 mg / zi)
- Esomeprazol (40 mg / zi)
– Blocanții de receptori histaminici
- Ranitidină (150 mg x 2 / zi)
- Famotidină (40 mg / zi)
- Nizatidină (150 mg x 2 / zi)
– Medicația topică
Medicamentele din această clasă sunt utilizate cu scopul de a ameliora simptomele. De aceea, este recomandată utilizarea acestora doar la nevoie. Acestea se administrază imediat după masă și / sau la culcare pentru a forma o peliculă protectivă de alginat rezistentă la nivelul mucoasei. Din această clasă fac parte:
- Sucralfatul (4 g pe zi, înainte de masă)
- Alginatul
- Diosmectina
– Tratamenul chirurgical
În cazul pacienților a căror secreție a acidului clorhidric este mai mare de 30 mEq/L este indicată rezecția gastrică și / sau vagotomie. În cadrul intervenției chirugicale, este rezecată porțiunea gastrică ce prezintă leziunile ulceroase. De asemenea, vor fi rezecate și porțiunile de mucoasă antrală secretantă. Se corectează gura anastomotică incorect plasată (zona de legătură între stomac și intestinul subțire) și se realizează o ansă anastomotică lungă.
Prognosticul ulcerului postoperator
Prognosticul variază în funcție de unele criterii, precum: precocitatea diagnosticului, a administrătii tratamentului și complianța pacientului la tratament. De asemenea, este foarte importantă și apariția complicațiilor, care determină o înrăutățire a stării de sănătate a pacientului.
Profilaxia în ulcerul postoperator
Pentru a scădea riscul de a dezvolta ulcer postoperator, pacientului îi este recomandat a respecta un regim alimentar riguros și a evita factorii favorizanți ai acestei patologii. Astfel, este indicat a se evita alimentele iritante pentru mucoasă, precum: alimentele cu conținut mare de grăsimi, alimentele prăijite, condimentele, ceapa, sucul de portocale, sucul de roșii, cafeaua, ceaiul negru, băuturile carbogazoase, laptele nedegresat etc.
De asemenea, este foarte important ca pacientul să fie chemat la control periodic, pentru a identifica cât mai precoce apariția ulcerului postoperator.
