În obstetrică prezentația fetală la naștere se referă la regiune anatomică a fătului se află mai aproape de canalul de naștere. În funcție de ce parte anatomică este pregătită a se angaja în canalul de naştere, prezentațiile fetale sunt de mai multe tipuri:

• prezentaţie craniană
• prezentaţie pelvină
• prezentaţie transversă.

O malpoziţie sau o malprezentare înseamnă că o altă regiune înafară de cap este pregătită pentru a intra prima în canalul de naştere.

Fiecare tip de prezentaţie fetală poate avea un anumit impact asupra dinamicii naşterii, unele prezentaţii fiind incompatibile cu nașterea pe cale vaginală.

Pregătirea poziţiei

În timpul sarcinii fătul se răsuceşte, se întoarce, schimbându-şi poziţia. În apropierea naşterii fătul se aşază într-o poziţie pregătitoare, de regulă cu capul în jos numită prezentaţie craniană. Această prezentaţie craniană reprezintă prezentaţia normală, cea mai frecvent întâlnită şi ideală pentru naştere.

Totuși, nu de fiecare dată fătul se întoarce corespunzător. Există numeroase tipuri de prezentaţii fiecare cu un impact specific asupra dinamicii naşterii. În plus, vârsta gestaţională are şi ea un anumit impact asupra prezentației fetale la naştere, riscul unei prezentaţii pelvine sau anormale crescând cu cât nașterea este mai prematură.

Factori asociaţi cu prezentațiile anormale

Prezentațiile anormale ale feţilor se întâlnesc mai frecvent în sarcinile gemelare sau multiple, ele afectând de regulă cel de-al doilea făt. S-a constatat că prezentaţia transversă se întâlneşte mai frecvent atunci când există discrepanţe mai mari între diametrele pelvine şi dimensiunea fătului, ca de exemplu în cazul prematurităţii extreme sau a feţilor macrosomi. Un alt factor predispozant este reprezentat de marile multipare, ele având mai relaxaţi pereţii uterin şi abdominal.

Alţi factori sunt reprezentaţi de:

• modificări ale cavităţii uterine: leiomioame, antecedente de intervenţii chirurgicale la nivel uterin
• malformaţii uterine
• locaţia placentei – placenta implantată la nivel fundic sau în apropierea coarnelor uterine este asociată mai frecvent cu prezentaţia pelvină, iar placenta praevia este asociată mai frecvent cu prezentaţile transverse sau pelvine.

S-a constatat că anomaliile fetale sunt mai frecvent asociate cu malpoziţii . Din acest motiv se recomandă efectuarea unui screening pentru anomalii fetale în cazul în care au fost diagnosticate prezentaţii anormale. Printre condițiile cele mai comun întâlnite se numără:

• malformaţii ale sistemului nervos: hidrocefalie, anencefalie, meningomielocel
• Sindromul Potter
• Sindromul Prader-Willi
• Trisomiile 13, 18, 21
• Sindromul Zollinger-Ellison
• Distrofie miotonică
• Dislocare congenitală de şold etc.

Prezentaţie craniană

Prezentaţie craniană cu faţa în jos

În acest tip de prezentaţie, fătul se angajează în canalul de naştere cu extremitatea cefalică în jos. Occipitul este poziţionat spre anterior Uneori, vertexul fătului se poate angaja în canalul de naştere.

Rar, fătul se poate angaja cu faţa sau sprâncenele în canalul de naştere, apărând o serie de dificultăţi în timpul naşterii, uneori impunându-se efectuarea unei operaţii de cezariană.

Prezentaţie craniană cu faţa în sus

În acest tip de prezentaţie, fătul își începe coborârea în canalul de naştere cu extremitatea cefalică în jos, dar cu faţa în sus şi occipitul posterior. În acest tip de prezentaţie craniană, fătului îi va fi mai greu să își întindă capul pe sub osul pubic, îngreunând şi prelungind travaliul.

Majoritatea feţilor se vor întoarce singuri dacă au suficient spaţiu la dispoziţie. Dacă fătul se află în această poziţie, iar cea de-a doua etapă a travaliului durează prea mult, atunci medicul obstetrician poate opta pentru o rotaţie manuală. Rotaţia manuală implică ajutarea fătului prin mobilizarea şi răsucirea capului fetal. În felul acesta fătul va putea să își continue corespunzător coborârea prin canalul de naştere, nașterea fiind uşurată. De asemenea fătul se poate naşte în această poziţie.

Prezentaţie pelvină

Într-o prezentaţie pelvină, fundul sau picioarele fătului vor intra primele în canalul de naştere. În general diagnosticul de prezentaţie pelvină se pune prin ecografie fetală la sfârșitul sarcinii.

În acest tip de prezentaţie fetală, ambele şolduri sunt flectate, cu genunchii în extensie, picioarele fiind aproape de cap. Acesta este cea mai frecventă formă de prezentaţie fetală pelvină.

Prezentaţie pelvină completă

Un tip particular de prezentaţie pelvină este reprezentat de această prezentaţie pelvină completă. În acest caz atât şoldurile cât şi genunchii sunt flectaţi. Există şi forme incomplete în care unul sau ambele şolduri nu sunt flectate şi unul sau ambii genunchi se află poziţionaţi sub fese. În ambele tipuri de prezentaţie gravida poate resimţii mișcările fetale în abdomenul inferior.

Alte tipuri de prezentaţie pelvină

Un tip particular de prezentaţie pelvină este reprezentat de angajarea genunchiului ( forma cea mai rară ) sau a unuia dintre picioare în canalul de naştere.

Consecinţe ale prezentației pelvine

Într-o prezentaţie pelvină există un risc mai mare pentru o intervenţie obstetricală. Acest lucru se datorează faptului că în timp ce fesele pot traversa uşor canalul de naştere, capul fetal, mai mare poate să nu treacă atât de uşor prin pelvis. În acest caz se poate opta inclusiv pentru efectuarea unei operaţii de cezariană.

Totuși, operaţia de cezariană nu este de primă alegere într-o prezentaţie pelvină. În optarea pentru o formă sau alta de naştere, medicul va lua în considerare:

• mărimea fătului
• tipul de prezentaţie pelvină
• dimensiunile şi arhitectura pelvisului matern
• progresul travaliului
• experienţa medicului în ceea ce priveşte nașterea vaginală a unei prezentaţii pelvine.

Uneori, doctorul poate determina timpul de prezentaţie doar cu puţin timp înaintea naşterii, chiar la începutul travaliului. În acest caz, acesta poate cere efectuarea unor investigaţii imagistice pentru a putea determina cu exactitate dimensiunile şi arhitectura pelvină. În prezentațiile pelvine poate fi utilă aplicarea forcepsului dacă cea de-a doua etapă a travaliului este prelungită.

Tehnici de rotire a fătului

Înainte de împlinirea a 30 de săptămâni de sarcină fătul are suficient loc pentru a se roti. Dacă după această vârstă gestaţională se descoperă că fătul nu este rotat, atunci medicul poate să vă recomande efectuarea unor anumite exerciţii la domiciliu sau în unităţi specializate. Înainte de efectuarea oricăror exerciţii ar trebui să vă consultaţi cu medicul dumneavoastră, deoarece există situaţii în care acestea sunt contraindicate. Discutaţi cu medicul pentru a găsi soluţia cea mai potrivită pentru dumneavoastră!

Tehnica de versiune cefalică externă

Există anumite tehnici prin care se poate încerca rotirea fătului. Procedura cea mai utilizată este numită versiune cefalică externă a fătului. Această tehnică implică apăsarea abdomenului cu mâinile. Cu ajutorul presiunii exercitate se va încerca rotaţia externă a fătului şi obținerea unei poziţii corecte. În trecut rata de succes a procedurii era mult mai mare datorită presiunilor mari exercitate. Actual presiunile sunt mai mici. Aplicarea de presiuni mari este grevată de numeroase riscuri.

Trebuie menţionat că această tehnică se poate efectua în jurul săptămânii 37 de sarcină, când cantitatea de lichid amniotic este suficientă pentru a permite rotaţia fătului, iar plămânii sunt suficient de dezvoltaţi. Înaintea acestei vârste gestaţionale, plămânii fătului ar putea să nu fie suficient de dezvoltaţi în cazul în care ar fi necesară efectuarea unei operaţii de cezariană în urgenţă. De asemenea, după 37 de săptămâni, misiunea medicului de a rota fătul ar fi îngreunată de cantitatea prea mică de lichid amniotic, fătul fiind mai mare şi bine angajat în pelvis.

Este foarte important de menţionat că o versiune cefalică externă trebuie efectuată de un personal medical calificat. Fătul va fi monitorizat înainte, după şi uneori chiar în timpul procedurii. Această procedură se poate efectua sub ghidaj ecografic. De asemenea dacă există circumstanţe ce contraindică o naştere naturală, ca de exemplupoziția anormală a placentei, atunci medicul nu va recomanda efectuarea de versiune cefalică externe. Trebuie menţionat că această procedură va fi efectuată numai în unităţi medicale unde se pot efectua operaţii de cezariană în urgenţă. Uneori această procedură poate fi încercată chiar în timpul travaliului.

Riscuri asociate cu efectuarea de versiune cefalică externa a fătului

• inițierea travaliului
• iritaţia abdomenului
• foarte rar poate să apară dezlipirea de placentă, în acest caz impunându-se efectuarea unei operaţii de cezariană în urgenţă.

Există de asemenea teorii conform cărora femeile au raportat întoarcerea fătului după ce au plasat căşti cu muzică de relaxare pe partea inferioara a abdomenului. Alte femei şi-au rugat partenerul să vorbească cu bebelușul ținând capul pe cartea inferioară a abdomenului. Deşi aceste metode sunt mai mult sau mai puţin anecdotice, ele au riscuri minime şi pot creşte șansele de reuşită în asociere cu exercițiile.

Prezentaţii transverse

Într-o prezentaţie transversă fătul este poziţionat orizontal de-a lungul uterului. Spatele fetal poate fi poziţionat:

• Inferior – cu spatele îndreptat spre canalul de naştere
• Superior – cu mâinile şi picioarele îndreptate spre canalul de naştere.

Un tip particular de prezentaţie transversă este cea în care unul din umeri este poziţionat spre canalul de naştere.

Mulţi bebeluşi se află în poziţie transversă devreme în cursul sarcinii. Dintre aceştia, doar puţini rămân în această poziţie până la sfârșitul sarcinii. Dacă în jurul săptămânii 37 de sarcină se determină că fătul se află în prezentaţie transversă se poate opta pentru o versiune cefalică externă a fătului. Dacă travaliul deja, efectuarea unei operaţii de cezariană devine mandatorie.

Sarcinile multiple

Riscul unei malpoziţii fetale este mai mare în sarcinile gemelare sau multiple. Modul în care se va efectua aducerea pe lume a feţilor depinde foarte mult de poziţia acestora. În general se va opta pentru nașterea pe cale vaginală. Există şi numeroase cazuri în care operaţia de cezariană este necesară.

Dacă într-o sarcină gemelară, geamănul angajat primul în canalul de naştere este în prezentaţie cefalică atunci acesta va fi adus pe lume pe cale vaginală. Ulterior, dacă celălalt geamăn se află în prezentaţie pelvină, aceasta poate fi rotat extern sau se poate opta pentru o naştere vaginală în prezentaţie pelvină, dacă acest lucru este posibil. În cazul în care nașterea vaginală nu este posibilă, se poate opta pentru o operaţie de cezariană.

Dacă fătul poziţionat inferior şi angajat primul în canalul de naştere nu este în prezentaţie craniană sau nici unul din feţi nu se află în prezentaţie craniană, atunci se poate opta pentru o operaţie de cezariană de la bun început.