Varice esofagiene-cauză de hemoragie digestivă superioară

Varicele esofagiene reprezintă una din complicațiile cirozei hepatice, fiind consecința hipertensiunii portale. Varicele esofagiene sunt niște vase dilatate, situate în porțiunea inferioară a esofagului. Sângele care vine din vena portă la ficat nu poate trece mai departe, deoarece ficatul este foarte fibrozat, dur și inextensibil și obstruează vasele sangvine. Presiunea în vena portă crește și sângele refluează în rețeaua venoasă a esofagului. Varicele esofagiene nu au altă simptomatologie, dar se pot complica prin rupere și sângerare masivă.

Mai mult de jumătate din bolnavii cu ciroză hepatică dezvoltă varice esofagiene după 1 an și 90% din ei în 10 ani. Dintre aceștia, aproximativ 30-50% vor sângera la un moment dat. Hemoragia digestivă (HDS) prin ruperea varicelor esofagiene reprezintă o complicație cu prognostic prost, o treime decedând la primul episod de sângerare.

  Cum se manifestă clinic varicele esofagiene? 

           Varicele esofagiene sunt, în majoritatea cazurilor, silențioase, dar cum am scris și mai sus, hemoragia este singurul simptom de importanță deosebită, ea punând în pericol viața pacientului.

Această sângerare digestivă superioară se manifestă prin vărsături cu sânge (hematemeză) acompaniate sau nu de scaune negre, lucioase ca păcura (melenă). Acestea apar de obicei în cursul nopții sau dimineața și nu sunt semne care să avertizeze pacientul de hemoragia care urmează. Cantitatea de sânge pierdută oscilează între 500-1500 ml și poate apărea în reprize separate prin pauze, care sunt necesare acumulării sângelui în stomac.

Pentru producerea sângerării  trebuie să fie prezent măcar unul din factorii următori: hiperaciditate gastrică, coagulare deficitară, grad mare de hipertensiune portala sau prezența unei mucoase atrofiate la nivelul esofagului.

  Care sunt repercusiunile hemoragiei digestive superioare prin efracția varicelor asupra organismului?

           Producerea sângerării la un pacient cirotic determină prăbușirea funcției hepatice. Anemia și scăderea cantității de oxigen sânge duc la alterarea oxigenării celulelor hepatice, iar scăderea tensiunii arteriale pune în pericol viabilitatea nodulilor de regenerare din ficat. Sângele se degradează la nivel intestinal și produșii rezultați duc la injurie hepatică, la agravarea encefalopatiei și la apariția comei (alte complicații ale cirozei hepatice).

   Cum pot fi diagnosticate varicele esofagiene?

           Identificarea varicelor esofagiene la pacientul cu ciroză hepatică este sarcina endoscopistului. Acesta trebuie să descrie exact mărimea, culoarea și prezența unor semnale de alarmă pentru o eventuală sângerare. Clasificarea varicelor esofagiene pe baza acestor criterii duce la stabilirea unui tratament adecvat.

Endoscopia digestivă superioară este metoda ideală de evaluare a varicelor, ea permițând și diagnosticul celor incipiente sau gastrice, care nu pot fi văzute în mod normal pe radiografia toracică cu substanță baritată. De asemenea, această investigație poate fi și o modalitate de tratare a varicelor rupte.

Recunoașterea acestor vase de sânge este relativ simplă, fiind foarte asemănătoare cu cele de la nivelul membrelor inferioare. Apar ca niște proeminențe sinuoase cu traiect longitudinal, aspect de șirag de mărgele (tortuoase) și de culoare albăstruie.

Clasificarea varicelor esofagiene

           Clasificarea se face în funcție de mărime în 4 grade. Varicele esofagiene de gradul 1 sunt venele cu traiect strict longitudinal, de 1-3 mm. Cele de gradul 2 au dilatații tortuoase care proemină în lumen și ocupă mai puțin de 1/3 din el. Au mărimi de 3-5 mm. Venele de gradul 3 ocupă mai mult de 1/3 din lumen și au între 6-10 mm, iar cele de gradul 4 ocupă mai mult de 2/3 din lumen (>10 mm).

Mai există o clasificare a varicelor esofagiene pe baza aspectului mucoasei care acoperă vasele, stabilindu-se astfel și un prognostic.

Tipul de varice Descriere și riscuri asociate
Silențioase Varice esofagiene albicioase / albăstrui cu mucoasă intactă, fără risc de rupere și care nu necesită tratament.
Congestionate Dilatații albastre / violacee cu mucoasă care prezintă marcaje roșii (“cherryspots”); aspectul arată iminența hemoragiei sau resângerării și trebuie tratate medicamentos sau endoscopic.
Sângerânde Ruptură la nivelul varicului, care necesită tratament prin ligaturare sau sclerozare.
Cu sângerare oprită Varice cu cheag la locul rupturii, la ore după hemoragie, sau cu dop alb (la zile după sângerare) care astupă defectul.
Trombozate Varice tratate prin sclerozare, cu aspect de protruzii albicioase / cicatrici albe.

 

Riscul de hemoragie depinde de mărimea varicelor, de prezența marcajelor roșii, de clasa Child (prognosticul cirozei hepatice) și de leziunile ficatului susținute prin continuarea consumului de alcool sau prin persistența infecției.

 

Cum se previne primul episod hemoragic?

           Se recomandă examen endoscopic la toți pacienții cirotici, iar la cei cu varice esofagiene mari sau mici cu semne roșii murale se instituie tratament cu beta-blocante neselective. Propranololul este un exemplu de medicament, producând scăderea frecvenței cardiace până la 55-60 bătăi pe minut. Doza se începe cu 20 mg x 3 ori/zi și se crește până la 160 mg/zi. Poate da efecte adverse precum: hipotensiune, spasm al căilor aeriene și sindrom Raynaud.

La cei cu varicele esofagiene mici nu este necesar tratament pentru prevenirea ruperii, ci evaluare endoscopică o dată la 1-2 ani. 

 

Care este tratamentul hemoragiei prin efracția varicelor esofagiene?

           Primii pași în tratarea hemoragiei sunt evaluarea pierderii de sânge și consecințele asupra hemodinamicii. Pacientul trebuie internat de urgență într-un seviciu de terapie intensivă, i se plasează 1-2 branule și se administrează perfuzii cu soluții cristaloide (ex: ser fiziologic, Ringer lactat). Pierderea a aproximativ 1 litru de sânge duce la creșterea frecvenței cardiace, la scăderea tensiunii arteriale și a debitului cardiac.

Se recoltează sânge pentru stabilirea grupei sangvine (pentru o eventuală transfuzie) și se determină hematocritul și hemoglobina. Este necesară și plasarea unei sonde gastrice care permite evacuarea și spălarea stomacului. Alimentația pe gură se oprește și se reia cu lichide reci. În același timp se iau măsuri pentru prevenirea apariției altor complicații ale cirozei.

Endoscopia trebuie realizată doar când bolnavul este stabil și conținutul gastric evacuat, sub monitorizarea parametrilor vitali.

Se începe și tratament, chiar de pe ambulanță,  cu Terlipresina (un vaso-activ) care scade presiunea portală. Debitul hemoragic scade sau chiar se oprește, facilitând efectuarea endoscopiei și a manevrelor terapeutice. Doza este de 1-2 mg în 10 ml ser fiziologic, o dată la 4-6 ore. Administrarea ei trebuie începută imediat ce există suspiciunea de hemoragie digestivă superioară de cauză variceala.

Tratamentul endoscopic

Sclerozarea varicelor esofagiene era în trecut metoda principală de tratare, dar în prezent este mai puțin folosită datorită complicațiilor multiple. Este indicată în varice sângerânde sau care au sângerat. Scopul procedurii este de oprire a   hemoragiei, de prevenire a altui episod de sângerare și de eradicare a vaselor.

Condițiile de efectuare a sclerozării sunt:

  • pacient stabil din punct de vedere hemodinamic;
  • conținut gastric evacuat;
  • intubarea pacientului;
  • monitorizarea funcțiilor vitale.

Ca și substanță de sclerozare se folosește alcoolul absolut în majoritatea cazurilor, dar mai sunt și: etanolamina oleat, polidocanolul, tetradecil sulfatul de sodiu, substanțe adezive etc. După ședință se recomandă regim cu lichide și cu inhibitori de pompă de protoni (Omeprazol) pentru grăbirea vindecării ulcerațiilor.

Pentru eradicarea varicelor esofagiene, sunt necesare 6 ședințe la interval de 7 zile. Complicațiile posibile sunt:

  •  ulcerații;
  •  aspirație cu pneumonie consecutivă;
  •  pleurezie (lichid în cavitatea pleurală);
  •  stenoze esofagiene;
  •  perforație esofagiană;
  •  septicemie;
  •  tromboză venoasă.

La o treime din pacienți varicele esofagiene reapar după 1 an, necesitând resclerozare.

Ligatura elastică este în prezent mai folosită decât sclerozarea, deoarece se soldează cu mai puține complicații. Această procedură este folosită și pentru tratamentul hemoroizilor. Metoda constă în fixarea unor benzi elastice la capetele varicului. Varicele sunt aspirate în endoscop, pentru a monta elasticul fix la baza vaselor de sânge. De asemenea, se recomandă regim hidric pentru 1-2 zile. Complicațiile sunt reprezentate de dificultăți de înghițire și dureri în piept, care dispar în câteva zile.

Tamponada cu balon Sengstaken – Blackmore

          Această procedură este folosită mai puțin astăzi, dar este foarte sigură, în ciuda disconfortului pentru pacient. Trebuie folosită atunci când celelalte metode de oprire a hemoragiei sunt ineficiente. Această sondă prezintă 2 balonașe și 3-4 catetere cu orificiu terminal. Ele asigură aspirarea conținutului din stomac și esofag și, prin umflarea balonului la nivel esofagian, se oprește hemoragia prin compresiune mecanică. Totuși, înaintea umflării balonului esofagian, se insuflă aer în balonul gastric, ca să nu permită deplasarea sondei. Această metodă oprește hemoragia în 90% din cazuri, iar complicațiile sunt reprezentate de migrarea balonului cu asfixie consecutivă, ulcerații sau pneumonie de aspirație.

 Tratamentul chirurgical

Este folosit doar când celelalte metode  eșuează sau sunt indisponibile. În urgență se realizează ligatura transesofagiană chirurgicală sau șuntul (comunicare) între portă și circulația sistemică (cu risc crescut de mortalitate).

Altă intervenție chirurgicală este transplantul hepatic, care reprezintă opțiunea ideală de tratament, mărind durata de supraviețuire.

 Cum se previne următorul episod de hemoragie?

Resângerarea este frecventă după primul episod de hemoragie, mai ales dacă nu se administrează tratament profilactic adecvat. Acesta constă combinația de Propranolol și bandare elastică a varicelor esofagiene.

Dacă pacientul refuză această opțiune, se poate recomanda doar medicație.

Un singur comentariu

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!