Căutare

Toate procedurile

Schimba ora Programări

Inchide

Programează Consultație

Atenție! Data și ora exactă a programării va fii stabilită telefonic, apoi vă va fi comunicată verbal dar si pe e-mail.

Programează serviciu medical

Cerere o ofertă medicală

Cerere serviciu medical

Analiza detaliată

Analiza detaliată

Răspuns

Răspuns

duminică, iulie 03, 2022

Vagotomie - ce este si cum se realizeaza?

Buican
Buican

26 Aug 2021

eye-glyph Vizualizări: 665

Distribuie Articolul

Vagotomia este o componentă esențială a managementului chirurgical al bolii ulcerului peptic (duodenal și gastric) (PUD). Vagotomia a fost odată efectuată în mod obișnuit pentru a trata și preveni PUD; totuși, cu disponibilitatea unui control excelent al secreției acide cu antagoniști ai receptorilor H2 (H2RAs; de exemplu, cimetidină, ranitidină și famotidină), inhibitori ai pompei de protoni (IPP; de exemplu, pantoprazol, rabeprazol, omeprazol, esomeprazol și lansoprazol) și anti –Medicamente Helicobacter pylori, nevoia de gestionare chirurgicală a acestei afecțiuni a scăzut foarte mult.

 

 

Tipurile de bază ale vagotomiei sunt următoarele:

- Vagotomie truncală (TV)
- Vagotomie selectivă (SV)
- Vagotomie foarte selectivă (HSV)

 

Toate tipurile de vagotomie pot fi efectuate la o intervenție chirurgicală deschisă (laparotomie) sau utilizând o abordare minim invazivă (laparoscopică sau robotizată).

Pentru gestionarea PUD, vagotomia este uneori combinată cu antrectomia (îndepărtarea jumătății distale a stomacului) pentru a reduce rata de recurență. Reconstrucția se efectuează cu gastroduodenostomie (Billroth I) sau gastrojejunostomie (Billroth II).

Indicații
Vagotomia este indicată ca tratament al PUD în următoarele cazuri:

- Elective - Eșecul tratamentului medical (cu disponibilitatea supresiei eficiente a acidului cu H2RAs și IPP; cu toate acestea, această indicație a devenit practic inexistentă)
- Semielective - Stenoză pilorică (obstrucție) datorată PUD
- Urgență - Sângerări gastrointestinale superioare (GI) datorate PUD sau ulcer gastric stresant (boală mucoasă gastrică erozivă) sau PUD perforat care cauzează peritonită
- Incidentală - vagotomia accidentală efectuată în timpul esofagectomiei sau a procedurilor de devascularizare esofagogastrică pentru sângerarea varicelor cauzată de hipertensiune portală; pilorul este de obicei perturbat (dilatație, piloromiotomie sau piloroplastie), dar unii chirurgi îl lasă intact. 

Unii au sugerat că televizorul toracoscopic poate fi util pentru gestionarea ulcerului marginal recalcitrant după ocolirea gastrică Roux-en-Y. 

Contraindicații
Nu există practic nicio contraindicație pentru vagotomie; cu toate acestea, indicațiile pentru utilizarea acestuia au devenit mai puțin frecvente.

Considerații tehnice
Anatomie

Esofagul toracic intră în abdomen prin hiatusul esofagian din hemidiafragma stângă și are o lungime intra-abdominală mică (2-3 cm). Joncțiunea esofagogastrică (cardia) se află în abdomen sub diafragmă la stânga liniei medii. Crestătura cardiacă (incisura cardiaca gastris sau incisura cardialis) este unghiul acut (al lui) dintre marginea stângă a esofagului intra-abdominal și fundul stomacului (partea stomacului deasupra unei linii orizontale trasate din cardia ) care se află sub cupola stângă a diafragmei și este strâns legată de splină.

Corpul (corpul) stomacului duce la antrul prepiloric (la incisura angularis, care se află pe curbura mai mică de aproximativ 6-7 cm proximal de pilor) și se alătură duodenului la pilor la dreapta liniei medii.

Stomacul (împreună cu prima parte a duodenului) este atașat la ficat de ligamentul gastrohepatic (omentul mai mic), de cupola stângă a diafragmei de ligamentul gastrofrenic și de splină de ligamentul gastrolienal.

Plexul esofagian al nervului vag (parasimpatic) se află în mediastinul posterior sub hilul plămânilor. Se schimbă în două trunchiuri vagale care intră în abdomen împreună cu esofagul prin hiatusul esofagian din cupola stângă a diafragmei. Vagul drept (posterior) se află în spatele și în dreapta esofagului intraabdominal, separat de esofag, între esofag și crucia dreaptă a diafragmei, în timp ce vagul stâng se află în fața esofagului intraabdominal și este strâns atașat de suprafața esofagului.

Vagul drept dă naștere la o ramură gastrică posterioară numită nervul criminal al lui Grassi - așa-numita deoarece este adesea ratată în timpul vagotomiei și este apoi responsabilă pentru reapariția PUD - care traversează spre stânga și furnizează cardia și fundul. Vagul drept dă naștere la una sau mai multe ramuri celiace, care alimentează pancreasul și intestinul subțire și gros, iar vagul stâng dă naștere la una sau mai multe ramuri hepatice, care alimentează ficatul și vezica biliară. Ramurile celiace și hepatice se desfășoară între cele două frunze peritoneale ale omentului mai mic (gastrohepatic).

După ce au dat naștere ramurilor celiace și respectiv hepatice, trunchiurile vagale dreapta și stângă continuă de-a lungul curburii mai mici a stomacului (în strânsă companie cu arcada vasculară formată din vasele gastrice stângi și drepte) ca nervii gastrici anteriori și anteriori de Latarjet, care furnizează corpusul (corpul), antrul și pilor din stomac.

În unele texte anatomice, părțile terminale ale vagului anterior și posterior, după ce ramurile gastrice au fost degajate, sunt descrise ca nervii gastrici anteriori și posterioare ai Latarjet. Ramurile vagilor către antropilor sunt, de asemenea, descrise ca un picior de corbă care se extinde proximal la o distanță de aproximativ 7 cm de pilor.

Trunchiul celiac (axul) se desprinde ca prima ramură de pe suprafața anterioară a aortei abdominale. Are aproximativ 1 cm lungime și se trifurcă în artera gastrică stângă (LGA), artera hepatică comună (CHA) și artera splenică. LGA se îndreaptă spre curbura mai mică a stomacului și se împarte într-o ramură ascendentă (care alimentează esofagul intraabdominal) și o ramură descendentă (care alimentează stomacul), ambele rulând de-a lungul curburii mai mici.

CHA rulează spre dreapta pe marginea superioară a corpului proximal al pancreasului și continuă ca artera hepatică adecvată (PHA). Artera gastrică dreaptă (RGA), o ramură din CHA sau PHA, rulează de-a lungul curburii mai mici de la dreapta la stânga și se alătură ramurii descendente a LGA pentru a forma o arcadă de-a lungul curburii mai mici dintre cele două frunze ale peritoneului omentul mai mic. Pilorul este marcat de o venă prepilorică de Mayo.

Planificarea procedurală
Televizorul include divizarea trunchiului principal al vagului (inclusiv ramura sa celiacă / hepatică) și denervarea pilorului; prin urmare, este necesar să se efectueze o procedură de drenaj piloric, cum ar fi dilatarea sau întreruperea pilorică (pilororomiotomie sau piloroplastie), sau o procedură de bypass piloric, cum ar fi gastrojejunostomia. Această procedură, de asemenea, denervează ficatul, arborele biliar, pancreasul și intestinul subțire și gros.

SV include divizarea nervilor gastrici anteriori și posteriori ai Latarjet numai (după ce ramurile celiace / hepatice au fost eliberate). De asemenea, denervează pilorul și, prin urmare, este necesară o procedură de drenaj piloric. Nu denervează ficatul, arborele biliar, pancreasul sau intestinul subțire și gros. Această procedură este rareori efectuată.

HSV include denervarea numai a fundului și a corpului (zone care conțin celule parietale) ale stomacului (numită și vagotomie cu celule parietale [PCV]). Păstrează alimentarea nervoasă a antrului și a pilorului; în consecință, nu este necesară o procedură de drenaj piloric. HSV nu denervează ficatul, arborele biliar, pancreasul sau intestinul subțire și gros. Această procedură se mai numește vagotomie gastrică proximală (PGV).

Rezultate
Studiile efectuate pe populații asiatice au sugerat că la pacienții cu PUD complicată (perforație sau sângerare), vagotomia reduce riscul de boli cardiace ischemice ulterioare în accident vascular cerebral, comparativ cu sutura simplă sau hemostaza neoperatorie.

Unele dovezi preliminare din studiile scandinave au sugerat că televizorul, deși nu SV, poate avea un efect protector împotriva bolii Parkinson.

Planificarea preprocedurală
Poate fi necesară o transfuzie de sânge pentru pacienții cu ulcer peptic sângerând. Resuscitarea, corectarea dezechilibrului de lichide și electroliți și antibiotice trebuie administrate, după caz, la pacienții cu ulcer peptic perforat. Pacienții cu stenoză pilorică datorită ulcerului peptic au deshidratare, alcaloză și hipokaliemie, care trebuie corectate cu administrarea de soluție salină normală și clorură de potasiu. Aspirarea gastrică și spălarea sunt necesare pentru a decomprima stomacul dilatat. Un tub nazogastric permite identificarea intraoperatorie mai ușoară (palparea) esofagului. La pacienții care au suferit o vagotomie anterioară (sau orice intervenție chirurgicală gastrică) și la care este necesară o altă vagotomie pentru reapariția unui ulcer, o abordare toracică este mai bună decât o abordare abdominală din cauza prezenței aderențelor în abdomen. Vagul drept (posterior) este de obicei un singur trunchi, dar vagul stâng (anterior) poate fi multiplu în cât o treime din cazuri.

Echipament
Un lift sternal montat pe masă și un retractor de perete abdominal autoportant pot evita necesitatea unui asistent.

Pregătirea pacientului
Anestezie
Anestezia generală este utilizată pentru această procedură.

Poziționare
Pacientul este plasat în decubit dorsal; o ușoară orientare inversă Trendelenburg (cu capul sus) poate fi utilizată pentru a deplasa intestinele caudad. Pentru abordarea toracică, pacientul este plasat într-o poziție laterală dreaptă (partea stângă în sus).

Vagotomie truncală
Pașii într-o vagotomie truncală (TV) sunt după cum urmează. Splina este protejată cu un pachet. Secțiunea laterală stângă a ficatului este mobilizată prin divizarea ligamentului triunghiular stâng (cu grijă să nu se rănească vena frenică inferioară și vena hepatică stângă), apoi retractată cu un retractor profund cu pală plat. Partea superioară a stomacului este retrasă în jos, iar peritoneul visceral peste suprafața anterioară a esofagului inferior (intra-abdominal) este deschis transversal pe lungimea esofagului. Esofagul este mobilizat în jur prin intermediul unei disecții contondente și este înconjurat de o curea moale sau de drenaj (de exemplu, Penrose). Unii chirurgi sunt de părere că mobilizarea circumferențială a esofagului slăbește hiatul esofagian și nu îl mobilizează în jur.

Vagul anterior (stâng) este mai bine văzut pe suprafața anterioară a esofagului intra-abdominal, deoarece indentează peretele anterior al esofagului ca o curea verticală. Această indentare este făcută mai proeminentă prin retragerea părții superioare a stomacului în jos pentru a face esofagul încordat. Vagul este mobilizat din peretele esofagian cu o clemă cu unghi drept și un segment de 2 până la 3 cm este excizat între ligaturi sau cleme. Căutați cu atenție mai mulți nervi vagi anteriori suplimentari mai mici pe suprafața anterioară a esofagului care pot fi ridicați folosind un cârlig nervos; acestea trebuie, de asemenea, împărțite pentru a finaliza vagotomia. Vagul posterior (drept) este mai bine simțit ca o coardă de arc sau cordon încordat în spatele și în dreapta esofagului intra-abdominal. Spre deosebire de vagul anterior, care este strâns atașat de suprafața anterioară a esofagului, vagul posterior se află, de obicei, departe de peretele esofagian în țesutul areolar slăbit de pe partea dreaptă a diafragmei.

Expunerea vagului posterior este facilitată prin retragerea esofagului slinged spre stânga. Din nou, spre deosebire de vagul anterior, care poate avea mai multe trunchiuri, vagul posterior este de obicei unic. Vagul este mobilizat cu o clemă cu unghi drept și un segment de 2 până la 3 cm este excizat între ligaturi sau cleme. Partea inferioară de 6-7 cm a esofagului este eliminată de toate trunchiurile nervoase pentru a finaliza vagotomia.

Abordarea toracică
Abordarea toracică a vagotomiei este cea mai potrivită pentru pacienții care au suferit anterior vagotomie sau intervenții chirurgicale gastrice în care este posibil ca aderențele să fie prezente în abdomen. Această abordare se aplică TV; vagotomia selectivă (SV) și vagotomia foarte selectivă (HSV) nu pot fi efectuate prin abord toracic.

Pacientul trebuie să se afle într-o poziție laterală dreaptă (partea stângă în sus). Procedura poate fi efectuată adoptând o abordare transtoracică și utilizând o incizie anterolaterală spațială intercostală a opta sau a noua. Plămânul stâng este retras înainte. Pleura parietală a mediastinului se deschide vertical în spatele esofagului, iar esofagul este mobilizat și buclat cu o curea moale sau drenaj (de exemplu, Penrose). Închiderea este cu un dren intercostal.

Vagotomie selectivă
SV nu se efectuează aproape niciodată în aceste zile. TV și SV denervează pilorul și antrul și sunt întotdeauna combinate cu perturbări pilorice (dilatație, pilororomiotomie sau piloroplastie) sau bypass gastric (gastrojejunostomie). Trunchiurile vagale principale sunt disecate și buclate așa cum s-a descris mai sus. Ramura hepatică a vagului anterior și ramura celiacă a vagului posterior sunt identificate și conservate cu atenție; numai nervii gastrici anteriori și posteriori ai Latarjetului (sub originile ramurilor hepatice și celiace) sunt împărțiți.

Vagotomie foarte selectivă
Trunchiurile vagale principale sunt disecate și buclate așa cum este descris pentru vagotomia truncală. Ramura hepatică a vagului anterior și ramura celiacă a vagului posterior sunt identificate și conservate cu atenție; nervii gastrici anteriori și posteriori ai Latarjetului (care se află la aproximativ 1-2 cm de curbura mai mică) sunt de asemenea identificați și conservați cu atenție. Curbura mai mare a stomacului este retrasă în jos și în stânga. Stratul anterior al omentului mai mic (gastrohepatic) este incizat aproape de curbura mai mică, cu grijă să nu se rănească arcada vasculară formată din vasele gastrice stânga și dreapta și nervul gastric anterior al Latarjet. Ramurile de nervi și vase (care se deplasează împreună) care se îndreaptă spre peretele stomacului sunt ligate și împărțite în bucăți proximale de cardia către incisura angularis (care se află pe curbura mai mică, aproximativ 6-7 cm proximal de pilor). Trebuie identificate și conservate cel puțin trei ramuri terminale (piciorul de corbă) ale nervului gastric anterior al Latarjetului, care alimentează antrul și pilorul. Această disecție este menținută cât mai aproape de stomac.

Omentul mai mare (gastrocolic) este împărțit la 1-2 cm de curbura mai mare, cu grijă să nu se rănească arcada vasculară formată din vasele gastroepiploice stângi și drepte și sacul mai mic (în spatele stomacului și în fața pancreasului) este introdus. Stomacul este rotit în sus și în dreapta, iar suprafața sa posterioară este expusă. Stratul posterior al omentului mai mic (gastrohepatic) este apoi incizat aproape de curbura mai mică, cu grijă să nu se rănească arcada vasculară formată din vasele gastrice stângi și drepte și nervul gastric posterior al Latarjet. Ramurile de nervi și vase care se îndreaptă spre peretele stomacului sunt ligate și împărțite în bucăți de la cardia la incisura angularis, cu grijă pentru identificarea și conservarea a cel puțin trei ramuri terminale ale nervului gastric posterior al Latarjet. Disecția este menținută cât mai aproape de stomac. Partea inferioară de 6-7 cm a esofagului este curățată de toate ramurile nervoase. O ramură gastrică posterioară a vagului drept, nervul criminal al lui Grassi (care traversează spre stânga și furnizează cardia și fundul stomacului), este căutată și împărțită. Principalele trunchiuri vagale care au fost înfășurate anterior sunt păstrate cu atenție.

Pentru a rezuma, în HSV, doar ramurile nervoase către esofag, cardia, fundul și corpus sunt împărțite. Trunchiurile vagale principale (dreapta și stânga), nervii gastrici anteriori și posteriori ai Latarjetului și cel puțin trei ramuri terminale ale nervilor gastrici anteriori și posteriori ai Latarjetului, care alimentează antrul și pilorul, sunt toate păstrate. Curbura mai mică poate fi reperitonealizată prin închiderea straturilor anterioare și posterioare ale omentului mai mic. Alternativ, poate fi acoperit cu omentum. Unii chirurgi, însă, o lasă goală așa cum este.

Îngrijirea postoperatorie
Trunchiurile vagale excizate trebuie trimise pentru examinare histopatologică pentru a confirma că ambele vagi au fost împărțite. Îngrijirea postoperatorie este ghidată mai mult de întreruperea pilorică asociată sau de bypass gastric decât de vagotomie. Tubul nazogastric poate fi îndepărtat la sfârșitul operației. Lichidele orale pot fi începute în aceeași seară sau a doua zi dimineață după HSV sau 2-3 zile după TV (din cauza piloroplastiei asociate sau gastrojejunostomiei).

Complicații
Intraoperator
Complicațiile care se pot dezvolta în timpul procedurii includ următoarele:

- Vătămarea venei frenice inferioare și a venei hepatice stângi în timpul divizării ligamentului triunghiular stâng
- Lezarea segmentului lateral stâng al ficatului în timp ce acesta este retras
- Lezarea vaselor gastrice scurte și a splinei, în special a polului superior, în timpul mobilizării esofagului
- Vătămarea peretelui esofagului în timpul mobilizării și buclării - Lacrima poate fi reparată cu suturi întrerupte de poliglactină 3-0 și întărită cu fundul mobil al stomacului sau cu un lambou vascularizat de oment; ar trebui pus un canal de scurgere
- Disecția și mobilizarea involuntară a fibrelor musculare esofagiene care sunt confundate cu fibrele nervului vag anterior
- Vătămarea arcadei vaselor de-a lungul curbei mai mică

 

Postoperator
Unele dintre complicațiile postoperatorii se datorează nu vagotomiei în sine, ci perturbării pilorice asociate sau bypass-ului gastric.

Complicațiile postoperatorii imediate pot include următoarele:

- Linie de sutură (piloroplastie) sau anastomotică (gastrojejunostomie) scurgeri
- Necroză cu curbură mai mică, rezultată din devascularizarea involuntară (în HSV)
- Golirea gastrică întârziată din cauza denervării și atoniei gastrice
- Diaree postvagotomie din cauza denervării intestinale (SV și HSV cauzează mai puțină diaree decât TV)
- Vărsarea din cauza perturbării pilorice asociate
- Reflux biliar (mai mult cu gastrojejunostomie decât cu piloroplastie)

Complicațiile pe termen lung pot include următoarele:

- Vagotomia incompletă care duce la ulcer recurent - Managementul include tratament medical cu antagoniști ai receptorilor H2 (H2RAs) și inhibitori ai pompei de protoni (IPP), revagotomie (de preferință prin abord toracic) sau antrectomie
- Ulcer anastomotic (după gastrojejunostomie)
- Incidență crescută a colelitiazei din cauza denervării vezicii biliare în televizor (nu în SV și HSV)
- Carcinom al stomacului la câțiva (> 20) ani după gastrojejunostomie, care provoacă reflux biliar, gastrită cronică și metaplazie intestinală în mucoasa gastrică

Adauga un comentariu

Medici care tratează această afecțiune

Logo

Site-ul NewsMed.ro se adresează oricărei persoane care prezintă interes cu privire la subiecte din sfera medicală şi care decide să nu rămână nepăsătoare atunci când vine vorba de asigurarea propriei sănătăţi.

Contacts

Colaborare:

colaborare@newsmed.ro

Publicitate:

publicitate@newsmed.ro
Social

Acum ne găsești și pe rețelele de socializare!