Urticaria: diagnostic și tratament

Urticaria este una dintre cele mai frecvente afecțiuni dermatologice (ale pielii). Urticaria poate să apară atât la copii, cât și la adulți. Aproximativ, 20% din populație suferă la un moment dat măcar un episod, numită urticarie acută (dacă iritația de la nivelul pielii dispare în 6 săptămâni), dar poate fi și cronică (eczema de la nivelul pielii dispare și reapare ani la rând, este mai rar întâlnită). Urtucaria implică numai zonele superficiale ale dermului, caracterizându-se prin placarde bine circumscrise cu margini ridicate serpiginoase având centrul albicios și care pot conflua.

Incidența urticariei este probabil mai frecventă decât se descrie în mod obișnuit, din cauza naturii autolimitate și trecătoare a acestor erupții, care rareori necesită atenție medicală când sunt limitate la piele. Deși persoanele din oricare grup de vârstă pot să facă urticarie acută sau cronică, aceste leziuni cresc în frecvență dupa adolescentă, cea mai mare incidență apărând la persoanele din decada a treia de vârstă.

Cauze ale urticariei

Există mai mulți factori care pot determina urticarie. Acestea includ alimente și alte substanțe pe care le luați, cum ar fi medicamentele. Unii oameni dezvoltă urticarie doar prin atingerea anumitor elemente. Cele mai frecvente cauze care provoacă urticarie sunt:

unele alimente (în special arahide, ouă, nuci);acarieni (praful de casă);
medicamente, cum ar fi antibioticele (în special penicilina), aspirina și ibuprofenul;
înțepăturile insectelor sau mușcăturile;
stimulări fizice, cum ar fi presiunea, frigul, căldura, exercițiile fizice sau expunerea la soare;
latex;
transfuzii de sânge;
polen;
unele plante, cum ar fi stejarul otrăvitor și iedera otrăvită;
aditivii alimentari, cum ar fi colorantul tartrazină, benzoatul sau salicilați.

Unele boli cauzează și urticarie. Printre ele se numără:

diabetul zaharat;
hipertiroidismul
unele boli autoimune, precum tiroidita autoimună şi colagenozele (lupusul eritematos diseminat);
bolile infecţioase bacteriene, virale (hepatita virală B, sifilisul);
infecţiile parazitare.

Pentru a elimina aceste afecțiuni se vor efectua anumite analize, cum ar fi: hemoleucograma, dozarea TSH (hormonul de stimulare tiroidiană), transaminazele (TGP, TGO), examen coproparazitologic.

Clasificarea urticariei

Clasificarea urticariei se concentrează asupra mecanismelor diferite care provoacă boala clinică și este utilă pentru diagnosticul diferențial.

Dependente de IgE (imunoglobuline de tip E):

sensibilitate specifică la antigen ( polenuri, alimente, medicamente, fungi, mucegaiuri, veninuri de himenoptere, helminți);
fizice: dermografism, frig, solare;

Mediate de bradikinină (este un vasodilatator puternic și are rol în contracția musculară, de asemenea, reprezintă și un mediator al inflamației):

angioedem ereditar: deficiență de inhibitori C1: nul (tip 1) și nefuncțional (tip 2);
angioedem dobândit: deficiență de inhibitori C1: inhibitor anti-idiotip si anti-C1;
inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei.

Mediate de sistemul complement:

vasculita necrotizantă;
boala serului;
reacții la produsele de sânge.

Neimunologice:

agenți direcți de eliberare din mastocite ( opiacee, antibiotice, curara, D-tubocurarină, substanțe de contrast în radiologie);
agenți care modifică metabolismul acidului arahidonic (aspirina și medicamente antiinflamatorii nesteroidiene, coloranți azo și benzoați).

Idiopatice (cauză necunoscută)

Fiziopatologie

Se caracterizează prin formarea unui edem masiv la nivelul dermului. Probabil ca edemul este cauzat de creșterea vasopermeabilității determinate de eliberarea mediatorilor din mastocite sau alte populații de celule.

Tablou clinic

Urticaria este caracterizată prin plăci efemere ( < 24 de ore), pruriginoase (provoacă mâncărimi), edematoase, roz – roșii, cu un halou albicios. Leziunile variază ca dimensiuni, de la papule până la leziuni coalescente gigantice ( cu diametrul de 10-20 cm).

În general, leziunile sunt pruriginoase. Alteori, senzația descrisă este de durere, arsură sau tensiune cutanată, mai ales în cazul leziunilor asociate cu angioedem (implică straturile profunde ale tegumentului, inclusiv țesutul subcutanat). Edemul afectează, de regulă, țesutul periocular și buzele dar, poate implica toată fața, mucoasa laringiană, mâinile, picioarele, regiunea genitală. Pielea suprajacentă poate avea aspect normal sau poate fi acoperită de leziuni urticariene. Edemul poate fi simetric sau nu și se poate remite spontan sau nu. Când edemul este important, centrul leziunii poate fi mai palid, în timp ce periferia rămâne eritematoasă.

Pruritul poate fi prezent și în ariile cutanate dintre leziuni. Dermografismul (reacție cutanată locală aparută ca urmare a unei stimulări mecanice- frecare, zgâriere) este frecvent observat împreună cu leziunile urticariene.

40% din pacienți au doar urticarie, 50 % au urticarie și angioedem, pe când 10 % din pacienți au doar angioedem.

Diagnosticul clinic și paraclinic al urticariei

În unele cazuri, declanșatorul este evident – o persoană mănâncă arahide sau fructe de mare, prezentând imediat leziuni roz – roșii, pruriginoase, edematoase. Alte cazuri necesită muncă de detectiv atât de către pacient, cât și de către medic, deoarece există mai multe cauze posibile. Iar în câteva cazuri, cauza nu poate fi identificată (urticarie idiopatică).

Un singur episod de urticarie nu necesită de obicei teste extinse. Dacă este suspectată o alergie alimentară, luați în considerare urmărirea a ceea ce mâncați. Acest lucru vă va ajuta să descoperiți dacă există o legătură între alimentele consumate și urticarie. Urticaria cronică trebuie evaluată de un alergolog care vă va întreba despre istoricul medical atât al familiei cât și al dumneavoastră, substanțele la care sunteți expus acasă și la locul de muncă, expunerea la animalele de companie sau alte animale și orice medicamente pe care le-ați luat recent. Cauza urticariei cronice este dificil de identificat!!!

Așadar, anamneza este importantă, acordând o atenție specială posibilei expuneri la alergeni din mediu și/sau alimentari. Urticaria vasculitică persistă în mod tipic de obicei > 72 de ore, în timp ce urticaria convențională are o durată < 48 de ore.

Se vor efectua:

teste cutanate pentru antigene alimentare și/sau inhalatorii;
provocare fizică ( cu stimuli vibratori sau temperatură scăzută);
examene de laborator: nivelul sistemului complement, VSH – viteza de sedimantare a hematiilor ( niciun VSH crescut, nici hipocomplementemia nu se observă în urticaria mediată de IgE), testarea inhibitorului esteraza C1 (C1 INH) pentru deficința de antigen C1 IHN (tipul 1) sau o proteină nefuncțională (tipul 2) dacă anamneza sugerează angioedemul ereditar (acesta implică straturile profunde ale tegumentului, inclusiv țesutul subcutanat); teste pentru crioglobuline, antigen pentru hepatita B și anticorpi; evaluarea autoanticorpilor;
poate fi necesară biopsia cutanată ( în cazurile în care vasculita poate fi cauza).

Diagnostic diferential

Diagnosticul diferențial al urticariei se face cu:

dermatita atopică;
sensibilitatea de contact;
mastocitoza cutanată (urticaria pigmentată);
mastocitoza sistemică.

Tratamentul urticariei

În tratamentul urticariei intră următoarele medicamente:

antihistaminicele H1 sunt eficace (acestea blochează recetorii H1 de pe suprafața celulelor țintă pentru histamină și asigură astfel controlul pruritului și diminuarea gradului de discomfort al pacientului cu urticarie), de exemplu: clorfeniramină până la 24 mg p.o. (oral) pe zi; difenhidramină 25 – 50 mg p.o. x 4 pe zi; hidroxizin 40 – 200 mg p.o. pe zi; ciprohepatidină 8 – 32 mg p.o. pe zi; sau cele cu efect sedativ scăzut sau fără efect sedativ: loratidin 10 mg p.o. pe zi; tidin 5 mg p.o. pe zi; fexofenadin până la 180 mg p.o. pe zi; cetirizină 5 – 10 mg p.o. pe zi; levocitirizină 5 mg p.o. pe zi; rupatadină 10 mg p.o. pe zi.

!! Sunt preferate antihistaminice cu un nivel scăzut de sedare sau non-sedare. Acestea sunt eficace și au efect durabil (pot fi administrate o dată pe zi) și au puține efecte secundare.

antagoniștii receptorilor pentru leukotriene pot fi adăugați la tratament: de exemplu, montelukast 10 mg pe zi sau zafirlukast 20 mg x 2 pe zi;
se pot face desensibilizări, imunoterapia specifică: constă în administrarea controlată a unor doze de alergen standardizat, cu scopul creșterii toleranței la acel alergen. Ea reprezintă singura terapie care intervine în mecanismul de producere a bolii, spre deosebire de terapia farmacologică, ce blochează sau diminuează manifestările clinice ale bolilor alergice!!
episoadele severe de urticarie pot necesita tratament temporar cu prednison, un medicament care poate reduce severitatea simptomelor.

Urticaria cronică

Urticaria cronică este o boală foarte supărătoare și care afectează semnificativ calitatea vieții. Dacă nu este asociată altei afecțiuni severe, nu implică un risc major pentru pacient. Dar dacă observați umflarea limbii sau a buzelor sau dacă aveți probleme cu respirația, trebuie să luați măsuri imediat deoarece acestea pot fi simptome precoce ale anafilaxiei, o reacție alergică potențial letală care afectează respirația și poate trimite organismul în șoc.

În acest caz, petele de pe piele sunt însotite de scăderea bruscă a tensiunii arteriale, respirație șuierătoare și dificilă, deglutiție dificilă, senzație de constricție toracică sau laringiană, bătăi cardiace rapide sau neregulate, umflarea feței, a limbii și laringelui, greață, dureri abdominale, vărsături, amețeală, pierderea stării de conștiență. Această reacție a organismului este cauzată de faptul că histamina, al cărui rol este de a proteja organismul contra oricărui corp străin, este eliberată în cantitate foarte mare. Astfel, o persoană care a suferit un șoc anafilactic poate chiar să moară din cauză că inima nu mai poate oferi oxigenul necesar organismului. Adrenalina este medicamentul esențial în tratamentul anafilaxiei.

Profilaxia urticariei

!! Dacă este posibil, se identifică și se evită agentul declanșator.

!! Alimentele cu un conținut ridicat de histamină trebuie evitate: pește, mai ales congelat/conservat/afumat, fructele de mare, mezelurile, brânzeturile fermentate, căpșuni, ciocolată, citrice, alimentele alterate.

!! O igienă corespunzătoare (personală și ambientală) va preveni apariția unui număr mare de reacții alergice. Alergia la acarieni (praf) este cea mai frecventă și cunoscută alergie. Obiceiuri sănătoase pentru a reduce impactul alergiilor:

schimbarea în mod regulat a așternuturilor și aplicarea unor protecții antialergice pe saltea;
aerisirea camerii în fiecare zi pentru cel puțin 15 minute;
reducerea pe cât posibil aglomerarea camerei cu perdele, covoare, tapițerii, cărți, jucării;
limitarea numărul mobilierului la minimum;
curățarea dormitorului trebuie facută cu ajutorul unei cârpe umede.

!! Cei care suferă de urticarie cronică ar trebui sa fiți atenți la următoarele:

evitați, pe cât posibil, declanșatoarele cunoscute (cum ar fi: anumite alimente, polen, infecții bacteriene, virale);
luați medicamentele prescrise, urmați întotdeauna instrucțiunile medicului dumneavoastră și nu depășiți dozele;
păstrați-vă pielea hidratată – acest lucru ajută la calmarea mâncărimii. În plus, răcirea zonei afectate ajută la ameliorarea pruritului. Aplicați comprese reci, un medicament antiinflamator sau o cremă, conform indicațiilor medicului dumneavoastră; – purtați articole vestimentare lejere: purtarea de îmbrăcăminte constrictoare, centuri strânse și chiar și pantofi necorespunzători vă pot agrava urticaria;
încercați, pe cât posibil, să vă gestionați emoțiile: stresul agravează urticaria!!

Prognostic

Manifestările primare ale urticarei sunt erupții cutanate și prurit. Cursul bolii este imprevizibil și poate dura de la luni până la ani. Aproximativ 50% dintre pacienți au remis în decurs de un an. Se întâmplă foarte rar hiperpigmentare sau hipopigmentare permanentă. Singurele consecințe pe termen lung ale urticarei cronice sunt anxietatea și depresia. Prognosticul în urticaria cronică depinde de boala comorbidă care provoacă urticarie și răspunsul pacientului la terapie. Mai multe boli asociate cu urticarie cronică pot fi asociate cu morbiditate și mortalitate semnificative (de exemplu malignități, lupus eritematos sistemic). Urticaria cronică poate afecta calitatea vieții pacientului datorită pruritului asociat și pierderii somnului.