Tusea – tipuri, evaluare, complicații și tratament

Tusea reprezintă un expir „exploziv” cu rol în eliminarea secreţiilor sau corpilor străini de la nivelul arborelui traheo – bronşic. Tusea este un mecanism de apărare al organismului uman, însă poate fi și un factor declanșator pentru: hemoptizie, pneumotorax, bronșiectazii, etc. Uneori, tusea poate fi singurul simptom sau simptomul dominant al unor patologii bronho – pulmonare, precum cancerul bronho-pulmonar sau tuberculoză.

Tusea acută, care deseori urmează o infecție a tractului respirator superior, poate fi inițial disruptivă, dar de obicei se auto-limitează și rareori necesită o intervenție medicală semnificativă. Tusea cronică este adesea simptomul cheie al multor boli respiratorii cronice importante, dar poate fi singura caracteristică prezentă a unui număr de afecțiuni extrapulmonare, în special a căilor aeriene superioare și a bolilor gastro – intestinale. Chiar și cu un diagnostic clar, tusea poate fi dificil de controlat și, pentru pacient, poate fi asociată cu afectarea calității vieții. Tratamentul tusei ar trebui să vizeze cauza: de exemplu, renunțarea la fumat sau întreruperea inhibitorilor de enzimă de conversie a angiotensinei.

Rolul aparatului respirator în organismul nostru

Aparatul respirator este alcătuit din totalitatea organelor care servesc la desfășurarea respirației pulmonare: eliberarea dioxidului de carbon din și încărcarea sângelui cu oxigen. Respirația pulmonară reprezintă procesul prin care aerul ambiental este adus în căile respiratorii superioare, ulterior în căile respiratorii inferioare și la plămâni prin procesul numit ventilație pulmonară.

Căile respiratorii sunt reprezentate de căile respiratorii superioare (nasul extern, cavitatea nazală, faringele, laringele) și căile respiratorii inferioare (trahee și bronhii principale).

Cavitatea nazală este formată din 2 spații simetrice numite fose nazale, situate sub baza craniului și deasupra cavității bucale. Din cavitatea nazală, aerul trece prin faringe, care reprezintă calea de întrepătrundere între calea respiratorie și calea digestivă. Laringele este un organ cu un rol dublu: funcția respiratorie și funcția de fonație (prin intermediul corzilor vocale). Traheea este un organ sub formă de tub care continuă laringele și are o lungime de 10-12 cm. De la nivelul vertebrei toracice T₄, traheea se bifurcă în cele 2 bronhii principale, care pătrund prin hilul pulmonar unde se ramifică formând arborele bronșic. Bronhiolele finale, numite şi respiratorii, se ramifică în scurte canale numite canalele alveolare; fiecare canal comunică direct cu un număr de alveole pulmonare, locul unde are loc schimbul de gaze respiratorii.

Plămânii sunt principalele organe ale respirației. Aceștia sunt localizați în cutia toracică, fiind separați pe linia mediană de mediastin. Datorită spațiului ocupat de inimă, plămânul drept este mai mare decât omologul său stâng. Fiecare plămân este învelit într-o membrană numită pleură, care prezintă o foiță parietală (care căptușește pereții toracelui) și o foiță viscerală (ce acoperă plămânul). Între cele două foițe există o cavitate numită cavitate pleurală, în care există o lamă fină de lichid pleural (aproximativ 20-30 ml). Rolul principal al plămânilor este de a aduce aerul din atmosferă și de a transmite oxigenul la celulele și țesuturile organismului; de aici, poate fi circulat către restul corpului. Plămânii nu au nici o musculatură proprie și mecanica respirației se bazează pe mușchii diafragmei (la care este atașat), pe mușchii intercostali (între coaste) și pe mușchii abdomenului și gâtului.

Cum apare tusea?

Tusea este iniţiată voluntar sau reflex. La apariția tusei participă receptorii situați în mucoasa respiratorie și cei situați la nivel pleural și mediastinal („zone tusigene”). Centru nervos al tusei se află la nivelul nervului vag. Abolirea reflexului de tuse duce la acumularea în exces a secrețiilor în interiorul bronhiilor.

Stimulii care determină apariţia tusei sunt:

inflamatori: otite, laringite, traheobronşite, pneumonii, pleurezii;
mecanici: praf, fum, corpi străini mici, formaţiuni tumorale mediastinale sau pulmonare, transudate sau exudate intraalveolare;
chimici: gaze iritante (acid sulfuric, azotic, amoniac, clor), substanţe volatile puternic mirositoare, gazele din fumul de ţigară;
termici: aer foarte cald sau foarte rece;
psihici: simulanţi.

Mecanismul general al tusei cuprinde trei faze: accesul de tuse începe cu un inspir profund (faza inspiratorie), urmat de închiderea glotei, relaxarea diafragmului şi contracţia musculaturii împotriva glotei închise (faza de compresiune). Rezultă creşterea importantă a presiunii intratoracice cu îngustarea traheii. Odată cu deschiderea glotei, presiunea diferenţială mare dintre căile aeriene şi atmosferă, asociată cu îngustarea traheii, determină o viteză mare de expulzie a aerului prin trahee (de aproximativ 50 m/sec). Forţele de forfecare ce apar ajută la detaşarea mucusului şi materialului de pe pereţii bronşici şi eliminarea lor (faza de expulzie).

Caracterele tusei

circumstanțele de apariție: spontană sau provocată (efort fizic, emoții, schimbare de poziție);
caracterul tusei: durata tusei și prezență / absență evoluției în puseuri;
orarul tusei: tusea matinală (în bronșiectazie), tusea nocturnă (în boli cardiace), tusea continuă (în infecții respiratorii), tusea vesperală (în tuberculoză);
ritmul tusei: tuse obișnuită, chinta de tuse;
intensitatea tusei: tusea stinsă (în tuberculoză, cancer bronho – pulmonar), tusea afonă (în cancer laringian), tusea zgomotoasă, latrătoare (adenopatii traheo – bronșice la copii, boli mediastinale la adulți);
tonalitatea: metalică (în pneumtorax), bitonală (în adenopatii sau tumori mediastinale), aspră (în laringită);
productivitate: tuse seacă sau uscată (în pleurezie), tusea productivă (în pneumonie, bronșiectazie);
caracterul sezonier (tusea din bronșita cronică);
factorii precipitanți ai tusei: fumatul, praful și poluarea de orice fel agravează tusea unui bolnav cu bronșită cronică; tusea din bolile cardiace, astm bronșic, emfizem pulmonar este agravată de efortul fizic; tusea din bronșiectazie, abces pulmonar este stimulată de schimbarea poziției bolnavului.

Tipuri de tuse

a) După prezenţa sau absenţa expectoraţiei:

tusea productivă (umedă), urmată de eliminarea sputei care are valoare diagnostică; apare în traheobronşite, bronşita cronică, bronşiectazii, abces pulmonar în faza de supuraţie deschisă, tuberculoza pulmonară cavitară; la vârstnici sau copii expectoraţia poate fi înghiţită, deşi tusea are caracter umed;
tusea uscată (iritativă) apare prin mecanism iritativ în compresiuni laringiene, traheale, bronşice, tuberculoză pulmonară infiltrativă, adenopatii mediastinale, pleurezii, pneumotorax.

b) După caracteristicile accesului de tuse (după timbru):

tusea voalată: edem laringian (alergic, viral);
tusea răguşită: laringite, laringotraheite;
tusea stinsă: boli ale laringelui, caşectici, vârstnici;
tusea afonă: edem Quincke (este temporară), cancer laringian (este permanentă);
tusea lătrătoare, sonoră: compresiuni traheobronşice (tumori, adenopatii, anevrism aortic, dilatare de atriu stâng);
tusea cavitară: timbru metalic dat de prezenţa unei caverne care comunică cu bronhia de drenaj;
tusea amforică: timbru metalic, dat de o cavitate cu diametrul peste 7 cm;
tusea bitonală: are un ton înalt şi unul grav; se datorează parezei nervului recurent prin compresiune sau invazie (adenopatii, anevrism de aortă, tumori mediastinale);
tusea convulsivă sau chintoasă: caracterizată prin accese de tuse formate dintr-un inspir profund, zgomotos, şuierător şi apoi sacade repetate de tuse; apare în tusea convulsivă, compresiuni traheo – bronşice, cancer. În cadrul tusei convulsive poate apărea tusea emetizantă, urmată de vărsături alimentare.

c) După momentul apariţiei tusei:

tusea matinală: în bronşiectazii, bronşită cronică; apare prin mobilizarea secreţiilor acumulate peste noapte („toaleta bronşiilor”);
tusea vesperală: în tuberculoza pulmonară, odată cu ascensiunea termică;
tusea nocturnă: este caracteristică insuficienţei cardiace stângi; uneori apare şi în refluxul gastro – esofagian;
tusea continuă: în tuberculoza cu laringită, metastaze pulmonare, compresiune traheo-bronşică.

d) Tipuri particulare de tuse:

tusea poziţională: pleurezii, abces pulmonar, bronşiectazii;
tusea de efort: insuficienţa ventriculară stângă, astmul bronşic de efort;
tusea alergică: astm bronşic alergic;
tusea semnal: la toracenteză, dacă se înţeapă pleura parietală.

Tusea acută versus tusea cronică

Tusea acută

Tusea cronică

Tusea acută este definită ca o durată mai mică de 3 săptămâni.
Tusea acută este este asociată cel mai frecvent cu infecția virală a tractului respirator superior.
În absența unei comorbidități semnificative, tusea acută este în mod normal benignă și se autolimită.
Acesta este cel mai frecvent simptom asociat cu exacerbări acute și spitalizări cu astm și BPOC (bronhopneumonia obstructivă cronică).
Indicații pentru investigatii suplimentare includ hemoptizie, boală sistemică, suspiciune de organism străin inhalat, suspiciune de cancer pulmonar.

Tusea cronică este definită ca o durată mai mare de 8 săptămâni.
Acesta este raportat de 10 – 20 % dintre adulți, obișnuit la femei și obezi.
Majoritatea pacienților prezintă tuse uscată sau minim productivă.
Prezența unei producții semnificative de spută indică, de obicei, patologia pulmonară primară.
În cazul tuturor pacienților, ar trebui să se efectueze un istoric detaliat care să includă un istoric profund de activitate.
Examinarea fizică ar trebui să se concentreze asupra locurilor aferente identificate ca cele mai frecvent asociate cu tusea.
Radiografia toracică și spirometria sunt obligatorii.
Testarea provocării bronșice ar trebui efectuată la pacienții fără o etiologie clinic evidentă menționată la un medic respirator cu tuse cronică și spirometrie normală.
Bronhoscopia trebuie efectuată la toți pacienții cu tuse cronică la care este suspectată inhalarea unui corp străin.
Tomografia computerizată de înaltă rezoluție poate fi folositoare la pacienții cu tuse cronică la care alte investigări mai bine direcționate sunt normale.
Gestionarea optimă ar trebui să cuprindă o combinație de teste de diagnosticare și de tratament bazate pe cele mai probabile agravante.

Evaluarea unei pacient cu tuse

Istoricul tusei este cel mai important element al evaluării acesteia. Evaluarea unui pacient cu tuse ar trebui să atingă următoarele puncte:

este tuse acută sau cronică?
este asociat cu febra?
este însoțită de expectorație? Dacă da, care sunt caracteristicile sale (cantitate, miros, aspect)?
este sezonieră ?
are pacientul factori de risc semnificativ pentru a dezvolta o boală? (de exemplu, fumatul, dependența de droguri intravenoase, imobilizarea, expunerea mediului la toxice).
care este istoricul medical anterior?

Examinarea fizică, radiografia toracică, analiza sputei și testele funcționale pulmonare (spirometria) pot indica cauza specifică. Episoadele acute de tuse pot fi asociate cu infecții virale cum ar fi traheită acută sau pneumonită sau bronhopneumonie bacteriană. Tusea asociată cu un episod febril acut și însoțită de răgușeală se datorează, de obicei, laringotraheită. Durerea nazală posterioară este, de asemenea, o cauză frecventă a tusei cronice.

Examenul fizic obiectiv poate indica o cauză extrapulmonară a tusei, cum ar fi insuficiența cardiacă, un cancer extrapulmonar, etc. Ascultația pulmonară poate sugera orice boală: în bolile laringelui, poate fi găsit un raluri sibilante cu un stridor în inspir; ronhusuri inspiratorii și expiratorii sunt în favoarea implicării predominante a traheei și a bronhiilor principale; ralurile subcrepitante poate indica prezența fibrozei interstițiale, a edemului sau a ambelor; ralurile crepitante fine pot indica o pneumonie sau edem pulmonar.

Printre fumătorii de țigări, tusea este adesea atât de frecventă încât este ignorată sau importanța acesteia redusă la minimum. Orice modificare a naturii sau a caracterului unei tuse cronice a fumătorului ar trebui să declanșeze imediat evaluarea diagnosticului și o atenție deosebită ar trebui acordată detectării unui cancer bronho – pulmonar.
Femeile tind să-și înghită sputa și să nu expectoreze în același mod ca și bărbații. Această tendință poate duce la concluzia incorectă că tusea unui pacient este iritantă și nu este productivă (nu este însoțită de expectorare).

O radiografie toracică poate dezvălui cauza tusei: poate prezenta o leziune intrapulmonară care ocupă spațiu, care poate fi centrală sau periferică, un proces care umple alveolele și poate fi pneumonic sau non – pulmonar sau o adenopatie bilaterală biliară care poate indica persistența unei sarcoidoză sau a unui limfom.

Examinarea atentă a sputei poate să aducă mai multe informații decât descrierea pe care o poate face pacientul: spută cu sânge în cancerul pulmonar, tuberculoză; spută ruginie în pneumonia pneumococică; sputa purulentă, galben – verzui, fetidă în abces pulmonar, bronșiectazie; sputa spumoasă, alb-rozată în edemul pulmonar acut; sputa perlată, în cantitate mică, cu depozite albe de mucus, apare la finalul crizei de astm bronşic; sputa cu conţinut mare de mucus, aderentă, în bronşita cronică, bronşiectazii, tuberculoză; sputa pseudomembranoasă, cu mulaje de bronşii, în forme grave de bronşită.

Bronhoscopia poate dezvălui cauza unei tuse cronice, altfel inexplicabilă. Studiile funcției pulmonare pot fi, de asemenea, utile. O obstrucției expirator semnificativă (determinată printr-o manevră forțată a fluxului expirator), împreună cu o istorie de tuse productiva considerabil sugereaza ca, indiferent de alte constatări, pacientul are o bronșită importantă. Scăderea volumelor pulmonare (determinată prin volumele pulmonare statice) sugerează prezența unei boli restrictive.

Complicațiile tusei

vărsătura (tuse emetizantă), urmarea unor crize prelungite sau violente de tuse, în tuberculoza cavitară, fistule eso – bronşice;Complicaţiile tusei
sincopa, în unele accese prelungite, se datorează scăderii întoarcerii venoase şi a debitului cardiac;
hemoragia pulmonară;
complicaţii mecanice: ruperea unei bule de emfizem cu pneumotorax, emfizem mediastinal sau subcutanat, fracturi costale.

Tratamentul tusei

Tratamentul definitiv al tusei se bazează pe determinarea cauzei sale exacte și apoi pe inițierea unui tratament specific al cauzei principale. Când se face acest lucru, tratamentul specific este de obicei eficient, cum ar fi atunci când fumatul este abandonat, o infecție bacteriană specifică este tratată cu antibiotice sau refluxul gastroesofagian este suprimat.

Cel mai simplu și mai ieftin sfat poate fi să ofere un „remediu acasă”, cum ar fi mierea și lămâia.

Tratamentul simptomatic al tusei trebuie evaluat atunci când: cauza tusei este necunoscută sau un tratament specific nu este posibil sau atunci când tusea este inutilă sau prezintă un risc potențial sau dacă provoacă disconfort substanțial. Tuse iritantă neproductivă poate fi suprimată cu un medicament antitusiv, ceea ce mărește latența sau pragul centrului tusei. Medicamentele active care induc suprimarea reflexului tusei includ:

Dextrometorfan – opiaceu non-sedativ este o componentă a numeroaselor remedii împotriva tusei; trebuie să se acorde atenție recomandării Dextrometorfanului la doze mai mari, deoarece unele preparate combinate conțin alte componente cum ar fi paracetamolul;
Mentol – prin inhalare suprimă reflexul tusei;
Antihistaminice sedative – antihistaminicele de generația I cu proprietăți sedative suprimă tusea, dar provoacă și somnolență; acestea pot fi un tratament adecvat pentru tusea nocturnă;
Codeină – opiaceu antitusiv, nu are o eficacitate mai mare decât Dextrometorfanul, dar prezintă un profil cu efecte adverse secundare mult mai mare și este sunt recomandat.

De obicei, nu ar trebui să fie eliminată tuse care produc cantități semnificative de sputa, deoarece păstrarea spută în căile respiratorii pot interfera cu distribuirea de ventilație, ventilație alveolară și rezistența pulmonară la infecții. Când secrețiile sunt groase, puternice și / sau agenți de îngroșare pot fi hidratarea utilă adecvată, expectorante și umidificare a aerului într-un nebulizator ultrasonic cu bromură de Ipratropiu, un tip de acțiune bronhodilatatoare antimuscarinic. Guaifenazina poate fi utilă în special în bronșita acută sau cronică. Clearance-ul muco-ciliar poate crește cu agoniștii beta-adrenergici, cum ar fi Efedrina, în special la pacienții cu fibroză chistică și Teofilina, la pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică. Aerosolii cu soluție salină hipertonică pot crește clearance-ul particulelor inferioare ale căilor aeriene în timpul tusei la pacienții cu bronșită și un efect similar al aerosolilor amilorid a fost demonstrat la pacienții cu fibroză chistică.

În pediatrie, tusea nu trebuie tratată cu medicamente tuse, mucolitice, expectorante, antihistaminice sau decongestionante nazale, în special la copiii cu vârsta sub șase ani. La copii nu se dovedește că aceste medicamente sunt eficiente pentru tratamentul tusei, iar riscurile depășesc beneficiile posibile.

Efectele mercurului asupra sanatatii umane…

Aftele bucale - cauze, simptome, tratament…