Tularemia – infecția cu Francisella tularensis

1.Generalităţi

Tularemia este o zoonoză acută, infecţioasă provocată de Francisella tularensis, un bacil pleomorf aerobic, gram-negativ. Francisella tularensis este una dintre cele mai cunoscute specii bacteriene infecțioase.

Francisella tularensis este transmisa prin muşcătura de căpuşă sau contactul cu animale infectate, în principal de la iepuri şi căprioare.

2.Semne şi simptome asociate tularemiei

Debutul brusc prin febră și frisoane – aceste simptome durează, de obicei, câteva zile, dispar o perioadă scurtă de timp și apoi reapar.

Durere de cap,
Anorexie,
Oboseală,
Dureri musculare,
Tuse,
Vărsături,
Faringită,
Durere abdominală,
Pneumonită secundară – poate apărea la 45-83% dintre pacienți.

Aproximativ 20% dintre pacienții cu tularemie au o erupție cutanată tranzitorie, care poate începe cu pete maculare sau maculopapulare și progresează până la pustule. Eritemul nodos și eritemul multiform sunt rare.

3.Forme clinice de tularemie

Tularemia ulceroglandulară

În această formă de tularemie, Francisella tularensis intră, de regulă, în organism, printr-o zgârietură sau abraziune și apoi se răspândește limfatic, cauzând în mod tipic limfadenopatie dureroasă la nivel regional și o leziune cutanată ulcerată.

În cele mai multe cazuri, 2-5 zile după expunerea la bacterie apare o papulă eritematoasă, pruriginoasă la locul inoculării; papula se lărgește și devine ulcerată 2-3 zile mai târziu. În mod treptat, baza necrozantă a ulceraţiei dezvoltă o escară, adesea concomitent cu o adenopatie regională.

Forma determinată de căpușe implică, adesea, adenopatie inghinală sau femurală, în timp ce forma asociată cu transmiterea de la iepure implică de obicei adenopatie axilară sau epitrochleară.

Adenopatia sistemică poate apărea, de asemenea. Mai mult de 20% dintre ganglionii limfatici vor supura dacă sunt lăsați netratați sau tratamentul este amânat mai mult de 2 săptămâni.

Ulcerul se află pe deget sau pe mână la mai mult de 90% dintre pacienții cu boală asociată cu transmiterea de la iepure. În tularemia cauzată de căpușe, ulcerul se găsește la o extremitate inferioară sau în zona perineală la 50% dintre pacienți, pe trunchi în 30% din cazuri și la cap în 5-10% dintre pacienți.

Tularemia glandulară

În forma glandulară de tularemie, limfadenopatia apare fără a se evidenția leziuni cutanate locale. Se presupune intrarea bacteriilor prin abraziune microscopică sau prin pielea intactă. Apoi bacteriile se răspândesc limfatic sau prin sânge.

Tularemia oculoglandulară

În această formă, Francisella tularensis intră prin conjunctivă după ce pacientul este fie stropit cu sânge, fie își freacă ochii după ce a intrat în contact cu fluidele tisulare contaminate. Manifestările clinice sunt de obicei unilaterale; acestea includ următoarele:

Conjunctivită unilaterală – conjunctivită dureroasă, purulentă,
Ulcerații corneene,
Limfadenopatia – cel mai frecvent cervicală, dar şi preauriculară şi submandibulară,
Fotofobie,
Lăcrimare,
Pierderea vederii (rar).

Tularemia orofaringiană

Aceasta este o formă rară care poate apărea după consumul de carne infestată sau apă contaminată. Manifestările tularemiei orofaringiene includ următoarele:

Stomatita și faringita exudativă sau amigdalita – pacientul poate dezvolta ocazional o pseudomembrană galben-albă asemănătoare cu difteria,
Dureri abdominale (datorate limfadenopatiei mezenterice), greață și vărsături,
Diaree,
Sângerare gastrointestinală – ocazional; cauzată de ulcerații intestinale.

Tularemia pneumonică

Pneumonia primară, o afecțiune neobișnuită, apare după inhalarea Francisella tularensis. Rareori, tularemia pneumonică se poate dezvolta la lucrătorii de laborator.

Pacienții cu tularemie pneumonică raporteaza, de obicei, o tuse uscată, dispnee și dureri în piept de tip pleuritic. Radiografia toracică poate dezvălui infiltrate nedefinite în 1 sau mai mulți lobi. Pneumonia lobară poate să apară și în prezența unei adenopatii hilare bilaterale. Sindromul de detresă respiratorie acută se poate dezvoltă la unii pacienţi.

Tularemia tifoidală

Această formă de tularemie este deosebit de gravă. Pacienții cu această formă prezintă următoarele:

Febră,
Frisoane,
Mialgii,
Indispoziție,
Pierdere în greutate.

Pacienții au adesea pneumonie. Diagnosticul este dificil, deoarece ulcerele și limfadenopatia sunt de obicei absente.

Alte manifestări

Rare manifestări ale tularemiei includ următoarele:

Osteomielită,
Pericardită,
Peritonită,
Endocardită,

Infecţii ale sistemului nervos – inclusiv meningită, abcese și nevrită optică.

4.Cum se diagnosticheaza infecţia cu Francisella tularensis?

Trebuie luata în considerare tularemia la pacienții cu febră și limfadenopatie regională, în special atunci când există un ulcer cutanat sau o conjunctivită.

Testele de laborator de rutină nu sunt, în general, utile în cazul tularemiei. Următoarele rezultate de laborator pot fi observate la pacienții infectați cu Francisella tularensis, dar acestea nu sunt specifice tularemiei:

Nivelele serice ale transaminazelor sunt ușor crescute la aproximativ jumătate dintre pacienți.
Hemoleucograma poate prezenta o creștere a numărului de celule albe din sânge la aproximativ o jumătate din pacienți.
Se poate asocia trombocitopenie ușoară.
Hiponatremia este ocazional prezentă.
Creșterea valorilor creatinkinazei poate fi observată și este asociată cu rabdomioliză.

Imunofluorescenţa

Testarea indirectă a anticorpilor specifici în imunofluorescenţă în materialul supurativ este rapidă și specifică. Examinarea microscopică a probelor de țesut și de frotiu este posibilă utilizând anticorpi marcați fluorescent în laboratoarele de referință, care pot furniza confirmarea rapidă a bolii.

Histologie

Leziunile tularemice timpurii pot demonstra zone de necroză focală înconjurată de neutrofile și macrofage. Ulterior, zonele necrotice sunt înconjurate de celule epiteliale și limfocite. În unele leziuni se dezvoltă granuloame cu sau fără celule gigantice multinucleate.

Serologie

Diagnosticul tularemiei se bazează de obicei pe rezultatele serologice. Detectarea anticorpilor se face folosind testarea prin metoda de latex-aglutinare sau prin testarea ELISA. Un titru al anticorpilor mai mare de 1: 160 este considerat pozitiv și tratamentul poate fi inițiat dacă se obține acest rezultat.Un al doilea titru, care demonstrează o creștere de 4 ori după 2 săptămâni, confirmă diagnosticul. Titrurile ating niveluri maxime între 4-8 săptămâni și pot rămâne ridicate ani după infecție, provocând o incertitudine la persoanele cu istoric îndepărtat de expunere la tularemie.

PCR

Testele PCR pot furniza confirmarea rapidă și specifică a prezenței tularemiei și pot demonstra faza de boală.

Cultura bacteriană

Deși Francisella tularensis a fost cultivată din spută, lichid pleural, răni, sânge, probe de biopsie a ganglionilor limfatici și spălături gastrice, randamentul este extrem de scăzut, iar cultivarea reprezintă un pericol pentru personalul laboratorului.

Radiografia toracică

Radiografia toracică este indicată la orice pacient în care se suspectează diagnosticul de tularemie, pentru evaluarea pneumoniei. Un procent de 30% dintre pacienții cu pneumonie tularemică nu au nici o constatare fizică sau simptome ale căilor respiratorii.

Ecografia

Ultrasonografia ganglionilor limfatici infectați poate evidenţia constatări sugestive pentru infecție; totuși, aceste constatări nu au specificitate.

5.Tratamentul tularemiei

Îngrijirea medicală în tularemie este îndreptată în principal spre vindecarea infecţiei. La pacienții cu tularemie, după cum este indicat clinic, se aplică îngrijire simptomatică și de susținere pentru condițiile asociate (de exemplu, osteomielită, pericardită, peritonită).

Îngrijire chirurgicală

Îngrijirea chirurgicală nu este necesară în tratamentul tularemiei decât dacă o leziune ulcerativă dezvoltă o suprainfecție și necesită debridare sau drenaj.Este necesara in cazul unui empiem sau a unui ganglion limfatic supurat.

Terapia cu antibiotice

Streptomicina este considerată medicamentul de elecţie pentru tratamentul tularemiei. Mai puțină experiență a fost raportată cu alte aminoglicozide; gentamicina și amikacina sunt eficiente, au fost utilizate cu succes.

Deși cloramfenicolul și tetraciclina sunt utile din punct de vedere clinic, la pacienții tratați cu acești agenți s-au raportat rate de recidivă de până la 50%.

Studiile indică un potențial rol pentru eritromicină și fluoroquinolone (ciprofloxacină, levofloxacină); cu toate acestea, experiența clinică și datele in vitro care susțin utilizarea lor sunt limitate.

Francisella tularensis este în mod natural rezistentă la peniciline și cefalosporine de primă generație! Ceftriaxona, o cefalosporină de generația a treia, a fost utilizată în tratamentul tularemiei și, deși s-a constatat că are bune efecte terapeutice in vitro, au apărut o serie de eșecuri terapeutice.

Profilaxie

Este recomandată profilaxia post-expunere în 24 de ore de la expunerea la aerosoli cotaminaţi cu bacilul tularemic folosind ciprofloxacină sau doxiciclină timp de 2 săptămâni. Este puțin probabil ca expunerea aerosolizată la F.tularensis să fie identificată în decurs de 24 de ore, prin urmare tratamentul standard este recomandat timp de 14 zile de la expunere.

Expunerea la mamifere moarte sau sălbatice trebuie evitată, dacă este posibil. Atunci când este necesară expunerea (de exemplu, jupuirea sau eviscerarea unui iepure), trebuie purtate mănuși, mai ales dacă sunt pe mâini abraziuni. Mâinile trebuie spălate după aceea.

Vaccinare

În prezent nu există vaccin anti-tularemie.

6.Francisella tularensis – armă biologică

F.tularensis a fost considerată o arma biologică potențială, deoarece a fost unul dintre agenții care a fost studiat în Manchuria între 1932 și 1945 și a fost de asemenea studiat în scopuri militare în Occident. Un fost om de știință din cadrul Uniunii Sovietice a suspectat că focarele de tularemie de pe frontul estic sovietic și german în timpul celui de-al doilea război mondial ar fi putut fi intenționate. În anii 1950 și 1960, armata Statelor Unite a dezvoltat arme care ar putea raspandi aerosoli contaminati cu F.tularensis.

Aftele bucale - cauze, simptome, tratament…

Efectele mercurului asupra sanatatii umane…