Tuberculoza urogenitală: simptome, diagnostic, tratament

Tuberculoza (TBC) este o boală infecto-contagioasă cauzată de diferite tipuri de micobacterii, în principal de Mycobacterium tuberculosis. Caracterul infecto-contagios al bolii a fost demonstrat de către medicul german Robert Koch în anul 1882. Agentul patogen mai este cunoscut sub numele de bacilul Koch (BK), care există sub trei forme: bacil uman, bacil bovin și cel al păsărilor. Oricare dintre acestea poate infecta omul, dar cele mai importante surse de contaminare sunt primele două. Cel mai des, tuberculoza atacă plămânii, dar poate afecta și alte părți ale corpului (rinichi, peritoneu, pleură, intestinul subțire, oase etc.). Lăsată netratată, tuberculoza omoară peste 50% din persoanele afectate.

Conform statisticilor, aproximativ o treime din populaţia globului este infectată cu Mycobacterium tuberculosis, doar că majoritatea au o formă latentă a tuberculoză. Aceasta semnifică că oamenii sunt infectaţi cu bacilul Koch, doar că nu prezintă semnele și simptomele infecției și nici nu au posibilitatea de a transmite boala.

Tuberculoza urogenitală reprezintă totalitatea leziunilor inflamatorii, infecțioase specifice realizate de-a lungul structurilor anatomice (parenchimatoase şi/sau tubulare) ale aparatului reno-urinar şi genital, de către bacilul Koch. Agenţii patogeni ai TBC pot invada unul sau mai multe organe ale tractului genito-urinar şi pot determina o infecţie granulomatoasă cronică, care prezintă aceleaşi caracteristici ale bolii cu alte localizări (plămânul este principala localizare a BK). TBC urogenitală este o boală a adulţilor tineri (60% din pacienţi au vârsta cuprinsă între 20-40 de ani) şi apare mai frecvent la sexul masculin.

Etiopatogenia tuberculozei urogenitale

Ce este Mycobacterium tuberculosis?

Bacilul Koch este un bacil acido-alcoolo rezistent, colorat după procedeul Ziehl-Neelsen şi cultivat pe medii speciale bogate în proteine (Löwenstein-Jensen). BK se izolează uşor din produse patologice cu populaţie microbiană densă: cazeum, spută, exudate purulente, mai rar urină, sânge, lichid cefalorahidian (LCR).

Cum apare boala?

Tuberculoza urogenitală este întotdeauna secundară unui alt focar din organism. Mycobacterium tuberculosis ajunge la tractul genito-urinar pe cale hematogenă, cel mai frecvent de la plămîni. Afectarea primară este adesea asimptomatică sau inaparentă. Formele clinice ale bolii depind de virulenţa bacteriei şi de rezistenţa organismului la acțiunea acestuia.

Rinichiul este prima localizare a infecţiei tuberculoase la nivelul tractului genito-urinar. Celelalte organe genito-urinare sunt afectate, fie pe cale ascendentă (prostată – vezică urinară) sau descendentă (rinichi – vezică urinară, prostată – epididim). Testiculul poate fi implicat prin extensie direct de la infecţia epididimară. Pentru tractul genital feminin, infecţiile sunt de obicei hematogene; rareori, acestea pot fi rezultatul contactului sexual cu un partener infectat.

Când bacilii ajung în cortexul renal, pot fi distruşi de rezistenţa tisulară normal. Dacă însă, suficiente bacterii, de o virulenţă crescută, ajung să fie cantonate în rinichi, fără a putea fi eliminate, se produce infecţia clinică. Tuberculoza rinichiului progresează lent, fără simptome sau modificări clinice, pînă cînd leziunea afectează sistemul pielo-caliceal şi microorganismele sunt eliminate în urină; abia în acest stadiu apar simptomele (de cistită).

Există și o serie de factori favorizanţi care diminuează rezistenţa naturală a organismului:

surmenajul;
malnutriţia;
boli infecto-contagioase acute;
boli metabolice autoimune, neoplazice;
tratamente imunodepresive sau antitumorale;
vârsta tânără (boala afectând adultul sub 40 de ani);
condiţii socio-economice şi igienico-sanitare precare.

Cum evoluează boala?

Tuberculoza la om evoluează în trei faze: primară, secundară, terţiară.

etapa primară sau primoinfecţia TBC care se manifestă în prima copilărie şi corespunde fixării BK în aparatul respirator; apare complexul primar ganglio-pulmonar (alveolită cu limfangită și adenită) cu caracter asimptomatic şi evoluţie benignă (scleroză și impregnare calcară);
etapa secundară evoluează după 3-6 luni de la primoinfecţie şi se manifestă odată cu semnele diseminării bacilare din focarul primar; colonizarea urogenitală cu microorganisme se realizează preponderent pe cale hematogenă iar primul organ contaminat este rinichiul;
etapa terţiară sau ftizia presupune sindroame posttuberculoase pulmonare sechelare.

Principiile patogenice din tuberculoza urogenitală:

TBC urogenitală este întotdeauna secundară, fiind o localizare secundară a unui focar bacilar din organism. Calea de inoculare a rinichiului este preponderent hematogenă;
Leziunile renoparenchimatoase sunt bilaterale dar evoluţia lor este asimetrică;
Progresia infecţiei bacilare în lungul aparatului urogenital este descendentă; odată deschisă în căile excretorii, tuberculoza interesează oricare din segmentele anatomice urinare în aceeaşi măsură.

Tabloul clinic din tuberculoza urogenitală

Antecedentele de tuberculoză, cu orice localizare, trebuie să ridice suspiciunea afectării specifice a tractului genito-urinar, dacă apar semne sau simptome la acest nivel.

Simptomatologia tuberculozei urogenitale
Generale	La nivel vezical
astenie fizică marcată; paloare; inapetenţă; subfebrilitate vesperală; scădere ponderală în greutate; transpiraţii nocturne;	polakiurie diurnă şi nocturnă; usturimi micţionale; piurie amicrobiană; durere suprapubiană, cînd vezica urinară este plină; hematuria de origine vezicală poate fi întâlnită ocazional;
La nivel renal	La nivel genital
hematuria (ca urmare a erodării unei papile – „hemoptizie renală” sau, mai rar, tardiv, prin erodarea unui vas sanguin din peretele unei caverne renale.); durerea lombară (apare prin distensia unei caverne tuberculoase; poate îmbrăca şi caracterul unei colici renale, dacă se produce obstrucţia ureterului printr-un cheag de sânge sau dop de cazeum); dacă se suprainfectează: aspectul unei pielonefrite, cu febră mare, frison şi stare generală alterată;	Simptomatologia lipsește în formele latente (asimptomatice). Dacă sunt prezente totuși, simptomele sunt necaracteristice: dureri pelviene; tulburări menstruale – amenoree, oligomenoree; mai rar metroragii; infertilitate;

Investigații paraclinice pentru tuberculoza urogenitală

1) Sumarul de urină relevă: proteinurie, cilindrurie, leucociturie, hematurie (piohematurie);

2) Examen citobacteriologic de urină relevă: bacilurie pozitivă (prezenţa de bacili acido-alcoolo-rezistenţi în urină), piurie amicrobiană acidă, contaminare septică urinară cu flora microbiană nespecifică;

3) Hemoleucograma arată: anemie cronică inflamatorie și leucocitoză cu limfomonocitoză;

4) VSH (viteza de sedimentare a hematiilor) crescut > 30mm/1h

5) Proteinogramă modificată (scăderea albuminelor şi creşterea constantă a α2-globulinelor plasmatice);

6) Intradermoreacția la tuberculină (I.D.R): trebuie efectuată la toate cazurile la care există suspiciunea de tuberculoză (indiferent de localizarea acesteia). Un test pozitiv, mai ales la adult, nu are caracter diagnostic, dar testul negativ este un argument împotriva diagnosticului de tuberculoză.

7) Explorari imagistice:

Radiografia toracică: poate obiectiva prezența complexului primar tuberculos (alcătuit din: focarul Ghon, limfadenită și limfangită) calcificat şi/sau prezența eventualelor leziuni pleuro-pulmonare tuberculoase, asociate celor urogenitale.
Radiografia renovezicală simplă: poate obiectiva calcificări parenchimatoase situate, în zonele de necroză parenchimatoasă sau cavitară precum şi calcificări intense ce desenează întreaga siluetă renoparenchimatoasă (rinichiul mastic).
Urografia intravenoasă standard: este o probă importantă morfo-funcţională de explorare a aparatului urinar, evidenţiind leziuni funcţionale și leziuni morfologice.Aceasta evaluează funcţia renală (rinichiul TBC poate prezenta tulburări secretorii, tulburări excretorii sau tulburări mixte unilaterale sau bilaterale) si morfologia reno-urinară , oferind imagini parenchimatoase şi excretorii caracteristice TBC cu modificări organice reno-urinare.
Ureteropielografia retrogradă: completează urografia intravenoasă atunci când rinichiul e nefuncţional (“rinichi mut urografic”), evaluând gradul de distensie a căilor urinare excretorii şi natura obstacolului;
Ecografia reno-vezicală: diferenţiază leziunile cavitare parenchimatoase de cele cavitare tumorale, evidenţiază calcificările parenchimatoase şi relevă afecţiunile asociate;
Computer-tomograful (CT): este recomandat atunci când celelalte metode nu pot diferenția un proces bacilar parenchimatos renal de un proces tumoral.

8) Examenul microbiologic: prezenţa în bacilului Koch urină semnează diagnosticul de tuberculoză urogenitală.

Explorarea bacteriologică urinară presupune:

examenul pH-ului urinar;
examenul sedimentului urinar simplu (piurie amicrobiană);
examenul direct microscopic (colorația May-Grumwald-Giemsa);
examenul direct microscopic (colorația Ziehl-Neelson);
însămânţarea produsului patologic pe medii speciale de cultură (Lowenstein-Jensen).

9) Examenul anatomo-patologic al fragmentelor biopsiate sau al piesei de exereză chirugicală. În condiţiile prezumţiei de TBC urogenitală, se poate efectua biopsia vezicală endoscopică şi biopsia prostatică.

10) Cistoscopia evidenţiază: semne de cistită TBC, stricturi uretrale etajate sau multiple si modificări orificiale vezicale (stenoze vezicale).

Diagnosticul paraclinic în TBC urogenitală	piuria amicrobiană;
	microhematuria persistentă;
	bacilurie pozitivă (la care se adaugă un pH urinar acid);

Diagnosticul de CERTITUDINE	se bazează EXCLUSIV pe *evidențierea bacilului Koch* în urină, produse patologice recoltate, materialul de la biopsie sau piese operatorii.
Criterii Minore de diagnostic	Criteriul anatomo-patologic – evidențierea foliculului sau granulomului TBC;
	Criteriul imagistic – rinichi mastic, pionefroză, stenoze ureterale, vezică mică tuberculoasă, reflux vezico-ureteral;
	Criteriul epidemiologic – focar TBC în familie, colectivitate, persoane tarate (insuficiență respiratorie, insuficiență cardiacă, insuficiență hepatică), alcolici;
Diagnosticul de PROBABILITATE	presupune prezența a cel puțin două criterii minore și a antecedentelor de TBC pulmonară.
Diagnosticul PREZUMTIV	apare atunci când există unul din criteriile minore, fără a se putea argumenta o leziune TBC pulmonară.

Diagnosticul diferențial în tuberculoza urogenitală

Malformaţiile congenitale urogenitale	rinichi polichistic;
	rinichi în potcoavă;
	diverticuloză vezicală;
	megaureterul congenital;
Infecţiile nespecifice urogenitale	pielonefrite;
	pionefroze;
	prostatite;
	epididimite;
Litiază reno-urinară cu diverse localizări:	bazinetală;
	ureterală;
	vezicală;
	prostatică;
Tumorile reno-urinare	rar asociate dar, adesea putând camufla TBC urogenitală;
TBC renală – forma închisă asociate cu:	nefropatiile glomerulare;
	nefropatiile interstiţiale;
	nefropatiile tubulare;
TBC genitală	epididimitele nespecifice;
	prostatitele cronice nespecifice;
	sifilis genital;
	cancerul de prostată;

Evoluție și complicații pentru tuberculoza urogenitală

Evoluţia este lent progresivă sau lent regresivă, leziunea având nevoie de o perioadă lungă de latenţă, pentru a se deschide în căile urinare excretorii. Leziunile iniţiale, parenchimatoase au tendinţă la vindecare spontană (vindecare clinică sau stabilizare lezională anatomo-patologică). Cavernele parenchimatoase (hidropionefrozele, uretrita şi periuretrita, cistita) sunt considerate ca leziuni bacilare fără tendinţă de vindecare spontană care evoluează lent şi progresiv către agravarea bolii.

Complicațiile care pot apărea în decursul acestei boli sunt: tuberculoame reactivate tardiv, scleroza și fibroza interstițială, stenoze ale căilor urinare (caliceale, subcaliceale si ureterale) unice sau multiple, stază urinară cronică și reflux vezico-ureteral care într-un final vor determina insuficiență renală cronică.

Tratamentul în tuberculoza urogenitală

Tratamentul de bază este cel medical și igieno-dietetic, iar exereza chirurgicală a unui organ infectat, dacă este indicată, reprezintă o formă de terapie adjuvantă.

Tratamentul igieno-dietetic

impune o alimentaţie bogată în proteine şi glucide, uşor asimilabilă şi suficientă caloric;
evitarea stresului şi păstrarea repausului;
se vor administra si vitamine, protectoare hepatice si tonice generale;
iritabilitatea vezicală poate fi combătută prin medicaţie antispastică;

Tratamentul Medical

Medicamente antituberculoase (tuberculostatice) de primă linie:

Izoniazidă 5 mg/kg corp/zi;
Rifampicină 10 mg/kg corp/zi;
Pirazinamidă 15 mg/kg corp/zi;
Etambutol 20 mg/kg corp/zi;
Streptomicină;

Medicamente antituberculoase (tuberculostatice) de a doua linie:

Kanamicină;
Capreomicina;
Amikacină;
Etionamidă;
Ofloxacină;
Ciprofloxacină;
Levofioxacină;
Cicloserina;
Acid para-aminosalicilic;

Controlul eficienţei terapeutice se bazează pe următoarele criterii:

clinic: caracterul urinii (corectarea piuriei), curba febrile, curba ponderală, starea general a bolnavului;
biologic şi biochimic: VSH (viteaza de sedimentare a hematiilor), leucogramă, retenţie azotată (uree, creatinină, acid uric), teste funcţionale renale (clearance-ul de creatinină), proteinogramă;
cito-bacteriologic urinar: bacilurie, leucociturie, hematuria, urocultură nespecifică;

Vindecarea bacteriologică presupune 3-4 însămânţări negative în ultimele 3-4 luni de tratament, urocultura specifică efectuându-se la 2 luni de la stopul complet al tratamentului; ea trebuie să corespundă cu cea clinică, radiologică şi anatomo-patologică.

Tratamentul Chirurgical

este indicat în formele avansate sau pentru corectarea sechelelor;
orice “vindecare” în tuberculoză este urmată de stenoză, scleroză, fibroză şi cicatrice atrofică.

Tipuri de operații ce pot fi efectuate în acest caz sunt:

nefroureterectomie (totală sau subtotală) indicată în hidropionefroză bacilară (uropionefroză);
nefrectomie simplă, impusă de leziuni distructive parenchimatoase avansate (pionefroză, rinichi mastic calcificat) sau leziuni asociate (litiazice bazinetale, tumorale) sau hematurie masivă TBC de cauză parenchimatoasă;
nefrectomia parţială (heminefrectomie sau nefrectomie polară) impusă de leziuni polare (cavitare sau cazeomatoase, inclusiv pionefroza polară);
transplantul renal poate fi luat în discuție la pacienții cu boală cronică de rinichi stadiul III-IV și leziuni TBC stabilizate.