Trombocitoza esențială
Trombocitoza esențială este o boală relativ rară, cu o incidență de cca. 2,38 cazuri noi la 100.000 de oameni. Tinde să afecteze ambele sexe în mod egal și este diagnosticată mai ales după vârsta de 60 de ani. Cazurile la vârste sub 40 de ani sunt rare, iar la persoane sub 20 de ani sunt excepționale.

Trombocitoza Esențială – trombocitemia primară

Trombocitoza esențială, sau trombocitemia primară este o boală mileoproliferativă cronică, non-reactivă, caracterizată printr-un număr constant crescut al trombocitelor circulante. Acesta apare ca urmare a proliferării crescute a megacariocitelor din măduva hematogenă. Afectarea liniilor celulare poate fi monoclonală, caz în care este crescut doar numărul de trombocite circulante. De asemenea, poate fi policlonală, afectând și celelalte linii celulare.

Trombocitoza esențială este o boală relativ rară, cu o incidență de cca. 2,38 cazuri noi la 100.000 de oameni. Tinde să afecteze ambele sexe în mod egal și este diagnosticată mai ales după vârsta de 60 de ani. Cazurile la vârste sub 40 de ani sunt rare, iar la persoane sub 20 de ani sunt excepționale.

Trombocitemia primară (trombocitoza esențială) este o boală cu potențial sever, asociind o creștere semnificativă a morbității și mortalității la pacienții afectați, prin complicațiile sale cardio-vasculare și posibilitatea evoluției către leucemie acută.

Ce este trombocitoza esențială ?

Din punct de vedere clinic, trombocitoza esențială este definită prin prezența următoarelor criterii :

  • număr de trombocite circulante peste 450.000/µL
  • hiperplazie megacariocitară
  • splenomegalie (splină de dimensiuni crescute)
  • prezența de semne sau simptome ale unor fenomene hemoragice, trombotice sau a ambelor

Ce determină apariția trombocitozei esențiale ?

Trombocitemia primară (trombocitoza esențială) este definită de o producție anormal de crescută a trombocitelor. Aceastea sunt normale din punct de vedere funcțional și anatomic, singura anormalitate fiind producția accelerată.

Trombocitele sunt fragmente celulare rezultate din scindarea celulei precursoare lor – megacariocitul. Megacariocitele sunt celule ale măduvei hematogene.

În cadrul trombocitozei esențiale acestea suferă, cel mai probabil mutații ce le fac să nu mai respecte feedback-ul pe care l-ar primi în mod normal, producând trombocite indiferent de numărul de trombocite deja existente. Acest feedback se face în cea mai mare parte prin intermediul trombopoietinei, un hormon de natură glicoproteică produs de ficat și rinichi.

Mutațiile exacte și mecanismele prin care acestea determină trombocitoza esențială sunt încă necunoscute, însă majoritatea pacienților prezintă o mutație a uneia sau mai multora dintre genele JAK-2, MPL sau CALR, acestea devenind viitoarea țintă a terapiei.

Semne și simptome ale trombocitozei esențiale

Principalele semne și simptome ale trombocitozei esențiale se regăsesc într-una din două categorii – fenomene trombotice sau fenomene hemoragice, cele trombotice fiind mai frecvente și mai ușor observabile de către pacienți.

Apariția acestora depinde de severitatea bolii, de comorbiditățile pacienților și de eventuala medicație pe care aceștia o primesc pentru alte afecțiuni cronice coexistente.

Cele două tipuri de manifestări nu se exclud reciproc, putând exista în același timp una sau mai multe din fiecare categorie. De asemenea, pacienții mai pot prezenta hepatomegalie, splenomegalie (sau ambele) și manifestări sistemice – scădere ponderală (foarte rară), febră sau stare subfebrilă, prurit și transpirație excesivă.

Este important de știut că aproape o treime din pacienți sunt asimptomatici la momentul diagnosticului.

Trombocitoza estențială – manifestări de natură trombotică

Tromboza poate afecta atât vasele mari, cât și pe cele mici și microvascularizația. Astfel, semnele și simptomele pot fi foarte variate.

Cel mai adesea, trombocitoza esențială se manifestă prin tromboză la nivelul vaselor mici ale degetelor, determinând apariția durerii, eritromelalgie (durere cu caracter de arsură într-un teritoriu care prezintă și colorație roșu-închis a tegumentului) și ulterior a gangrenei.

De asemenea, tromboza poate avea loc și la nivelul vaselor mai mari, cum ar fi arterele renale – putând determina injurie renală acută sau pe cele coronare – caz în care poate fi vorba despre infarct miocardic acut

Un alt teritoriu susceptibil la tromboză este sistemul nervos central, semnele și simptomele de natură neurologică fiind frecvente la pacienții cu trombocitoză esențială. Acestea sunt foarte variate, de la simplă cefalee la migrene, vertij, sincopă, dizartrie și chiar epilepsie nou-apărută.

Trombocitoza esențială – manifestări de natură hemoragică

Manifestările de natură hemoragică sunt mai rare și pot afecta orice teritoriu – sângerarea gingivală și apariția spontană a echimozelor și peteșiilor fiind cele mai frecvente semne (de natură hemoragică) ale trombocitozei esențiale. De asemenea, tractul digestiv este adesea afectat, peste 40% din pacienți prezentând sângerare gastro-intenstinală – fie ocultă, fie manifestată prin melenă (scaun negru-lucios, cu miros și consistență caracteristice) sau hematemeză (regurgitarea unui conținut cu aspect de zaț de cafea).

Femeile diagnosticate cu trombocitoză esențială prezintă un risc semnificativ crescut de avort spontan și infarct placentar (ce poate determina retard al creșterii și dezvoltării intra-uterine a sarcinii). Avortul spontan apare de obicei în primul trimestru al sarcinii și este un factor de risc pentru viitoarele sarcini – care au mai departe risc crescut de a se termina prin avort spontan.

Complicațiile trombocitozei esențiale

Acestea pot fi amenințătoare de viață, însă relativ ușor de prevenit prin tratament. Supraviețuirea pacienților cu trombocitoză esențială este asemănătoare celei a populației sănătoase.

Cele mai frecvente complicații sunt :

  • tromboză de arteră femurală
  • sângerare gastro-intestinală
  • gangrenă a degetelor

Cea mai importantă complicație este transformarea în leucemie acută mieloblastică. Aceasta are loc la doar 0,6-5% dintre pacienții diagnosticați și apare cel mai adesea în prima decadă de evoluție.

Cum diagnosticăm trombocitoza esențială ?

Ca pentru majoritatea bolilor de natură hematologică, diagnosticul trombocitozei esențiale se pune pe baza hemogramei, biopsiei medulare și studiilor genetice. Toate aceste criterii sunt necesare pentru confirmarea diagnosticului de trombocitoză esențială.

Tratamentul tromobocitozei esențiale

Tratarea trombocitozei esențiale este un proces complex, necesitând adaptarea tratamentului pentru fiecare caz în parte. Aceasta este esențială întrucât boala are o evoluție îndelungată și multiple grade de severitate, ce se pot schimba de-a lungul timpului.

Astfel, în vederea alegerii tratamentului se vor lua în considerare următorii factori de risc :

  • vârstă peste 60 de ani
  • istoric de evenimente trombo-hemoragice
  • număr de trombocite peste 1,5 milioane/µL
  • obezitate
  • factori de risc cardiovasculari – fumat, hipertensiune, hipercolesterolemie etc.
  • markeri ai hipercoagulabilității – factor V Leiden, anticorpi antifosfolipidici etc.
  • mutații ale genei JAK2

În funcție de factorii de risc prezenți, pacienții sunt împărțiți în trei grupe de risc – scăzut, intermediar și crescut. Tratamentul variază pentru fiecare grupă, însă toate presupun și măsuri igieno-dietetice – eliminarea tuturor factorilor de risc ce pot fi eliminați (de exemplu, fumatul, obezitatea, hipercolesterolemia etc.).

Tratamentul trombocitozei esențiale la pacienții cu risc scăzut

De cele mai multe ori observația este suficientă, aceștia nenecesitând un tratament propriu-zis. Se repetă hemograma și testele de coagulare la fiecare 6 luni sau dacă apar simptome. Evoluția poate fi spre o formă mai severă sau poate rămâne constantă.

Dacă pacienții prezintă risc cardiovascular sau o mutație a genei JAK2, atunci se poate administra Aspirină – în doză anti-trombotică (75 mg pe zi, până la 325 mg), zilnic, pentru tot restul vieții.

Tratamentul trombocitozei esențiale la pacienții cu risc crescut

Pacienții care prezintă istoric de evenimente trombo-hemoragice, număr de trombocite mai mare de 1,5 milioane/µL sau vârstă mai mare de 60 de ani sunt considerați a avea un risc crescut.

Acestora li se recomandă terapie cito-reducătoare, cu eventuala asociere a aspirinei în doze anti-trombotice dacă sunt prezenți și factorii de risc ce impun administrarea acesteia. De asemenea, în cazurile de urgență majoră, când numărul de trombocite este foarte mare și nu poate fi controlat prin aceste mijloace, se poate efectua plachetofereză.

Pentru pacienții care urmează să sufere o intervenție chirurgicală se recomandă aducerea la normal a valorii numărului de trombocite. O valoare crescută a plachetocritului expune pacientul la riscul apariției fenomenelor trombo-hemoragice. Aceeași procedură este indicată și în cazul sarcinii, din aceleași considerente.

Splenectomia este contraindicată, întrucât aceasta determină în majoritatea cazurilor o accentuare a trombocitozei deja existente.

Pentru pacienții care nu se încadrează într-una din aceste două categorii (risc intermediar) se va aplica un tratament individualizat.

Terapia de cito-reducere

Aceasta este indicată în cazul pacienților cu trombocitoză esențială – risc crescut, celor care urmează să sufere o intervenție chirurgicală și femeilor care doresc să conceapă.

Terapia cito-reductivă are ca scop scăderea numărului de trombocite din sânge până la un nivel cât mai aproape de normal (între 450.000-550.000 trombocite/µL). Aceasta se poate obține folosind una sau mai multe dintre următoarele clase de medicamente :

  • antimetaboliți (Hidroxiureea) – Este de departe cel mai folosit agent cito-reducător. Hidroxiureea are un număr scăzut de reacții adverse și este bine tolerată de către pacienți. De asemenea, are cel mai mic risc de determinare a apariției unei alte neoplazii dintre toate clasele folosite în tratamentul cito-reducător al trombocitozei esențiale.
  • inhibitori ai fosfo-diesterazei 3 – (exemplu – Anagrelid) inhibă procesul de agregare al trombocitelor, dar se pare că au și un efect asupra sintezei acestora, printr-un mecanism momentan necunoscut.
  • Interferon alfa 2b – este un modulator al răspunsului biologic, inhibând diviziunea celulară în celule cu o rată crescută de înmulțire. Este singurul produs cu efect cito-reducător ce poate fi administrat în timpul sarcinii, acesta netraversând placenta.
  • Inhibitori ai JAK (Janus-associated Kinase) – (exemplu – Ruxolitinib) inhibă o enzimă implicată în diviziunea celulară
  • Agenți alchilanți – (exemplu Busulfan) aceștia reprezintă ultima linie de tratament, datorită supresiei medulare severe și de lungă durată pe care o determină. De asemenea, au un risc crescut de determinare a apariției unei alte neoplazii pe termen lung.

De departe cel mai folosit agent cito-reducător este hidroxiureea. Aceasta are un număr scăzut de reacții adverse și este bine tolerată de către pacienți. De asemenea, are cel mai mic risc de determinare a apariției unei alte neoplazii dintre toate clasele enumerate mai sus.

Trombocitoza esențială – ce trebuie să știm ?

Deși este o boală aparent rară, aceasta este una dintre cele mai frecvente boli de natură hematologică. Poate trece neobservată în aproximativ o treime din cazuri – fapt ce subiliniază importanța efectuării regulate a analizelor de rutină.

Poate afecta semnificativ speranța de viață, prin mai mulți factori. Dintre aceștia amintim – complicațiile de natură trombo-hemoragică, asocierea cu alte neoplazii și posibilitatea evoluției către leucemie acută.

Ea poate pune probleme femeilor ce doresc să aibă o sarcină și pacienților ce necesită intervenții chirurgicale.

Tratamentul este unul de natură medicamentoasă și este ales în funcție de factorii de risc prezenți.

Adauga comentariu

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!